Dermatosis perforante adquirida

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Dermatosis perforante adquirida Presentación de un caso David Arnaudin1, Evangelina Matamoros1, María Virginia Campoy1, Carola Díaz Leaño1, María Michelena2, Gabriela Arena2 y Ana María Chiavassa3

RESUMEN Las dermatosis perforantes (DP), o enfermedades por eliminación transepidérmica, son un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por una erupción pápulo nodular con extrusión de material dérmico alterado a través de la epidermis. Primariamente su clasificación se basó en la naturaleza del material eliminado y el tipo de perforación (transepidérmica o transfolicular) y se las denominó dermatosis perforantes clásicas, e incluía al elastoma perforante serpiginoso, la colagenosis perforante reactiva, la foliculitis perforante y la enfermedad de Kyrle. La etiopatogenia de la dermatosis perforante adquirida (DPA) es desconocida, presentando una fuerte asociación con traumatismos leves, insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus y, con menor frecuencia, con endocrinopatías, enfermedades infectocontagiosas y neoplasias, entre otras. En cuanto al tratamiento, la DPA es una dermatosis de difícil control, con gran tendencia a la recurrencia y cronicidad. Presentamos un caso de DPA, en un paciente masculino de 35 años de edad asociado a diabetes e insuficiencia renal crónica. Palabras claves: dermatosis perforantes, enfermedad de Kyrle, diabetes, insuficiencia renal terminal

ABSTRACT Acquired perforating dermatosis. A case report Perforating dermatoses (DP), or diseases by transepidermal elimination, are a group of heterogeneous diseases characterized by a papulo-nodular rash with extrusion of altered dermal material through the epidermis. Classification was based primarily on the nature of the material removed and the type of drilling (transepidermal or transfollicular) calling them classic perforating dermatosis, which included perforating serpiginous elastoma, reactive perforating collagenosis, perforating folliculitis, and Kyrle’s disease. Pathogenesis of acquired perforating dermatosis (APD) is unknown, presenting a strong association with minor injuries, chronic renal failure and diabetes mellitus and, less frequently, endocrine or infectious diseases and neoplasms, among others. Treatment is difficult, with great tendency to recurrence and chronicity. A 35-year-old male with DPA associated with diabetes and chronic kidney failure is reported. Key words: perforating dermatoses, Kyrle´s disease, diabetes, end renal stage disease

► INTRODUCCIÓN Las dermatosis perforantes (DP) incluyen una variedad de procesos dermatológicos, hereditarios o adquiridos, caracterizados por la presencia del fenómeno de eliminación transepidérmica de colágeno, tejido elástico o tejido conectivo necrótico1,2. Primariamente se las clasificó según la naturaleza del material eliminado y el tipo de perforación (transepidérmi-

ca o transfolicular) y se las denominó dermatosis perforantes clásicas incluyendo al elastoma perforante serpiginoso, la colagenosis perforante reactiva, la foliculitis perforante y la enfermedad de Kyrle1-4. En 1989, Rapini y col. propusieron el término dermatosis perforante adquirida (DPA) para referirse a las distintas dermatosis perforantes tradicionalmente clasificadas como clásicas, en el contexto de un paciente adulto, sin antecedentes familiares de dermatosis perforante, con

Médico concurrente Médica de planta 3 Médica Jefa del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”. La Plata, Buenos Aires, Argentina 1 2

Recibido: 8-4-2014. Aceptado para publicación: 22-7-2014.

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enfermedad sistémica, principalmente enfermedad renal y/o diabetes mellitus5. En la actualidad, muchos autores prefieren el uso de este término (DPA) para referirse a las dermatosis perforantes del adulto, dejando los términos colagenosis perforante reactiva y elastoma perforante serpiginoso para las formas hereditarias6-10.

