APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS

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CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES EN SALUD MATERNO INFANTIL (CENISMI)

APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS

SERIE DE ESTUDIOS APLICADOS A LA CLÍNICA

2000

I

Editado por Hugo R. Mendoza

SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

I

CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES EN SALUD MATERNO INFANTIL (CENISMI)

APROCHE A LAS ENFERMEDADES MUSCULARES CONGENITAS Y HEREDITARIAS

SERIE DE ESTUDIOS APLICADOS A LA CLÍNICA

2000

I

Editado por Hugo R. Mendoza

SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

II

(D) 2000. CENISMI, Todos los Derechos Reservados.

Investigaciones clínicas

Serie de Estudios aplicados a la clínica

1. Miopatías - Distrofias musculares - Miastenia - Miotonias - Distonias - Diagnóstico - Publicación. I. Mendoza, Hugo R, 1930. II. CENISMI. III. Serie de Estudios Aplicados a la Clínica.

Las publicaciones están limitadas a los estudios en los cuales participe el CENISMI o sus miembros como investigadores principales.

III Palabras liminares. La mejoría en la sobrevivencia infantil con el aumento en las expectativas de vida son factores incidentes en la detección de situaciones clínicas o enfermedades poco frecuentes que de otra manera, particularmente por mortalidad temprana, no hubiera sido posible expresarse o detectarse. La discusión académica sobre si las enfermedades poco comunes deben ser motivo de explicación en las cátedras de medicina o no, es algo vigente desde mucho tiempo, no sólo en los países poco desarrollados abrumados por una patología social donde predominan las diarreas, los catarros y la desnutrición, sino también en los países desarrollados. Realidad que determina que no solo se desconozcan tales situaciones, sino que hace lucir torpe al médico diagnosticador y tratante, además de ineficaz cuando no iatrogénico. El descubrimiento de una enfermedad poco común dentro de una familia, más si esta es deformante, física o mentalmente, o amenazante de la vida, es una altamente trastornadora del bienestar de la misma, más aún si se introduce en ella el sentimiento de culpa, por el hecho mismo y sus repercusiones emocionales, o por la indicación frecuente de una enfermedad familiar. El médico que se ve obligado a enfrentar una enfermedad poco común debe agotar todos los recursos de su conocimiento personal así como los de su comunidad, y más aún y ahora, de la misma comunidad internacional, para poder llevar al paciente y a su familia los elementos más idóneos de tratamiento y consolación, que deben incluir la consejería pronóstica para los vástagos futuros. Los considerables avances ocurridos en el estudio y conocimiento de enfermedades poco comunes en los últimos veinte años, particularmente en la genética, y expresados por el catalogamiento de cerca de 7000 defectos hereditarios y las perspectivas del conocimiento de todo el genoma humano para principios del siglo entrante, colocan sobre el médico una responsabilidad tan abrumadora que nos hace a no dudar sobre la necesidad de reconsiderar si compete o no a los educadores de la medicina el ocuparse un poco más por las enfermedades poco frecuentes dentro de la imperiosa e impostergable necesidad de cualificar la enseñanza médica en general. No dudamos que investigar un paciente con un desorden poco común es no sólo incómodo y decepcionante, sino costoso, más aún en nuestro medio; sin embargo, el estudio programático de dicho paciente nos puede llevar por un camino más fácil al entendimiento del proceso, y sobre todo a poder llevar a la familia explicación del trastorno con mayor aceptación, consolación y programación familiar. Lo que antecede han sido las motivaciones para iniciar la serie de publicaciones que hemos denominado Serie de Estudios Aplicados a la Clínica, con el objetivo de facilitar al pediatra y médico general su introducción a enfermedades poco comunes y que en forma simple pueda acercarse a ellas y entenderlas facilitando su tratamiento y manejo y su seguimiento especializado de forma correcta. Hugo Mendoza.

IV

V

Introducción.

Con fines de hacer más ágil la difusión de los estudios, encuestas e investigaciones que realiza y apoya el Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil, se editan periódicamente los más significativos, contribuyendo así a los objetivos del Centro, esperando recibir de la comunidad científica su aceptación y contribución a su progreso; de la comunidad empresarial su reconocimiento al aporte que pudieran significar para el desarrollo de la nación; de la comunidad política su atención como fundamento para una mejor administración, y de todos, su apoyo, sin el cual sería difícil el cumplimiento de su tarea.

Erwin Cruz Director

VI En recuerdo de los médicos que han laborado en la Clínica de Medicina Diagnóstica del Hospital de Niños Robert Reid Cabral, 1976-2000.

