ÖZET. Bu yazıda, biri primer iki vajen kanseri olgusu ve malign vajen neoplazmlarıyla. ilgili bilgi derlemesi sunuldu.

MALİGN V AJEN NEQPLAZMLUU İki Olgu ve Literatür Taramuı

Dr. Vedat DAYICIOCLuc·ı

ÖZET Vaginanın

primer malign lezyonları, genital kanalda primer olarak görülen malignitelerin sadece % 2'lik dilimini oluştu­ rur; öyle ki,, her bir vajen karsinomuna karşılık, 45 servikal ve 3 vulvar karsinoma

Bu yazıda, biri primer iki vajen kanseri olgusu ve malign vajen neoplazmlarıyla ilgili bilgi derlemesi sunuldu.

rastlanır' 0 l.

SUMMARY Primary malign lesions of vagina are accounts far approximately only % 2 of all gynecologic malignancies; so that for every carcinoma of the vagina, an estimated 45 cervical carcinomas and ·3 vulvar carcinoH

mas

occurcsı.

In this article, two vagina} cancer (üne primary and one metastatic) cases presented and related literature reviewed.

GİRİŞ Vaginanın

sekonder malign lezyonlarına sıklıkla rastlamak mümkünse de, primer olanlar için bunun tersi doğrudur. Primer malign vajen neoplazilerinin % 9095' ini oluşturan epidermoid karsinom; primer genilat malignansilerin sadece % 0,5'lik (bazı kaynaklarda % 1-2) dilimini kapsar(2· 8· 10 · 15 • 2'). Primer vajen kanserinin yıl­ lık insidansı; USA'nın Connecticut eyale( •) Zevnep-Kamil Hastanesi

Şef

ikiyüzbinde bir; Norveç'te yüzaltmışbinde bir, yirmibeş yaş üzeri kadınlarda İsveç' te ikiyüzseksen binde birdir\ 81 .

tinde

Makalede biri primer olan iki vajen kanseri olgusunun sunulması ve malign vajen neoplazmlarıyla ilgili bilgilerin derlenerek aktarılması amaçlandı.

Muavini

953

ZEYNEP • KAMiL TIP IOLTENI

OLGU RAPORLARI OLGU I: G.O. (Prot 37160) 60 yaşın­ da, 42 yıllık evli, G: 6, P: 6, Y: 3, on yıldır menapozda olup, sarı renkli kokulu akıntı ve ıkınmak.la eline kitle gelmesi yakınmala­ rıyla 20.10.1987'de hastanemize başvurdu. Oyküsünden bu yakınmalarının son 1,5 yıl­ dır varolduğu öğrenildi.

F ·-M . 'd--·· -·· ·· ·· d---d_e ka-ektik __ ş_ _ gorunumu _ışın_a patolojik bulgu saptanmadı.

P.M.P'. Lugol solusyonu lıteraturde uçyuzden az o1gunun yer almış _ . - _ili) s· 1 .. - _- -_ - - - kullanılması, anormal sahaları lokalıze etolduğunu bildirmiştir . ıto OJık smearla____ -d- ______ _1 b·ı·....ı2ıı me _e yarar1ı o a ı ır . rm daha yaygın kullanımı ile, bu durumun Kesin tanı biyopsi ile konur. İnvaziv önceden tanımlananlardan daha sık görülhastalığı ekarte edebilmek için yeteri sayı­ düğü ortaya çıkmıştırP 1 >. Gene de in situ 2 vagina! ve servikal karsinoma görülüş hız­ da biyopsi alınmalıdır( ). ları, halen her 100.000 kadında, sıra ile 0,2 Mikroskopi: In situ vajen kanseri, hisve 36,4 olarak bilinmektedircııı. tolojik olarak her yönüyle serviksin in situ 15 Serviksin in situ epidermoid karsinomu karsinomuna benzer' l. ıçın

yapılan

tedaviden sonra olguların % 2-3'ünde, vaginanın üst 1/3 kısmında karsinoma in situ odağı tespit edilmektedir'2>. (Benzer lezyon, invaziv servikal kanser tedavisi için yapılan radyoterapiden sonra da gözlenebilmektedir< 2• 15 ı). Vaginanın in situ epidermoid karsinomunun servikal veya vulvar neoplazi ile aynı anda veya bunların tanısını takiben tespit edilebilmesi ve nadir olmayarak multisentrik yapı göstermesi ilginç yanını oluşturmakta ve "karsinojene bölgesel cevap" teorisini ön plana getirmektedir(lo. 11 • 18 • 22 '. Kondiloma virüsü de olası viral etyoloji olarak öne sürülmüştür; ancak vagina! intraepitelyal neoplazilerin nedeni kesinlik kazanmış değildirl 11 ı.

Vagina! karsinomun doğal öyküsünün servikal kanser ile benzer olduğu düşünül­ müştür ve Ruttledge bazı olgularda vagina! intraepitelyal neoplazinin invaziv şekle progressif devamlılığını göstermiştir.

Klinik: Vaginada, vulvada görülenleri andırır şekilde beyazımsı hiperReratotik de-. ğişikHklere rastlamak mümkünse de, genel-

956

Tedavi: Multifokal intraepitelyal hastalık, vaginanın tüm uzunluğunu ilgilendirdiğinden, spesifik bir tedavi sorunu oluştururC2>. Optimum tedavi yolu konusunda görüş birliği yoktur(lıı. Tedavide cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, elektrokoter ve laser yöntemleri yer almakta; lezyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, olgunun yaşı ve seksüel fonksiyonun korunma gereği gibi faktörler de göz önünde tutulmaktadırııo. ı ı. 21, 22).

A- Vaginektomi: Lezyon yüzeysel olduğu için, vaginekromi şeklinde cerrahi çı­ karılma, sık tercih edilen bir yoldur( 10 >. Tüm vaginanın profılaktik tedavisi veya total vaginektominin aşırı bir yaklaşım olacağını ve sadece yaygın (multifokal) in situ Ca. varlığında uygulanması gerektiğini; bunun dışında lokal eksizyonun yeterli olabileceğini savunanlar da vardır(l ıı. Üst 113 vagina en şüpheli bölgedir; geniş lokal eksizyon veya parsiyel vaginektomi yapılacaksa, bu bölgenin tümüyle çıkarılmasını da içermelidirl 21 • Hasta 30-40 yaşlarında ise, uzuv çıkarma tekniklerinden

DAYICIOiLU kaçınılmalı

veya aynı zamanda vagina plastiği ile split thickness deri grefti konularak (Mc Indoe Op.) rekonstrüksiyon da yapıl.. (IO. 21\ . m al ı d ır Dünya literatüründe, vaginaya yerleş­ tirilen deri greftinde gelişen squamöz hücreli karsinom olguları (toplam beş olgu) yer almış; alınan greft normal yerinde kalmış olsa; random epidermoid Ca. gelişme olasılı­ ğının daha az olduğu hesaplanmıştır{ 9 >. Gene ilginçtir ki, literatürde, hormon yerine koyma tedavisi komplikasyonu olarak, "vaginal hiperplazi" tanısı almış olgu da vardırc 4 >.

