Aktuelle Informationen zum Wundmanagement im St. Marien-Hospital Hamm

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 Lfd. Nr.: 4

Revidiert am: 13.06.2013

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Nächste Revision am: 13.06.2014

Aktuelle Informationen zum Wundmanagement im St. Marien-Hospital Hamm

Herausgeber: St. Marien-Hospital Hamm gGmbH, 4. überarbeitete Auflage, 2013

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213

Grußwort Liebe Leserinnen, liebe Leser Ich freue mich, Ihnen die Neuauflage der Wundfibel des St. Marien-Hospitals Hamm gGmbH vorzustellen. Die Wundfibel stellt die Leitlinien für die Versorgung von Patienten und Patientinnen mit chronischen Wunden in unserem Hause dar. Der Heilungsprozess chronischer Wunden ist häufig bei der Entlassung aus dem Krankenhaus noch nicht abgeschlossen. Für die betroffenen Menschen ist eine kontinuierliche Versorgung von großer Bedeutung. Die Wundfibel bietet die Möglichkeit, nach einheitlichen Qualitätsstandards während der gesamten Behandlung zu arbeiten. Sie ist von Ärzten und Pflegenden zusammen entwickelt worden. Mein Dank gilt den Mitgliedern der Arbeitsgruppe Wundmanagement, die kontinuierlich an der Weiterentwicklung des Konzeptes für die Versorgung chronischer Wunden arbeiten. Ihr Engagement und Einsatz ermöglichte die Überarbeitung und Neuauflage der Wundfibel. Gabriele Kösters Pflegedirektorin

Vorwort Auf der Suche nach einer optimalen, einheitlichen Wundversorgung hat sich für uns die Notwendigkeit einer Leitlinie zur standardisierten Versorgung chronischer Wunden ergeben. Der Markt ist überfüllt mit hervorragenden Produkten zur Wundbehandlung, so dass eine Orientierungslosigkeit zur Wahl des individuell besten Präparates für eine ganz bestimmte Wunde besteht. Wenn sich dann auch noch mehrere Wundbehandler mit unterschiedlichen Erfahrungen und Ansätzen um die gleiche Wunde bemühen, wird es schwierig. So sehr die Individualität der einzelnen Wunde und des einzelnen Patienten geachtet werden muss, so sehr fällt dem Anwender eine Qualitätsbeurteilung in der Wundbehandlung schwer. Im Qualitätsmanagement bieten sich nun folgende Ansätze: 1. Die Zahl der Wundbehandler kann nicht reduziert werden, daher müssen alle nach den gleichen Maßstäben Wunden beurteilen und behandeln. Dies bedeutet: Möglichst einfache Leitlinien müssen erstellt werden, eine Schulung muss erfolgen. 2. Die Produktzahl muss auf das Notwendige reduziert werden, es sollte aber ein geringer individueller Spielraum bestehen bleiben. 3. Es muss eine Qualitätsmessung erfolgen, um den Behandlungsprozess kontrollieren und gegebenenfalls anpassen zu können. Diesen Bedingungen hoffen wir mit Einführung einer standardisierten Wundversorgung gerecht werden zu können. In der Wundfibel finden Sie: einfache Leitlinien von Pflegekräften zusammengestellte praktische Anwendungsbeispiele eine Produktliste eine Wunddokumentationsvorlage, welche die individuelle Wundbeschreibung und den Heilungsverlauf besonders prägnant darstellt, so dass eine Qualitätsmessung und Nachvollziehbarkeit der Behandlung auch für Außenstehende möglich ist. Dank der großen Nachfrage können wir Ihnen jetzt die 4. Auflage der Wundfibel präsentieren. Seite: 2/20

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Inhaltsverzeichnis 1. 2.

