III-324 POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR GENERALIDADES

III-324

S íNDROMES

DE POLIPOSIS hEREDITARIOS

ALFREDO GRAZIANO* ALEJANDRO GUTIERREZ KARINA COLLIA AVILA Médicos Cirujanos de coloproctología, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires, Argentina * Jefe del Departamento Quirúrgico

Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por poliposis intestinal múltiple. La mayoría de ellos predispone al cáncer colorrectal; y se dividen en dos grupos de acuerdo al tipo de pólipos. El primero se caracteriza por la presencia de adenomas (Poliposis Adenomatosa Familiar) asociado a riesgo de cáncer colorrectal del 100% de no ser operados. El otro grupo se asocia a hamartomas. Actualmente se describe un tercer grupo en el cual coexisten ambos tipos de pólipos denominado Síndrome Polipósico Hereditario Mixto (Cuadro Nro. 1). Fig. 1. Poliposis adenomatosa familiar atenuada.

Hamartomatosos

Hereditarios Adenomatosos

•S. de Peutz Jeghers •Poliposis Adenomatosa Familiar •Poliposis Juvenil •S. de Gardner y S. de Turcot •Enf. de Cowden (variantes fenotípicas de la PAF) •S. de Ruvacalba Myrhe Smith

Cuadro Nro. 1. Poliposis hereditaria. Cuadros hamartomatosos y adenomatosos.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR GENERALIDADES Fig. 2. Poliposis adenomatosa familiar florida.

La Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante producida por una alteración en el brazo largo del cromosoma 5 que codifica para el gen APC (cuya función biológica normal es ser un gen supresor tumoral y su producto defectuoso da lugar en la mayoría de los casos a una proteína truncada incapaz de cumplir con dicha función)18. Se manifiesta primariamente por la presencia de múltiples pólipos adenomatosos colorrectales (de decenas a miles) (Figs. 1, 2), que de no realizar la colectomía llevan al cáncer en el 100% de los casos, lo que hace de esta enfermedad

el exponente más claro de las denominadas “enfermedades de alto riesgo”. Henry Lynch y cols en 1995 concluyeron que el “Síndrome del adenoma plano” era una variante genofenotípica denominándola “Poliposis Adeno-matosa Familiar Atenuada” (P.A.F.A.). Esta se caracteriza por presentar muchos menos pólipos colorrectales que la forma clásica, con distribución proximal al igual que los cánceres que en ellos se desarrollan, aparición tardía (pólipos a los 40 - 50 años, cáncer colorrectal entre los 50 - 60 años), con herencia autosómica dominante por mutación en el gen APC.3-23-35-40 Las manifestaciones extracolónicas que fueran descriptos por distintos investigadores como síndromes individuales,

GRAZIANO A, GUTIERREZ A y COLLIA AVILA K Síndromes de poliposis hereditarios.

Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-324, pág. 1-15. 1

III-324 conocidos por el nombre de quien los describiera (Smes. De Gardner, Turcot - Saint Despress), son debidos al crecimiento desordenado de otros tejidos de la economía, a causa de que la mutación es heredada u ocurre durante la concepción, estando presente en el núcleo de todas las células del organismo.

por la presencia de los innumerables pólipos de estirpe adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea. El aumento del peristaltismo, determinado por el estímulo de las formaciones polipoideas en la luz del colon provoca un aumento del tránsito y disminución de la absorción de agua que, sumado a la secreción mucosa con alto contenido de potasio, desencadena la diarrea. El dolor abdominal de tipo cólico es debido al hiperperistaltismo. El aumento del mismo y sus características orienta el diagnóstico hacia un cuadro suboclusivo de etiología neoplásica. El pujo y el tenesmo son ocasionados por una poliposis en manto, un adenoma dominante o por un carcinoma de recto. La impregnación neoplásica y la obstrucción intestinal, como primeras manifestaciones de la enfermedad son de rara aparición y evidencia un diagnóstico tardío. El espectro de severidad se manifestará por la edad de presentación y el número de adenomas colorrectales. El diagnóstico de P.A.F. se puede realizar de tres maneras:

hISTORIA El primer caso de P.A.F. fue descripto en en 1859 y su asociación familiar se estableció en 1882. Lockhart Mummery fundó el primer Registro en 1027 en el hospital St. Marks. A partir de 1985 se constituye en el Hospital Municipal de Gastroenterología el Registro de Poliposis. EPIDEMIOLOGíA Es una enfermedad rara, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 8000 nacidos vivos, con igual afectación en ambos sexos y en todas las razas. Es responsable de menos del 1% de los cánceres colorrectales. Los adenomas colorrectales aparecen en la pubertad, siendo la media de edad alrededor de 16 años (54). La presencia de cáncer colorrectal es alrededor de los 30 40 años. En los miembros de familias afectadas que no presentan evidencias de la enfermedad hasta los 45 años es improbable que a partir de entonces ésta aparezca, sin embargo, es conveniente el seguimiento hasta los 60 años por la posibilidad de los casos “atenuados” (aparición de pólipos y cáncer es 20 años después que en la forma clásica)11.

a.

b. c.