► CASO CLÍNICO Hombre de 35 años de edad, derivado por el servicio de Clínica Médica por presentar una dermatosis pruriginosa generalizada de seis meses de evolución. Antecedentes clínicos: diabetes mellitus tipo I de 16 años de evolución, por inadecuado manejo metabólico presenta retinopatía diabética proliferativa y nefropatía diabética terminal en hemodiálisis trisemanal, de ocho meses de evolución; hipotiroidismo, secundario a tiroiditis de Hashimoto; enfermedad celíaca diagnosticada a los 30 años de edad. Antecedentes familiares: padre diabético tipo 1 en diálisis trisemanal. Examen físico: pápulo-tubérculos eritemato-parduzcos umbilicados con tapón queratósico central adherido, de 5 a 15 mm de diámetro, intensamente pruriginosos, predominantemente en tronco. Cicatrices atróficas hipo e hiperpigmentadas (Figs. 1 y 2). Alguna de estas lesiones presentaba signos de flogosis. A nivel de miembros superiores e inferiores, presentaba pápulas foliculares queratósicas que se agrupaban formando placas de trayecto lineal como expresión del fenómeno de Köebner. Estas lesiones habían aparecido 2 meses después de comenzar el tratamiento de diálisis. Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: dermatosis perforante, prurigo nodular, queratoacantomas eruptivos. Estudios complementarios: laboratorio: hematocrito 23,8%, hemoglobina 7,9 g/dl, ferremia 24,2 mg/dl, ferritina 828 mg/dl, urea151 mg/dl, creatinina 4,7 mg/dl, glucemia 177mg%, GPT 25 UI/l, colesterol 112 mg/dl, hemoglobina glicosilada 9,3 mg/ml, valores de calcio, fósforo y ácido úrico dentro de parámetros normales; serología para VIH, VHB,VHC y VDRL: no reactivos. Informe histopatológico de pápula de tronco (Protocolo: 3214): Epidermis con ligera acantosis y, en dermis, un denso infiltrado inflamatorio mixto, perforación a nivel de pared folicular con pérdida del límite dermo-epidérmico a ese nivel. Con técnica de orceína se evidenciaban fibras elásticas fragmentadas dispuestas perpendicularmente a la superficie cutánea (Fig. 3) y a mayor aumento se observaba su migración a través de la epidermis (Fig.4). Diagnóstico: dermatosis perforante adquirida. Tratamiento: emolientes asociados a clobetasol 0,05 %, hidroxicina 75 mg/día, allopurinol 100 mg diarios vía oral. Evolución: al cabo de 2 meses de instaurado el tratamiento, se obtuvo resolución de algunas lesiones quedando máculas secuelares hiperpigmentadas. No se observó la aparición de nuevas lesiones (Fig.5). El prurito se redujo de intenso a moderado y se logro restaurar el descanso nocturno. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243

Fig. 1: Pápulo-tubérculos eritemato- parduzcos umbilicados en tronco.

Fig. 2: Tubérculo eritemato- parduzco umbilicado con tapón queratósico central adherido, de 15 mm de diámetro.

► COMENTARIO Las dermatosis perforantes (DP), o enfermedades por eliminación transepidérmica, son un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por una erupción pápulo-nodular con extrusión de material dérmico alterado a través de la epidermis1,2. Son patologías de distribución mundial. Su incidencia es similar en ambos géneros y no presenta predilección por una etnia en particular11. Para explicar la fisiopatogenia de las dermatosis perforantes, Mehregan propuso en 1968 el mecanismo de eliminación transepidérmica de tejido conectivo, según el cual un estímulo todavía desconocido, probablemente traumático, provocaría una respuesta inflamatoria celular, induciendo una hiperplasia seudoepiteliomatosa reaccio-

David Arnaudin y colaboradores

Fig. 3: HE 10 y 40 X.

nal del epitelio, rodeando el tejido conectivo “anormal” como si se tratara de un cuerpo extraño, con posterior formación de verdaderos abscesos intraepidérmicos y conductos transepidérmicos12-14. Las sustancias se eliminarían con la maduración de los queratinocitos a partir de la capa basal8, 15, 16. Actualmente se considera que en las DP, la fibronectina se une al colágeno tipo IV y a los queratinocitos, induciendo la proliferación epitelial y la perforación por el tejido conectivo15. Si bien las enfermedades sistémicas que más se asocian a dermatosis perforante adquirida (DPA) son la insuficiencia renal crónica y la diabetes mellitus, se ha descripto la asociación con otras enfermedades como hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, neurodermatitis, SIDA, fibrosis pulmonar, dermatitis atópica, infección por citomegalovirus, mucormicosis cutánea, síndrome de Treacher Collins, púrpura de Schonlein- Henoch, enfermedad de Mikulicz y reacción adversa a medicamentos. Sin embargo, muchas de estas enfermedades se presentaron asociadas además a diabetes o a falla renal17-20. En raras ocasiones, la DPA se ha visto asociada a neoplasias. Se han reportado casos de linfoma, carcinoma hepatocelular, cáncer de próstata, colon, carcinoma periampular, metástasis hepáticas de tumor primario desconocido y carcinoma papilar de tiroides21. Se ha postulado también que el trauma superficial que genera el rascado secundario al prurito es el punto de inicio para los cambios histopatológicos; sin embargo,

no existe una explicación concluyente acerca de por qué algunas personas con una enfermedad sistémica particular desarrollan DPA y otras no8. El hecho de que medidas terapéuticas orientadas a suprimir o mejorar el prurito conducen a una mejoría clínica de las lesiones e incluso su desaparición, avalan esa teoría22. Clínicamente se presenta con pápulas o nódulos crateriformes o umbilicados, color piel normal, hiperpigmentadas o eritematosas, a nivel folicular o extra folicular, de 2 a 10 mm de diámetro, con tapón queratósico central6. El número de elementos es variable y en ocasiones se disponen en forma lineal mostrando fenómeno isomórfico de Köebner (31 %) 3. La localización más frecuente es la superficie extensora de miembros superiores e inferiores particularmente alrededor de rodillas y codos, glúteos y tronco. Mayormente el compromiso es generalizado3,11. Es rara la afectación facial, de cuero cabelludo o mucosa y no se ha descripto en palmas y plantas8. El síntoma predominante es el prurito en casi todos los casos (70 % moderado a severo)15. La evolución es crónica, las lesiones tienden a regresar en pocos meses dejando una cicatriz hipo o hiperpigmentada residual5, 6, 8. Los hallazgos histopatológicos son similares en cualquiera de las variantes de dermatosis perforante clásicas, pudiéndose encontrar cuatro tipos de patrones3,23: 1. Invaginación epidérmica con tapón de queratina con paraqueratosis, restos celulares y de neutrófilos que semejan la enfermedad de Kyrle. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243

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Fig. 4: Orceína 10 y 40 X.

