ABLASYO PLASENTA tanı ve yönetimi

Gebelikte Hipertansif Hastalıklar ve Komplikasyonları. Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, Marmara Bölgesi Çalışma Grubu 28 Nisan 2011, İstanbul

ABLASYO PLASENTA tanı ve yönetimi

Doç. Dr. İsmail Özdemir www.drismailozdemir.com

Gebelikte kanama nedenleri • Plasenta previa • Ablasyo plasenta • Uterin rüptür • Vasa previa • • • • • •

Nişan Koagülasyon bozukluğu Hemoroid Vaginal lezyon Servikal lezyon Neoplazi

Hayatı tehdit eder

• Maternal mortalite 529 000 ölüm/yıl • 400 maternal ölüm / 100 000 canlı doğum

• Maternal ölümlerin %99 u gelişmekte olan ülkelerde

• Postpartum hemoraji maternal mortalitenin en sık nedeni

Dünya genelindeki maternal ölümlerin %25’i

Lancet 2006

Kanama nedenli Gebelik ilişkili 763 ölüm: Kanama nedenleri

sayı

%

Dekolman Plasenta Laserasyon – uterin rüptür Uterin Atoni Koagülopatiler Plasenta previa Uterin kanamalar Plasenta akreta / inkreta /perkreta Plasenta retansiyonu Toplam

141 125 115 108 50 47 44 32 662..

19 16 15 14 7 6 6 4 87..

Chichaki et all,1999

Obstetrik hemorajide mortalite

Williams Obstetrics, 2010

Ablasyo plasenta • Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılması. • Sıklık: 1/150-200 gebe  %1-2 (…..%5)  İkiz ve üçüzlerde daha sık

• Tekrarlama riski: %10 ▫ 2 dekolman: %25

Rasmussen et al.

Ablasyo plasenta

• ABD; 1995-1998; n= 15 milyon • Perinatal mortalite: ▫ 119 /1000 doğum ▫ 8.2 /1000 diğer doğumlar.

Salihu et al. Am J Obstet Gynecol, 2005

Dekolman plasenta n = 11,635,328 ABD - 2000-2002 Dekolman yok

Oyelese Y. Obstet.Gynecol 2006

Plasental Dekolman • Patoloji

Desidua basalise kanama Desidual ayrılma

Desidual hematom

Dekolman plasenta

Ablasyo plasenta • Kanama hemen daima maternaldir.

• Travmatik dekolmanda fetal kanama olur. ▫ Bu durumda, fetal kanama plasental ayrılmadan ziyade plasental yırtık / fraktürden kaynaklanır.

Ablasyo plasenta • Total / parsiyel • Gizli / açık kanama • Gizli (concealed): %20-30

• •external tehlikeli, hemorrhage • perinatal mort / morb 

• Açık (revealed): %70-80 • tanı daha kolay

prognoz

Dekole alan: • %30 a kadar…: prognoz iyi • %50 : fetal mortalite %50 • Fetal kayba neden olan dekolman ▫ %30 DİK

Gebelik haftalarına göre insidansı ( n = 11,635,328 – ABD 2000-2002 )

Dekolman plasenta

En sık 24-27 hafta

Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006

Risk Faktörü Yaş ve parite artışı Preeklampsi

Kronik hipertansiyon Preterm membran rüptürü Çoğul gebelik Polihidramnios Sigara (+) Trombofililer Önceden dekolman öyküsü Uterin leiomyom Uyuşturucu kullanımı

Rölatif Risk 1.3 – 1.5 2.1 – 4.0

1.8 – 3.0 2.4 – 4.9 2.1 2.0 1.4 – 1.9 3–7 10 – 25 belirtilmemiş “ Williams Obs (2010)

Risk faktörleri The Magpie Trial • Gebelikte hipertansif hastalıklar ▫ MgSO4 dekolman plasentayı %27 azaltır

Altman D et al. The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002

Dekolman plasenta Klinik

%

Vaginal kanama Uterin hassasiyet/sırt ağrısı Fetal distres İdiyopatik preterm eylem Kontraksiyon sıklığında artış Hipertonik uterus Fetal ölüm

78 66 60 22 17 17 15

 Hafif olgularda EDT ile karışabilir

Sher sınıflaması - Dekolman • Grade I

Hafif, sıklıkla retroplasental pıhtı şeklinde doğumda farkedilir.

