Pneumotorax diagnostika a liečba

Pneumotorax – diagnostika a liečba Jozef Firment Pojem pneumotorax (PNO) predstavuje prítomnosť vzduchu v pleurálnom priestore, t.j. medzi popľúcnicou a pohrudnicou (medzi pľúcami a hrudnou stenou), vo väčšine prípadov so stratou negatívneho tlaku s následným kolapsom pľúc rôzneho stupňa. Tab. 1 Klasifikácia pneumotoraxu Spontánny - primárny - sekundárny Traumatický - tupé poranenie hrudníka - penetrujúce poranenie hrudníka Iatrogénny - punkcia v. subclavia - transbronchiálna biopsia - transtorakálna aspirácia ihlou - barotrauma Spontánny pneumotorax môže byť primárny, ktorý vzniká u inak zdravých ľudí bez ochorenia pľúc a sekundárny, ktorý vzniká na podklade prítomného ochorenia pľúc. Najčastejšími ochoreniami, pri ktorých vzniká sekundárny pneumotorax sú chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba, rôzne intersticiálne a infekčné ochorenia, napr. bronchopneumómia. Termín pneumotorax bol prvý krát použitý Itardom v roku 1803, neskôr v r. 1819 Laennec popísal klinický obraz pneumotoraxu. Kjaergard v r. 1932 podal moderný opis spontánneho pneumotoraxu u inak zdravých ľudí. Primárny pneumotorax zostáva signifikantným globálnym problémom s incidenciou výskytu 18 - 28/100 000/rok u mužov a 1,2 - 6/100 000/rok u žien. Mortalita spontánneho pneumotoraxu v rokoch 1991 - 1995 vo Veľkej Británii bola 0,62/mil/ rok u žien a 1,26/mil/rok u mužov. V patogenéze primárneho spontánneho pneumotoraxu napriek absencii pľúcneho ochorenia hrajú významnú úlohu subpleurálne pľuzgiere a buly, ktoré sú prítomné skoro u všetkých prípadov, niekedy aj na kontralaterálnej strane. Diagnostikované sú v 90 % prípadov torakoskopicky alebo torakotomicky a v 80 % CT vyšetrením hrudníka. Etiológia je nejasná. Spontánne pneumotoraxy vznikajú najčastejšie v pokoji, pri prudkých zmenách atmosférického tlaku alebo teploty. Rizikovým faktorom je fajčenie. Rozvoj pneumotoraxu u fajčiarov je 12 % v porovnaní s 0,1 % u nefajčiarov. Nie je známy žiadny vzťah medzi telesnou aktivitou a vznikom pneumotoraxu. Častým nálezom je obštrukcia malých dýchacích ciest sprevádzaná infiltráciou zápalovými bunkami. Výskyt je častejší u vyšších pacientov. Alveoly v apexe pľúc vysokých ľudí majú signifikantne vyšší distenčný tlak ako v bazálnych častiach a teoreticky sú viac predisponované pre rozvoj subpleurálnych búl. Je to teda možné vysvetliť fyziologickým vplyvom gravitácie na štruktúry pľúc – stratifikácia na Westove zóny. Po prvom spontánnom pneumotoraxe 80 – 86 % mladých ľudí pokračuje vo fajčení, riziko opakovaného PNO je 54 % v prvých 4 rokoch. Rizikové faktory vzniku primárneho PNO zahŕňajú fajčenie, výšku u mužov a vek nad 60 rokov. Rizikové faktory sekundárneho pneumotoraxu sú vek, pľúcna fibróza, emfyzém.

Diagnostika PNO Klinicky sa u pacienta objaví náhle dýchavica, niekedy spojená s bolesťou v postihnutom hemitoraxe. Auskultačne je prítomné oslabenie dýchacích šelestov. Poklop nad postihnutou

