İleri Evre Testis Tümörleri Kemoterapi Sonrası Cerrahi. Dr. Cemil Uygur

İleri Evre Testis Tümörleri Kemoterapi Sonrası Cerrahi Dr. Cemil Uygur

TEDAVİ KONSEPTİ GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER: DİFERANSİASYON BOZUKLUĞU

GERM HÜCRELİ TÜMÖR KLASİFİKASYONU HCG

GERM CELL (STEM)

SEMINOM EXTRAEMBRYONIC ITGCN AFP EMBRYONAL CARCINOMA

EC/YS totipotentir.

SOMATIC

Teratom HERZAMAN GCT nin doğal seyrinin bir parçasıdır

CHORIOCARCINOMA YOLK SAC

EKTODERM MEZODERM ENDODERM

IMMATUR TERATOM

MATUR TERATOM

MALIGN TRANSFORMASYON GÖSTEREN TERATOM

Önemli vurgu !. Pluripotency proğramlanmış bir olaydır. Diferansiasyon kapasitesi bu pluripotent hücrelerde programlanmıştır. Her Embryonal Carcinoma nın farklılaşabileceği akılda tutulmalıdır

GERM CELL TÜMÖRLER: DİFERANSİASYON BOZUKLUĞU 1. Teratom kemoterapiye her zaman DİRENÇLİDİR. 2. Teratom biyolojisini öngörecek hiç bir kriter yok. 3. Primer tümörde teratom olmaksızın herhangi bir metastaik odakta teratom ortaya çıkabilir. 4. Hastalığın her aşamasının tedavisinde - özellikle de kemoterapi sonrası tabloda - Teratom olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. 5. Geç relapslarda Malign Transformasyon sık görülür: retroperiton kontrolü çok önemli.

Malign Transformasyon Tanım: Teratom komponentlerinin histolojik olarak somatik bir malignansiye benzemesi. (ör., enteric adenocarcinoma, rhabdomyosarcoma vs..) 1. Marker lar Negatiftir (eğer GCT yok ise).

2. Geç Relapslarda ve Mediastende sıktır. 3. Doğal seyir transforme olunan hücre tipine paraleldir.

4. Tedavide cerrahi merkezi konumda. 5. Tedavi transforme olunan hücre tipine yönelik olmalı

Post-Kemoterapi Cerrahi PC-RPLND

PC – RPLND Histolojisi Indüksiyon Kemoterapisi

Author, yıl Donohue, 1987 Toner, 1990 Aass, 1991 Fossa, 1992

no.

nekroz

teratom

carcinoma

80 35 (44%) 33 (41%) 12 (15%) 122 57 (47%) 48 (38%) 17 (14%) 173 85 (49%) 50 (29%) 38 (22%) 78 51 (65%) 22 (28%) 5 (7%) Steyerberg, 1995 556 250 (45%) 236 (42%) 70 (13%) Oldenberg, 2003 87 58 (67%) 23 (26%) 6 (7%) Sheinfeld, 2005 428 214 (50%) 183 (43%) 31 (7%) TOPLAM 1524 750 ( 49%) 595 (39%) 178 (12%)

NSGCT Kemoterapi sonrası İzlem 1) Fibrozisin kesin öngörüsü 2) Patolojisi fibrozis çıkan cerrahinin terapötik olmadığı varsayımı 3)

Küçük teratom odaklarının “inert” veya “benign” olduğu varsayımı

4) Relaps anında ve uygun yapılacak cerrahinin eş değerde sonuç sağlayacağı öngörüsü

Postkemoterapi CT IVC

AORTA

IVC

AORTA

Tumor

İzlem mi – Post KT-RPLND mi?

Genelde, kitle ne kadar küçükse tartışma o kadar büyüktür RPLND → Patoloji: 2 nod da Mature Teratom

< 1 cm Postkemoterapi Rezidüel Kitle no.

fibrozis

teratom

canlı ca

Fossa, 1992

19

16 (%84)

2 (%11)

1 (5%)

Oldenburg, 2003

21

17 (%80)

2 (%10)

2 (10%)

Karellas, 2006

79

62 (%78)

15 (%19)

2 (3%)

Fossa, 1992

30

19 (%63)

9 (%30)

2 (%7)

Oldenburg, 2003

33

21 (%64)

9 (%27)

3 (%9)

Karellas, 2006

67

45 (%67)

19 (%28)

3 (%4)

0 - 5 mm

5 - 10 mm

“Çaresizlik” Post Kemoterapi RPLND Tümor Markerları Yüksek Wood 15

no.

no. (%NED) Coogan Beck 15 111

Overall 141

6(33) 7(100)

58(31) 39(74)

76(37) 47(79)

14(86)

18(88)

Retroperitoneal Patoloji Canlı GCT Teratoma

12(67) 1(100)

Nekroz

2(100)

2(100)

Pathology is a surrogate endpoint !?