Por presentar el pacientes síntomas: en general no tienen antecedentes familiares (presentan una mutación espontánea). Por pesquisa endoscópica: pacientes con historia familiar conocida los cuales son sometidos a pesquisa endoscópica. (Figs. 3, 4) Por pesquisa genética.

SIGNOS y SíNTOMAS Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras: con o sin síntomas. El espectro de severidad se manifestará por la edad de presentación y el número de adenomas colorrectales18. Inicialmente asintomática, la signosintomatología predominante está constituida por la triada proctorragia diarrea - mucorrea. La aparición de síntomas y signos está intimamente relacionada a la existencia de cáncer, tanto es así que 2/3 o más de los pacientes que acuden a la consulta con síntomas podrían ser ya portadores de un cáncer colorrectal. La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones intestinales, pudiendo deberse al traumatismo que ocasionan las heces sobre la mucosa de los pólipos, en forma de estrías o mezclada con la materia fecal, siendo sumamente rara la hemorragia grave. El aumento de la superficie secretora del colon, dado

Fig. 3. Visión endoscópica de pólipos colónicos.

Fig. 4. Otra visión endoscópica de pólipos colónicos. 2

III-324 MANIFESTACIONES ExTRACOLóNICAS (Cuadro Nro. 2) La poliposis es una alteración del crecimiento de todas las células del organismo y sus manifestaciones pueden encontrarse en diversos órganos31. ORGANO Duodeno Tejidos blandos

Vía biliar Hueso

BENIGNA Adenoma Desmoides Lipomas Quistes sebáceos Mesenteritis retráctil (Fig. 5) Adenoma papilar Osteomas (Fig. 6) Dientes supernumerarios Engrosamiento de la cortical de huesos largos

Cerebro Duodeno Ojos

Hígado Páncreas Piel Intestino delgado Tiroides Estómago

Adenoma Hipertrofia epitelio pigmentario de la retina Adenoma Adenoma Quistes epidermoides (Fig. 7) Adenoma Adenoma Pólipos fúndicos glandulares/adenomas

MALIGNO Carcinoma

Carcinoma Fig. 6. Osteoma mandibular

Sarcoma osteogénico

Meduloblastoma Glioblastoma Carcinoma

Hepatoblastoma Carcinoma

Carcinoma Carcinoma Carcinoma Fig. 7. Quiste epidermoide en mano

Cuadro Nro. 2. Manifestaciones extracolónicas de la poliposis adenomatosa familiar.

Pólipos gástricos, duodenales e intestinales Los pólipos glandulares fúndicos (usualmente de 2-5mm) son sésiles y se desarrollan en la mucosa gástrica productora de ácido y presentan un bajo potencial maligno. Son las lesiones gástricas más comunes de la P.A.F. con una prevalencia del 27 al 73%. (Fig. 8) Los japoneses encontraron que la mayoría de los pacientes con poliposis tienen pólipos de tipo adenomatoso: cerca del 100% de los localizados en duodeno y más del 60% de los gástricos. La alta prevalencia de adenomas gástricos encontrados en Japón no fue corroborada en occidente. Los adenomas duodenales8-18 tienden a localizarse rodeando la ampolla de Vater, y casi en el 50% de los casos una ampolla visiblemente normal puede ser adenomatosa (Fig. 9). El 95% de los pacientes con P.A.F. presentan pólipos adenomatosos duodenales, desarrollando cáncer en el 4,5 a 8,5% (siendo el riesgo de cáncer duodenal en este grupo 250 a 330 veces mayor que en la población general). La severidad del compromiso duodenal se clasifica de acuerdo al número de pólipos, el tamaño, la histología y el

Fig. 5. Mesenteritis retráctil 3

III-324 Estadificación de Spigelman Características Número de pólipos: 1-4 5-20 Más de 20 Tamaño de los pólipos en mm: 1-4 5-10 Más de 10 Histología: Tubular Tubulovelloso Velloso Displasia: Media Moderada Severa

Fig. 8. Endoscopía con pólipos gástricos.

Puntos 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Sistema de estadificación de Spigelman para neoplasia duodenal Estadio 0 I II III IV

Puntos 0 1-4 5-6 7-8 9-12

Intervalo de control endoscópico 4 años 3 años 2 años 1 años Cirugía / 6 meses

Cuadro Nro. 3. Estadificación de Spigelman de la poliposis duodenal. Fig. 9. Distintas formas de pólipos duodenales.

Se pueden encontrar adenomas pequeños en ileostomías y también en la inspección sistemática de los reservorios ileales, aunque los casos de adenocarcinomas reportados en la ileostomia fueron muchos años después de la proctectomía. La incidencia de neoplasia en los reservorios ileales pélvicos no es conocida, pero se debe realizar seguimiento endoscópico de los mismos2-8. Se describen otro tipo de manifestaciones polipoideas en el íleon terminal que corresponden histológicamente a hiperplasia linfoide. No requieren ser extirpadas pues son benignas y no deben confundirse con verdaderos adenomas ileales18.

grado de displasia (estadificación de Spigelman) (Tabla 1), la cual da los lineamientos de seguimiento y de conducta terapéutica . Su tratamiento es muy dificultoso, incluyendo el tratamiento endoscópico con láser, electrocauterio o excisión con electrobisturí.. La duodenopancreatectomía radical es curativa para los cánceres tempranos. El tratamiento con Sulindac no ha probado ser aun totalmente efectivo en el tratamiento de los polipos duodenales, como tampoco la terapia antiácida ni el uso de calcio y calciferol8-48-52. Se ha descripto recientemente una mutación familiar en el codon 1520 que se caracteriza por una afectación importante colónica y una severa adenomatosis duodenal. Otra localización de afectación severa gastroduodenal es el exón 436.

Hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina (H.E.P.R.) Blair y Temple, en 1980, publican el hallazgo de manchas retinianas debidas a una hipertrofia congénita del 4

III-324 epitelio pigmentario, señalando que su presencia en forma bilateral, demostrada por retinofluoresceinografía, sugería la presencia del gen patológico. Se presenta en el 60 - 65% de los pacientes con diagnóstico de P.A.F. Su ausencia no elimina la posibilidad de padecer la enfermedad. Deben existir - en número mayor de 4 y ser bilaterales - pudiendo tener diferentes formas: 1 - pequeñas manchas redondas hiperpigmentadas. (Fig. 10) 2 - grandes manchas redondeadas hiperpigmentadas, 3 - grandes manchas redondeadas despigmentadas, 4- manchas pigmentadas ovales rodeadas de un halo 5- manchas en cola de pescado (Fig. 11)

Fig. 10. Retinofluoresceinografía que muestra una mancha oval grande.

Tumores desmoides8-14-15-18-31-34-42-50 Tumor histológicamente benigno (pero que por su comportamiento y localización puede tener consecuencias malignas como oclusión intestinal, compresión de los ureteral y o vascular que pueden llevar a la muerte), con una incidencia en P.A.F. de 3.5 - 29% (mientras que en la población general es de 2 - 5 en 1.000.000). Nichols reporto su asociación con poliposis en 1923 y en 1951 Gardner describió su asociación con poliposis intestinal, fibromas, quistes epidermoides y quistes sebáceos. En general los tumores desmoides pueden ser extraabdominales, de la pared abdominal e intraabdominales. La mayoría de los asociados a P.A.F. ocurren en el mesenterio del intestino delgado (Fig. 12) o en el retroperitoneo (Fig. 13) (80-95%) y en las heridas quirúrgicas (Fig. 14). Frecuentemente son múltiples en combinación con desmoides de la pared abdominal y en el 80% de los casos secundarios a una cirugía. Histológicamante están compuestos por fibroblastos maduros de apariencia uniforme separados unos de otros por abundante colágeno. Los núcleos celulares son pequeños y atípicos, las mitosis son raras, permitiendo la diferenciación de los malignos. De cualquier modo la distinción entre un fibrosarcoma bien diferenciado y un desmoide puede ser dificultosa. En cuanto a si son o no encapsulados existen reportes contradictorios. Usualmente se presentan como masas de crecimiento lento que solo causan síntomas si involucran o obstruyen estructuras adyacentes. Aproximadamente el 25% son diagnosticados antes de una cirugía abdominal, el 75% restante puede ser relacionado con el trauma quirúrgico abdominal. En pacientes con P.A.F. en centros especializados se puede hacer diagnostico clínico de los desmoides. La ecografía puede identificar desmoides superficiales o grandes masas mesentéricas, pero la variabilidad del grado de densidad de

Fig. 11. Mancha en cola de pescado.

Fig. 12. Desmoide de mesenterio. 5

III-324 Hombre

Hombre con poliposis

Mujer

Mujer con poliposis

Óbitos

Ejemplo de familigrama de NN 5

6

Hermanos

Fig. 13. Desmoide retroperitoneal.

8

7 caso índice

9

10

11

12

(6) padre muerto por poliposis (7) NN caso índice mujer con poliposis (8) hermana sana (9)(10)(12) hijos sanos (11) hijo con poliposis Fig. 14. Desmoide de pared sobre herida quirúrgica. Cuadro Nro. 4. Familograma

la masa puede dificultar el seguimiento. La tomografía computada es el método de elección para la investigación de desmoides intraabdominales, la resonancia magnética nuclear es útil para la localización de tumores extraabdominales. El tratamiento de elección para los desmoides intraabdominales es la resección completa, presentando recidivas del 20 al 80%. La misma se indica cuando son síntomáticos. El tratamiento medico con sublindac o tamoxifeno ha sido probado en series pequeñas. Cuando presentan crecimiento rápido o causan síntomas importantes se indica quimioterapia antisarcoma.

2. ESTUDIO DEL CASO íNDICE

METODOLOGíA DIAGNóSTICA8-43-37-45

a.

Ante un paciente con poliposis colónica se comienza con una entrevista donde se confecciona el árbol familiar o familigrama (diagrama de flujo que nos proporciona un resumen del estado actual de la familia afectada):

b.

Datos importantes a consignar de los familiares: a. b. c. d. e. f. g.

c. 6

nombre y apellido fecha de nacimiento cáncer colorrectal pólipos colorrectales otros cánceres edad de aparición del cáncer edad a la que óbito

Videocolonoscopía (VCC) con biopsia de los pólipos (para certificar si son adenomatosos) Videoendoscopía digestiva alta (VEDA) (con endoscopio de visión lateral) examen físico completo: buscar lipomas, quistes epidermoides, etc.