Leitfaden………………………………………………………………………………………………..4 Formular Wunddokumentation ............................................................................................... 5 2.1. Anmerkungen zum Ausfüllen des Formulars Wunddokumentation ................................. 5 3. Verbandwechsel..................................................................................................................... 6 3.1. Verbandwechsel allgemein ............................................................................................ 6 3.2. Oberflächliche Wunde .................................................................................................... 7 3.3. Tiefe Wunde .................................................................................................................. 7 3.4. Nekrotische Wunde ........................................................................................................ 7 3.5. Bildliche Darstellung der Wunden .................................................................................. 9 3.6. Infizierte Wunde ........................................................................................................... 13 3.7. V.A.C. Therapie (Vacuum Assisted Closure Therapie) ................................................. 13 3.8. Madentherapie ............................................................................................................. 15 4. Verbandwechsel bei verschiedenen Krankheiten ................................................................. 16 4.1. Dekubitus ..................................................................................................................... 16 4.2. Ulcus cruris venosum ................................................................................................... 17 4.3. Diabetisches Fußsyndrom............................................................................................ 18 5. Produktliste .......................................................................................................................... 19

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 chronische Wunde

1. Leitfaden

Befund feucht?

nein Wunde trocken, areaktiv

ja

keine Infektion?

Nekrose?

nein

nein

ja

oberflächlich?

nein ja

ja oberflächlicher Epitheldefekt saubere Granulation

Therapie

Tegaderm Foam Tegaderm Absorbent Urgotül soft

tiefer Wunddefekt nicht im Hautniveau zu verbinden Ligasano Kaltostad+Mepilex VAC-KCI

Keimnachweis grünliche Verfärbung Geruch Spülung mit Octenidin / Polyhexanid Opraclean (kurzfristig) Aquacel AG

schwarze Hautnekrose

Nekrosektomie

Fibrinbeläge, keine ausreichende Granulation Spülung mit Octenisept Ligasano feucht (NaCl 0,9%) Normlgel Iruxol

Zielsetzung

Epithelisierung Druckentlastung

Auffüllung des Defektes mit Granulationsgewebe

Infektbekämpfung Granulationsförderung

Nekrosenentfernung als Voraussetzung zur Wundheilung Seite: 4/20

Wundsäuberung Granulationsreiz

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2. Formular Wunddokumentation

2.1.

Anmerkungen zum Ausfüllen des Formulars Wunddokumentation

Im Krankenhaus wird die komplette Wunddokumentation, einschließlich der Fotos in dem EDV System dokumentiert. Hierzu wird ein Wundformular (siehe Abbildung) genutzt. Das Formular erleichtert die Dokumentation des Wundverlaufes. Die schriftliche Beschreibung einer Wunde wird durch ein Ankreuzverfahren ersetzt. Der Zustand der Wunde wird so präzise und nachvollziehbar dargestellt, da der Aufbau einer „Fieberkurve“ ähnelt. Auf dem Formular wird jeder Verbandwechsel dokumentiert. Von oben nach unten wird wie folgt dokumentiert:  Datum Der Tag des Verbandwechsels wird eingetragen; falls der Verbandwechsel mehrmals täglich durchgeführt wird auch die Uhrzeit.  Wundlokalisation Der Ort wird beim ersten VW aufgeschrieben, danach mit „=“ weitergeführt. Problem: Sollen mehrere Wunden auf einem Bogen eingetragen werden? Jede Wunde benötigt eine eigene Kennzeichnung. Eine farbliche Kennzeichnung ist nicht möglich, da man die Farben beim Kopieren nicht mehr erkennen kann.  Geruch, Sekretion, Granulation, Größe Der jeweilige Zustand wird angekreuzt. Je höher das Kreuz ist, desto schlechter ist der Zustand der Wunde. Veränderungen zum Besseren oder Schlechteren können auf den ersten Blick erkannt werden.  Fotodokumentation Bei der Aufnahme und Entlassung des Patienten müssen Fotos von der Wunde gemacht werden. Während des Aufenthaltes muss die Wunde 1x pro Woche mittels eines Fotos dokumentiert werden. Bei der Fotodokumentation wird ein Zentimetermaß und der Name des Patienten mit fotografiert, damit die einzelnen Fotos vergleichbar sind. Auch diese Fotos werden im KISS patientenbezogen gespeichert und können bei Bedarf ausgedruckt werden  Verband Die unterschiedlichen Verbandmaterialien werden zeilenweise eingetragen und bei entsprechendem Gebrauch angekreuzt. Auffälligkeiten am Verband müssen dokumentiert werden.  HZ Der/die Durchführende (Arzt/Pflegekraft) zeichnet mit seinem/ihrem Handzeichen für die Richtigkeit der Dokumentation. Die Dokumentation von Dekubiti muss im St. Marien-Hospital Hamm über das Formular „Dekubitus-/Wunddokumentation“ erfolgen. In diesem Formular ist das Formular „Wunddokumentation“ integriert.