Fibrozis Disease Specific Survival RPLND

Kitle rezeksiyonu

P = 0.002

overall

RPLND

Kitle rezeksiyonu

P = 0.007

Sadece riske ( IGCCCG ) uygun KT

Pathology is a surrogate endpoint !?

cisplatin tabanlı Kemo sonrası stromal hücrelerin laser mikrodiseksiyonu

Cisplatin tabanlı Kemo sonrası stromal hücrelerin LOH analizi

PC – RPLND

Retroperitonda Teratom 1˚ de Teratom EVET Beck, 2004 Carver, 2006

no. 375 224

RP da Teratom 321 (%86) 150 (%67)

1˚ de Teratom ˚ HAYIR Toner, 1990 Beck, 2004 Pohar, 2001 ( pure EC) Carver, 2006

75 269 50 308

25 (%33) 130 (%48) 12 (%24) 85 (%28)

117 120

19 (%16) 25 (%21)

< 1 cm RP node 1 -2 cm RP node

Orşiektomi Histolojisi ve CT nin RPLND ile korelasyonu. (Donohue et al, J Urol 1987) Kemo Yanıt

1º de teratomYOK

RPLNDNegatif

RPLNDTeratom

RPLNDCancer

% >90

15

15

0

0

%50-%90

23

11

9

3

0- % 50

7

3

2

2

Artış

3

0

2

1

Total

48

29

13

6

• Gözlenen (A, B, E ) •

Overall survival

Progression-free survival

• •

A CR B Rezeke edilemez E > % 90 PR, serolojik CR, teratom-neg primer

• “Grup E de NSGCT relaps riski yüksektir. Bu grupta karar vermek karmaşık ve tartışmalıdır.”

Teratom İnsidansı RP da Relaps Oranından Fazladır Kemorezistan Öngörülemez biyoloji büyüme malign transformasyon Ya komplet rezeksiyon Ya da: lokal rekürrens geç relaps riski

• Yetersiz izlem geç relaps: > 5 yıl ~ % 60; > 10 yıl ~ % 30 • Durağan - büyümeyebilen ya da TMT gelişmeyen

Template dışı Non-Teratomatöz GCT İnsidansı daki Relaps Oranını Aşar

Embryonal ca ( AFP +/- HCG )

Yolk sac ( AFP)

RP

Choriocarcinoma ( HCG)

• Postop kemoterapi rezeke edilmeyen odakları tedavi eder/maskeler pN1-3 için adjuvan kemo RP da relapsı onleyebilir Genellikle sistemik relaps ( ↑ AFP/HCG, nodule) klinik retroperitoneal rekürrensten önce gelişir • RP görüntüleme ~ % 30 yalancı negatif • Yetersiz izlem yolk sac, emb. ca da geç relaps olarak ortaya çıkabilir

19 yaşında sol orşiektomi Klinik Evre IIA (S1); EP x 4 0.3 mm

5 mm node

NSGCT nin Geç relapsı İyi Riskli IIA için EP x 4

TEMMUZ 1998; HCG=Normal Cerrahiyi reddeder

3 yıl sonra RELAPS

2001 MAYIS; HCG=7.0 TIP x 4

sarcoma

2001 AĞUSTOS; HCG=Normal

desmin

Teratomun Malign Transformasyonu (TMT): Geç Relaps ve/veya Redo RPLND de insidansı daha Yüksek

no. hasta TMT (%) 1° RPLND

550

2 (%0.4)

PC - RPLND

532

18 (%3)

Redo RPLND

56

10 (%18)

Geç Relapse

69

14 (%20)

Rezeke edilmemiş teratom

ERMS

MALIGN TRANSFORMASYON GÖSTEREN TERATOM (2° somatic malignansi)

Tanım: Histolojik olarak somatik bir malignansiyi taklit eden teratom komponentleri (ör, enterik adenocarcinoma, rhabdomyosarcoma)

Sol radikal orşiektomiden (NSGCT) 37 yıl sonra Relaps

RP pat: somatik transformasyon gösteren teratom

Adenocarcinoma (i 12p +)

adenocarcinoma

TERATOM: Histoloji ≠ Bioloji Teratom peşinen “benign” ya da “inert” kabul edilemez Her ikiside histolojik olarak benign dir; prognostik fark yok Kemorezistan Her zaman aneuploid* MATUR TERATOM

Öngörülemez bioloji büyüme (Ki67 expression**) malign transformasyon Komplet rezeksiyon kritik önemde lokal rekürrens geç relaps