• Grade II

Semptomatik, hassas abdomen ve canlı fetus

• Grade III

Ciddi, fetal ölüm

▫ III A ▫ III B

- koagulopati yok…. 2/3 - koagulopati var…. 1/3 Sher G, Statland BE. Clin Obstet Gynecol 1985

Takip - tedavi prensipleri - Uygun maternal monitorizasyon - Fetal durumun tayini - Uygun analjezi - Uygun kan – kan ürünleri transfüzyonu - Gebeliğin uygun zamanda sonlandırılması

Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007

Dekolman yönetimi  Bireyselleştirilmelidir:  Gebelik haftası  Prezentasyon  Anne  Fetus

Dekolman yönetimi  Kanama miktarına dikkat!  Hipertansif gebelere dikkat! Fetus ex ve anne hemostabil:  Ablasyo plasenta olgularının %20-30  Dekole alan %50 ↑ Vaginal doğum Amniotomi  Hipertonik uterusta oksitosine dikkatli kullanılmalı!

Dekolman yönetimi  Term / terme yakın stabil gebe ve fetus:  Doğum yakınsa vaginal yol  Aktif eylemde değilse indüksiyon

 Anne ve fetus güven vermiyor ise acil C/S  Total plasental ayrılma belirti olmadan gelişebilir !

Bekleme tedavisi Hafif dekolman (self-limited)  Vaginal kanama yok / hafif  Ağrı yok / hafif  Anne ve fetus stabil

İmmatür fetus  Anne stabil  Fetus immatür  Yatak istirahati  Tokoliz  Kortikosteroid

Dekolman

Tanı araçları  USG / (MRI – Lab.) ?  En sık dekolman alanı plasenta uç noktaları  Kanama alanı (axbxh/2) > 50 mL fetal eksitus riski  

 Retroplasental kanama  Dekolman gelişme riski x11 

 Fetal eksitus veya abortus riski x 2-4 

Dekolman – Tanı / USG avantajı ?  USG ile dekolman tanı sensitivitesi < %50 Sholl JS Am J Obstet Gynecol 1987

 Retroplasental hematom görülme oranı %15 Tikkanen M Acta Obstet Gynecol Scand 2006

Klinik bulgular en önemli tanı kriteridir !

Tüketim Koagülopatisi  Dekolman  Fetal ölüm  Amniotik sıvı embolisi  Septisemi Tüketim koagülopatisi hemen herzaman teşhis edilebilir ve uygun tedavi ile defibrinasyon halinin düzeltilebilmesi mümkün bir komplikasyonun sonucunda gelişir.

SORUN?  Tanıda gecikme

 Yetersiz resusitasyon  Deneyimsiz ekip Kan bankasının yetersizliği

Ablasyo Plasentada Derecelendirme Derece: 0 1

2

3

Tanımı: Küçük retroplasenter pıhtı ( + ) Asemptomatik olgu Vaginal kanama ( + ) Uterin tetani veya duyarlılık ( + / -) Maternal şok veya fetal distres bulgusu ( - ) Eksternal vaginal kanama olası Maternal şok bulgusu ( - ) Fetal distres bulguları ( + ) Eksternal vaginal kanama olası Belirgin uterin tetani ( + ) PALPASYONDA TAHTA SERTLİĞİ HİSSİ ( + ) Persistan abdominal ağrı ( + ) Maternal şok bulguları Fetal kayıp ( + / - ) Koagülopati ( + / -) Justin C, High Risk Pregn.2006.Chap.59.p.1267

Abruptio Placentae

Ultrasonografi ► Dekolmanda hemoraji alanının hepsinin ultrasonografik olarak belirlenebilmesi mümkün değildir. ► Sensitivite : Ortalama % 50. (Bazı çalışmalarda % 15… )

Vickie AF. Callen Txt. 2008 p.731 Williams Obs (22 th.ed.)(2005) Neilson J P ( The Cochrane Database of Systemic Rew ) vol. 4. 2007

Abruptio Placentae

Ultrasonografik görünüm – prognoz : - Kanamanın yeri , volümü , genişlik derecesi... - Sonografik olarak kanama (+) , vaginal kanama (-) ise, olgular bunun tersi duruma göre daha yüksek risk altında.