79

Pneumotorax

oblasťou je hypersonórny, až krabicový. Postihnutá polovica hrudníka má zmenšené dychové exkurzie. Pulzová oxymetria vyjadruje pokles saturácie hemoglobínu kyslíkom, podobne aj pokles pO2 v krvných plynoch. Ak pacient nie je výrazne hypovolemický, pri pretlakovom PNO býva zvýšená náplň krčných žíl. Klinický obraz nie je spoľahlivým indikátorom veľkosti pneumotoraxu. Klinické príznaky sekundárneho PNO, najčastejšie dýchavica, sú oveľa ťažšie oproti pacientom s primárnym PNO, keď až 46 % pacientov vyhľadá pomoc po vyše 2 dňoch od vzniku. Tento čas je dôležitý z hľadiska rozvoja reexpanzívneho pľúcneho edému (RPO), ktorého intenzita závisí od toho ako dlho boli pľúca kolabované. RTG hrudníka je prvou vyšetrovacou metódou, ku ktorej pristupujeme v diagnostike PNO (obr. 1). Táto metóda nemusí byť úspešná vo všetkých prípadoch, zvlášť ak je prítomné ochorenie pľúc. Prítomné je chýbanie pľúcnej kresby v oblasti PNO, viditeľná línia viscerálnej pleury (pozor, odlíšiť mediálny okraj scapuly) a presun mediastína na zdravú stranu, čo je zvýraznené pri tenznom PNO. CT vyšetrenie (obr. 2) je zlatým štandardom pre diagnostiku tzv. okultného pneumotoraxu. Ak je vážne podozrenie na pneumotorax a AP projekcia je negatívna, odporúča sa urobiť bočnú projekciu, ktorá je rovnako citlivá na detekciu PNO ako CT. CT sa odporúča v komplikovaných prípadoch na odlíšenie pneumotoraxu od buly pri cystickej chorobe pľúc, aberantnej polohy bronchu a emfyzému.

Obr. 1 Ľavostranný PNO na AP RTG snímke.

Obr. 2 Ľavostranný PNO na CT

Veľkosť PNO Pneumotorax sa v r. 1993 delil podľa veľkosti do troch skupín na malý, tzv. plášťový (malý lem okolo pľúc), stredný (pľúca kolabované do polovice vzdialenosti medzi hrudnou stenou a stenou srdca) a úplný (nevzdušné pľúca oddelené od bránice). Nové práce delia pneumotorax na “malý“ a “veľký”, v závislosti od prítomnosti viditeľného lemu vzduchu medzi okrajom pľúc a hrudnou stenou. Malý PNO < 2 cm, veľký PNO ≥ 2 cm. Veľkosť pneumotoraxu môžeme vypočítať z priemeru pľúc a hemitoraxu. Ak majú pľúca 9 cm a hemitorax 10 cm, ak 1 cm lem zaberá 27 % objemu hemitoraxu: (103 - 93)/103 = 27 %. Podľa toho výpočtu 2 cm lem na AP projekcii zaberá v priestore 49 % hemitoraxu!

80

Pneumotorax

Obr. 3 Určenie veľkosti PNO Objem PNO = (123-9,53)/123 = 50 %.

Existuje niekoľko prístupov k liečbe spontánneho PNO. Staršie smernice neriešili niekoľko problémov: 1. Priama aspirácia (torakocentéza) verzus interkostálna drenáž (torakostómia), ako prvý krok v manažmente primárnych aj sekundárnych PNO. 2. Liečbu starších pacientov alebo pacientov s ochorením pľúc. 3. Čas, kedy je potrebná konzultácia s pneumológom alebo s hrudným chirurgom. 4. Liečbu recidivujúcich PNO. Novšie odporúčania aj na tieto otázky odpovedajú. Tab. 2 Liečebné postupy pri pneumotoraxe Jednoduché sledovanie Aspirácia ihlou Drenáž hrudníka - pod vodnú hladinu - aktívne odsávanie (obr. 6) - Heimlichova chlopňa (obr. 7) Instilácia do pleurálneho priestoru Video torakoskópia (VATS) Torakotómia, sternotómia

