KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI

KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI

 Divertikül; kolonun dışa doğru sakküler

keseleşmeleridir  Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşır  Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül tipindedir  Divertikülosis; çok sayıda divertikül  Divertikülit; divertikül duvarında inflamasyon

Epidemiyoloji  20th yüzyılda önce nadir  Prevalansı artmakta  1907 komplike divertikül nedeniyle rezeksiyon  

1925 1969

%5-10 %35-50

Epidemiyoloji  Yaş ilerledikçe artış   

40 yaş 60 yaş 85 yaş

>F

40 yaş altı



M>F

40-50 yaş



F>M

50-70 yaş



F>>M

Yaş > 70

Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon  Batı ülkeleri (küzey amerika, avrupa,

avusturalya) çoğunlukla sol kolon divertikülleri 

%95 sigmoid kolon



%35 beraberinde proksimalde divertikül



%4 sadece sağ taraf divertikülleri

Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon  Asya ve Afrika ülkelerinde ise

divertiküller nadirdir, genellikle sağ kolon 

Prevalansı < % 0.2



Japonyada sağ kolon divertikülleri %70



gerçek divertiküller tamkat



Kolon divertikülleri psödodivertiküller

Patofizyoloji  Divertiküller kolonun zayıf bölgelerinden

gelişirler.  Özellikle vaza rektaların kolon duvarına penetre oldukları yerlerde gelişirler.

Patofizyoloji  Laplace kuralı: P = kT / R  Basınç = K x gerilim / yarıçap  Sigmoid kolon çap küçüklüğü nedeniyle

yüksek basınç alanı

Patofizyoloji  Segmentasyon  Segmentasyon  artan intraluminal basınç 

mukozal herniasyon  Divertikül  Tineaların düz elastin liflerinde artma görülür  Barsak duvarında kalınlaşma

Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi  DÜŞÜK FİBER  divertiküler hastalık 

Coğrafik bölgelerdeki sıklığını açıklamaktadır

Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi  Obezite özellikle 40 yaş altı erkeklerde  Fiziksel aktivite azlığı  Sigara  NSAİ kullanımı

Divertiküler hastalık sınıflaması  Semptomatik-komplike olmayan hastalık  Tekrarlayıcı semptomatik hastalık  Komplike hastalık

KLİNİK

Asemptomatik divertikülozis  İnsidental olarak saptanır

Asemptomatik divertikülozis  Genellikle semptom yoktur  Karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama

düzensizliği  

IBS? Motilite bozuklukları

Asemptomatik divertikülozis  Tedavi: Fiber  

İntrakolonik basıncı azaltır 20 - 30 gr fiber

Divertikülit  Divertikül duvarındaki inflamasyon,

sıklıkla divertilozis eşlik eder  %10-25 hastada görülür

Divertikülitte Patofizyoloji  Divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı

etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur  Sebep belli olmamakla beraber sıklıkla divertikül ağzını tıkayan fekalit suçlanmaktadır  Divertikülitin şiddeti enflamasyonun büyüklüğüne göre artmaktadır.

Divertikülitte Patofizyoloji  Divertikül içi basınç artması  inflamasyon

 fokal nekroz perforasyon

 mikro veya makro

 Mikroperforasyonlarda inflamasyon genellikle

perikolik yağ dokusu veya mezenterdedir.

Diverikülit belirtileri  Sol alt kadran ağrısı (%93-100)  Ateş (%57-100)  Lökositoz (%69-83)  Diğer

– Bulantı-kusma – Konstipasyon – Diyare – Sık idrar

Divertikülitte tanı  BT (üç kontraslı)

– duyarlılık %65-95, özgüllük %75-100 – tedavi (Hinchey evre I ve II )  Suda çözünür kontrast enema – %94 duyarlılık, %77 doğruluk  USG – duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97

Divertikülitte tanı  Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra  

Neoplazm ayırımı Divertikülozisin yaygınlığını belirlemek

Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir

Divertikülit Doğal seyir  Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon: %1-2  Acil yatıs gerektiren kolorektal hastalıkların %41’i divertiküler hastalık – bunların %20’si ameliyat ediliyor

 İlk atağı cerrahisiz atlatan kisilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2  •Tüm hastalarının %1’i yaşamlarının bir asamasında divertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte

Akut divertikülit  Hastaneye yatırılan olguların %75’i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2)

 %25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36) – Apse – Serbest perforasyon – Fistül – Obstrüksiyon

Divertikülit evreleme sistemleri

 Peritonite dayalı  Preoperatif faktörlere dayalı

Peritonit (Hinchey) sınıflaması

 Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse  Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler  Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak lümeni ile iliskisi olmayan peritonit)  Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni ile iliskili peritonit )

Hinchey sınıflaması

Prognostik faktörlere dayalı evreleme ( Biondo sınıflaması)

   

70 yas üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV

Medikal tedavi sonrası prognoz

 % 30-40 asemptomatik devam eder  % 30-40 semptomatik (tekrarlayan karın ağrıları,

dışkılama bozukluğu vd)  % 20-30 ikinci atak geçirir

Medikal tedavi sonrası prognoz  İkinci atak 

Şiddetli seyreder (> % 60 abse, fistül vd)



Mortalite ilk atağa göre iki kat fazla

 İkinci atak  Elektif cerrahi

Evre III hastalık

     

Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: iki aşamalı ameliyat Hartman rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz } lup ileostomi

Evre IV hastalık

    

Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Geleneksel tercih: Hartmann girisimi + Drenaj

Ameliyat endikasyonları

 Tekrarlayıcı ataklar  Komplikasyonlar • Apse • Serbest perforasyon • Fistül • Obstrüksiyon

Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarı elektif cerrahi endikasyonları  Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavi gerektiren atak geçiren hastalar  Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar  Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular  50 yasın altında hastane yatısı gerektiren 1 atak geçiren hastalar

Acil cerrahi endikasyonları

 Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV)  Ciddi barsak obstrüksiyonu  Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu düşkün hastalar

Evrelere göre tedavi seçenekleri

 Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz) – İntraoperatif kolon lavajlı – İntraoperatif kolon lavajsız  İki aşamalı operasyon – Hartmann işlemi – Koruyucu stomalı primer anastomoz  Lup transvers kolostomi  Lup ileostomi

Ameliyat seçimi        

Tek aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikulit Hinchey I veya II İki aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit

Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonra profilaktik rezeksiyon yapalım mı?

HAYIR ( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve