14 abril ENTREVISTA Dra. Aura Erazo Valle Solís. TERAPÉUTICA EN MOVIMIENTO Cáncer epitelial avanzado de ovario BRCA 1/2 deficiente

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ENTREVISTA Dra. Aura Erazo Valle Solís TERAPÉUTICA EN MOVIMIENTO Cáncer epitelial avanzado de ovario BRCA 1/2 deficiente El olaparib en cánceres de ovario BRCA deficientes Cirugía de exéresis después de terapias antiangiogénicas TERAPÉUTICA EN IMÁGENES Los antieméticos indicados en la quimioterapia REFERENCIAS Cáncer de riñón: los antiangiogénicos en la práctica clínica

Una publicación de

Empresa enfocada a la Salud

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Editorial

abril 2012

Estimados colegas y amigos: Para nuestra décima cuarta edición traemos la información internacional más reciente sobre investigaciones, tratamientos y medicamentos relacionados con el cáncer, esperando contribuir a enriquecer su práctica médica. En este número presentamos los últimos avances del cáncer colorrectal metastásico y una opinión sobre las células tumorales circulantes (CTC), las cuales son actualmente el objeto de una investigación exponencial debido al desarrollo reciente de herramientas fiables de detección de cuantificación y de caracterización de dichas células, y un trabajo gráfico sobre la visualización de los sitios de acción de los tratamientos para prevenir las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. Es un placer compartirles la entrevista con la Dra. Aura Erazo Valle Solís, subdirectora de Enseñanza e Investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, del ISSSTE, quien nos da su visión sobre los actuales misterios del cáncer, los tratamientos de vanguardia que se aplican en México, así como su postura sobre las actuales políticas de salud enfocadas a prevenir el cáncer en México. La Dra. Erazo Valle afirma que la oncología médica en México está transitando hacia la medicina personalizada. Es esta etapa, pide a las tres instituciones involucradas con el tratamiento del cáncer -el IMSS, el INCAN y el ISSSTE- intercambiar capacitación en técnicas quirúrgicas y en investigación, así como mayor participación en protocolos que permitan en conjunto elevar la calidad de la atención médica en México. En la sección Terapéutica en Movimiento, traemos un estudio donde se afirma que la radioquimioterapia y la cirugía son las piedras angulares del tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado en estadio T3-T4 y/o N +. Asimismo, un análisis que comprueba que las mujeres tratadas por enfermedad de Hodgkin con irradiación mediastinal (involved field o manto) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y un estudio donde se cuestiona la toxicidad en radioterapia adyuvante del seno y el uso concomitante de trastuzumab. En la sección Terapéutica en Imágenes, mostramos imágenes sobre los antieméticos indicados en la quimioterapia, una visualización de los sitios de acción de los tratamientos para prevenir las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. En Referencias, el Dr. Gaëtan Des Guetz, del Hospital Avicenne, asegura que la quimioterapia sigue siendo el tratamiento principal del cáncer colorrectal metastásico y, por separado, el Dr. Bernard Escudier, oncólogo médico, del Instituto Gustave-Roussy, presenta sus conclusiones sobre el cáncer de riñón: los anti-angiogénicos en la práctica clínica. Esperamos que esta edición sea de su interés y contribuya a mejorar su práctica médica.

Contenido ENTREVISTA 2

Dra. Aura Erazo Valle Solís

TERAPÉUTICA EN MOVIMIENTO Cáncer epitelial avanzado de ovario BRCA 1/2 deficientes... El olaparib en cánceres de ovario BRCA deficientes Radioterapia adyuvante del seno y trastuzumab: ¿cuál toxicidad? Cáncer de mama localizado: resultados a 10 años de la radioterapia hipofraccionada Los sarcomas y la identificación de factores predictivos de respuesta a la quimioterapia Cánceres de mama asociados a irradiación mediastinal Adición del trastuzumab en situación neoadyuvante en el cáncer de mama Cáncer del recto localmente avanzado... Cirugía de exéresis después de terapias antiangiogénicas El acetato de abiraterona en cáncer de próstata hormono-resistente… Factores predictivos de respuesta histológica completa al tratamiento neoadyuvante en el cáncer de recto Cáncer de mama avanzado tras el fracaso de la terapia hormonal adyuvante...