- 50 ml. den büyük hematom - Kanama alanı retroplasenter..

IUGR , Fetal kayıp v.b. en olumsuz sonuçlar (+)

- % 50 den fazla ayrılma yüzeyi

Vickie AF. Callen txt 2008 p.731

Retroplasenter hemorajinin sonografik görünümü ● Kanama akut (0 – 48 saat)

● Kanama (+), (3 – 7 gün) ● Kanama (+), (1 – 2 hafta) ● Kanama (2 hafta sonra)

Pıhtı alanları: → Hiperekoik → İzoekoik → Hipoekoik → Anekoik

● Doppler USG : Hipoekoik retroplasenter venöz yapı ile akut hematomun ayırdedilmesinde yararlı. ● 18 hafta altındaki gebeliklerde marginal subkoryonik hemorajilerin, fizyolojik yapıdan ayrımı güç olabilir. Vickie AF. Callen Txt 2008 p.731

Ultrasonografik tanı kriterleri 1- Koryonik tabakanın altında preplasental birikim (Plasenta ile amniotik mayi arasında) 2- Fetal aktivite ile koryonik tabakanın jöle- benzeri hareketi 3-Retroplasental birikim 4-Marginal hematom 5-Subkoryonik hematom 6-Heterojen tarzda artmış plasental kalınlık 7-İntra – amniotik hematom

Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006

Sonografik olarak belirlenen dekolman alanları Plasenta kalınlığı: 5 cm ↑

Oyelese Y. Obstet Gynecol 2006

Ultrasonografi • Rolü, plasenta previaya göre oldukça azdır. • Tanıyı kolaylaştırmayabilir. ▫ Aldatıcı olabilir.

• Klinik tablonun gerçek ağırlığını yansıtmayabilir. • Yeterli etkinliğe sahip bir tanı aracı değildir • Tanıyı desteklemek için kullanılabilir ▫ ▫ ▫ ▫

Sensitivite Spesifisite PPD NPD

%24 %96 %88 %53 Glantz et al. J Ultrasound Med 2002

Öngörü ?? • İkinci trimestir MSAFP yüksekliği  Sensitivite düşük  Yalanci pozitiflik yüksek Tikkanen et al. Prenat Diagn 2007

• FASTER çalışması ▫ PAPP-A düzeyleri 5. persantilin altında ise dekolman riski artıyor Dugoff et al. Am J Obstet Gynecol 2004

• Uterin arterde ‘notch’ Harrington et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1996

Komplikasyonlar Maternal: - Ölüm - Şok - DİK - İnfeksiyon - Couvelaire uterus (nadiren histerektomi) - Renal hasarlar Fetal: - Preterm doğum - Anemi - Düşük doğum kilosu - Hiperbilirübinemi - IUGG - Artmış ölü doğum riski Hadky K, Obstet Gynecol 2002 Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007

Masif Kanama Yönetimi AÇIKLAYICI BİR PROTOKOL VARLIĞI

OBSTETRİSYEN, ANESTEZİST, HEMATOLOG VE KAN MERKEZİNİN ERKEN DÖNEMDE İŞBİRLİĞİ

MASİF KANAMANIN YÖNETİMİ YARDIMCI PERSONELİN EĞİTİMİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ

YETERLİ DENEYİM VE UYGULAMA

test  Hemogram

 Cross match  Serum elektrolitleri

 Kan gazları ve asit-baz dengesi  Koagulasyon testleri  Trombosit sayısı  INR, aPTT, FDP, D-dimer

Tanı: koagülasyon testleri Dekolmandaki değeri: Kanama zamanı

(→ ) ( Genellikle) Dekolman tanısı için nadiren kullanım

Tam kan pıhtılaşma zamanı

Pıhtı formasyon anormallikleri, ağır trombosit fonk. işaret eder.

Fibrinojen

( ↓ ) (Genellikle)

Trombositler

( ↓ ) (Genellikle)

Fibrin yıkım ürünleri

( ↑ ) (Hemen daima) En güvenilir testlerden

Euglobulin pıhtı lizis z.

Düşük fibrinojen düzeylerinde yorumu güç.

Protrombin zamanı

Normal veya uzamış.