B- Radyoterapi: Vaginanın uzunluğu boyunca radyoterapisi daha sınırlı bir işlem gibi gözükmekle beraber; stenoza-vaginal fonksiyonun kaybına neden olabildiği gibi, sitolojik takipte yorumu karmaşıklaştırma dezavaf!tajlarını da birlikte taşımaktadır( ıoı. Seksüel aktif bir olguda.bu dun~ma yol açmamak için. aşırı tedaviden (overtreatment) uzak kalınmalıdır' 21 ı. Lezyon kafda lokalize ve serviks varsa, radyasyon inrrauterin tandem ve kolpostatlarla verilebilir. Kaf mukozal dozu, 72 saat içinde 6. 000- 7. 000 rad; veya aplikasyonlar arasında bir hafta interval olmak üzere, 48 saatlik iki insersiyonla 8.000-9.000 rad. şek­ lindedir. Serviks yoksa, kolpostatlar veya spesifik olarak şekillendirilmiş vagina! aplikatör (kolpostatlar +vagina! silindir aplikasyonu) kullanılarak vagina! yüzey dozu 72 saatte 6. 000- 7 . 000 rad. olacak şekilde yapılırl 21 ı.

C- Konservatü yaklaşımlar: Seksüel fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlamak üzere, laser ve elektrokoter gibi lokal tekniklerin, olgular tarafından daha tercih edilir

tedavi yolu haline gelmekte . (5 6 11 22·ı mektedır -· -· · ·.

olduğu

belirtil-

Karbondioksit laser ile, 91 olgudan 80'inde haşan sağlandığı şeklinde olumlu sonuçlar vardır(lıı. Woodman ise, otu:ı:: aylık takibinin ışığında ondört olgudan sadece altısında başarılı sonuç aldığını bildirmiştir. J obson ve Homesley, C 02 laser ile primer tedavi yaparken farklı teknik (C02 laserin tahrip derinliği, diğer araştırıcılarınkiyle aynı olup 2-4 mm .. ) kullanmışlar ve komplet vagina! ablasyon sağladıkları yirmi olguda % 100 başarı sonucuna ulaştıklarını tebliğ etmişlerdir' 11 >. Karbondioksit laser ve elektrokoter gibi lokal tahrip edici tekniklerle komplet vagina! ablasyon yapılmasının, tekniğe adapte olunmasıyla; gelecekte konservatif tipte tedavinin daha efektif olmasını sağlayabilece­ ğine inanılmaktadır( 11 l.

Son zamanlarda lokal kemoterapötik ajanlar (5 Fluorourasil) konservatif tedavi yolu olarak uygulama sahasına girmiş; olguların.% 90'ında başarılı sonuç verdiği ve olgular tarafından kabul edilirliğinin yüksek olduğu öne sürülm üştür' 2 • 10 • 1ı. 16• 22 >. Bu tür tedavinin, keratinize tümörler ve önceden radyoterapi veya diğer skar oluşturucu iş­ lemler uygulananlarda, daha klasik yapıdaki epidermoid tümörler kadar başarılı olamadığı da hatırlatılmaktadır< 22 ı. Lenehan, kendi sonuçlarına dayanarak, cerrahi ekstirpasyonun, hastalığı eredike etmede bugün için halen en etkin yol olduğu ve tedavinin temel taşı olarak kalmaya devam etmesi gerektiğini savunurt 11l. Cerrahi eksizyon; dokunun komplet histolojik analizi imkanını da sağlar' 11 ı.

957

ZEYNEP · KAMiL TIP BÜLTENi

• İnvaziv Epidermoid Karsinom: Etyolojisi bilinmemekte olup, yaş; çalışmalarda dikkati çeken tek epidemiyolojik faktör durumundadır. Way 4/44 (% 9); Ruttledge 6/101 (% 6); Herbst 3/68 (% 4); Ledward 3/21 (% 14) olguda peser varlığına; Whelton % 7. 7 olguda üçüncü derece prolapsus varlığına dikkat çekmişse de, vagina! mukozanın kronik lokal irritasyonunun etkisi tartışmalıdırcs. ısı. Servikal malignansinin enfeksiyöz orijini genelde kabul edilmekte olup, birlikte görülen vagina! lezyondan ar nı ajanın sorumlu olabileceği öne sürülmüş­ tür. Ancak kimyasal duşlar, tamponlar, lökore, veneryal hastalıklar gibi olası irritanlarla karsinojenik etki ilişkisi kanıtlanama(a ısı mıştır · - . Vajen kanseri, gebelikte en nadir rastlanan genital kanser türü olup; 77 vftjen kanserinden birinin gebelikle elele olduğU ve literatürde toplam onbir olgunun yer aldığı bilinir. Vaginal doğumdan kaçınılması; tedavinin gebelik dikkate alınmaksızın planlanması, fetüs viabl ise tedavinin sezeryanla başlaması tavsiye edilmekte; vagina! kanama varlığında her üç trimestrde de spekülum ·muayenesi yapılmasının erken tanıyı kolaylaştıracağı hatırlatılmaktadır\ 6 ı.

Klinik: % 60 ağrısız vagina! kanama; % 20 vagina! akıntı (kanama ile elele veya yalnız); % 5 ağrı; % 5-10 ilk muayenede asemptomatik oluş görülür 8'. Total prolapsus sıklıkla eşlik eden bulgudur' ıoı. Sonraları tazyik hissi, idrar-gaita yapmada ağrı görülebilir' 10 ı. Genellikle semptomlar belirmeden önce lezyon iyice ilerlemiş ·haldedirl0l. Tüm vaJen duvarlarının geni tal 958

muayenelerde yeterince incelenmemesi; spekülumun küçük lezyonları örtmesi, tanıda­ ki gecikme sebepleri arasında yer alır(B). Vajenin her yerinden başlayabilirse de, sıklıkla posterior vajen duvarının üst 113 kıs­ mından orijin aldığı bilinmektedir(ıo, 17 • 21 ı. Vaginanın % 51 üst 113; % 19 orta 113; % 30 alt 1/3'ünden ve % 60 posterior, % 25 anterior, % 15 yan duvarlarından baş­ larla. ıo. ı5. Marcmı;

papiller, nodüloillseratif ve infiltran olmak üzere üç form tanımlamış­ tır. Tümör regresyonu optimal ise, üç dört günde 2.500-3.000 rad verecek şekilde interstisyel implant ile tedaviye devam edilebilirc 2 ıı.,

Radyoterapi Tekniği: Çok erken, yüzeysel lezyonlarda ovoidler; küçük sahada daha derin doz verilmek istendiğinde transvaginal cone, daha şumullii durumlarda interstisyel implantlar tercih edilirc 2 ıı. Transvaginal koni kadyasyonu ve takiben kolpostatlar ve tandem uygulama; sadece kolpostatların uygulanması; vagmal silindir tatbiki; sonradan yüklenen radyum veya Irl 92 tekniklerinden biri, olguya göre planlanıp tatbik edilir< 0>. İnterstisyel teknikte, 4-5 cm aktif uzunluklu radyum iğneleri lezyon için kısa kalırsa; daha uzun ( 4,5-8 cm) içi boş çelik iğneler, Irl 92 ile yüklenerek uygulanmaktadırC21 >. Tablo III'de bir radyoterapi örneği görülmektedir'8>.

DAYICIOOLU

TABLO 111: VAGİNANIN SQUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMU İÇİN RADYOTERAPİ PLANl( 8l STAGE

İNTERNAL

EKSTERNAL

I

4.000 rad tüm pelvis

Yüzeysel: 2.000-4.000 rad intrakaviter Derin: 2.000·4.000 rad interstisyel

II

-t.000 rad tüm pelvis LOOO- L500 rad parametrial destek

Yüzeysel: 2.000-4.000 rad intrakaviter Derin: 2.000-4.000 rad intemisyel

III

5.000 rad tüm pelvis 1.000-2.000 rad azaltılmış saha.

2.000-3.000 rad interstisyel

iV

5.000 rad tüm pelviıı 1.000-2.000 rad azaltılmış saha, veya 4.000 rad tüm pelvisi takiben pelvik ekzanterasyon

--

....... -. "'"''"' ............................... . --- ...

--~-~

2.000-3.000 rad interstisyel

..................................... ..,_ .................................................... ....... -_,,._ ....................................................... --;;;-. .............. ......................... .,.,,. __ . _,,. __

Total riskin daha az oluşu, mesane rektum ve vaginanın korunma potansiyeli, Endometrial Ca. ve Serviks Ca. ile mukayese edilebilir seviyede makul kür hızı safflayıcı, radyoterapinin avantajlarını oluşturur(B). Diğer yandan, olguların % 6-8'inde rektovaginal striktür ve fistül, vezikovaginal fistül, pelvik apse gibi majör komplikasyonlar görülmesi de dezavantajları arasında yer alır< 8 >. Bunlar özellikle ilerlemiş olgularda görülmekte olup; vaginal parametrial fibrozis, radyasyon sistiti ve proktitis, üretral stenoz, interstisel implant yerinde persiste nekroz gibi minör komplikasyonlara daha sık rastlanırl 8 >.

B- Cerrahi: Cerrahi tedavi yüzeysel ve küçük tümörlerde, rekürren hastalıkta, inguinal nod metastazı varlığında tercih edilmektedir. Cerrahinin seçilmesine zemin hazırlayan durumlar arasında; .preoperatif olarak radikal dozlardan az ekstemal ıua tedavisi uygular:ımıı merkezi stage IV tümör ve radyasyon tedavisini takiben peser koya-

~

~

bilmenin imkansız olacağı komplet uterin prolapsus. da sayılmaktadır' 8 ı. Öte yandan son araştırma sonuçları, genel olarak jipekolojik kanserlerin tedavisinde cerrahi ve radyoterapinin kombine edilmesinin surveyi artırmadığı, bunun da; bu yöntemin uygulandığı , olgularda özellikle uzak metastaz insidarrsı:nın yüksek olması ile izah 2 edilebileceği yön ündedirc oı. -

Üst vaginada yer alan Stage 1 ve il tümörlerde uygulanacak cerrahi tedavi; radikal abdominal histerektomi, parsiyel vaginektomi bilateral salpingoferektomi ve pelvik lenfadenektomiyi içermelidir(:!. ııı. Va- · ginanın mesane ve rektuma yakın komşu· luğu; operatif tedavinin sıklıkla ultraradikal cerrahi (Pelvik ekzanterasyon; üriner ve/veya fekal diversiyon) şeklinde geniş çaplı ol· masını gerektirmekte, çoğu olgunun ileri yaşta oluşu da teknik güçlük oluşturabilmek· tedixı 8 • ıoı. Egzanteratif operasyon başarısı­ nın, önemli ölçüde üriner diversiyon başarısına bağımlı olduğu bildirilmiştir08 ı.

961

ZEYNEP • KAMiL TIP BÜLTENi dönüŞ,fün

ve malign değişimin primer karakteristiği olan uneuploidy gösterilebilmiş de~ ğildir( 7• sı. Vaginanın

primer adenokarsinomunun orijini konusundaki tartışmalar süregelmektedir. (S. 2 1.2 2 ı. Tümörün mikroskopik yapısı­ nın, mezonefromalara çok benzemesi; mezonefrik kalıntılardan kaynaklandığını akla getirmektedir. Hatta öyle ki, Clear Cell Adeno Ca. olguları, ilk zamanlar '' mezonefromalar'' olarak adlandırılmışlar­ dırti. 151 . Öte yandan klasik olarak anterior vagina! duvardan (orta-dış 1/3 vaginadan) başlamaları, yüzeysel başlamaları, vaginal adenozisle sıklıkla elele oluşları da mülleryan (paramezonefrik) orijinli olabilecekleri fikrini doğurmuştur< 7 • 81 • Silverberg ve Di Giorgi'nin son zamanlarda yaptıkları elektromikroskopik çalışmalar da bu görüşü desteklemiş olup; bugünkü genel kanı, paramezonefrik kaynaklı oldukları yönündedir(7 · rn. Adenozis zemininde gelişen adenokarsinomaya ilgi son zamanlarda artmıştır( 221 . Embriyonik dokunun ovaryan hormon tesiriyle stimülasyonu sonucu yenidoğanın ilerki yaşamında neoplazm gelişebildiğinin öne sürülmesi; diğer bir deyişle "transplasental karsinogenezis'', bu ilginin nedenini oluşturmuşrurl 1 · ısı: Herbst, Scully ve Ulfelder; anneleri gebelikJeri sırasında DES (Dietilstilbesterol) almış genç kadınlarda görülen bir grup adenokarsinom tanımladı~ lar' 15 · rn, Berrak hücreli adenokarsinom olarak adlandırılan tümörler; DES'in klinik kullanıma girdiği 1940 yılları ve sonrasın­ da artan şekilde görülür oldu ve 1980 yılına kadar, vajen-servikste Clear Cell Adeno Ca. görülen olgu sayısı ·400 civarına ulaşul 2 • ?l. Clear Cell Adeno Ca. tanılı olguların % 70'inin annelerinin: gebelikleri sırasında