Ayudantes

Residentes HRRC

Mayra Fortuna Maricela Jáquez Alba de León Ceila Pérez Ferrán Denisse Reyes Ramón Santana María Dolores Valiente

Aliz Aguilera Leopoldina de Los Angeles Yackeline Cocco Francia Cosme Octavio Cruz Antón Fleuri Fabián Juana Ferreira Aura Mancebo Teresa Manzueta Chabela Peña Dennis Polanco Miguel A. Quezada Luz María Rosa Dania Torres

Tutelares Cesarina de los Santos Mayra Fortuna Betsy Guevara (Honduras) Maricela Jáquez Raymundo Jiménez Milagros Marchena Carlos Núñez Graciela Núñez Jazmín Ogando Ceila Pérez Ferrán Denisse Reyes Mayra Rivera Argentina Sánchez Graciela Sosa (Argentina) Consultantes Visitantes Rodolfo Cabrera Miguel Martínez (Costa Rica) Antonio Matos Bacó Michel Palzur (Israel)

Pasantes Tutelares Cinthya Díaz Asunción Encarnación Marcos Espinal Rosa Gamundy Dodley Severe (Haití) Mohamed Shadjari (Irán) Guido Ureña María Dolores Valiente

II

APROCHE AL DIAGNOSTICO DE LAS MIOPATIAS CONGENITAS Y HEREDITARIAS

Hugo R. Mendoza

2000

Santo Domingo, República Dominicana

III

Índice

Página

Clasificación……………………………………………………………………………………….. 1 Miopatías congénitas……………………………………………………………………………… 7 Miopatías metabólicas……………………………………………………………………………. 19 Distrofias musculares..………………………………………………………………………….. 27 Parálisis periódicas…………………………………..…………………………………………… 47 Miastenia…………………………………………………….……………………………………. 51 Neuromiopatías…………………………………………………………………………………… 63 Miotonía…………………………………………………………………………………………… 81 Paramiotonías…………………………………………………………………………………….. 93 Distonía muscular………………………………………………………………………………… 95 Aplasias e hipoplasias musculares……………………………………………………………… 105 Hipertrofia muscular……………………………………………….……………………………. 109 Bibliografía………………………………………………………………………………………… 112 Agradecimientos………………………………………………………………………………….. 116

1

Miopatías

Clasificación

Miopatías Hipotónicas

Hipertónicas

Distónicas

Miopatías Hipotónicas

Congénitas

Neuro Miopáticas

Metabólicas

Miopatías Congénitas

Simples

Asociadas a signos identificadores

2

Miopatías Metabólicas

Glucogenósicas Def Def Def 1 2 3 OxAG Fosox PM

Parálisis periódicas

Miastenias

1) Oxidación de Acidos grasos 2) Fosforilización oxidativa 3) Proteínas musculares

Neuromiopatías

Periféricas

Neuronales

Miopatías Hipertónicas Miotonias

Paramiotonias Miopatías Distónicas

Idiopáticas

Metabólicas

3 Pruebas de laboratorio fundamentales para el estudio de las miopatías I Hemoglobina, conteo y morfología globular Uroanálisis-hemoglobinuria Glicemia Cetonemia Colesterol Triglicéridos

Lactacidemia Piruvinemia AO en orina Carnitina, Acilcarnitina Ac bloqueadores de receptores de Ach

II Radiografía de tórax Ecocardiografía TAC cranial III Biopsia hepática Biopsia muscular Microscopía de luz Tinciones especiales Identificación de distrofina, merosina, adalina y otras proteínas musculares Microscopía electrónica Biopsia rectal IV Análisis de ADN-ADN eslabonado Glóbulos blancos Músculos

4

Proteínas mioesqueléticas cuyos defectos se asocian a miopatías. Desmin (125660) Distroglican (128239) Distrofin (128239, 128240, 310200) F-Actin (102540, 102610, 102630, 102640) Fukutin (253800) Integrín (135620, 135630) Merosin (Laminin) (156225) Miosin (160742, 160710, 160760) Ryanodin (180901, 180902) Sialoproteín (147563) Tropomiosin (191010, 190990) Troponin (191039 a 191044) Tubulin (191130, 191150) Ubicuitin (191320) Utrofin (128240) Otros: Adalin, Disferlin, Distrobrevin, Meromiosin, Sintrofin, Sarcospan, Sarcoglican.

5

Fig. 1

Esquema del complejo actin-distrofina-glicoproteína. Integrín (receptor)

CGP*

Laminín (Merosín)

MEMBRANA MUSCULAR

Integrín (receptor)

CGP*

Distrofina

Fibras de Actín

____________________ *) Complejo glico-proteico.

De Ervasti y Campbell33 En Worton y Brooks34 Adaptado por H. Mendoza CENISMI, 2000.

6

Elementos estructurales de los músculos cuyo defecto genético identificado se expresa por déficits de los mismos, alterante de la funcionabilidad muscular (miopatía) Distrofina (128239, 128240, 310200)1 Distrofia muscular progresiva DMP +X Distrofina y Glicoproteínas (Distroglican) Distrofia muscular progresiva AR Síndrome o enfermedad de Fukuyama Proteína distrofinoide Sin expresión clínica Merosin (Laminin A, B1, B2, B3, M, S) Deficiencia de merosin o Laminin M (156225) AR AD Síndrome o enfermedad de Fukuyama Deficiencia de Laminin A2 Disferlin Deficiente en la miopatía de Miyoshi (miopatía distal) y una cierta forma de distrofia muscular proximal (LGMD)2 Integrín (Receptores de Laminin o Merosin) Deficientes de Integrin a7 Fukutin Deficiente en la Enfermedad de Fukuyama

1) Numeración correspondiente al catálogo de McKusick, 1994. 2) Limb Girdle Muscular Distrophy (Distrofia Muscular Cinto Limbica)

7

MIOPATIAS CONGENITAS

8

Miopatías Congénitas Sospecha clínica Hipotonía Retraso motor Reflejos O T disminuidos o ausentes Presente desde el nacimiento o de comienzo temprano (