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3. Verbandwechsel 3.1.

Verbandwechsel allgemein

Aseptische Wunden Durch Naht verschlossene Wunden ohne Zeichen von Wundheilungsstörungen  nach aseptischen Eingriffen  nach bedingt aseptischen Eingriffen  nach Verletzungen Kontaminierte oder potentiell kontaminierte Wunden  offen behandelte Wunden ohne Zeichen einer Infektion  eröffnete Hämatome oder Serome  Verbrennungswunden Infizierte, septische Wunden  eröffnete Eiterherde  primär aseptische Wunden bei Zeichen der Infektion  kontaminierte oder potentiell kontaminierte Wunden nach Auftreten von Zeichen der Infektion Reihenfolge der Verbandwechsel 1. aseptische Wunden (z.B. Totalendoprothesen) 2. bedingt aseptische Wunden (z.B. Appendektomie) 3. kontaminierte Wunden (z.B. offen behandelte Wunden) 4. septische Wunden (z.B. Abszess) Vorbereitung  Patient  Patient informieren  Lagerung des Patienten Umgebung  keine offenen Türen und Fenster  keine Reinigungsarbeiten  kein Betten der Mitpatienten  keine „Zuschauer“  ausreichend große Arbeitsfläche  Abwurf in der Nähe Material  ggf. Schutzkleidung  ggf. Mundschutz und Haube  Einmalhandschuhe  sterile Handschuhe  sterile Instrumente  sterile Verbandmaterialien  Fixiermaterial  Flächendesinfektionsmittel  Händedesinfektionsmittel Durchführung  Desinfektion der Arbeitsfläche  hygienische Händedesinfektion  Material vorbereiten  Handschuhe anziehen  Verband lösen  Wundauflage abnehmen  Wundauflage und Handschuhe abwerfen  Hygienische Händedesinfektion  Inspektion der Wunde Seite: 6/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213  Reinigung der Wunde unter sterilen Kautelen (mit sterilen Handschuhen oder steriler Pinzette)  sterile Wundauflage aufbringen  Wundverband fixieren  hygienische Händedesinfektion Nachbereitung  Lagerung des Patienten  Entsorgung bzw. Desinfektion des gebrauchten Materials/der Instrumente  Händedesinfektion  Dokumentation 3.2. Oberflächliche Wunde Verbandwechsel (S. 6), Bilder (S. 8) 1. Verband ist entfernt 2. Beurteilung/Dokumentation 3. Reinigung: Exsudat oder Beläge mit einer steriler Kompresse ggf. steriler Lösung (Octenisept) entfernen, einmaliges behutsames auswischen. 4. Wunde mit Mepilex (bei geringer Sekretion Mepilex lite) oder Allevyn thin abdecken 5. sekundäre Befestigung mittels Fixierflies (z.B. Omnifix) oder Mullbinde VW-Interwall:

Mepilex kann zur Wundkontrolle abgelöst und wieder angeheftet werden, Wechsel bei Undichtigkeit des Mepilex, spätestens nach sieben Tagen. Tgl. VW ist unwirtschaftlich und hemmt den Heilungsprozess!!!