III-324 d.

buscar Hipertrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina - HEPR (remitir al oftalmólogo) e. radiografía de cráneo y huesos largos (buscar microosteomas) f. test genético (remitir al hospital Udaondo) g. evaluación del recto mediante rectosigmoideoscopía rígida por un proctólogo para determinar el tipo de cirugía a realizar Durante el examen proctológico puede observarse el prolapso de pólipos a través del ano. El tacto rectal demostrará una superficie rectal irregular con sobre elevaciones de distintos tamaños, de consistencia blanda, excepto en los casos de transformación carcinomatosa; pudiendo también tener un tacto rectal normal cuando no existe afectación rectal o la misma es escasa. A través de la anoscopía podrán visualizarse los pólipos implantados vecinos a la línea de las criptas. La rectosigmoideoscopía es un elemento primordial en el diagnóstico, ya que en la casi totalidad de los pacientes, el recto se encuentra afectado. La radiografía de colon con doble contraste (Fig. 15) documentará la extensión de la enfermedad o la pasible presencia de neoplasias. Como complemento del estudio anterior la videocolonoscopía permitirá la visión directa y la toma de biopsias de aquellas lesiones que sean radiológicamente sospechosas de neoplasias y que hayan pasado inadvertidas durante el estudio baritado. En la búsqueda de manifestaciones extracolónicas la VEDA detectará pólipos gástricos y/o duodenales (con intervalos de 6 meses a 5 años, dependiendo de los hallazgos)75. El tránsito de intestino delgado concluirá con el estudio del tracto digestivo en la pesquisa de pólipos yeyuno ileales. Los osteomas serán pesquisados con radiografías simples de cráneo y huesos largos debido a su ubicación habitual en estas estructuras. La Hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina (HEPR) a través de fondo de ojo y retinofluoresceinografía se utiliza como marcador para la detección

del gen patológico (debido a que la alteración genética productora de la misma se encuentra a partir del exón 9, su presencia nos ayuda para encontrar el codon defectuoso). La Tomografía computada de abdomen solo está indicada en familias que presenten la mutación del gen APC entre los codones 1445 y 1578, causantes de la aparición de los tumores desmoides. 3. ESTUDIOS A REALIZAR EN FAMILIARES EN RIESGO7 a. Si se conoce el defecto genético de la familia, realizar el test a los familiares de primer grado (hermanos e hijos) Si es positivo a1. Menores de 12 años: alfa fetoproteína, examen de abdomen y ecografía anual desde el año hasta los 5 años (buscando hepatoblastoma cuyo riesgo de 200 a 800 veces mayor que en población general y el 90% se presenta en menores de 5 años) a2. Mayores de 11 años: estudios del caso índice Si es negativo Individuo sano no heredó la mutación (pesquisa de la población general sumándole colonoscopía a los 18, 25 y 35 años) b. Si no se conoce el defecto genético de la familia o si el test no está disponible: Sigmoideoscopía: - desde lo 12 años anual hasta los 24 años; - bienal hasta los 34 - trienal hasta los 44 luego cada 3 a 5 años.

Muestra de sangre del caso índice (Paciente con diagnóstico de P.A.F)

Mutación encontrada

Mutación no encontrada

Muestra de sangre a los familiares en riesgo Positivo: mutación heredada Busqueda endoscópica cirugía

Análisis genético no disponible Fig. 15. Colon por enema doble contraste donde se observan formaciones polipoideas.

Negativo: mutación no heredada Individuo sano Riesgo de población habitual RSC desde los 12 años

Cuadro Nro. 5. Resumen de indic ación del análisis genético. 7

III-324 4. UN REGISTRO DE POLIPOSIS

Poliposis Metaplásica Los pólipos hiperplásicos o metaplásicos colorrectales pueden ser, ocasionalmente múltiples. Endoscópicamente estos no pueden ser distinguidos de pequeños adenomas, pero el examen histológico establecerá el correcto diagnóstico. No son malignos, pueden coexistir con adenomas y carcinomas colorrectales18.

En una patología autosómica dominante, potencialmente fatal e inicialmente asintomática es esencial llevar un registro de los pacientes. Su objetivo fundamental es disminuir la incidencia de cáncer colorrectal y de tumores extracolónicos; a través de la citación sistemática de los individuos afectados y de sus familiares de primer grado, organizando y coordinando los estudios de pesquisa. El mismo al igual que los estudios endoscópicos del colon, recto y tracto gastrointestinal alto son una recomendación de tipo B. Debe contar con un director, un coordinador, un consejo genético y un grupo de especialistas que abarqquen todas las especialidades relacionadas con la enfermedad. Los Registros de P.A.F. se agrupan en el Leeds Castle Polyposis Group, formado en 1985. Funciones de un Registro: - Mantener una base de datso actualizada - Organizar las pruebas diagnósticas - Coordinar la pesquisa de familiares en riesgo - Dar soporte familiar - Asesorar a los miembros de las familias afectadas - Mantener actualizado al equipo de profesionales

