Ambulante und stationäre Adipositastherapie im Kindes und Jugendalter

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Adipositastherapie bei Kindern

1Gruber W, 2Hüls G

Ambulante und stationäre Adipositastherapie im Kindes und Jugendalter Outpatient and Inpatient Adiposity Therapy in Children and Adolescents 1Bereich Sport- und Bewegungstherapie, Fachklinik Satteldüne der Deutschen Rentenversicherung Nord 2Bereich Medizin, Fachklinik Satteldüne der Deutschen Rentenversicherung Nord

Zusammenfassung Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter nehmen in Deutschland dramatisch zu. Präventive Programme wie auch die Adipositastherapie im ambulanten und stationären Bereich sind daher dringend erforderlich und finden zunehmend größere Berücksichtigung. In Deutschland gibt es eine Vielzahl an Programmen, die entweder wohnortnah (ambulant) oder wohnortfern (stationär in Rehabilitationskliniken) durchgeführt werden. Mehrheitlich haben die Programme einen interdisziplinären Ansatz, bestehend aus den Bereichen Psycho-Soziales, Ernährung, Medizin und Sport. Die Indikation für die Teilnahme orientiert sich am BMI, wobei hier ein BMI >97. Perzentile als Kriterium gilt. Bei behandlungsbedürftigen Folgeerkrankungen, ist eine Teilnahme ab einem BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile möglich. Ein Problem stellt die Finanzierung der Programme dar. Im stationären Bereich werden die Kosten über den Tagessatz der Kliniken abgedeckt. Ambulante Schulungsprogramme gelten gemäß §43 Abs. 1 Nr. 2, SGB V als ergänzende Maßnahme zur Rehabilitation. Die Kosten kann von der jeweiligen Krankenkasse übernommen werden. Wichtig für die Finanzierung und die Zertifizierung der Programme sind entsprechende Qualitätskriterien (Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität), die jedoch nicht von Programmen erfüllt werden. Körperliche Aktivität und Sport sind ein wesentlicher Bestandteil aller Programme. Über den positiven Transfer von Bewegung sollen die Kinder und Jugendlichen motiviert werden, körperlich aktiv zu sein und Inaktivität abzubauen. Aufgrund kaum vorliegender Daten zu den langfristigen Effekten auf den Gewichtsverlauf und Verbesserung der Risikofaktoren sind Aussagen zur Wirksamkeit der Programme zurzeit

SummAry Overweight and obesity in childhood are rising dramatically in Germany. Consequently, there is a need for suitable strategies in prevention and in treatment of childhood obesity. Both preventive and institutional obesity programs are increasingly offered in Germany, either in an outpatient (near the residence) or an inpatient setting (rehabilitation centres). Most of the programs involving obese children and adolescents utilize a multidisciplinary approach comprising behaviour modification, nutrition, medical aspects and exercise. The prerequisite for attending a treatment program is defined as a BMI > 97th percentile. Children and adolescents having a BMI between 90th and 97th percentile can participate, if obesity-associated risk factors are present. In general, the costs for the inpatient treatment programs are paid by the statutory or private health insurance. According to the social code of law V, § 43, par. 1, No. 2, ambulant obesity programs are complementary parts of the treatment and, thus it is not mandatory that statutory or private health insurance accept the costs. Quality criteria (structural quality, process quality and result quality) are important for financing and certification, but these are not fulfilled by all providers. Physical activity and sport are essential components of all programmes and patients should be motivated to maintain an active lifestyle. There are relatively few studies relating to long-term effects of intervention programs and, thus only limited statements of the effectiveness of the treatment are available. Key words: Overweight and obesity, education and training programs, youth