962

nonsteroid estrojen olan Stilbesterol (veya Hexestrol, Dianestrol gibi diğerlerini .. ) al- 7 8 ?J) •• mış olduğu saptandı< · · - . Ote yandan, anneleri gebeliğinde DES kullanmış olan çocukların 24 yaşlarına gelinceye kadar Clear Cell Adeno Ca. 'ya maruz kalma riskleri de; 0,7-1,4/1000 olarak hesaplandı< 7lDES ile ilgili elear cell Adeno Ca. göıülüşündeki yaş­ insidans eğrisinin analizi; 7-35 yaşlar arası göriilüş ve 19 yaşta pik insidans gösterir.(7). Ancak

olguların çoğunun şimdi

ancak 30-40 yaşlarına ulaşmış oldukları göz önüne alı­ nırsa, sonraki yaşlardaki riski zamanın göstereceği ortaya çıkmaktadır< 7 ı. DES bağlantılı Clear Celi Adeno Ca. olgularının % 60 kadarı vaginal, % 40 kadarı servikaldir. Ancak "benign lezyon'' şeklindeki yanlış patoloji raporu; tanı ve tedavide gecikmeye yol açabilmekte, dirC 15>, Bu, kötü prognozun önemli bir sebebidir. Küçük bir çocukta sadece polipoid vaginal kitlenin varlığı bile, bu hastalık tanısı için hemen hemen patognomonik sayılmalı ve böyle bir durumda gelebilecek "benign" patoloji raporu, şüpheyle karşı­ lanmalıdır'15>. Ayırıcı tanıda yabancı cisimler, toplu haldeki wartlar (kondiloma vb) akla gelmektedir.

Mikroskopi: Pek az öldürüdii tümör, bortyoid sarkomun gösterebildiği kadar masum bir histolojik yapı gösteriroo. 15>. Mikroskopik yapı, ince stratifiye epitelle döşeli ödematöz baloncuklar ile karakterizedir. Gevşek stroma, aşın ödem nedeniyle ilk bakışta aselülerite düşündürebilir ve böylece hatalı olarak "Benign vaginal polip" tanısı koydurabilir05>. Hücre detaylan, d~a konsantre oldukları mikroskop sahalarında dikkatle incelendiğinde, rhabdomyoblastlar ve çevrelerindeki uzamış malign mezodermal elementleri içeren yapı farkedilir< 15 • 22 ı. Mikst mezodennal tümörler grubunda yer almasına rağmen; kıkırdak, kemik ve anormal epitelyal elementler nadiren görülürC15>. Rhabdomyoblastlar ise normal embriyolojik gelişimdeki kasları taklit eden immatür neoplastik hücrelerdir ve hemen

964

hemen her olguda görülürler'8 · ısı. Tanı da çizgili veya çizgisiz yapıdaki embriyonal rhabdomyoblastların tesbiti ile konur' 8>. Daniel' e göre sarkoma botryoides, rhabdom yosar kom un embriyona! bir formudur( ısı.

Tedavi: Genelde tatminkar değildir ve hastalık hemen daima ölümciildür( 10 • 22 >. En iyi sonucun radikal cerrahi ile alın­ dığı savunulmuştur< 15 >, Daniel, total vaginektomiye ilaveten radikal histerektominin gerekliliğini vurgular. Uygulanan egzanterasyon işlemlerinin hayatın ilk yıllarındaki olgular için hiç de içe sinen bir tedavi şekli olmadığı, ancak lezyonun mesane-barsağa yayılımının bunu gerekli kıldığı kabul edilirps,

22ı.

Radyoterapi tek. başına palyatif olmaktan öte yarar sağlamaz. Yaşayan bazı olguo_ara larda adJ_·uvant tedavi 1 k· kullanılmıştırC 15 >.

Son zamanlarda erken hastalıkta racii-. kal cerrahiden daha küçük çapta tam cerrahi rezeksiyon + lokalize hastalığı kontrol için radyoterapi ve takiben uzak metastazları kontrol için kemoterapi kombinasyonu ile iyi sonuçlar alındığı; pelvik 'egzanterasyon gibi radikal operasyonlara ilginin azaldığı bildirilmiştir (Hilgers 197 syaı. Bu yaklaşım, tedavinin yanı sıra; mesane, rektum ve normal anatomik fonksiyonun korunmasını amaçlamaktadır' 6 l.

Sadece üçlü kemoterapi de ümit verici olup, az sayıda olgu deneyimi ve takibi olduğundan; tedavinin uzun süreli sonuçlannı zaman gösterecektir 15 • :Z2). Daniel, tedavi ile beş yıllık yaşam rapor etmiş; öte yandan tedavi yapılmayan-

DAYICIOOLU İntroitusta yer alan vajen kanserinin

cerrahi tedavisi için; radikal vulvektomi, bilateral superfisiyal veya derin inguinal lenfadenektomi ve pelvik lenfadenektomi gerekir( 2). Çok küçük ve erken lezyon total vaginektomi ile tedavi edilebilirse de, mesane ve rektumun yakın komşuluğu, sıklık­ la anterior veya posterior egzanterasyonu gerektirir( 2). Egzanterasyon gibi radikal rezeksiyonlarda vulvovaginal rekonstrüksiyonun da ar nı seansda yapılmasının ve Gracilis muskulokuraneöz flep uygulamanın daha yararlı olduğu bildirilmiştir< 13 >.

Prognoz: İn situ Ca, uzun süreli takip gerektirir; ancak tedavi sonuçları mükem-

- -,,,.\. Anderson · · • · m eldi ___ r-12>. Mu Hastanesınde rad yoterapi ile tedavi edilen 34 olgudan yalnızca dördünde radyasyon verilen sahada rekürren Ca. in situ tespit edilmiş; ikisinde eksizyonel biyopsi, birinde v-ag_inektomı· ile- tedavi-- . - -· y e devam edilip- ' bir olgunun da başka hastalık nedeniyle eks ol-

duğu bildirilmiştir< 21 >. Beş ·yılda

Stage I'de % 10, Stage II'de % 50, Stage III ve IV'de % 80 ölüm olduğu; rekürrenslerin de Stage I'de 48 ay, Stage II'de 30 ay, Stage III ve IV'de 18 ay i · d_e görüldügu_ . _ _ ._. t - - - ·r ed.il. _ miştir' 2 • 8l. Tablo IV' de radyoterapi sonrası absolu 5 yıllık survey değerleri görülmektedir' 8>. _çın

espı

TABLO iV: VAGİNANIN SQUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMUNUN RADYOTERAPİSİNDE ABSOLU BEŞ YILLIK SURVEY DEGERLERİ( 81 (Brown GR; Perez CA; Pretempree T;den)

FIGO

I II

III iV

I-IV

OLGU SAYISI

%

40/51 55/101 14/42 1125

78

110/219

54

33 4

50

- Adenokarsinom: Primer olarak tubuler ya da adenomatöz yapıda olup; serviks veya vaginada gelişen benign veya malign bir grup tümör varlığı öteden beri bilinmektedir' 15 >, Bunların hücre yapısı; Schiller mezonefromanın karakteristiği olan, irregüler kabara şekilli (hobnail) epitelden; berrak sekretuar hücrelere kadar, değişik şekillerde olabil• (15) mektedır -- .