Ziel:

Epithelisierung, Druckentlastung

3.3. Tiefe Wunde Verbandwechsel (S. 6), Bilder (S. 9) 1. Verband ist entfernt 2. Beurteilung/Dokumentation 3. Reinigung: Exsudat oder Beläge mit einer sterilen Kompresse ggf. steriler Lösung (Octenisept) entfernen 4. Wunde mit Kaltostat (Tamponade/Kompresse) auffüllen 5. Wundtaschen berücksichtigen 6. auf die Wunde beschränken, nicht über den Wundrand hinaus (Mazerations-gefahr), zuschneiden! 7. mit Mepilex oderTegaderm foam abdecken 8. sekundäre Befestigung mittels Fixierflies (z.B. Omnifix) oder Mullbinde VW-Interwall: nach Bedarf (ca. 2-3 Tage, abhängig von der Durchfeuchtung) Ziel: Auffüllung des Defekts mit Granulationsgewebe 3.4. Nekrotische Wunde Verbandwechsel (S. 6) feuchte Nekrose 1. Verband ist entfernt 2. Beurteilung/Dokumentation 3. Reinigung und Abtragung bereits angelöster Beläge 4. feuchter Verband mit Octenisept oder Normlgel 5. Wundtaschen berücksichtigen 6. auf die Wunde beschränken, nicht über den Wundrand hinaus (Mazerationsgefahr) 7. sekundäre Abdeckung bei Normlgel mit Urgotüll oder Mepitel aber auch sonst mit trockenen Kompressen oder Saugkompressen trockene Nekrose Nekrosektomie (operative Entfernung der Nekrosen). In der weiter Folge Verbände mit Ligasano Der erste post-Op-VW nach einem Tag Seite: 7/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 VW-Interwall: Ziel:

je nach Sekretionsbildung Förderung des Granulationsgewebes bis zur Epithelisierung

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 3.5.

Bildliche Darstellung der Wunden

Oberflächliche Wunde

Dekubitus (Grad 2)

Verband mit: Mepilex light

Sekundäre Fixierung mit Fixomull

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 Tiefe Wunde

Nicht im Hautniveau zu verbinden

Einlage von Alginat z.B. Kaltostat

Abdeckung mit z.B. Mepilex lite, eine sekundäre Fixierung wird noch benötigt

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 Infizierte Wunde

Superinfizierte Wunde

Auflage von Mesalt

Abdeckung mit z.B. Mepilex Border

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213

Vacuseal Therapie

Tiefe Wunde mit freiliegendem Knochen

Schwamm und Folienverband

Vakuumanlage, je distaler, umso geringere Werte einstellen! Z.B. 50mmHg Seite: 12/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 3.6. Infizierte Wunde Verbandwechsel (S. 6), Bilder (S. 10) 1. Verband ist entfernt 2. Beurteilung/Dokumentation 3. Reinigung: mit Octenisept spülen Mesalt 4. Wundgrund zur Unterstützung der Wundreinigung mit Mesalt auslegen 5. Wundtaschen berücksichtigen 6. auf die Wunde beschränken, nicht über den Wundrand hinaus (Mazerationsgefahr) 7. Wunde mit Mepilex abdecken 8. Fixierung mit Fixierflies (z.B. Omnifix) VW-Intervall: erst nach Verbrauch der Saugkraft des Mepilex, tägliche Wundinspektion

Octenisept 4. feuchter Verband mit Octenisept getränkten Kompressen 5. Wundtaschen berücksichtigen 6. auf die Wunde beschränken, nicht über den Wundrand hinaus (Mazerationsgefahr) 7. Abdeckung mit trockenen Kompressen oder Saugkompressen 8. Fixierung mit Fixierflies (z.B. Omnifix) VW-Intervall: 1x täglich

Tipps, Tricks, Tücken:  Pflaster und Fixierflies haften auf mit Octenisept behandelten Hautarealen schlecht  Bei feuchten Verbänden immer Mazerationsgefahr bedenken  Mepilex ablösen und wieder anheften  Silikonverbände sind schmerzfrei und atraumatisch oder V.A.C.-Therapie Ziel:

Infektbekämpfung, Granulationsförderung

3.7. V.A.C. Therapie (Vacuum Assisted Closure Therapie) Bilder (S. 11) Die V.A.C. Therapie fördert den Wundverschluss. Wirkungsweise  Wundreinigung durch kontinuierliche Drainage  Reduktion des Wundödems  Verbesserung der Durchblutung  mechanische Wundkontraktion  Beschleunigung der Bildung von Granulationsgewebe  Reduktion der Bakterienbesiedlung  Vermeidung von Kreuzinfektionen  feuchte Wundbehandlung ohne Exsudatstau Indikationsgebiete  Dekubitus  Ulcus cruris  chronische Wundheilungsstörungen  posttraumatische und postoperative Wunden  Weichteilverletzungen  Wunden nach Spalten eines Kompartments an einer Extremität  offene Bauchbehandlung einschließlich Fistelbehandlung Seite: 13/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213  infizierte Wunden Anwendungshinweise  verstellbare Saugintensität  großer Kanister mit 500 ml Fassungsvermögen  Alarmfunktionen gewährleisten Sicherheit des Patienten  Filtersystem verhindert Geruchs- und Aerosolbildung  berührungsempfindliche Bildschirme  VW im OP unter Narkose V.A.C.-Zubehör  je nach Größe der Wunde Smal, Medium, Large oder X-Large GranuFoamTMDressing Assembly V.A.C. ATSTMT.R.A.C.TM-System  V.A.C. ATSTMEinwegbehälter  V.A.C. ATSTM Verbandwechsel unter sterilen Kautelen 1. alten V.A.C.-Verband vorsichtig abnehmen und entsprechend den geltenden Vorschriften entsorgen 2. evtl. vorhandenen Schorf oder verhärtete Absonderungen entfernen 3. Wunde gründlich reinigen 4. evtl. ein entfettendes Mittel verwenden 5. Wundabmessung und geeigneten Schaum wählen, den Schaum zurecht- schneiden 6. Schaum darf nicht über die Wundränder reichen (ggf. Mepitel als Schutz unter den Schaum aufbringen, 2 cm über den Wundrand legen) 7. Schaum vorsichtig in die Wunde setzen 8. Folie so zurechtschneiden, dass sie den Schaumverband und 3-5 cm des umliegenden Gewebes bedeckt, am besten dachziegelartig 9. Schlauchleitung an den Verband anschließen 10. Loch in die Folie schneiden 11. Saugplatte aufkleben 12. Kanister in die V.A.C.-Einheit setzen 13. Schlauchleitungen verbinden 14. einschalten der V.A.C. nach Therapievorgabe des behandelnden Arztes 15. Wichtig: Je weiter distal der Verband angelegt wurde, umso geringer sollten die Vakuumdruckwerte eingestellt werden, Vorsicht vor allem bei arteriellen Durchblutungsstörungen. 16. beste Granulationsergebnisse werden mit niedrigsten Vakuumwerten erreicht Vorteile/Therapieziel  äußerst geringer Pflegeaufwand  VW spätestens nach 5 Tagen unter Sedoanalgesie (Narkose im OP)  Auffüllen des Wunddefektes mit Granulationsgewebe (keine Epithelisierung zu erwarten)  Beschleunigung der Wundreinigung  Vorbereitung zur Spalthautdeckung oder sonstigem Wundverschluss

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 3.8.