Schlüsselwörter: Übergewicht und Adipositas, Schulungsprogramme, Jugend

Definition und Prävalenz der Adipositas Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter haben sich in den letzten Jahrzehnten zu einem bedeutsamen gesundheitlichen Problem entwickelt (3,11,15,16). Bei der Definition von Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter müssen die unterschiedlichen alters- und geschlechtsspezifischen Besonderheiten berücksichtigt werden. Anders als im Erwachsenenbereich kann daher der Grenzwert des BMI (BMI=Körpergewicht/ Körpergrtöße2 (kg/m2) von BMI>25 kg/m2) zur Definition des Übergewichts bzw. der Adipositas nicht herangezogen werden. Die BMI-Einteilung bei Kindern und Jugendlichen erfolgt daher mit Hilfe von Referenzwerten in Form von alters- und geschlecht-

spezifischen Perzentilen nach Kromeyer-Hauschild et al. (10). Als Grenzwert für das Übergewicht wird das Überschreiten der 90. Perzentile angesehen, Adipositas wird bei dem Überschreiten der 97. Perzentile definiert. Die extreme Adipositas wird über einem BMI > 99,5 Perzentil festgelegt. Diese Grenzwerte wurden auch in die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes und Jugendalter (AGA) übernommen (1). Allerdings liegen bislang keine wissenschaftlichen Untersuchungen vor, die einen Zusammenhang zwischen den Grenzwerten und dem Gesundheitsrisiko im Kindes- und Jugendalter belegen. Aus den kürzlich erhobenen Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KIGGS) geht hervor, dass insgesamt 15% der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3-17 Jahren übergewichtig

112 Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin Jahrgang 60, Nr. 5 (2009)

Adipositastherapie bei kindern

Tabelle 1: Indikation für die Teilnahme an ambulanten und stationären Schulungsprogrammen für Kinder und Jugendlichen nach (1,4). Mit erhöhtem Körpergewicht verbunden

Keine Risikofaktoren

Risikofaktoren1

Krankheit2

Extreme Adipositas BMI > 99.5. Perzentile

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Adipositas BMI > 97. bis < 99,5. Perzentile

Hinweise des behandelnd. Arztes auf Präventionsprogramme

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Übergewicht BMI > 90. bis < 97. Perzentile

Hinweise des behandelnd. Arztes auf Präventionsprogramme

Hinweise des behandelnd. Arztes auf Präventionsprogramme

Indikation für Patientenschulungsprogramme

Normalgewicht BMI < 90. Perzentile

Keine Indikation für Schulungsprogramme oder Prävention

Hinweise des behandelnd. Arztes auf Präventionsprogramme

Hinweise des behandelnd. Arztes auf Präventionsprogramme

(BMI- Perzentil > 90) sind und 6,3% unter Adipositas leiden (BMI Perzentil > 97) (11). Dies entspricht einer Zahl von ca. 1,9 Millionen übergewichtigen Kindern und Jugendlichen und ca. 800.000 Adipösen, wobei mit zunehmendem Alter die Verbreitung der Adipositas ansteigt (11). Ein Vergleich der aktuellen Daten mit Referenzdaten von vor 20 bzw. 10 Jahren zeigt einen drastischen Anstieg der adipösen Kinder und Jugendlichen um ca. 50%. Um Entstehung und Zunahme der Adipositas im Kindes und Jugendalter entgegenzuwirken, ist daher die Implementierung von Präventionsprogrammen wie auch ambulanter und stationärer Therapieprogramme, im Folgenden Schulungsprogramme genannt, sinnvoll und notwendig (4, 6, 8, 18, 21).

Indikation zur Teilnahme an Adipositas-Schulungsprogrammen Im Bereich der ambulanten wie auch stationären Adipositastherapie werden heute interdisziplinäre Therapiekonzepte empfohlen, die eine Kombination von Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie beinhalten. Diese Schulungsprogramme scheinen eine höhere Effektivität im Hinblick auf die Gewichtsabnahme und Veränderung der Lebensgewohnheiten zu haben. Letztendlich liegen aber bislang keine wissenschaftlich evaluierten Programme vor, die die Nachhaltigkeit der Programme belegen.(1,3,19). Die Auswirkungen auf den Ernährungszustand am Ende einer stationären Adipositastherapie sind im Vergleich zur ambulanten Therapie besser, langfristig zeigen sich jedoch keine Unterschiede zwischen beiden Therapiemaßnahmen (14). Die Indikation für die Teilnahme an einem ambulanten wie auch an einem stationären Schulungsprogramm kann anhand des Qualitätsrasters der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und den Leitlinien der AGA abgeleitet werden (Tab. 1) (1, 4): 1. BMI >90. bis 97. bis 99,5. Perzentile (extreme Adipositas) Bei Patienten, die einen BMI 0,2 erfolgt ist. Bei einer Abnahme des Körpergewichtes um 10% vom Ausgangsgewicht oder der Reduktion des BMISDS um > 0,5 nach einem Jahr besteht ein sehr guter Erfolg. Als weiteres Kriterium des Erfolges wird die Verbesserung der Risikofaktoren, die mit dem Übergewicht oder der Adipositas Jahrgang 60, Nr. 5 (2009) Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin

Eltern

Evaluation

ja

Fragebogen zu: Ess- und Ernährungsverhalten, Bewegungsverhalten/ Inaktivität; Adipositas-assozierte Risikofaktoren BMI, BMI-SDS Evaluation durchgeführt und publiziert

ja

BMI, BMI-SDS VO2max Wattmax Evaluation durchgeführt und publiziert

ja

Adipositas assoziierte Risikofaktoren Watt/kg BMI, BMI-SDS Motorik und Ausdauer Evaluation durchgeführt und publiziert

Follow-up

Sonstiges

12 Monate

Programm teilt sich in verschiedene Phasen (Intensiv 3 M, Etablierung 6 M, betreute Entlassung 3 M) Kontrollgruppe

Schulungsinhalte nach leichter, aktiver, gesünder und CHILT I/II Kontrollgruppe

Bis 36 Monate

Erweiterter Allgemeiner Sportmotorischer Test (AST) Kontrollgruppe Franchise

einhergehen, angesehen. Kriterien, die den Erfolg einer Therapiemaßnahme über einen längeren Zeitraum beschreiben liegen allerdings zurzeit nicht vor. Hinsichtlich der Evaluation der Schulungsprogramme wird von der AGA das APV-Programm (Adipositas Patienten Verlaufsdokumentation) empfohlen. Mit Hilfe dieses EDV-Dokumentationsprogramms für Kinder und Jugendliche mit Übergewicht und Adipositas können alle relevanten Daten aus den verschiedenen Bereichen dokumentiert und analysiert werden. Die Auswertung erfolgt zentral halbjährlich (12).

Zusammenfassung Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Adipositastherapie im Kindes und Jugendalter sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich ein wichtiger Bestandteil ist, um das Übergewicht und die Adipositas zu behandeln. Wenngleich die langfristigen Erfolge der Programme noch nicht eindeutig sind, zeigen sich jedoch kurzfristig positive Effekte bezogen auf das Körpergewicht und die Leistungsfähigkeit. Interdisziplinäre Programme, die die Verhaltenstherapie, die Ernähungstherapie und den Bereich Körperliche Aktivität und Sport berücksichtigen sind erfolgreicher als Schulungsprogramme, die lediglich einen dieser Bausteine zum Inhalt haben. In allen publizierten Programmen nehmen der Sport und die körperliche Aktivität eine wichtige Rolle ein. Die von Fachkräften angeleiteten Sporteinheiten dienen der Verbesserung der „Health Related Fitness“. Über den positiven Transfer in den Alltag sollen die Kinder und Jugendlichen motiviert werden, körperlich aktiv zu sein und körperliche Inaktivität zu erkennen und abzubauen. Erfreulicherweise hat in den letzen Jahren die Zahl der Anbieter von Schulungsmaßnahmen in Deutschland zugenommen, allerdings erfüllen nicht alle dieser Therapiekonzepte die Qualitätskriterien der entsprechenden Gremien. Aufgrund des Mangels an Daten zur Wirksamkeit der Programme wird jedoch das Erbringen 115

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Adipositastherapie bei Kindern

der Leistung, hier die Übernahme der Kosten für eine Schulungsmaßnahme, durch die Kostenträger erschwert. Angaben zu finanziellen Interessen und Beziehungen, wie Patente, Honorare oder Unterstützung durch Firmen: Keine.

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Korrespondenzadresse: Dr. Sportwiss. Wolfgang Gruber AHG Klinik für Kinder und Jugendliche Paracelsus Ring 8 14547 Beelitz-Heilstätten E-Mail: [email protected]

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