IMMATUR TERATOM

*Rodriguez et al Genes Chromosomes Cancer 1992; 5:21 **Bosl G Proc ASCO 2000

Büyüyen Teratom Sendromu 3 hafta sora: Kemo başlatılır

6 hafta sonra—1. kür sonrası. Markerlar düşüyor

Rezeksiyon: Tekrar Kemo başlatılır

Retroperitonda Teratom Kurum

Olgu n

RP de Teratom

Klinik I – IIA

MSKCC

118

25 (%21)

Klinik I – IIA

Indiana

117

37 (%32)

Post-kemo RPLND

9 seri

1768

721 (% 41 )

1° de olmasa bile metastazlarda teratom olabilir Asla kesin olarak teratom YOKTUR denilemez

Electif vs Kurtarıcı PC-RPLND Hendry WF et al Cancer 2002; 94:1668

Electif electif

Kurtarıcı

no.

330

Kurtarıcı 112

Komplet Reseksiyon 288 (87%)

81(72%)

Patoloji GCT Teratom

28 (8%) 3 (1%)

55 (49%) 7 (6%)

Survival RFS OS

83% 89%

62% 56%

Kurtarıcı cerrahide, cesur, komplet ve zamanlı girişim bile kıyaslanabilir sağkalım sağlamayabilir

PC – RPLND Fibrozi öngörücü kriterler 25% - 30% hata oranı ile güvenilmezdir Retroperitoneal patoloji önemlidir, ancak klinik sonuçlar işin özünü teşkil eder Yakın takip ve progresyon ya da relapsta zamanlanmış girişim erken PC - RPLND ile aynı klinik sonuçları sağlamaz Kemoterapi sonrası RPLND ileri evre NSGCT hastaların tedavisinin önemli bir Komponentidir CERRAHİNİN BOYUTU ??

RPLND nin Önemi 1989 -2002 Progresyonsuz sağkalım

Disease Specific Survival

RPLND RPLND

RPLND

Resection of mass

P 10 yıl ~ % 30 • Büyümeyebilen ya da TMT gelişmeyen

Template dışı Non-Teratomatöz GCT İnsidansı daki Relaps Oranını Aşar

Embryonal ca ( AFP +/- HCG )

Yolk sac ( AFP)

RP

Choriocarcinoma ( HCG)

• Postop kemoterapi rezeke edilmeyen odakları tedavi eder/maskeler pN1-3 için adjuvan kemo RP da relapsı onleyebilir Genellikle sistemik relaps ( ↑ AFP/HCG, nodule) klinik retroperitoneal rekürrensten önce gelişir • RP imaging ~ % 30 yalancı negatif • Yetersiz izlem yolk sac, embryonal ca geç relaps olarak ortaya çıkabilir

Kurtarıcı – geç RPLND Çaresizlik RPLND Re-do Cerrahi olasılığı daha yüksek

Re- do cerrahi de; •Daha çok kanser •Daha yüksek inkompletunrezektabl cerrahi olasılığı

Tüm rezidüel kitleler Rezeke edilmeli (Farklı yerlerde histolojik uyumsuzluk ~ 30%) Supraklavicular teratoma

Redo PC-RPLND nin Olumsuz Yansımaları McKiernan JM et al; Urology 62:732, 2003

1.0

.9

.8

5 YIL DFS: %90 → %56 p < 0.0001

.7

.6

.5 0

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120

132

144

• Yerleşim yer(ler)i: • paraaortik 11 • interaortokaval 5 • parailiak 3 • Reoperasyon patolojisi • teratom 13 (35%) • TMT 8 (22%) • Canlı ca 6 (27%)

Survival in months

Re-operatif PC-RPLND BAĞIMSIZ bir olumsuz faktördür

Postkemoterapi RPLND Redo Cerrahi

“ Spesmende kanser olsa da kür cerrahinin komplet olup olmamasına bağlıdır “....PC-RPLND de kür için en iyi şans ilk cerrahidedir “

“ …bu olguların çoğunda ya göreceli olarak RPLND deneyimi eksikliği ya da ilk cerrahi işlemde yetersizlik söz konusudur” John P. Donohue, MD

İleri Evre NSGCT lü hastalarda Zamanla daha iyi sonuç

Carver et al: JCO 2007; 25: 5603

Post Kemoterapi RPLND Komplikasyonları Yıl

Ortalama Komplikasyonlar Hastanede kalış

n

Ek işlem

1990-92

79

41(%52)

11(%14)

8.4d

2000-02

150

44(%29)

10(%7)

5.6d

0.0008

0.07

p value

Mosharafa AA et al. JUrol:169:930A