Poliposis linfoidea de colon y recto Se caracteriza por presentar múltiples pólipos pequeños, sésiles y de apariencia adenomatosa y que corresponden histológicamente a hipertrofias linfoideas18. Poliposis Colónica Juvenil Síndrome de Cowden Síndrome de Ruvalcaba - Myhre - Smith o Bannayan - Riley - Ruvalcaba Síndrome de Peutz Jeghers Síndrome Polipósico Hereditario Mixto Síndrome de Cronkhite - Canada21 Es un síndrome no familiar y ocurre sólo en adultos. La edad de aparición es alrededor de los 60 años, con un rango de 31 a 86 años. La apariencia histológica recuerda a los pólipos juveniles (hamartomas). Los pacientes se presentan con dolor abdominal, severa diarrea perdedora de proteínas, pérdida de peso y anorexia. Las anormalidades ectodérmicas de la piel, cabello y uñas generalmente siguen a la aparición de síntomas gastrointestinales. Fueron reportados algunos casos de adenocarcinomas gástricos y de colon, pero el riesgo relativo de neoplasia maligna aún no ha sido determinado.

DIAGNóSTICO DIFERENCIAL Seudopólipos de las enfermedades inflamatorias La rectosigmoideoscopía mostrará la ausencia de patrón vascular, rocío sangrante o sangrado fácil al roce instrumental, úlceras, membranas de mucopus y, en los casos de remisión: granularidad fina o gruesa. Las biopsias confirmarán la estructura inflamatoria de los pólipos18. El doble contraste de colon evidenciará en la P.A.F.: imágenes de defecto en un colon con calibre, bordes y haustras conservadas en contraposición con las enfermedades inflamatorias en que el mismo se halla disminuido de calibre con pérdida de la haustraciones y con un fino espiculado de los bordes y estenosis18.

Ganglioneuromas gastrointestinales30 Se divide en tres grupos: 1- ganglioneuroma polipoideo, 2- ganglioneuromatosis difusa y 3- ganglioneuromatosis polipósica. Está última tiene hallazgos endoscópicos similares a la P.A.F. Se asocia a lipomas (la mayoría cutáneos, pero se ha descripto lipomatosis de mesenterio), a manchas cutáneas o a ambos. Aunque se la considera benigna, Snover, Weider, Church y Kanter, describieron casos de asociación con adenomas y transformación adenocarcinomatosa.

Síndrome de Zanca Está constituido por pólipos adenomatosos, colónicos y exóstosis cartilaginosa18. Síndrome de Devon (Hereditario) Caracterizado por la presencia de pólipos inflamatorios, fibroides múltiples y recidivantes en íleon y estómago. No presenta manifestaciones extraintestinales, ni está aumentado el riesgo de cáncer19.

TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico esta dirigido a evitar el desarrollo de cáncer colorrectal. Por lo tanto una vez diagnosticada la enfermedad, cuando aparecen los pólipos la cirugía debe ser indicada, pudiendo diferirla en niños hasta los 15 años. Existen cuatro alternativas para encarar el tratamiento

Neumatosis Coli Al examen baritado del colon pueden simular pólipos, pero la radiografía simple de abdomen o la colonoscopía revelarán que los defectos de relleno corresponden a bullas gaseosas18. 8

III-324 quirúrgico18-29: 1- Coloproctectomía + ileostomía definitiva a lo Brooke. 2- Coloproctectomía + ileostomía continente de Kock. 3- Colectomía total con ileorrectoanastomosis. 4- Coloproctectomíacon bolsa ileal y anastomosis ileoanal. Coloproctectomía + ileostomía a lo Brooke8-18 Las indicaciones para indicar este tipo de cirugía incluyen el cáncer de recto T3, muy bajoincapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis ileoanal (tumor desmoide de mesenterio o resección previa de intestino delgado, u otras comorbilidades severas como alteraciones esfintéricos, enfermedad anal, o incontinencia). Tiene también indicación en los pacientes que prefieren este tipo de cirugía o en aquellos en que el seguimiento endoscópico de por vida no es factible. Sus mayores desventajas radican en la ileostomía definitiva y en las potenciales complicaciones génitourinarias.

Fig. 16. Colectomia total con ileorectoanastomosais (IRA).

Coloproctectomía con ileostomía continente de Kock Su indicación podría estar dada en pacientes incapaces de sostener el gasto de bolsas de ileostomía o en aquellos que se sientan incapacitados con una pobre calidad de vida a causa de su ileostomía. Los pacientes con tumores desmoides, enfermedad de Crohn, resección previa de intestino delgado, los obesos o aquellos que no pueden comprender los cuidados con el pouch de Kock, incluyendo las medidas de ayuda no son candidatos para este procedimiento. La cirugía consiste en un reservorio ileal con una válvula pezón construida entre el asa eferente del pouch y el estoma. Esta válvula convierte a la bolsa en continente, no permitiendo la salida de material entérico a menos que un catéter sea insertado adentro el mismo. A las desventajas de la cirugía anterior se suman el deslizamiento de la válvula pezón que lleva a la incontinencia, como así también dehiscencias y fístulas de la bolsa.