- talcum - iné látky ako tetracyklín

Observácia
Sledovanie je indikované u malého, zatvoreného PNO, bez výraznejšej dýchavičnosti.
Pacient s malým primárnym PNO bez dýchavice môže byť prepustený s odporúčaním RTG kontroly na ambulancii. Pacient má byť dôkladne poučený, že v prípade vzniku dýchavice má okamžite vyhľadať lekára.
Počas observácie má inhalovať kyslík v dávke 10 l/min.
Dýchavičný pacient má byť hospitalizovaný a musí byť liečený bez ohľadu na veľkosť PNO.
U primárneho PNO s minimálnymi príznakmi je indikované sledovanie, pacienti väčšinou nevyžadujú hospitalizáciu.
U sekundárneho PNO s minimálnymi príznakmi je observácia indikovaná len v prípade, že je menší ako 1 cm alebo izolovaný apikálny PNO. Všetky ostatné prípady vyžadujú aktívnu intervenciu (priamu aspiráciu alebo drenáž hrudníka). Samotná observácia u symptomatického primárneho alebo sekundárneho PNO je nedostatočná a vyžaduje sa aktívna intervencia. Zreteľná dýchavica u pacienta s primárnym PNO menším ako 2 cm je podozrivá z tenzného pneumotoraxu. Vyžaduje observáciu s prívodom kyslíka 10 l/min. Inhalácia vysokej koncentrácie kyslíka redukuje celkový tlak plynov v pleurálnych kapilárach redukciou parciálneho tlaku dusíka. To zvyšuje tlakový gradient medzi pleurálnymi

81

Pneumotorax

kapilárami a pleurálnou dutinou a zvyšuje absorpciu vzduchu z pleurálnej dutiny. Rýchlosť reabsorbcie spontánneho pneumotoraxu je 1,25 - 1,8 % objemu hemitoraxu za 24 hod. Ak má pacient v celkovej anestézii PNO, je kontraindikované podávať N2O pre hroziacu expanziu PNO z difundovaného N2O. Ak má pacient s PNO podstúpiť celkovú anestéziu, je rozumné predtým vykonať drenáž PNO. Priama aspirácia
Je indikovaná v prvej línii liečby všetkých primárnych PNO vyžadujúcich intervenciu.
Aspirácia je menej úspešná u sekundárneho PNO a je indikovaná iba ako iniciálna liečba malého (menej ako 2 cm) pneumotoraxu s minimálnou dýchavicou u pacientov pod 50 rokov.
Pacienti so sekundárnym PNO úspešne liečení priamou aspiráciou by mali byť sledovaní najmenej 24 hod. Tab. 3 Odporúčania pre liečbu PNO Pozorovanie - bez signifikantného dyspnoe - < 20 % pneumotorax Aspirácia ihlou - signifikantné dyspnoe - > 20 % pneumotorax Drenáž - vek > 50 rokov hrudníka - COPD - opakovaný alebo obojstranný PNO - aspirované > 2,5 litra vzduchu - pleurálny výpotok - pacient na ventilátore Úspešnosť reexpanzie je menšia po aspirácii u sekundárneho PNO (33 – 67 %) ako u primárneho PNO (59 – 83 %). Väčšie štúdie poukazujú na to, že 59 - 73 % všetkých pneumotoraxov vyžadujúcich intervenciu môže byť úspešne liečených aspiráciou. Úspešnosť závisí od veku, prítomnosti chronického ochorenia pľúc a veľkosti PNO. U pacientov pod 50 rokov je 70 – 81 % a nad 50 rokov 19 – 31 % úspešnosť. Za prítomnosti chronického ochorenia pľúc je úspešnosť 27 – 67. Ak je obsah vzduchu menej ako 3 litre, liečba je úspešná v 89 %, ak je viac ako 3 litre, je priama aspirácia neúspešná. Podľa štúdie Noppena, bola priama aspirácia úspešnejšia v liečbe primárneho PNO ako drenáž hrudníka (59 % vz. 63 %), bola tu tiež menšia pravdepodobnosť hospitalizácie a recidívy pneumotoraxu v najbližších 12 mesiacoch. Harvey a Prescott potvrdili, že jednoduchá aspirácia primárneho PNO je výhodnejšia ako drenáž hrudníka z hľadiska výskytu opakovaného pneumotoraxu počas nasledujúcich 12 mesiacov. Inými výhodami sú redukcia bolesti a skrátenie pobytu v nemocnici. V niektorých centrách majú skúsenosti s použitím aspiračného katétra s malým priemerom tzv. CASP (Catheter aspiration of pneumotorax), ktorý je ponechaný do úplnej reexpanzie pľúc. Sú dostupné aj na slovenskom trhu. Veľké sekundárne PNO, zvlášť u pacientov starších ako 50 rokov, majú byť primárne liečené drenážou hrudníka pre riziko zlyhania priamej aspirácie a recidívy. Opakovaná aspirácia je úspešná v jednej tretine prípadov.
Je indikovaná u primárneho PNO, ak prvá nebola úspešná, pretrvávajú ťažkosti a objem prvej aspirácie bol menej ako 2,5 litra.
Katétrová aspirácia môže byť použitá vtedy, ak je na to vybavenie a skúsenosti personálu.