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REFERENCIAS Cáncer de riñón: los anti-angiogénicos en la práctica clínica Adenocarcinoma de ovario, esperanza de una terapia dirigida El tratamiento del cáncer colorrectal metastásico Células tumorales circulantes, una nueva herramienta en oncología

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TERAPÉUTICA EN IMÁGENES Los antieméticos indicados en la quimioterapia

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ENTREVISTA

ENTREVISTA

Dra. Aura Erazo Valle Solís Subdirectora de Enseñanza e Investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.

Desde su posición, como subdirectora de enseñanza e investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, la Dra. Aura Erazo Valle, continúa enfrentando a diario el reto de descifrar los misterios del cáncer. En los cerca de 42 años que reúnen su práctica médica, ha visto cómo la investigación médico-científica global ha ido explorando los terrenos de esta temida enfermedad, sin que aún haya llegado completamente a derrotarla. Su esperanza es que algún día -no muy lejano- se puedan realizar en México políticas de salud basadas en la prevención, con una cobertura al cien por ciento de la población y en la mayoría de los tumores, pues actualmente esa es la mejor medicina. Comenzó a finales de los 60´s, cuando ingresó al “20 de Noviembre” a realizar su especialidad en Oncología Médica, luego de descubrir que los pacientes con cáncer podían curarse. En aquella época las personas diagnosticadas con cáncer eran consideradas enfermos terminales: “Vi como una paciente diagnosticada con cáncer de ovario ingresó al hospital en camilla y, a los pocos meses de tratamiento, regresó caminando; entonces supe que la quimioterapia -que así se le llamaba a la oncología médicatenía futuro”. Más tarde, como médico adscrito, bajo la instrucción del eminente Dr. Jaime de la Garza, ha visto cómo ha evolucionado la oncología médica en México. La Dra. Erazo Valle asegura que así como ha aumentado el número de pacientes con cáncer, también existe un número muy significativo de pacientes que superan esa enfermedad. Desde entonces, ha transitado por diversas responsabilidades dentro del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”; ha sido médico adscrito, médico jefe de sección, jefe de servicio, jefe de división, coordinadora y, actualmente, subdirectora de enseñanza e investigación. Actualmente, la Dra. Erazo Valle se siente orgullosa de que la oncología médica en México transite hacia la medicina personalizada, con la ayuda de la biología molecular, y continúa su lucha para descifrar los misterios del cáncer: “aún no sabemos qué personas desarrollarán cáncer en una población específica, así como qué pacientes responderán adecuadamente a un tratamiento y quiénes no”. Como responsable de la enseñanza e investigación en el “20 de Noviembre”, sugiere a las tres instituciones involucradas con este padecimiento -el IMSS, el INCAN y el ISSSTE- intercambiar capacitación en técnicas quirúrgicas y en investigación clínica básica y mayor participación en protocolos que permitan en conjunto contribuir a elevar la calidad de la atención médica en cáncer en México.

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¿Qué nos puede compartir sobre su formación profesional y su interés por la oncología médica? Soy egresada de la UNAM y realicé mi residencia en el área de Oncología en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE. Posteriormente, inicié mi labor, a mediados de 1971, como médico adscrito; de tal manera que voy a cumplir casi 42 años de estar trabajando en este hospital como oncóloga. Mi interés por hacer la especialidad en oncología médica surgió a mediados de los 70’s, al observar pacientes diagnosticadas con cáncer -que otros servicios las calificaban como terminales-, y algunas llegaban en camillas al hospital a que se les suministrara algún tipo de medicamento. La que me inspiró a mí fue una paciente con cáncer de ovario que llegó en camilla, y en la siguiente visita al hospital ya venía caminando. Fue entonces que supe que la quimioterapia -que en ese entonces así se le llamaba a la oncología médica- tenía un futuro. Así fue como empecé a trabajar en esta especialidad clínica bajo la instrucción del Doctor Jaime de la Garza. Más tarde, el Dr. De la Garza se trasladó al INCAN, y me dejó a cargo del servicio de oncología médica en el cual he tenido la fortuna de contar con médicos oncólogos actualmente de gran prestigio. El tiempo siguió su curso, durante el cual he transitado por otras actividades sin olvidar la oncología; he sido desde médico adscrito, médico jefe de sección, jefe de servicio, jefe de división, coordinadora y, actualmente, subdirectora de enseñanza e investigación. ¿Cuál es su visión sobre el cáncer? El cáncer es una enfermedad que se ha incrementado en el mundo y, desde luego, México no es la excepción. En los últimos años ha ido en aumento el número de pacientes con diagnóstico de cáncer, y esto se debe no solamente al envejecimiento de la población, sino también pueden incidir otros factores como el medio ambiente, la alimentación, etc.; es de origen multifactorial. Pero así como ha ido en aumento el número de pacientes, también podemos decir que los tratamientos tanto quirúrgicos