Parsiyel tromboplastin zamanı

Normal veya uzamış.

Trombin zamanı

Fibrinojene paralel azalış Dekolman ağırlığını belirlemede iyi bir belirteç.

Kırmızı küre morfolojisi

Distorsiyon veya fragmantasyon varlığı nadir, fakat (+) ise, renalkortikal nekroz riski ( +) Steven L. Mat Fet Med 2004

TDP ve KRİYOPRESİPİTAT KULLANIMI

DIC & MASİF KANAMA APTT VE PT ORANINI < 1/5’TE TUTMAK İÇİN

TDP

12-15 ml/kg

ŞÜPHELİ DIC+PIHTILAŞMA TESTLERİ SONUÇLARINDA UZAMA VARSA TDP VERİLEBİLİR²⁹

Stainsby D, et al. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006

Ablasyo plasenta • Şok • Tüketim koagulopatisi

• Renal yetmezlik • Couvelaire uterus

Şokun evreleri  Kompanzasyon dönemi  Progresyon dönemi  İrreversibl dönem

Gebelik fizyolojisi • Kan hacmi 100 ml/kg, • Eritrosit hacminde %30 artış, • Kardiyak outputta %50 artış nedeniyle gebeler hemorajiye karşı hazırlıklı

• Sağlıklı gebelerde 1200-1500 ml kan kaybı gelişmeden hipovolemi semptomları görülmez

ŞOK

Kompanse

Hafif

Orta

Ağır

Kan kaybı (mL)

500-1000

1000-1500

1500-2000

> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

Kan basıncı

N

Ortostatik





Kapiller dolum

N

Yavaşlayabilir

Genellikle yavaş

Yavaş

Solunum

N

Hafif 

Taşipne

Solunum kollapsı

> 30

20-30

5-20

Anüri

Mental

N

Ajite

Konfüze

Letarji, koma

FHR

N



Bradikardi

Ciddi bradikardi

Kalp hızı

İdrar (mL/s.)

42

ŞOK

Kompanse

Hafif

Orta

Ağır

Kan kaybı (mL)

500-1000

1000-1500

1500-2000

> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

Kan basıncı

N

Ortostatik





Kapiller dolum

N

Yavaşlayabilir

Genellikle yavaş

Yavaş

Solunum

N

Hafif 

Taşipne

Solunum kollapsı

> 30

20-30

5-20

Anüri

Mental

N

Ajite

Konfüze

Letarji, koma

FHR

N



Bradikardi

Ciddi bradikardi

Kalp hızı

İdrar (mL/s.)

43

ŞOK

Kompanse

Hafif

Orta

Ağır

Kan kaybı (mL)

500-1000

1000-1500

1500-2000

> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

Kan basıncı

N

Ortostatik





Kapiller dolum

N

Yavaşlayabilir

Genellikle yavaş

Yavaş

Solunum

N

Hafif 

Taşipne

Solunum kollapsı

> 30

20-30

5-20

Anüri

Mental

N

Ajite

Konfüze

Letarji, koma

FHR

N



Bradikardi

Ciddi bradikardi

Kalp hızı

İdrar (mL/s.)

44

ŞOK

Kompanse

Hafif

Orta

Ağır

Kan kaybı (mL)

500-1000

1000-1500

1500-2000

> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

Kan basıncı

N

Ortostatik





Kapiller dolum

N

Yavaşlayabilir

Genellikle yavaş

Yavaş

Solunum

N

Hafif 

Taşipne

Solunum kollapsı

> 30

20-30

5-20

Anüri

Mental

N

Ajite

Konfüze

Letarji, koma

FHR

N



Bradikardi

Ciddi bradikardi

Kalp hızı

İdrar (mL/s.)

45

ŞOK

Kompanse

Hafif

Orta

Ağır

Kan kaybı (mL)

500-1000

1000-1500

1500-2000

> 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

Kan basıncı

N

Ortostatik





Kapiller dolum

N

Yavaşlayabilir

Genellikle yavaş

Yavaş

Solunum

N

Hafif 

Taşipne

Solunum kollapsı

> 30

20-30

5-20

Anüri

Mental

N

Ajite

Konfüze

Letarji, koma

FHR

N



Bradikardi

Ciddi bradikardi

Kalp hızı

İdrar (mL/s.)