82

Pneumotorax

Katétrová aspirácia primárneho PNO zahŕňa malý katéter (8F), ktorý sa zasunie do pleurálnej dutiny a trojcestný kohútik, cez ktorý je vzduch aspirovaný 50 ml striekačkou. Drenáž hrudníka
Ak je jednoduchá aspirácia alebo katétrová aspirácia neúspešná, potom zavedieme drenáž hrudníka. Keďže vzduch je ľahší ako pľúca, u ležiaceho pacienta s podloženým hrudníkom je maximum vzduchu v prednej hornej časti, topograficky v oblasti druhého rebra. Drén preto zavádzame medzi 2. a 3. rebrom v medioklavikulárnej čiare (pozri obrázok 4), alebo z laterálneho prístupu pod úpon m. pectoralis maior.

angulus sterni

druhé rebro

Obr. 4 Orientácia na hrudníku: Kontakt manubrium sterni a corpus sterni vytvára angulus sterni. Na oblasť angulus sterni sa z oboch strán pripája 2. rebro. Pohľad predný a bočný.
Nervovocievny zväzok prebieha v jarčeku pod každým rebrom. Z dôvodu, aby sme sa vyhli poraneniu týchto štruktúr, je bezpečné viesť ihlu alebo troakár tesne ponad určené rebro. Pozri obrázok 5.
Drénujeme tiež sekundárny PNO, okrem pacientov bez dýchavice a tých, ktorí majú veľmi malý (menej ako 1 cm) alebo apikálny PNO.
Ak je drén zavedený pod vodnú hladinu, nemá byť zatvorený pokiaľ je únik bubliniek.
Ak je zatvorený, má byť pod dozorom skúseného personálu.
Ak sa u pacienta so zatvoreným drénom rozvíja dýchavica alebo podkožný emfyzém je potrebné drén ihneď otvoriť.
Pri traumatickom PNO môže byť pri súčasnej ruptúre bránice v pleurálnej dutine (najmä vľavo) prítomný obsah dutiny brušnej a častejšie je pridružený hemotorax.

83

Pneumotorax

3 2 1 Obr. 5 Smerovanie ihly/troakára pri torakocentéze

Podvodná drenáž bola vynájdená v r. 1875 a v modernej forme bola použitá v roku 1916 Kenyonom pri drenáži traumatického pneumotoraxu. Nie sú údaje o tom, že by klemovanie drénu zvýšilo úspešnosť drenáže alebo znížilo výskyt recidív. Rovnako dlho trvalo úplné rozvinutie pľúc u klemovaného aj neklemovaného pacienta. Komplikácie drenáže hrudníka
Penetrácia veľkých orgánov ako sú pľúca, žalúdok, slezina, pečeň, srdce, veľké cievy.
Nesprávna poloha hrudného drénu: Bald a kol. identifikovali počas liečby PNO 3 % drenáží extratorakálne, 6 % lokalizovaných v pľúcach.
Pleurálna infekcia je ďalšou komplikáciou hrudnej drenáže. Výskyt emfyzému po drenáži je asi 1 %, iné zdroje uvádzajú 6 % u traumatických PNO, preto by sa malo zvážiť profylaktické podanie ATB, hlavne ak sa predpokladá predĺžená doba drenáže. Dôraz je kladený na tréning správnej drenáže hrudníka za prísne aseptických podmienok pri zavádzaní a manipulácii s drenážou. Veľkosť drénu
Nie sú dôkazy o tom, že väčšie drény (20 - 24 F) sú výhodnejšie ako menšie (10 - 14F).
Iniciálne použitie veľkého drénu sa neodporúča, ale ak pretrváva prienik vzduchu do pleurálnej dutiny, musí sa menší vymeniť za väčší.
Väčší drén volíme, ak je prítomná tekutina a veľký prienik vzduchu do pneumotoraxu presahujúci kapacitu drénu. Ak aj napriek liečbe pretrváva prienik vzduchu a nedochádza k rozvinutiu pľúc viac ako 48 hodín, je potrebné konzultovať pneumológa, ev. hrudníkového chirurga. Aktívne odsávanie hrudníkového drénu
Odsávanie nemusí byť aplikované okamžite po zavedení drenáže, ale do 48 hodín, ak pretrváva prienik vzduchu a nedochádza k rozvinutiu pľúc.
Odporúča sa vysoko objemový (prietok 15 - 20 l/min) a nízko tlakový (-10 až -20 cm H2O) odsávací systém.
Pacienti s drenážou a aktívnym odsávaním majú byť ošetrovaní na jednotke so školeným personálom.