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como de oncología médica y de radioterapia, han avanzado notablemente, y podemos contar que hay un número muy significativo de pacientes que se pueden curar, sobre todo si el diagnóstico se hace en forma temprana. Como lo repetimos todos los oncólogos, la detección temprana es el mejor medicamento contra el cáncer.

obstante, se realizan mastografías de pesquisas a toda mujer mayor de 40 años dentro de la población derechohabiente y el APE a los hombres con riesgo de cáncer de próstata.

Actualmente, las técnicas quirúrgicas ya no son tan radicales como antes, por lo que ahora se trata de preservar miembros o la voz, por ejemplo. En radioterapia, los nuevos aceleradores lineales -equipamiento con el que cuentan los hospitales-, han permitido terapias dirigidas específicamente al tumor y sin daño a tejidos adyacentes. La oncología médica, por su parte, es la que más desarrollo ha tenido con el advenimiento de muchos medicamentos que nos proporcionan curaciones con aumento en la supervivencia global, o bien, paliaciones en el caso de no poder curar, porque los pacientes están en etapas avanzadas o en recaídas. Además del avance de los medicamentos, también contamos con terapias de sostén que nos permiten ayudar a los pacientes a disminuir los efectos adversos que ocasionan los tratamientos, por ejemplo, el vómito, que ya lo podemos controlar en un porcentaje muy alto, así como el dolor.

Principalmente se debe a la falta de programas de escrutinio eficaz con los que se asegure que toda mujer mexicana, que está con factores de riesgo de padecer cáncer de mama, se realice una mastografía anual a partir de los 40 años. Los programas con los que cuenta actualmente -aunque son eficientes-, no son suficientes para cubrir a todas las mujeres del territorio nacional.

Actualmente podemos decir que la oncología médica está caminando hacia ejercer o planear una medicina personalizada, es decir, poder identificar si determinado medicamento le va a funcionar a un individuo y a otro no. Obviamente, el llegar a tener este tratamiento aumenta el costo porque son medicamentos de más alto precio. Definitivamente, esto es un avance muy importante para el tratamiento del cáncer en general. Mi visión es que aún no hemos llegado completamente a derrotar al cáncer, pero tenemos la esperanza de que algún día, no muy lejano, podamos hacer políticas en salud con un enfoque en la prevención, o tratar padecimientos en etapas tempranas, porque eso tiene altas posibilidades de cura; por el contrario, en una etapa avanzada (metastásica), disminuyen estas posibilidades, y es donde se invierte la mayoría de los recursos más costosos. ¿Cuál es el impacto de un buen diagnóstico de cáncer? El diagnóstico adecuado en cáncer es fundamental para el inicio de un tratamiento eficiente y oportuno, capaz de ofrecer en algunas ocasiones, la curación, además de conocer el pronóstico del paciente. El diagnóstico oportuno permite el ofrecer un tratamiento con intento curativo y, en algunas ocasiones, la conservación del organismo donde se originó el tumor primario. Así como la prevención secundaria y terciaria que modificará la historia natural del tumor. Indudablemente, el impacto de un buen diagnóstico es muy alto. ¿Nos podría hablar sobre las técnicas de detección temprana del cáncer que se aplican en el Hospital “20 de Noviembre”? Hay que mencionar que el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” es un hospital de referencia para pacientes que ya han sido diagnosticados con un tumor maligno, cuyos esfuerzos se enfocan hacia la prevención secundaria y terciaria. No

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¿A qué se debe el diagnóstico en estado avanzado del cáncer (principalmente en cáncer de mama) en la mujer mexicana?