Madentherapie Nekrotische, auch superinfizierte chronische Wunde

Unzureichende Granulation, Nekrosenabtragung erforderlich

nein

ja Nekrosektomie ja kommt an die Grenze zur Majoramputation

nein

Chirurgische Nekrosektomie

ja

Madentherapie

Nekrosenauflösung, Granulationsförderung, Infektsanierung

Einstufung nach Leitlinien Behandlung chronischer Wunden

Indikation Stößt eine notwendige operative Nekrosenentfernung an die Grenzen zur Majoramputation, sollte eine Madentherapie erwogen werden. Auch bei MRSA- Besiedlung stellt die Madentherapie eine gute Behandlungsoption dar. Anwendungshinweise Zur Anwendung kommen im St. Marien-Hospital Hamm nur die BioMonde ® Biobag's, je nach Wundgröße mit 50, 100, 200 oder 500 Fliegenmaden. Verbandwechsel  • Die Wunde wird gereinigt oder ausgeduscht, sie darf aber nicht desinfiziert werden.  • Das Biobag wird mit den lebenden Maden in die Wunde gelegt.  • Ein luftdurchlässiger lockerer Schutzverband mit sterilen Kompressen und Mullwickel dient der Fixierung.  • Die Maden werden täglich kontrolliert und ein neuer Schutzverband angelegt.  • Nach ca. 5 Tagen oder nach Absterben bzw. Verpuppung der Maden erfolgt der Wechsel des Biobag.  • Bei frühzeitigem Absterben der Maden am 1. oder 2. Tag sollte auf die weitere  Madentherapie verzichtet werden (toxisches Milieu, ungeeignete Keimbesiedlung).

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213

4. Verbandwechsel bei verschiedenen Krankheiten 4.1. Dekubitus Definition Wunde infolge Minderdurchblutung bei fehlender Druckentlastung Ursache Lokale Minderdurchblutung (Ischämie) und den dadurch bedingten Zelltod, verursacht durch 3 Faktoren:  Druck Auflagedruck  Zeit Druckverweildauer  Disposition vorliegende Risikofaktoren Einteilung 1. 2. 3. 4.

nicht weg drückbare Rötung bei intakter Haut Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut; mit Einbeziehung von Epidermis und/oder Dermis ohne Hautverlust Verlust aller Hautschichten, mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen oder Gelenkkapseln)

Allgemeine Maßnahmen Ausschalten der vorliegenden Risikofaktoren durch prophylaktische und therapeutische Maßnahmen  Einschätzung der Gefährdung (Bradenskala)  Lagerung: mindestens 2 stdl., ggf. nach Hautzustand häufiger, Scherkräfte vermeiden  Mobilisation: nach Befinden des Patienten  Hautpflege: Lotion, Salben, Cremes je nach Hautbeschaffenheit  Ernährung: ausgewogene Ernährung  Flüssigkeitszufuhr: nach ärztlicher Absprache  Psychische Betreuung: Fragen und Ängste ansprechen Spezielle Maßnahmen Grundsätzlich ist immer die Prophylaxe „individuell notwendige Positionswechsel“ anzuwenden! Grad 1/2:  Rötung/geschlossene Blase regelmäßige Lagerung (Freilagerung der Blase)  offene Blase VW siehe oberflächliche Wunde (S. 8), besonders vorteilhaft Mepilex (auch Polstereffekt) Grad 3/4:

 VW nach Beurteilung der Wundverhältnisse, siehe tiefe Wunde (S. 8)

Ziel:

Optimale Blutzirkulation und Verbesserung des Hautzustandes

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 4.2. Definition

Ulcus cruris venosum

Geschwüriger Gewebedefekt, meist am distalen Unterschenkel Ursache Mangelnder venöser Abfluss (posttraumatisch, Venenklappeninsuffizienz) mit Blutrückstau im venösen Schenkel des Kapillarsystems Therapie  Ausschluss AVK, dekompensierte Herzinsuffizienz  ggf. Thrombosebehandlung  ggf. Venenstripping/Verödung/Perforansausschaltung  Kompressionstherapie (angepasster Kompressionsstrumpf, vor dem Aufstehen anziehen, keine Einschnürungen)  Schmerztherapie vor der Mobilisation Pflege  Beine ausstreichen, Hochlagerung  Flüssigkeitszufuhr nach Arztabsprache  Mobilisation nach Befinden des Patienten, möglichst wenig sitzen und stehen  Venenpumpe aktivieren (gezielte Übungen im Liegen z.B. Fußspitze zur Nase ziehen)  Motivationsarbeit, da nur langsame Besserung sichtbar  Psychische Betreuung: Fragen und Ängste ansprechen  Achtung: sekundärer Krankheitsgewinn Wundversorgung VW nach Beurteilung der Wundverhältnisse (S. 6-13) Ziel:

Wundheilung, Förderung des venösen Rückflusses, Erhalt der Mobilität

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Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 4.3. Diabetisches Fußsyndrom Der diabetische Fuß ist ein breites Krankheitsbild und reicht von der „Fußpilzinfektion“ bis zur Fußnekrose. Er ist gekennzeichnet durch  PNP –periphere sensible und autonome Polyneuropathie  PAVK- periphere arterielle Verschlusskrankheit  Infektionen Risikofaktoren für Fußkomplikationen  Verlust von Schutzmechanismen – diabetische Neuropathie  nicht ausreichende Gewebedurchblutung – PAVK  knöcherne und muskuläre Fußdeformitäten  Erhöhung des Fußsohlendrucks  Einschränkung der Seh- und Bewegungsfähigkeit Fußkomplikationen  trockene, rissige Haut  Hyperkeratosen („Schwielen“)  oberflächliche Ulcera  Ulcus mit Taschenbildung  infiziertes Ulcus  tiefe Ulcerationen mit knöcherner Beteiligung (Malum perforanz)  tiefe Ulcerationen mit knöcherner Beteiligung und Infektion (Osteomyelitis) Lokalisation  nahezu immer plantar unter den Metatarsalköpfchen, seitliche im Vorfußbereich, im Zehenbereich oder an der Ferse Diagnose  Anamnese (Schuhe ansehen)  Prüfung auf Neuropathie  Gefäßdiagnostik  Röntgenaufnahme Therapie  Druckentlastung z.B. Gehstützen, Vorfußentlastungsorthese, Fersenentlastungsorthese  Revaskularisation  ggf. operative Mittelfußköpfchenentfernung  Hyperkeratosenabtragung (Podologe oder Arzt)  BZ-Einstellung und Schulung  Wundbehandlung und Verbandwechsel nach Befund Pflegerische Maßnahmen  Patienteninformation und -schulung (z.B. über eigene Fußinspektion mit Spiegel, Schuhwerk, professionelle Fußpflege, Diabetikerschulung, Ernährungsberatung)  Fußinspektion täglich ( Hautzustand?, Rötung?, Hyperkeratosen?, Hautdefekte?, Ulcus?, Infektionszeichen?)  Hautpflege ( Pflegelotionen, -salben, -cremes) Zehenzwischenräume aussparen  Fußbad: nicht länger als 10 Minuten, Temp. bis höchstens 36°C, Haut vorsichtig mit weichem Frottiertuch trocknen, Zehenzwischenräume gut trocknen und nicht eincremen  Wundversorgung und Verbandwechsel nach Befund/ärztlicher Anordnung  Dokumentation Ziel:

Druckentlastung, Infektbekämpfung, Granulationsförderung, Epithelisierung Seite: 18/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213

5. Produktliste Wundauflagen Allevyn thin Sanft haftende Wundauflage für oberflächliche Wunden mit geringer Sekretion / Wundrandschutz bei VAC Verbänden Tegaderm Transparenter Hydroaktivverband mit atmungsaktiver, wasser- und keimdichter Absorbent*® Tegadermfolie als Außenbarriere. Für alle nicht infizierten schwach bis mäßig exsudierenden Wunden geeignet. Der Verband ist komplett transparent, die Wunde daher jederzeit beurteilbar. Tegaderm Foam Selbsthaftender Schaumverband aus Polyurethan besonders geeignet zur Adhesive*® Behandlung mäßig bis stark exsudierender Wunden. Nimmt viel an Exsudat auf, ist weich und atmungsaktiv und erhält ein feuchtes Wundklima. Nicht klebende, aber adhäsive silikonbeschichtete PolyurethanMepilex® weichschaumkompresse haftet sanft auf der trockenen Wundumgebung, nicht jedoch auf der Wunde. Für flache, nässende und schmerzhafte Wunden zur Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus, kann zur Wundbeurteilung abgelöst und wieder angeheftet werden. Muss immer zusätzlich fixiert werden. Epigard*® Zur offenen Wundbehandlung und zur Vorbereitung eines sekundären Wundverschlusses wie: offene Frakturen mit Weichteilschäden, Weichteilschäden und großflächige Hautdefekte, kontaminierte Wundflächen. Wundtamponaden Opraclean® Jodimprägnierte Mullbinde nur zur kurzzeitigen antiseptischen Tamponade und Drainage nach chirurgischer Abszesssanierung von Fisteln und von Abszesshöhlen Ligasano weiß Tamponade bzw. Auflage aus Polyurethan-Schaum für nicht infizierte Wunden. steril Fördert die lokale Durchblutung und nimmt Exsudat auf. Beschleunigung der Wundreinigung und Anregung der Granulation durch Herstellung eines feuchtwarmen Wundmilieus. ® Kaltostat Stark absorbierende Alginatkompresse/-tamponade für die Versorgung stark Kompresse*/ sezernierender akuter und chronischer, tiefer Wunden, Abdeckung mit Tamponade Tegaderm foam adhesive oder Mepilex ® Aquacel AG Silberhaltige Kompresse aus Hydrofaser für mittelstark bis stark exudierende Wunden mit vorhandener Infektion oder Infektionsrisiko. Kann wundrandüberlappend verwendet werden, verhindert dann Mazerationen Mesalt*® Mit kristallinem Kochsalz imprägnierte Vlieskompresse zur Unter-stützung der Wundreinigung bei mittel bis stark sezernierenden, belegten und infizierten Wunden, entspricht einer hypertonen NaCl-Lösung Wundgaze Urgotül soft*® Sterile, nicht okklusive Lipidokolloid-Gazewundauflage zur Anwendung bei Hautabschürfungen, traumatische Wunden, Verbrennungen und chronische Wunden. Verhindert ein Verkleben der Wunde mit dem Verbandmaterial PVC Jod® Salbe Flammazine® Creme Fucidine® Salbe Normlgel®