84

Pneumotorax

Trubica zabezpečujúca konštantný podtlak Pacient Odsávanie

2 cmH20 pod hladinou

5-20 cmH20 pod hladinou

Obr. 6 Systém dvoch fliaš určený na odsávanie z hrudníka. Hĺbkou zavedenia trubice pod hladinu v pravej fľaši nastavujeme veľkosť podtlaku odsávania. Rýchle odsávanie môže vyústiť do reexpanzného pľúcneho edému (RPO = reexpansion pulmonary oedema) a je kontraindikované. RPO je pravdepodobne spôsobený zvýšenou permeabilitou kapilár poškodených počas pneumotoraxu. Prejavuje sa kašľom, dýchavicou, pocitom napätia v hrudníku po inzercii drénu. RTG po 24 hodinách zobrazí pľúcny edém na strane liečených pľúc alebo aj na kontralaterálnej strane. Vyskytuje sa asi v 14 %, je vyšší u veľkého primárneho pneumotoraxu a u mladších ľudí (pod 30 rokov). Chemická pleurodéza Je metódou liečby ťažkých a recidivujúcich PNO, ale iba u pacientov, ktorí sa nechcú alebo nemôžu podrobiť chirurgickej liečbe. Instilácia chemickej substancie do pleurálneho priestoru vedie k aseptickému zápalu s vytvorením adhézií spôsobujúcich pleurálne spojenie, zrasty. V prvej línii sa požíva tetracyklín u primárneho aj sekundárneho PNO. Talkum je účinné v teréne maligného rozsevu. Almind a spol. zistili redukciu výskytu recidív u skupiny, ktorá dostala 500 mg tetracyklínu cez hrudný drén, v porovnaní so skupinou liečenou iba drenážou hrudníka. Iná štúdia použila 1500 mg tetracyklínu, kde bol signifikantný pokles recidív PNO. Táto dávka je preto odporučená ako štandardná dávka na pleurodézu. Adekvátnu analgéziu možno docieliť podaním lokálneho anestetika do pleuralného priestoru v dávke 250 mg (25 ml 1% lidocainu). Chirurgická intervencia
Konzílium hrudníkového chirurga je nutné v prípade, ak pretrváva únik vzduchu a nedochádza k rozvinutiu pľúc do 3 - 5 dní.
Indikácie pre operačné riešenie sú: sekundárny ipsilaterálny PNO, prvý kontralaterálny PNO, bilaterálny spontánny PNO, pretrvávajúci únik vzduchu (viac ako 5 - 7 dní hrudnej drenáže), únik vzduchu, nedostatočné rozvinutie pľúc, spontánny hemotorax, rizikové profesie.
Možnosťami liečby ťažkých a recidivujúcich PNO s najnižším výskytom recidív zostávajú otvorená torakotómia alebo pleurektómia. Efektívnymi modernými alternatívami liečby sú minimálne invazívne procedúry ako torakoskopia, pleurálna abrázia a chirurgická talková pleurodéza.

85

Pneumotorax

Chirurgická stratégia poskytuje dve možnosti. Prvou je resekcia búl a sútura perforácií. Druhý prístup ma za cieľ dosiahnuť pleurálne spojenie chirurgickou pleurodézou, abráziou alebo vykonaním parciálnej alebo totálnej pleurektómie ako definitívnej prevencie recidívy.