Debemos recordar que el cáncer de mama se da en edades más tempranas que en otros países, como Estados Unidos o de Europa. En esos países, el cáncer comienza a aparecer una década más tarde; a mayor edad, mayor índice de tumores de mama. En lo personal, opino que estos estudios deben realizarse a partir de los 40 años. Actualmente, los servicios no son suficientes para cubrir a toda la población mexicana. Independientemente de eso, las campañas que anuncian exámenes de mastografía, no indican siquiera a dónde se tiene que acudir. La gente que no cuenta con recursos y no está asegurada, no sabe a dónde ir. Y en el caso de que les practiquen el estudio y el resultado sea positivo, desconocen en qué centro se van a atender. Aunque ahora se le está dando mucho impulso al Seguro Popular y éste abarca cáncer de mama, no sabría decir qué impacto ha tenido el cáncer de mama con el Seguro Popular. ¿A qué podemos atribuir las crecientes estadísticas de morbilidad y mortandad del cáncer de mama en México? Se puede explicar por lo que llamamos transición epidemiológica, en donde las enfermedades crónico-degenerativas son más frecuentes que otras enfermedades como las infecciosas. El aumento en la frecuencia de costumbres como el tabaquismo, obesidad, sedentarismo, ingesta de alcohol, dieta rica en grasas animales, ausencia de lactancias y embarazos tardíos en la mujer, aumenta también el riesgo de padecer esta enfermedad. ¿La autoexploración como la exploración clínica tiene actualmente un efecto positivo en los índices de mortalidad? La detección de un tumor en etapas tempranas disminuye la substancia mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, la sola autoexploración y la exploración clínica no son suficientes para impactar en los índices de mortalidad, se requiere realizar siempre estudios de imagen de escrutinio para tener un adecuado impacto positivo. Aparte de la autoexploración, lo que ha impactado realmente en otros países ha sido la implementación de campañas de tamizaje efectivas y, para aquellas pacientes a las cuales se les diagnosticó un cáncer y han recibido tratamiento neoadyuvante, esto sí ha impactado en los índices de mortalidad.

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ENTREVISTA

ENTREVISTA

¿A qué se debe el poco efecto de las campañas de prevención contra los cánceres más frecuentes en la población mexicana?

mexicanas y poder descubrir qué tanto se está acertando con ese tratamiento o técnica.

En materia clínica, ¿qué sigue siendo un misterio para los oncólogos a nivel mundial?

Se debe a que estas campañas no han asegurado la cobertura al cien por ciento de todas las mujeres mexicanas. Se requieren más recursos destinados a la educación de la mujer en cuanto a las técnicas de exploración, mayor sensibilidad del personal de salud de primer contacto, mayor personal capacitado en técnicas de imagen especializadas en diagnóstico temprano del cáncer de mama y mejores programas que aseguren que toda mujer mayor de 40 años cuente con una mastografía anual.

¿Nos puede hablar más sobre el tipo de investigación científica que se desarrolla actualmente en el Hospital “20 de Noviembre”?

El misterio se representa en los retos que nos enfrentamos con esta enfermedad. Primero que la etiología del cáncer es muy variable y aún no sabemos específicamente quién desarrollará cáncer en una población especifica. La segunda es conocer qué paciente responderá adecuadamente a un tratamiento y qué paciente no lo hará. Por otra parte, conocer cuál es la medida de escrutinio más adecuada para cada población será todo un reto.

También falta la cobertura de todos los tumores, pero es indudable de que se requiere de muchos recursos para llevar una educación a las mujeres en el caso del cáncer de mama. Además, se requiere educación en donde se ejerce la medicina de primer nivel, es decir, que el propio médico esté capacitado para detectar y diagnosticar. No estamos hablando de tratar el cáncer, sino de que detecte la presencia de un tumor y que, obviamente, lo canalice al especialista. También se necesita mayor personal capacitado en la interpretación de las imágenes radiológicas, ya que para interpretar una mastografía, debe haber personal especializado con conocimientos en el equipo de radiodiagnóstico, incluso hasta las enfermeras deben tener cierta especialización. Considero que todos los profesionales de la salud deben tener capacitación en la detección oportuna del cáncer.

Se realiza investigación básica en biológica molecular relacionada con enfermedades como cáncer, hipertensión arterial, osteoporosis, dengue, distrofias musculares, diabetes, enfermedad por citomegalovirus, hepatitis B y C, enfermedades genéticas como pie equino varo y síndrome de disfunción orgánica múltiple, entre otras. En el ámbito de la oncología, se realiza investigación básica y clínica. Dentro de la investigación básica existen protocolos para la detección de polimorfismos en leucemia mieloide crónica, polimorfismo mitocondrial en pacientes con cáncer de mama, además de los polimorfismos del oncogén HER2 neu y su asociación a metástasis a órganos vitales como pulmón, cerebro, hígado y tejido óseo en cáncer de mama y la secuenciación de genes BRCA 1 y BRCA2 en cáncer de mama y ovario hereditario. Muchos de estos proyectos están patrocinados por el Fonsec, que pertenece al CONACYT. ¿Cuáles son los desafíos que enfrenta actualmente un especialista oncólogo?