Salben, Gel Kurzfristige Behandlung von infizierten und superinfizierten Wunden Zum Auftragen auf oberflächliche, frische und infektionsgefährdete Wunden nach Verbrennungen, Verbrühungen und leichten Säureverätzungen Kurzfristige Behandlung von infizierten Hauterkrankungen Normotones Hydrogel, zur Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus, zum Schutz von Granulationsgewebe und Unterstützung des autolytischen Debridement, bei allen offenen und trockenen Wunden

Verschiedene Größen und Formen Seite: 19/20

Einzelnes Dokument Wundfibel ED-0213 Iruxol*N®

Cavilon® Applikator oder Spray Betaisodona® Lösung Octenisept®

Wasserstoffsuperoxid 3% Lösung Höllenstein-stift

Enzymatische Reinigung kutaner Ulzera von nekrotischem Gewebe. Bitte nur in feuchten Wunden verwenden. Muss täglich erneuert werden. Lösungen und sonstige Produkte Wundrandschutz vor Exsudat und Mazeration. Beeinträchtigt nicht die Klebkraft von Wundverbänden - kann die Haftung und Tragedauer einiger Verbände sogar erhöhen. Ist steril und nicht zytotoxisch - keine Behinderung von Haut- und Wundheilung. Vor Abdeckung der Haut Cavilon immer trocknen lassen. Kurzfristige Behandlung von infizierten und superinfizierten Wunden, Spülung von Wundtaschen, Desinfektion Farbloses, wässriges Haut- und Schleimhautantiseptikum zur unterstützenden antiseptischen Wundbehandlung, kurzfristige antiseptische Behandlung von Schleimhaut Lösung zur Reinigung von Schürfwunden mit blutstillender Wirkung, gewebetoxisch Silbernitratstift zum Ätzen von überschießenden Wundgranulationen

Unter Mitarbeit von: Dr. med. S. Roth Hülya Tirgil Sylvia Kolle Barbara Jaschinski Martina Özyurt Arthur Nagel Daniel Schulte-Mattler Richarda Femmer

Bearbeitet: Femmer Datum: 04.06.2013

Geprüft: Roth Datum: 05.06.2013

Klinik für Gefäßchirurgie Klinik für Kardiologie Klinik für Hämatologie / Onkologie Klinik für Gefäßchirurgie Diabetesberaterin, Podologin Zentral-OP Klinik für Gefäßchirurgie Pflegedienstleiterin, Leiterin Wund-AG

Freigegeben: Kösters Datum: 13.06.2013 Seite: 20/20