o menos de 1000 pólipos en el resto del colon. También está indicada en pacientes jóvenes, pacientes con un cáncer de colon incurable y en pacientes con poliposis atenuada. Consiste en la exéresis del colon conservando 12 a 15 cm de recto, que será anastomosado con el íleon terminal. Debe ser complementada con la esterilización de los polipos rectales por electrofulguración o resección, en forma pre, intra o post operatoria. Esta intervención es técnicamente más sencilla, se realiza en una sola etapa quirúrgica, con muy buenos resultados funcionales, asegura la continencia sin secuelas urogenitales y con mínimas complicaciones si se las compara con el pouch ileal. Las desventajas que presenta el método consisten en que, al no erradicar el recto obliga a su control endoscópico de por vida con el consiguiente riesgo de cáncer del mismo. Si un paciente con IRA desarrolla un número elevado de polipos rectales, quedan como alternativas quirúrgicas la realización de una proctectomía con bolsa ileal o con ileostomía definitiva, dependiendo de la edad y de las preferencias personales. Como contraindicaciones deben considerase aquellos pacientes con alteraciones esfintéricas, cáncer de recto o en los que no se puede asegurar la vigilancia anual del muñón rectal por el alto riesgo de desarrollo neoplásico.

Colectomía total con ileorrectoanastomosis (IRA) (Fig. 16)6-7-9-12-18-29-39-50: La indicación de esta cirugía al igual que la del pouch ileal con anastomosis ileoanal está siendo influenciada por el desarrollo en el campo genético, ya que la localización en un determinado codon nos permitirá inferir si existirá o no una gran afectación rectal (el sitio de mutación es un determinante importante del fenotipo y se asocia al riesgo de preservación de recto). Se ha visto que el riesgo de proctectomía luego de IRA es 8.4 veces mayor en los codones 1309 y 1328 que en los codones fuera del exón 15. Bertario y cols. demostraron un incremento del riesgo de cancer de recto relacionado con la mutación entre los codones 1250 y 1464 (localización de la poliposis florida). No es necesario tener el análisis genético para determinar el tipo de cirugía en el caso de que el colon y el recto se encuentre tapizado de adenomas. Indicaciones: pacientes con menos de 20 pólipos en recto

Coloproctecomía con pouch ileal y anastomosis ileoanal7-8-9-13-18-32-46-49-50: Este procedimiento esta indicado en pacientes con enfermedad severa, con mutaciones en el exón 15, múltiple o gran afectación rectal, cáncer de recto curable y neoplasia de recto luego de una anastomosis ileorrectal. Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: cáncer de colon incurable, defecto de los esfínteres anales, tumor desmoide intraabdominal o cáncer de recto muy bajo que 9

III-324 requiera resección esfintérica. La resección rectal debe realizarse pegado a la pared rectal mientras que no exista un cáncer de recto (donde se realizara una excisión total del mesorrecto). La incidencia de daño de lesión de los nervios pélvicos es del 0 al 27%13-9. Originalmente la anastomosis pouch anal se realizaba manualmente por vía transanal, seguida de mucosectomía. Luego con las suturas mecánicas el procedimiento fue más rápido y simple con disminución del trauma de los esfínteres (se dejan 2 cm por arriba de la línea dentada de epitelio de transición el cual puede sufrir malignización, por lo que algunos indican mucosectomía. Otros autores realizan la anastomosis a nivel de la línea de las criptas con riesgo de remover una zona de esfínter interno.

Fig. 17. Poliposis juvenil.

En resumen la cirugía dependerá de cada paciente en particular; siendo la colectomía total con ileorrectoanastomosis la cirugía de elección en aquellos pacientes con el recto poco afectado y con seguridad de seguimiento; y el pouch ileal en aquellos en que el recto se encuentre tapizado de pólipos o el paciente sea incontrolable. Sólo en ocasiones especiales estaría indicada la coloproctectomía total con ileostomía definitiva: cáncer de recto muy baja, T3; incontinencia severa; incapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis ileoanal. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO10-18-38-46-55 Las causas de muerte más importantes luego de la cirugía son el cáncer del tracto gastrointestinal alto, los tumores desmoides y el cáncer de recto en los pacientes sometidos a Ileorrectoanastomosis. Debido a ello se debe realizar la pesquisa de manifestaciones extracolónicas, y de los pólipos en recto remenente y en la bolsa ileal. Dependiendo de cada caso en particular la rectoscopía se realizará cada 6 meses o 1 año. El riesgo de cáncer luego de la proctocolectomía con pouch ileal no ha sido bien descripta en la literatura, pero es bien conocido el desarrollo de pólipos adenomatosos en la bolsa por lo cual se debe mantener un contro también de la misma. En rectos afectados también se puede realizar tratamiento médico con celecoxib (AINEs), hasta la fecha el único inbibidor de la COX 2 aprobado por la FDA co dicho fin. Se ha demostrado que sisminuyen el número y el tamño, pero aún se necesitan más trabajos para conocer su efecto a largo plazo53.