Berrak hücreli (Clear Cell) adenokanser, adenozisle sıklıkla elelediı1 7'. Adenozis; vaginada glanduler epitel veya müsinöz ürününün varlığıdır ve buna .genellikle üst ön vajen duvarında rastlanır(7>. Adenozisin, Clear Cell Adeno Ca. 'nın premalign determinantı olabileceği öne sürülmüşse de; Clear Celi Adeno Ca. 'ya direkt histolojik 965

ZEYNEP · KAMİL TIP BÜLTENİ

lar, semptomların çıkışından itibaren 3-18 ayda ölmüştür' 8 • 15}.

- Sarkomlar: Sarkomlar nadir olmakla beraber hem çocuklarda hem yetişkinlerde görülebilir''5· 22 ı. Çocuklarda büyüklere oranla dört kat sıktır(B}. Yetişkinlerde sarkom; malign vajen neoplazmlarının % 2 'sini

Tedavi: Radikal pelvi:k cerrahi ile sonuçlar iyidir< 8 >. İlerlemiş olgularda Vincristine-dactinomycin-cyclophosphamide, doxorubicin ve imidazol karboksamid; umutlandırıcı sonuçlar vermiştir(B). Geçmişte yapılan geniş lokal eksizyon gibi, radyoterapi de iyi sonuç vermemektedircsı. Prognoz,

tanı konulduğundaki

hasta-

oluşturur(B}.

lık yayılımına

Çocuklarda görülen embryonal rhabdomyosarkom (sarkoma botryoides) yukarıda sunuldu. Yetişkinlerde görülen sarkomlar, mikst histolojik yapı gösterirm. Neurojenöz sarkom mülleryan stromal sarkom, malign fıbröz histiositoma ve synovioid sarkom nadir olup, daha sıklıkla fibroleiomyosarkom görülilr'8 l.

Sarkoma benzer stromalı squamöz hücreli karsinom ("" Pseudo sarkom ""' Karsinosa~kom "" Spindle hücreli sarkom); genellikle polipoid yapılı bir malign tümör olup oral kavite, farinks, özofagus, larinks ve deride görülenleri literatürde iyi dökümante edilmiş; çok nadiren vagina dahil, kadın genital sisteminde de görüldüğü

Klinik: Sarkomlar yetişkinlerde vagina duvarının herhangi bir yerinde; diffüz, ·· infütran, sert ve sıklıkla nodüler bir kitl~ şek­ linde kendini gösterebilir( 151 . İleri dönemlerinde nekroz ve ülserasyon olabilirse de; karsinomdan farklı olarak, intakt bir mukoza ile kaplıdır( 151 • Submukozal nodül veya polipoid tümör şeklinde vajen duvarında görülebilecek kitle; sert .ve duyarsız, ya da yum uşak ve frajil. yapıda olabilir; kapsUlsüzdür' 8l. Y etişkinJerde görülen sarkomlar, irr: fantlardaki rhabdomyosarkomlara göre daha az agressiv lokal yayılım gösterir, ancak erken hematojen yayılımla uzak organlara (akciğer, plevra, kosta) metastazları sık­ tır(B. 15>_

Mikroskopi: Sarkomlar. mikr-0skopik olarak; yuvarlak, iğ (spindle) şekilli veya mikst hücre yapısı gösterir. İğ şekilli tip sık­ ur'15}. Çoğu az diferansiye yapıdadır(S}.

966

bağımlıdır' 22 ı.

bildirilmiştir( 191 .

Retikülum hücreli ~arkom Çok nadirdir. Retiküloendotelyal sistem tümörü ise de, esas olarak lenfoid tümör (lenfoma) yapısındadırl8l. Radyosensitif olup radyoterapi ile reclavi edilir. Tedavi sonuçları yüz güldürücü değildir< 8 l. Diğer

hücre tipli lenfomalar veya leukemiaların ilk olarak vaginada başlamaları ise daha da nadirdir 8>.

Melanomlar: Vaginada nevi nadirdir; bu yüzden vaginada lokalize herhangi bir pigmentli lezyon, malign potansiyelini anlamak üzere eksize edilmelidir( 2• 8}. Melanomlar primer vajen karsinomalarının % 3'ünü oluşturur. Kutaneöz melanomların da ancak % O, 3 'ü vaginada yer alııJBl.

V. aginal epiteldeki melanositlerden orijin alırlar (Taukada Y 1976). 22-83 yaşlar

DAYICloGLU arası

görülebilir, en

sıklıkla

rında rastlanır. Şimdiye

larda

görüldüğü

vaki

da 54 yaş civakadar zenci kadın­

değildir.

Tümör genellikle mavi siyah veya siyah görünümdedir. Histolojik olarak melanomlar, andiferansiye karsinomlardan melanin varlığı ve komşu epitele bağlanış yapısı ile ayırdedilir. Genellikle hızlı gelişim eğilimlidir. Küçük olanları bile çok maligndir ve pek azı tedaviye cevap verir('..!). Vaginadaki melanomların da epidermoid Ca. gibi metastaz yaptığı, ancak KC ve AC metastazlarının daha sık görüldüğü, bunun da hematojen yayılımla ilgili olduğu kabul edilir( 2l. Tedavi, lekolizasyon ve yayılım derecesine göre planlanır. Önceleri lokal eksizyon, radyoterapi, radikal cerrahi ile beş yıllık yaşam % 5 idi. Endodermal sinüs tümörleri primer vajen lezyonları olarak rapor edilmişse de; şimdiye kadar rapor edilen olgu sayısı yirminin altındadır. Glomerulusa benzer yapılar içermesi, diğer vajen tümörlerinden ayrımında yararlı bulunmuştur(ııı, Üçlü kemoterapinin bu tür tümörlerin overde görülenlerini kontrole almada etkili olduğu, vaginadaki benzeri için de aynı tedavinin uygun olacağı; cerrahi ve radyoterapiye ise aynı görüşten hareketle yer verilmemesi gerektiği bildirilmiştir(!OJ.

il- SEKONDER MALİGNANSİLER V · - - ın ___ ,· serviks __ . endometrium _ _ _ _ , over , rektum gibi komşu sahalardan sekonder atake oluşu hayli sıktır(z, 10 • 15 ı. Vagina bazen uzak organlardaki tümörlerin (Hipernefro- r-az yen --·d·-cıo.ısı -- ve- b-·ma. . ) me t as ır . Sk. _ ene _ artolin bezleri de karsinomun primer odağı olabilir ( % 50 squamöz Ca, % 50 Adeno agınan

Ca.pıı.

Serviksin İn situ karsinomunda, serviksin geçiş zonunun, % 2-4 olguda üst vaginaya da uzandığı ve histerektomiden sonraki rekürren hastalığın odağı olabileceği iyi bilinmektedir'2>. Endometrial kanser metastazları, subepitelyal lenfatiklerde görülebilmektedir. U terin Koryokarsinom da vaginayı lokal invazyon veya metastatik yolla atake ed_ebilirtıo. ısı. Vaginanın koryokarsinomu, uterin koryonepitelyomad~en sık görülen metastaz formudur. Hatta birçok olguda vagina! metastazların varlığı; koryonepitelyomanm .varlığını ortaya çıkaran ilk ipucu durumundadırlısı_ Vagina! gelişme, koyu mavi hemorajik nodül şeklinde görülür' 15 l. Frajil olmaya eğilimlidir ve hafif bir dokunmayla kanar' 15l. Gerçi vaginada villöz ve trofoblastik dokuların varlığı halinde; intrauterin lezyonun malign koryon epitelyoma olduğu gibi bir anlam çıkarmak da yanlış olur; çünkü bu durum, invaziv (veya malign) molde de görülebilmektedir< 15 >. Bunlar vajen kafı veya parametriumun lokal invazyonu ile ilgilidir ve koryonepitelyomadaki gibi uzak metastaz eğilimi çok azdır( ısı. Uterusun çıkarıl?tası, muhtemelen vagina! yayılımın da regresyonuna neden olur. Bu açıklama, koryonepitelyoma tanılı olgulardan bazılarındaki inkomplet çıkarılma sonrası kürü izah edebilmektedir' 15>. 967

ZEYNEP · KAMiL TIP BÜLTENİ

Metastatik vajen malignansilerinin tedavisinde genellikle önce tüm pelvis eksternal radyasyonu uygulanmakta; takiben vagina! silindir veya interstisyel implant kullanılarak lokal tedavi yapılmaktadırc 21 >. Jinekolojik onkoloji sahasında ciddi en-

feksiyonlara sık rastlanırC 2 '. Süperenfeksiyon, beta laktamaz indüksiyonu, nefrotoksisite ve nekrotizan enterokolitis gibi komplikasyonları önlemek için; antimikrobial tedavinin de iyi seçilip iyi uygulanması gerekmektedir< 3>.

KAYNAKLAR 1-Arısan K: Kadın Hastalıkları. Çeltüd Matb. İs·

tanbul, 1983; s. 557-559. 2-Barday DL: Disorders of the vulva and vagina, Ed: Benson_ RC: Current Obııtetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Lange Medical Publications. 5. th Ed. Los Altos, Ca.lifömia, 1984; pp. 223·225. 3-Brooker DC et al: Infectious morbidity in gynecologic cancer. AmJ Obstet Gynecol 1987; 156: 513-520. 4-Campbell JM: Vaginal hyperplasia-a complica· tion of honnone replacement therapy? Case repon. Brit J. Obstet Gynaecol 1986; 93: 514-515. 5-Capen CV et al: Laser therapy of vagina! intraepithelial neoplasia. Am J. Obstet Gynecol 1982; 142: 973. 6-Donegan WL: Cancer, Ed: Danforth DN: Obstetrics and Gynecology. JB. Lippincott Company. Fifth Ed. Philadelphia, 1986; p. 571. 7-Herbst AL: Clinical aspecu of in utero DES exposure. Ed: SciamıJJ: Gynecology and Obstetrics. Harper and Row Publishers. Philadelphia, 1985; Vol 4 Chap. 45 pp. 1-13. 8-Hilgers RD: Malignant neoplasms of the vagina, Ed: Sciarra.JJ: Gynecology and Obsretrics. Harper and Row Publishers. Philadelphia. 1985; Vol 4 Chap. 44 pp. 1-13. 9-lmrie JEA et al: Intraepithelial neoplasia arising in an artificial vagina. Case repon. Brit J. Obsret Gynaecol 1986; 9 3: 886·888. 10-Jones HW,Jones GS: (Çev) Göksu M. Üstün M: Novak Kadın Hastalıklan. Menteş Kitabevi. Ankara, 1981; s. 340-346. 11-Lenehan PM et al: Vagina! intraepichelial neop· lasia: Biologic aspects and management. Obstet Gynecol 1986; 68: 333-33 7.

968

12-Malkasian GD: Gynecologic chemotherapy, Ed: Sciarra JJ: Gynecology ·and Obstetrics. Harper and Row Publishers. Philadelphia, 1985; Vol l Chap. 38 p. 19. 13-Massey FM: Vulvovaginal reconstruction following radical resections. CIJn Obstet Gynecol 1986; 29: 617-627. 14-Messerschmidt GL et al: Gynecologic cancer tre· atment. Cancer 1981; 48: 442-450. 15-Nov~k ER, WoodruffJD: Gynecologic and Obsretric Pathology. W.B. Saunders Company. Eight Ed. Philadelphia, 1979; pp. 70-74'. 16-Sillman FH et al: 5-Fluorouracil/chemosurgery for intraepithelial neoplasia of the lower genital tract. Obstet Gynecol 1981 ; 58: 356. 17-Smith WG: Invasive cancer of the vagina. Clin Obstet. Gynecol 1981: 24: 503. 18-Stanhope CR et al: Urinary divenıion with use off ileal and sigmoid conduits. Am J. Obstet Gynecol 1986; 155: 288-92, 19-Steeper TA et al: Squamous celi carcinoma with sarcoma-like stroma of the female genital tract. Cli- nicopathologic study of four cases. Cancer 1983:

32: 890-898. 20-Vigliotti APG et al: Radiotherapy research in gyne· cologic cancer. Clin Obstet Gynecol 1986; 29: 647-664. 21-Wharton JT et al: Radiation therapy for vagina! and urethral carcinoma, Ed: Sciarra JJ: Gynecology and Obstetrics. Harper and Row Publishers. Philadelphia. 1985: Vol 5 Chap. 50 pp. 1-9. 22-Woodruff JD: Lesions of the vulva and vagina, Ed: Danforth DN: Obstetrics and Gynecology. JB. Lippincou Company. Fifth Ed. Philadelphia, 1986; pp. 1033-1034.