La experiencia en México es aún muy limitada, dado los recursos con los que se cuenta. Si bien, existe experiencia en el tratamiento de tumores malignos de mama, colon, pulmón y leucemia, entre otros, no contamos con los resultados que se han logrado en cuanto al impacto positivo en la supervivencia global.

Nos enfrentamos a una incidencia que va en aumento de tumores malignos, que condiciona la necesidad de mayores recursos para su atención en los tres niveles, que además reclama programas de detección oportuna mucho más eficientes. Nos enfrentamos a la aparición de nuevos tratamientos más dirigidos, con mejores resultados con la limitante de costos elevados y poca disponibilidad. También nos enfrentamos a una población heterogénea de pacientes con enfermedades de comportamiento muy variable, que requiere de conocer su comportamiento específicamente en la población mexicana.

Estamos llegando a la medicina personalizada, pero falta tiempo para que podamos afirmar que realmente ya contamos con el tratamiento adecuado para cada enfermedad y para cada paciente. Sin embargo, estamos empezando a aplicar los tratamientos personalizados con el auxilio de la biología molecular.

El aumento de pacientes con cáncer es el principal desafío porque necesitamos más recursos, y no solamente en los niveles donde tenemos la capacidad resolutiva, sino en los diferentes niveles de atención, sobre todo en el primario, para hacer una detección temprana y oportuna, que ayude al paciente a curarse.

¿Qué nos podría adelantar sobre el primer estudio en mujeres Latinoamericanas con Oncotype DX? ¿Qué puede aportar al diagnóstico?

Es indudable que nuestra institución, el ISSSTE, es privilegiada porque contamos con muchas terapias blanco (medicamentos dirigidos) que existen en México.

Es un estudio que estará enfocado en dar el tratamiento con quimioterapia adyuvante en pacientes que tienen alto riesgo de recaía de acuerdo a su perfil genético. Es un esfuerzo de otorgar a la paciente una medicina personalizada de acuerdo al análisis de 21 genes y medir a largo plazo el impacto en los resultados de esta técnica de tratamiento personalizado.

¿Considera que la relación entre autodestrucción psíquica y autodestrucción orgánica puede ser una línea de investigación anticancerosa?

¿Qué experiencia tiene México en la aplicación de terapias personalizadas en cáncer?

De manera particular, el INCAN está seleccionando a un grupo de pacientes para poder tener un mayor número de pacientes

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¿Cuál es el récord de supervivencia en pacientes con cáncer en México? Es una enfermedad tan heterogénea que los resultados del tratamiento los son aún más, con tumores que tendrán una respuesta espectacular y otros con malos resultados a pesar de un tratamiento adecuado, con sobrevivencias que pueden ser muy fugaces, o bien, pueden llegar a los 10 años o más. En México otro reto es saber la frecuencia exacta de cada uno de los tumores, dado que no existen estadísticas recientes, y no sabemos actualmente la distribución de estos padecimientos en el territorio mexicano.

Es muy difícil porque no contamos con una base estadística en México de los pacientes con cáncer, por lo que desconocemos el índice de supervivencia global. Hay bases por institución, pero no a nivel nacional. Lamentablemente, en el país aún es un reto saber la frecuencia exacta de cáncer. En los casi 42 años de práctica médica, la Doctora Aura Erazo no ha dejado de enfrentar retos. Cada mañana visita a residentes, investigadores y médicos en el Hospital “20 de Noviembre” para conocer el avance de sus actividades. Además, cada lunes asiste a las sesiones generales del Hospital en donde participa en diferentes especialidades para diseñar los programas de enseñanza e investigación, con el propósito de mantener a la institución a la vanguardia en la atención médica. Vigila de cerca los programas de maestría en Ciencias Médicas de la Universidad Anáhuac, del IPN, la UNAM, la Universidad La Salle y la Universidad Panamericana, así como de una gran cantidad de diplomados, cursos y residencias que imparten a médicos, enfermeras, personal administrativos, trabajadores sociales y personal de farmacias. En este esfuerzo pide a las tres instituciones que se dedican a atender pacientes con cáncer mantener un sano intercambio de información e investigación que permita garantizar una atención médica de calidad en México.

El cáncer es una enfermedad que afecta al individuo de forma impactante en las tres esferas, la biológica, la psicológica y la social. En este sentido, tenemos que considerar al enfermo con cáncer en todas sus esferas y realizar los estudios necesarios para conocer estos aspectos.

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TERAPÉUTICA EN MOVIMIENTO

TERAPÉUTICA EN MOVIMIENTO Terapias Dirigidas

Radioterapia

Cáncer de ovario (scanner)

Cáncer epitelial avanzado de ovario BRCA 1/2 deficientes, un fenotipo aparte, predictor de metástasis viscerales

El olaparib en cánceres de ovario BRCA deficientes Un estudio de Fase I de dosis escalada y de extensión con un inhibidor de PARP (poliADP-ribosa polimerasa), el olaparib, se llevó a cabo entre pacientes BRCA1/2 deficientes, tratadas por un cáncer de ovario avanzado. Las PARP son enzimas que están involucradas en la reparación de alteraciones del ADN, particularmente aquellas inducidas por la quimioterapia. Los inhibidores de PARP impiden la reparación del ADN y, por lo tanto, promueven la muerte celular. Su acción es sinérgica con agentes quimioterapéuticos que alteran el ADN, particularmente las sales de platino. Además, su acción parece ser particularmente interesante en pacientes BRCA1 mutadas. En efecto, BRCA1 codifica una proteína de reparación del ADN; así la proteína mutada es responsable de una anomalía constitucional de reparación del ADN. El uso de inhibidores de PARP en tumores deficientes en la actividad de BRCA1 resultará en acumulación de roturas de simple-brin (cadena sencilla) y conducirá a roturas de double-brin (doble cadena).

Una tasa de respuesta clínica global del 46% En un estudio fueron tratadas 50 pacientes, entre las cuales 48 tenían una mutación germinal de BRCA1/2, una tenía una mutación BRCA2 de significado desconocido y otra un historial familiar de cánceres, pero se negó al análisis genético. Las pacientes de la cohorte de dosis escalada recibieron desde

Existe una incidencia significativa de metástasis viscerales en las pacientes BRCA1 mutadas (92%) en comparación con BRCA2 mutadas (43%, p = 0.038).

Dos artículos del JCO (Journal of Clinical Oncology) mostraron interés en las pacientes tratadas por cáncer epitelial de ovario o un peritoneal primario y que presentaban una mutación germinal de BRCA1/2, en términos de fenotipo y con respuesta a una nueva terapia, los inhibidores de PARP. En el primer artículo, un equipo escocés comparó la frecuencia de recaídas metastásicas viscerales en las mujeres BRCA1/2 mutadas con respecto a aquellas no mutadas. Típicamente, las metástasis viscerales no son frecuentes en la presentación inicial o durante la evolución del cáncer epitelial de ovario, quedando la enfermedad confinada al peritoneo en aproximadamente 60% de los casos. De las 79 pacientes identificadas con un cáncer epitelial de ovario o un peritoneal primario y BRCA1/2 deficiente, sólo 19 fueron incluidas. Lo anterior, debido a que 17 pacientes fueron excluidas por insuficiencia de datos clínicos e histología de carcinosarcoma, 27 por una historia previa de cáncer de mama, y de las 35 pacientes restantes sin historia previa, 16 fueron excluidas por estar recuperándose de la enfermedad. Durante el tratamiento, 14 pacientes de las 19 (74%) desarrollaron metástasis viscerales en comparación con 6 (16%) de las 38 pacientes del grupo de control. El porcentaje de metástasis hepática, pulmonar y esplénica fue de 53%, 32% y 32%, respectivamente, en las pacientes mutadas frente a 5%, 3% y 5%,

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respectivamente, en el grupo de control. Para excluir los efectos causados por una diferencia en el seguimiento en los dos grupos, los eventos metastásicos que surgieron después del período mínimo de seguimiento después de la progresión fueron descontados. Hecha esta aclaración, las pacientes mutadas desarrollaron metástasis viscerales en 11 casos (58%) sobre 19, en comparación con 2 casos (5%) de 38 en el grupo de control (OR = 21, 95% IC: 2.64 a 166.80; p