46

47

Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu  kompanse şok  dekompanse şok Kan kaybı %10-20

Sıvı Kan gereksinimi gereksinimi





Erken ŞOK

%20-40



+

İleri ŞOK

> %40

 

derhal

48

Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu  kompanse şok  dekompanse şok Kan kaybı %10-20

Sıvı Kan gereksinimi gereksinimi





Erken ŞOK

%20-40



+

İleri ŞOK

> %40

 

derhal

Masif kanayan hastada yaklaşım Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite TDP gerekir  TDP’nin çözünmesi yaklaşık yarım saattir  Eğer hastanın PT ve aPTT’si uzun, fibrinojeni düşük ise veya antikoagülan kullanıyorsa TDP dozu 15 ml/kg olmalıdır  Kriyopresipitat varsa 1 Ü/ 5 kg (erişkin için 15-20 ünite) verilebilir 

Masif kanayan hastada yaklaşım  Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite

TDP gerekir  Eğer hastanın PT ve aPTT’si uzun, fibrinojeni düşük ise veya antikoagülan kullanıyorsa TDP dozu 15 ml/kg olmalıdır  Kriyopresipitat 1 Ü/ 5 kg (erişkin için 15-20 ünite) verilebilir

Kompanzasyon dönemi Organizma bazı mekanizmalar ile KVS dinamiklerini kompanze edebilir ve sürdürebilir Nörojenik yollar Hormonal yollar Kimyasal yollar

Nörojenik kompanzasyon Solunumun artış oranı ve derinliği Pupillalar dilate

Azalmış Kan Basıncı SSS stimulasyonu

Ter bezi aktivite artışı

Nemli, soğuk deri Katekolamin serbestleşmesi Cilt, Akc, GI sistem, (Adrenalin/Noradrenalin) kardiyak böbreklerde kontraksiyonların vazokonstrüksiyon forse edilmesi Artmış venöz dönüş Artmış kardiyak output Kalp ve beyne kan akımının devamı Artmış kan basıncı

Hormonal Kompanzasyon Renal kan akımında azalma RENIN ve ANGIOTENSIN serbestleşmesi ANGIOTENSIN I ANGIOTENSIN II Vazokonstrüksiyon

Kan basıncında ve kalbe venöz dönüşte artma

Aldosteron ve ADH

Sodyum ve su reabsorbsiyonu

Kimyasal Kompanzasyon Pulmoner kan Akımı ve basıncındaki düşme PO2 konsantrasyonunda düşüş: PCO2 da artış Kemoreseptör aktivasyonu (karotid gövdesi ve arkus aorta) Solunum sayı ve derinliğinde artış Azalmış PCO2

SSS Stimulasyonu Respiratuvar Alkaloz Vazokonstrüksiyon

Kompanzasyon mekanizmaları İle kan volümündeki %30 a kadar olan kayıplar tolere edilebilir

Abruptio Placentae

Doğum sonrası ► Belirli bir risk faktörü yoksa trombofili taranmasında yarar vardır. ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

F V Leiden Antitrombin III Protrombin gen mutasyonu Protrombin S ve C eksikliği MTHFR eksikliği Lupus antikoagülan ve antikardiolipin antikorları

► Tarama pozitif: Heparin / aspirin proflaksisi

► MTHFR eksikliği: Vit B6 ve B12 Oyelese ve Ananth. Obstet Gynecol 2006

Abruptio Placentae

ÖZET  Ablasyo plasenta;  Klinik tanı dır.

Doğum sonrasında retroplasental hematom varlığı ile tanı doğrulanır.

Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007

Abruptio Placentae

ÖZET  Bebeğin en kısa sürede doğurtulması gerekebilir; Bebek canlı → genellikle sezaryen ile Bebek ölü → genellikle vaginal doğum ile..

 İlave tedaviler : - Ağrının hafifletilmesi - Kan transfüzyonu - Monitorizasyon…

Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007

Abruptio Placentae

ÖZET ‘There is no evidence from trials to show the best way to help pregnant women and babies when there is a placental abruption’.

Hangi takip - tedavi şeklinin ‘en iyi’ olduğuna ilişkin somut verilere sahip değiliz.

Neilson JP. The Cochrane Database of Systemic Rew 2007

Sabrınız için teşekkürler…