Fig. 5: resolución de algunas lesiones quedando máculas secuelares hiperpigmentadas

2. Invaginación epidérmica en forma de copa con tapón de queratina, restos celulares y de neutrófilos, fibras de colágeno con orientación vertical en la base de la lesión con tricrómico de Masson positivo, que semeja una colagenosis perforante reactiva. Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (6): 239-243

3. Destrucción folicular con queratina y restos celulares, infiltrado inflamatorio mononuclear o mixto perifolicular, consistente con foliculitis perforante. 4. Finalmente pueden aparecer invaginaciones epidérmicas en forma de copa con restos celulares y fibras elásticas degeneradas en la dermis que son más evidentes con la tinción de Verhoeff van Gieson, similar a la elastosis perforante. El diagnóstico diferencial se debe realizar con el resto de las dermatosis perforantes clásicas, queratoacantomas eruptivos, enfermedad de Darier, desórdenes foliculares como la queratosis pilar, eritema indurado, sarcoidosis, infecciones fúngicas profundas, sarcoma de Kaposi, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, como así también con picaduras de insectos y foliculitis, entre otros24. En el contexto del diagnóstico diferencial se debe incluir patologías relacionadas al prurito urémico como liquen plano, prurigo nodular, porfiria, pseudoporfiria, calcifilaxia y dermatosis bullosa por Ig A2,17,18,23. Debido a la falta de conocimiento exacto de los mecanismos patogénicos implicados en su aparición, el tratamiento de la DPA sigue siendo empírico10, dificultoso y poco satisfactorio y está dirigido a disminuir el prurito y mejorar las condiciones de la enfermedad de base8. Diversas opciones terapéuticas han sido propuestas con resultados variables incluyendo antihistamínicos, corticoides tópicos, sistémicos e intralesionales, fototerapia, retinoides tópicos y sistémicos, alopurinol, metotrexato y antibióticos como rifampicina y tetraciclinas6, 14. La combinación de acitretin 25 mg/ día vía oral con tazaroteno gel tópico 0,1 % ha sido probado con resultados variables.

David Arnaudin y colaboradores La fototerapia con UVB de banda ancha es una opción terapéutica en el control del prurito en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico24. Se reportaron disminución de prurito y aplanamiento de lesiones papulares con el uso de doxiciclina 100 mg/día durante 28 días6, 24. Varias publicaciones recientes comunican resultados satisfactorios con alopurinol por vía oral en dosis de 100 mg diarios tanto en pacientes diabéticos como con insuficiencia renal crónica con niveles de ácido úrico normales o elevados8, 10. Se han descripto también, aunque en una minoría de casos, remisiones luego de trasplante renal, de la finalización de la diálisis y en forma espontánea. Se recomienda evitar traumatismos, utilizar ropa de algodón y fotoprotección solar10.

► CONCLUSIÓN La DPA es una enfermedad cutánea poco frecuente, considerada en la actualidad, una de las cinco dermatosis perforantes clásicas. Su etiopatogenia no está aclarada totalmente, aunque se cree que el prurito, el trauma superficial y la microangiopatía a nivel dérmico serían los factores desencadenantes principales. Su fuerte asociación a enfermedad renal como así también a diabetes mellitus debe orientarnos en la sospecha diagnóstica de DPA. Tiende a la cronicidad, y su tratamiento no siempre es satisfactorio. Se han descripto múltiples opciones terapéuticas, entre ellas antihistamínicos, corticoides tópicos y sistémicos, retinoides tópicos y sistémicos, crioterapia, fototerapia, alopurinol, tetraciclinas. En nuestro paciente, la asociación de diabetes mellitus con insuficiencia renal crónica terminal, hipotiroidismo, enfermedad celíaca, aparición de las lesiones cutáneas dos meses después del inicio de hemodiálisis y la ausencia de antecedentes familiares de dermatosis perforantes, orientaron el diagnóstico. El uso de alopurinol asociado a antihistamínicos sistémicos, emolientes y corticoides tópicos fue efectivo en la disminución del prurito y en la mejoría clínica de las lesiones y, si bien no se logró desaparición completa de las mismas, tampoco se observó aparición de nuevas lesiones en los 6 meses posteriores a la instauración del tratamiento.

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Doctor D. I. Arnaudin [email protected]

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