Fig. 18. Masa polipoidea exteriorizada a través de una gastrostomía.

siguientes hallazgos: 1. Más de 5 pólipos juveniles colorrectales 2. Pólipos juveniles a lo largo del tracto gastrointestinal 3. Cualquier número de pólipos juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil Se estima que afecta a 1 en 100.000 habitantes22-23. Se clasifica en: a- poliposis juvenil coli: cuando los pólipos se encuentran solo en colon b- poliposis juvenil generalizada: los polipos se encuentran tambien en estomago e intestino delgado. Existe una forma que solo afecta al estómago (Figs. 18 y 19)12. Generalmente no presenta manifestaciones extraintestinales, aunque puede asociarse a malformaciones arteriovenosas, porfiria, psoriasis, retraso mental, enfermedades cardiacas congenitas, labio o paladar hendido, epilepsia, telangiectasia hemorragica congenita, hipertofia pulmonar, osteoartropatia, malrotacion intestinal y dedos en palillo de tambor. Se han detectado dos genes mutados, el SMAD/DPC

POLIPOSIS JUVENIL Enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos (Fig. 16) (tubulos epiteliales quisticos o dilatados y con exceso de lamina propia)7-20-21 en el tracto gastrointestinal. Su definición más aceptada requiere al menos uno de los 10

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Fig. 19. Parte de la pieza de resección.7. Poliposis juvenil.

Fig. 20. Manchas melánicas en piel y mucosas.

4 y el PTEN, ambos con función de genes supresores tumorales. El SMAD 4 se localiza en el brazo largo del cromosoma 18 y es responsable del 20% de los casos de Poliposis Juvenil (PJ). El PTEN se localiza en el cromosoma 10 y es responsable del 5% de las PJ. Recientemente se ha detectado un nuevo gen mutado el BMPR1A responsable del 25% de las PJ, en el brazo largo del cromosoma 10. Clínicamente alrededor del 50% de los pacientes presentan distintos grados de hemorragia gastrointestinal, pueden tener anemia, obstrucción intestinal, diarrea, prolapso de los polipos por ano (los cuales generalmente van seguidos de autoamputación)4-14-16.

La colectomía está indicada cuando existe displasia, hay pólipos no resecables por endoscopía o existe hemorragia severa y/o recurrente. SINDROME DE PEUTZ JEGhERS (SPJ) Se caracteriza por su herencia autosómica dominante, con penetración del 40 al 50%, pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal (centro de músculo liso proveniente de la muscular de la mucosa en el polipo) y pigmentacion melanotica de piel y mucosas. (Figs. 19, 20) Presenta una predisposicion mayor a desarrollar neoplasias malignas tanto intestinales como extraintestinales3-4-10-24-26-28-33-40-41. Su incidencia se estima en 1 por cada 120.000 a 200.000 nacimientos28-42. El defecto genético se ubica en el brazo corto del cromosoma 19 a nivel del LBK1/STK11, un gen supresor tumoral1-21-42. Clinicamente presenta:

Miembro de familia afectada de Poliposis Juvenil Realizar test genético para identificar la mutación en el cromosoma 10q/18q Mutación no encontrada Si es NEGATIVO: continuar con la pesquisa convencional de todos los miembros en riesgo (panendoscopía A partir de los 15 años y repetir cada 3 años

- Pigmentación cutánea:3-4-10-23-28-33 maculas melánicas marron oscuras, azules o marron azuladas en el borde de los labios, la mucosa bucal y digestiva. Menos frecuentemente se encuentran en piel periorbital y perinasal, auricular, peiranal y piel vulvar. No se encuentran desde el nacimiento sino que aparecen en la infancia alcanzando su maximo en la pubertad. Con el paso del tiempo tienden a desvanecerse. No se ha reportado degeneración maligna en ellas.

Si es POSITIVO: realizar el análisis genético al resto de los miembros de la familia Mutación encontrada Mutación heredada Mutación no heredada Si es POSITIVO: Si es NEGATIVO: repetir aplicar las medidas el análisis genético Si continua negativo: deberá de pesquisa convencionales: - Panendoscopía comenzando realizarse la pesquisa de rutina a los 15 años para la población general - Polipectomía o Colectomía adicionando a colonoscopías cuando los pólipos aparecen los 15, 25 y 45 años. en cantidad que no se puedan resecar

- Poliposis intestinal: los síntomas principales son dolor abdominal secundario a intususceción recurrente12-28 y sangrado gastrointestinal. Puede haber anemia hipocrómica, melena o sangrado rectal y menos frecuentemente hematemesis3-5-19-32.La localización más frecuente de los pólipos es el intestino delgado (yeyuno más que ileon y este más que duodeno), seguidos de colon y estómago. (Figs. 21, 22)

Cuadro 6. Conducta a seguir con los miembros de una familia afectrada de poliposis juvenil. 11

III-324 Estudio

Diseño

Giardello et al18

ER

Spigelman et al14 Westerman et al39

ER ER

Boarman et al4 Foley et al14 Goligher19 Burdick5 Dozois Reid De Fraq8 Baily

ER ER ER ER

Frecuencia

Tipo de cáncer Carcinomas GI 4 48% Carcinomas no GI 10 RR 18% Mieloma múltiple 1 (p< 0,0001) 22% 28% Carcinomas GI 5 No GI 2 53% 17% 22% 3% 2-3% 2-3% 2-13% 24%

Fig. 21. Pólipo en ileon terminal.

delgado

colon recto estómago Total de pac. 27% 24% 24% 182

Mayo Clinic32 96% Bartholomew4 duodeno 10.6% yeyuno 72% 34,6% 29,3% 22,6% íleon 57,3% De Fraq10 64-96% 60% 24-49%

75

Cuadro Nro. 7. Sindrome de Peutz Jeghers. Distribución de los polipos gastrointestinales.