Obr. 7 Heimlichova chlopňa Prepustenie a sledovanie
Pacienti prepustení bez intervencie obmedzia cestovanie lietadlom pokiaľ RTG nepotvrdí resorpciu PNO.
Potápanie je po PNO permanentne zakázané, s výnimkou pacientov po bilaterálnej pleurektómii.
Pacienti s primárnym PNO úspešne liečení priamou aspiráciou majú byť sledovaní a prepustení po stabilizácii klinického stavu. Pacienti so sekundárnym PNO úspešne vyliečeným priamou aspiráciou majú byť hospitalizovaní 24 hodín.
Po prepustení bez aktívnej intervencie sa odporúča RTG kontrola o 2 týždne, platí zákaz cestovať lietadlom až do kontroly. Všetci pacienti majú byť poučení o vyhľadaní lekárskej pomoci ihneď, ako sa vyvinie dýchavica. Tenzný pneumotorax Tenzný PNO vzniká, ak vzduch prúdi počas inspíria dovnútra, ale počas exspíria neuniká navonok. Intrapleurány tlak prekročí atmosférický počas inspíria aj exspíria. Rozvoj tenzného PNO sa väčšinou prejaví kardiopulmonálnou nestabilitou spôsobenou stláčaním a rotáciou mediastinálnych štruktúr. Situácia je obyčajne veľmi naliehavá a môže viesť k zastaveniu krvného obehu. Charakteristický je prudký nástup bolestivého dýchania, potenie, cyanóza a tachykardia. Liečba tenzného PNO spočíva v zavedení podľa možnosti plastovej kanyly adekvátnej dĺžky do 2. medzirebrového priestoru v strednej klavikulárnej čiare, kým sa do hrudníka nezavedie drén. Kanyla na torakocentézu má byť dlhá najmenej 4,5 cm, lebo hrúbka steny hrudníka je 3 cm. Iatrogénny pneumotorax Incidencia je vysoká. Najčastejšie vzniká po transtorakálnej ihlovej aspirácii (24 %), kanylácii v. subclavia (22 %), torakocentéze (22 %), pleurálnej biopsii (8 %), mechanickej ventilácii (7 %). Iatrogénny PNO má miernejší priebeh, je tam menšia pravdepodobnosť recidívy. Liečbou je zvyčajne observácia, ak je to potrebné, tak priama aspirácia. Pneumotorax vzniknutý počas pozitívnej tlakovej ventilácie má byť zadrénovaný. Literatúra 1. Baskett P. J. F., Dow A., Nolan J., Maull K.: Practical procedures in anaesthesia and critical care, Mosby 1995, 298 s. 2. Baumann M.H. et al.: Management of spontaneous pneumothorax. An American college of chest physicians Delphi consensus statement. 2001, Chest, 119, 590-602. 3. Bell R.L., Ovadia P., Abdullah F., Spector S., Rabinovici R.: Chest tube removal: End-inspiration or end-expiration? The journal of trauma, 2001, 50, 674-677. 4. Firment J., Paulíková M.: Pneumotorax - diagnostika a liečba, s. 131-137. In: Trenkler Š., Firment J.: Novinky v anestéziológii, algeziológii a intenzívnej medicíne 2003. 1. postgraduálny kurz FEEA, Stará Turá 26.-28.11.2003, UPJŠ Košice, s 150.

86

Pneumotorax

5. Henry M., Arnold T., Harvey J.: BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003, 58 Suppl II, ii39-ii52. 6. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Pneumothorax_CXR.jpg 7. Olejník J. a spol.: Perioperačná liečebná starostlivosť. Ebner, Bratislava 1999, 234 s. 8. Pizano L.R., Houghton D.E., Cohn S.M., Frisch M.S., Grogan R.H.: When should a chest radiograph be obtained after chest tube removal in mechanically ventilated patients? A prospective study. The journal of trauma, 2002, 53, 1073-1077. 9. Riley B.: Anaesthesia and analgesia for thoracic trauma. Euroanesthesia 2006, Madrid, 5RC1, 5965. 10.Van Schil P.: Spontaneous pneumothorax: Needle aspiration or chest drain? Evidence-based medicine. 2002, Acta chirurgica belgica, 102, 14-16.

87

88