1980-1986 YILLARI ARASINDA ZEYNEP-KAMİL HASTANESİ ÇOCUK İNTANİYE KLİNİGİNDE YATAN MENENJİTLİ HASTALARIN ETYOLOJİK-EPİDEMİYOLOJİK VE KLİNİK YÖNDEN İNCELENMESİ

Dr. Turhan AKKUR T Dr. Nurettin ERKAN Dr. Ramazan CANURAL

MATERYAL VE METOD Bu çalışmada 1980-1986 yıllarını kapsayan 7 yıllık sürede, Zeynep-Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk İn· taniye servisine yatan menenjitli hastalar çeşitli yönleri ile incelenerek değerlendirildi. 1 Çalışmamızda 1 Ocak 1980-31 Aralık 1986 tarihleri arasında Çocuk İntaniye Ser· visinde yatan 2052 adet menenjitli çocuğun dosyalarının retrospektif incelenmesi esas teşkil etti.

Hastalar: 1. Cinsiyet, 2. Yaş, 3. Ailenin sosyal durumu

4. Geldiği yer (İstanbul-Taşra) 5. Ailenin kaçıncı çocuğu olduğu 6. Hastaneye geliş şikllyetleri 7. Hastaneye başvuru zamanı (AyMevsim) 8. Fizik muayene bulguları 9. Hastanede ortalama yatış süreleri! O. Ateşin kaç günde düştüğü 11. Kombine olduğu hastalık, 12. Menenjit türü, 13. Komplikasyon~sekel 14. Sonuç

yönünden incelendi. (babanın

mesleği)

BULGULAR 7 yıl içinde 2052 menenjitli hasta servise kabul edildı. Bunların 1261 'i (% 61,4)

erkek, i91 'i ( % 38,6)

kız

idi (Tablo I).

Tablo 1: Olguların Cins Dağılımı: Cins Kız

Olgu

Sayısı

i91

Yüzde

Erkek

1261

%' 38,6 % 61,4

Tpplam

2052

% 100.0

969

ZEYNEP · KAMiL TIP IOLTENI Yaş

Pürülan menenjitli

lara ve yaş KtuPlarına göre bulundu:

hastalarımızın yıl-

dağılımı şöyle

YAŞ

AY

AY

AY

AY

0-1

2-3

4-6

7-12

2

3

4

5

1980

5

20

38 23

19 23

10 13

16

i 4

50 44 35 22

29

1982

21 32 28

5

1981

13 24 9 - -12

20 19 15

9 17 9

4

205 145

1983

12

1984 1985

2

11

ı

i

1906

4

5

30 25 14 8 9 11

40 113 103

Toplam

20

Tablo il: Pürülan menenjitli

6

7

8

9

10

4 10

10

7

2

16

9

6

2 3

17 9

il

ı

4

5

7 2

1 5

18

ıı

i

5

8 3 4

5

10

2

9

4

9

6 6

4

3

77

87

76

39

59

ıı

hastaların yıllara

ve

1

11

12 13

ı

5

3 3

5 1

2

3

33

24

13

yaş gruplarına

2

2

4 i

5

ve üıırü

17

göre

4

16

dağılımı.

ıoo

-

en .....

>-

160

:3

140

'!:ııı: < >

120

100

80 ;60 40 '20

o

.ı

2 Grafık

970

5

6

7

8

9

.10

11

12

13

I. 7 yİlda servise yatan Püriilan menenjitli hastaların yaş grafiği.

AKKURT ·ERKAN - CANURAL

Bu tablo ve grafikte de görüldüğü gibi rum literatürde belirtilen ''En büyük risk al1050 pürülan menenjitli hastanın 460 tane- tındaki grup 6-12 aylık bebeklerdir''(24• +7) si 1 yaşın altında olup, 7-12 ay yaş grubu şeklindeki görüşe uyuyordu. 205 hasta ile birinci sırayı işgal etti. Bu du· Tablo III: Tüberküloz menenjitli şöyle bulundu.

hastaların yaş gruplarına

göre

dağılımı

YAŞ o-ı

2

23

1980 1981

22

23 20

1982

16

19

1983

10

8

1984

3 8 3

6 4

85

1985

1986 Toplam

3

4

5

6

1

8

9

16 16 4·

4 9

4 4 4 5

7 2

5

4 3

1

1

ı

2

2

1

1

2

1 1

1

3

2

4

4

7

5 5

3

4

1

4

1

3

1

2

2 3

84

57

36

20

14

13

9

10

12

11

13 ve üstü

2

2

10

7

2

1

80 70

--

60

rn

>ı

< rfJ

50

< ;ııd

< >

40 30

20 10

1

2

3

Grafik 11. 7

6

4

5

yılda

servise yatan Tbc. menenjitli hastalann

7

8

9

10

11

12

13

yaş grafiği.

971

ZEYNEP · KAMiL TIP 80LTENI

Bu tablo ve grafikten de görüldüğü gibi tüberküloz menenjit en çok ilk 2 yaşta görülmektedir. 33 7 vakanın 169 tanesi 2 yaşın altında olup, bu rakam Tbc, menenjit va-

% 50, 1'ini oluşturuyordu. Aseptik menenjit vakalarının yaş grup· larına göre dağılımı şöyle bulundu: Tablo

IV.

YAŞ

Tablo IV:

100

kalarının

.

0-1

2

3

4

5

6

12

8 10 10 8 2 2

9 15 8 3

17

13

18 11 16

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986

17 13 9

Toplam

68

12

3

5 4 4

2 41

48

6 19 13 1 ı 7 8 10 9 8 '10

3 19 3

7

8

9

10

11

12

17

17 26 8

6

5 5

6 3

2 9 2

5

26 12 13

2

3

8

14 3 9

64

72

78

94

4 12 3

4

18 2 13

88

2 3 7

4

2

13 ve üstü

2 2 4 2

2

1

6

4

3

41

26

22

2

16

7

->

rn ......

90

< rn 80 70 60 50

40 30 20

1

2·

Grafik III. 7

972

4 yılda

5

6

7

8

9

servise yatan aseptik menenjitli

10

11

12

hastaların yaş grafiğe.

13

AKKURT · ERKAN · CANURAL Yukarıdaki

tablo ve grafikte görüldüğü gibi aseptik menenjitler pürülan ve Tbc. menenjiterin aksine erken çocukluk yaşla­ rında fazla görülmemekte, 5-8 yaşlarda en

edildi (Bakkal, kasap, seyyar satıcı, taksi förü vb.) Çalışmamızda larının

şo­

pürülan menenjit olgu-

mesleği

baba

sık rastlanmaktadır.