Lugar

procedimiento Edad de comienzo estómago, endoscopía 10 intestino alta delgadotránsito 10 2** de intestino delgado* mamaexamen mamario mamografíaxxx testículo

25 25

intervalo 2

1

ovario, examen pélvico 20 útero ecografía pélvica 20

1 1

páncreas

ecografía 30 endoscópica o ecografía abdominal

El SPJ se asocia a cancer5-6-23-42 de mama (la mayoría del tipo ductal infiltrante, bilaterales y en la premenopausia)4-42, tumores genitales: tumores del cordon sexual con tubulos abnulares - SCTAT (microscopicos, bilaterales, multifocales con depositos calcicos y generalmente de curso benigno), adenoma maligno (adenocarcinoma bien diferenciado de endometrio)23-27-42, tumor mucinoso de ovario, tumores de las celulas de Sertoli (bilaterales y multifocales)18-42. Se asocia a tumores del tracto gastrointesinal: principalmente colon seguido de duodeno y estómago. Otra localización es el páncreas. SINDROME DE COWDEN

1 2-3

examen testicular 10

Cuadro Nro. 8. Reporte de frecuencia de cáncer en en sindrome de Peutz Jeghers.ER: estudio retrospectivo; GI: gastrointestinal; RR: riesgo relativo (con relación a la población normal).

1-2

Cuadro Nro. 9. Protocolo de seguimiento de pacientes con Síndrome Peutz Jeghers: Lineamientos de estudios de prevención en PJS28. *considerar laparotomía y endoscopía intraoperatoria para remover pólipos mayores a 1,5 cm. **puede considerarse aumentar el intervalo basado en la historia clínica para minimizar la exposición a la radiación xxx mamografía a la edad de 25, 30, 35, 38 luego cada 2 años hasta los 50 y después anual. 12

Rara enfermedad autosómica dominante causada por una mutación en el gen PTEN localizado en el brazo largo del cromosoma 10, caracterizado por múltiples lesiones hamartomatosas especialemente en piel, mucosas, mama, tiroides y tracto gastrointestinal con una alta incidencia de cancer de mama y tiroides. Lesiones mucocutáneas: Especialmente en piel (pápulas faciales, queratosis acra, fibromas escleróticos múltiples), membranas mucosas (papilomatosis de la mucosa oral). Manifestaciones extraintestinales: La tiroides es la localización extracutánea más frecuente: siendo el bocio y los adenomas las lesiones más comunes. El adenocarcinoma folicular de tiroides ha sido reportado en el 3 al 12% de los pacientes. El carcinoma de mama es el tumor maligno más fre-

III-324 Síndrome

Alt. genética

Tipo de pólipos

Riesgo de cáncer

Ca extraintestinal

P.A.F.

5q21-22

Adenomas

100%

Hepatoblastoma, tiroides, páncreas, duodeno.

Peutz Jeghers

19p13.3

Hamartomas

18%

Tiroides, mama, ovario, testículo, endometrio, páncreas.

Poliposis Juvenil

10q22-24

Hamartomas

9 - 50%

Estómago, páncreas y duodeno.

Cowden Bannayan-RileyRuvalcaba

10q21-23

Hamartomas

No documentado

Carcinoma ductal de mama, adenocarcinoma folicular de tiroides

Polipósico hereditario mixto

¿6q?

Hamartomas

No documentado Adenomas

No documentado

Hiperplásicos Cuadro Nro. 10. Resumen de los síndromes polipósicos hereditarios.

cuente, siendo usualmente bilateral y de tipo ductal (25 al 50%) Pólipos gastrointestinales: Aparecen en el 40 al 70% de los pacientes. Se diferencia del Síndrome de Peutz Jeghers por tener pólipos sésiles, más pequeños y con menos proliferación exofítica y menos arborización de la muscularis mucosae. Puede incluir manifestaciones a nivel del S.N.C. como macrocefalia, gangliocitoma de cerebelo y algunas veces retardo mental22.

enfermedad. SINDROME POLIPOSICO hEREDITARIO MIxTO Es un raro síndrome que se caracteriza por el desarrollo de escasos pólipos en el colon que recuerdan a los juveniles, pero que muestran características histológicas diferentes; hallándose entre estos también pólipos adenomatosos e hiperplásicos. No presentan manifestaciones extracolónicas22. El gen no ha sido identificado aún, pero Thomas y cols. sugieren que la alteración estaría en el cromosoma 6q. Se han excluido el gen APC, MSH2, MLH1, el TP 53 y el DDC.

BANNAyAN - RILEy - RUVALCABA (SíNDROME DE RUVALCABA - MyhRE - SMITh) Síndrome congénito que se caracteriza por macrocefalia, disfunción cognitiva y motora, lipomas viscerales y subcutáneos, hemangiomas, manchas pigmentarias peneanas y pólipos de tipo juvenil en el colon22. No ha sido documentado aún un incremento del riesgo para neoplasias. Tanto el síndrome de Cowden como este presentan una alteración en el brazo largo del cromosoma 10 (10q21-23) lo que haría pensar que son dos expresiones de la misma

13

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