Aseptik menenjitlerin önemli bir bölümünü kabakulak aseptik menenjitler oluşturur.

Yıllara

göre servisimizde yatan kabakulak aseptik menenjit sayıları şöyle bulundu: 1980 .................... ' ............... 57 97 1981 1982 ···································· 40

1983 ........... ; .......................... 8 1984 .................................... 81 1985 ...................................... 8

1986 .................................... 23 Aseptik menenjit vakalarının, kabakulak aseptik menenjit hastalarının fazla olduğu 1980, ı9B ı, 198 2, 1984 yıllarında artışı dikkati Çekivordu.

Ailenin Sosyal Durumu: Servisimizde yatan menenjitli hastaların dosyalarının retrospektif incelemesinde \ ailenin sosval durumunu incelerken babanın mesleği gözönüne alındı. Çünkü böyle bir inceleme ile bize bu konuda yardımcı olabilecek en önemli veri babanın mesleği olabilirdi. Meslekleri 5 ana gruba A) İşçi D) Esnaf

ayırdık:

B) Çiftçi C) Memur E) Serbest

Belli bir işi olmayanlar, yani işsizler de "serbest" bölüme dahil edilmiştir. Esnaflar ise oldukça geniş bir bölümü oluşturuyor­ du; Her türlii ticaret erbabı bu gruba dahil

221 56 174 348 251

tanesi tanesi tanesi tanesi tanesi

.......................... % 21 çiftçi . . . .. . .. . .. .. .. . .. . . . . . % 5. 3 memur .................. % 16.5 esnaf . . .. .. . . . . . . . . . . . .. .. % 33 .1 serbest .. . .. . . .. .. .. .. . .. . % 23. 9 işçi

Tbc menenjit

77 tanesi 37 tanesi 34 tanesi 98' tanesi 91 tanesi

olgularının

baba

mesleği

işçi

......................... % 22.8 çiftçi . . . .. . . . . . .. .. . .. .. . . . . % 10. 9 memur .................... % 10.0 esnaf .. .. . . .. . .. .. . . . . . . . . . .. . % 29 serbest ....................... % 27

Aseptik menenjit

olgularının

baba

mesleği

111 tanesi işçi ....................... % 16.6

23 152 249 130

tanes.i tanesi tanesi tanesi

çiftçi .. . .. . .. .. . .. . . . . .. . .. . % 3. 4 memur .................. % 37.4 esnaf . .. .. . . . .. . .. . .. . .. . . % 37.4 serbest .. .. .. .. . .. . . . .. . .. % 19 .4

Çalışmalarımızın sonuçlarına

göre en fazla ''yüzdeyi'' esnaf ve serbest meslek sahiplerinin çocukları oluşturuyordu. Geldiği

Yer:

Hastalar geldikleri yere göre, İstanbul ve ilçeleri ile; taşradan gelenler diye 2 gruba ayrıldı. Çoğunluğu İstanbul ve· ilçelerinden gelenler oluştururken, taşradan gelenleri ise İzmit, Adapazarı gibi yakın illerden gelenler oluşturuyordu. Birkaç tane de Edirne, Ordu, Sivas vb. gibi uzak şehirlerden gelen hasta vardı.

973

ZEYNEP · KAMiL TIP IOLTENI Pürülan menenjitli 831 91 95 2 26 1 1 2

tanesi tanesi tanesi tanesi tanesi tanesi tanesi tanesi 1 tanesi

hastaların:

3 tanesi Kastamonu' dan, 3 tanesi Zonguldak.'tan, 1 tanesi Bursa'dan, 1 tanesi Samsun' dan,

İstanbul'dan, Adapazan'ndan, İzmit'ten, Zonguldak.'tan, Bolu'dan, Ordu' dan. Tokat' tan,

Aseptik menenjitli 570 tanesi 39 tanesi 39 tanesi 13 tanesi 2 tanesi 1 tanesi 1 tanesi

Tekirdağ'dan,

Bilecik'ten, hastaların:

Tbc. menenjitli

198 tanesi İstanbul'dan,

69 36 16 5

tanesi tanesi tanesi tanesi 1 tanesi 1 tanesi 3 tanesi

Adapazan'ndan, İzmit'ten, Bolu'dan, Edirne'den, Sivas'tan, Tokat'tan, Tekirdağ' dan, 2

512

604

379

Hastaların

248

132

7

6

71

47

Tekirdağ' dan,

Samsun' dan

15

Geliı

10

11

12

sık

12

13

Ba§ağrısı

Diğer

Kusma Havale

Ateş

Başağrısı

Dalgınlık

% 18. 7

Diğer

% 28

.Kusma Havale

% 59.7 % 10.1

16

Aseptik menenjitlerde :

Pürülan menenjitlerde:

% 72.7

15

: % 32. 2 : % 49.8 : % 43.0

% 77.6 % 84.6 % 10.8 % 60.5

Ateş

14

2

Dalgınlık

% 87.1 Kusma % 65.9 Havale % 12.9 Dalgınlık : % 31.3 Diğer : % 42.6 Başağrısı : % 39. 5 Tbc menenjitte

974

9

8

rastlanan şikayetleri; . ateş, kusma, dalgınlık, döküntü, havale gibi şikayetlerdi. Şikayetlerin % olarak araş­ tırılmasında şu sonuçlar' bulundu: en

İzmlt'ten, Bolu' dan, Zonguldak'tan,

Çocuk: Hastalarımızın, ailenin kaçıncı çocuğu olduğunu gösterir tablo şöyle bulundu (Her 3 tip menenjit karışık olarak): Tablo V:

Şikayetleri:

Hastaların

Adapazarı'ndan,

Kaçıncı

5

Hastaneye

Istanbul'dan,

geliyordu.

4

3

hastaların:

Ateş·

"Diğer" başlığı altında

döküntü ile, menenjit tablosunda rutin olarak rastlanıl­ mayan ishal, öksürük vb. şikayetler incelendi. Başağrısı,

sonra başağnsı tarif eden hastaların, aynı yaş grubundaki total hasta sayısına oranlamasıyla bulundu. 4

yaşından

% 1

~~

El

•o

ao 70

60'' 50

40 30 '·

:20 10

Ateş

Kuşma

Havale

Dalgınlık

Tablo [V: Pürülan, Tbc . ve Aseptik Menenjiderde

Şikayetlerin

Diğe.r

Ba§.ağn,sı.

Görül.me

Sı.k1ığı.

Pürülan menenjit Tbc. menenjit Aseptik .menenjit