zachowawczego dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 3

Leczenie dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych The treatment of large periapical lesions Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska1, Agnieszka Żęcin2 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Piątowska Z Zakładu Endodoncji UM w Łodzi2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka

Streszczenie

Summary

W pracy oceniono wyniki krótkoterminowego leczenia zachowawczego dużych zmian w tkankach okołowierzchołkowych (okw) z zastosowaniem wodorotlenku wapnia jako wkładki antyseptycznej. Materiał badawczy stanowiło 37 zębów u 34 pacjentów w wieku od 19 do 58 lat. Oceniono klinicznie i radiologicznie 34 zęby. Dodatni wynik leczenia uzyskano w 31 z 34 skontrolowanych zębów. W większości leczonych zębów nastąpiło całkowite wygojenie zmian w tkankach okw. Niepowodzenie odnotowano w przypadku 3 zębów. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że niezależnie od wielkości zmian w tkankach okw powinno zostać podjęte leczenie metodami zachowawczymi. Zaobserwowano także, że duże zmiany w tkankach okw można leczyć metodą krótkoterminową.

The results of elective conservative treatment of large periapical lesions, using calcium hydroxide as an antiseptic intracanal medicament, have been evaluated in this study. The study material comprised of 37 teeth in 34 patients aged from 19 to 58. Clinical and radiological evaluation of 34 teeth was performed. A positive treatment result was obtained in 31 of 34 controlled teeth. In the majority of teeth treated, complete resolution of the periapical lesions occurred. Treatment was unsuccessful in the case of 3 teeth. On the basis of results it may be said that, regardless of the dimensions of the periapical lesion, treatment using conservative methods should be undertaken. It was also found that large periapical lesions may be treated by a short-term method. .

HASŁA INDEKSOWE: duże zmiany okołowierzchołkowe, krótkoterminowe leczenie endodontyczne

KEYWORDS: large periapical lesions, short-term endodontic treatment

Wstęp

pia endodontyczna, leczenie zachowawczo-chirurgiczne, a w skrajnych przypadkach usunięcie zęba. Podczas zachowawczego leczenia dużych zmian okw stosuje się z powodzeniem wodorotlenek wapnia. W piśmiennictwie jest opisywane krótko- i długotrwałe działanie tego preparatu (2, 24, 26). Krótkotrwale wodorotlenek wapnia wykazuje silne działanie bakteriobójcze. Użyty jako wkładka antyseptyczna całkowicie eliminu-

Proces chorobowy toczący się w jamie zęba często bywa przyczyną zmian patologicznych w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (okw). Bakterie bytujące w kanale oraz produkty ich metabolizmu powodują odczyn zapalny, który w konsekwencji może prowadzić do zniszczenia kości. Poglądy na leczenie dużych zmian okw są kontrowersyjne. Możliwa jest zachowawcza tera158

2005, LVIII, 3

je lub znacznie ogranicza liczbę drobnoustrojów w świetle kanału korzeniowego. Długotrwałe działanie wodorotlenku wapnia jest związane z jego zdolnością do pobudzania mineralizacji tkanek i gojenia zmian okw. Zdaniem niektórych autorów (6, 24), pobudzanie odnowy kostnej następuje pod wpływem ciągłej dyfuzji jonów wapniowych i hydroksylowych, z preparatu do tkanek otaczających ząb. Długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia polega na pozostawieniu go w kanale na okres 2 – 3 miesięcy. Po tym czasie zmiany są oceniane radiologicznie i w razie potrzeby preparat jest zakładany ponownie na kolejne 3 miesiące, aż do momentu wystąpienia znacznej poprawy lub całkowitego wygojenia się zmian (10). Ostatnio poddano w wątpliwość długotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia podczas leczenia przewlekłych zmian zapalnych w tkankach okw. Badania Rasmussena i Mjora (23) dowodzą, że opisane mechanizmy gojenia, z ciągłą dyfuzją jonów zachodzą tylko wówczas, gdy preparat znajduje się w bezpośrednim kontakcie z tkankami. Ma to miejsce w przypadku leczenia zębów z nieukształtowanym wierzchołkiem, perforacją lub resorpcją zewnętrzną korzenia. Uzyskiwanie pozytywnych wyników leczenia jest prawdopodobnie wyłącznie efektem usunięcia czynników patogennych z systemu kanałowego. W świetle powyższych rozważań podjęcie krótkotrwałego leczenia endodontycznego dużych zmian okw wydaje się uzasadnione. Dodatkową inspiracją do powstania tej pracy był przypadek pacjentki, u której jedna z autorek leczyła ząb trzonowy żuchwy z dużymi zmianami w tkankach okw (ryc. 1a). Po opracowaniu kanałów według ogólnie przyjętych zasad zastosowano wkładkę antyseptyczną z wodorotlenku wapnia na tydzień. Następnie kanał dalszy wypełniono ostatecznie (leczenie krótkotrwałe), z kolei kanały bliższe wypełniono czasowo wodorotlenkiem wapnia na okres 3 miesięcy (leczenie długotrwałe). Po tym okresie preparat wymieniono dwukrotnie co 3 miesiące. Na zdjęciach rtg po upływie 10 miesięcy, po 2 i 4 latach od rozpoczęcia le-

Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych

czenia nie zauważono różnic w gojeniu się zmian w okolicy okw korzenia dalszego i bliższego (ryc. 1b, c, d). C e l e m p r a c y była ocena możliwości krótkotrwałego leczenia endodontycznego dużych zmian okołowierzchołkowych, z zastosowaniem wodorotlenku wapnia jako wkładki antyseptycznej.

Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 37 zębów u 34 pacjentów w tym 17 kobiet i 17 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od 19 do 58 lat (średnia wieku 36,4 ± 11,6 SD). Na podstawie wywiadu, badania klinicznego i radiologicznego rozpoznano przewlekłe lub przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okw. Liczbę leczonych zębów, w zależności od rodzaju zęba i rozpoznania, przedstawiono w tab. I. Przed przystąpieniem do leczenia, wykonano rentgenowskie zdjęcie zębowe dla oceny budowy anatomicznej zęba oraz wielkości ogniska osteolitycznego w tkankach okw. W pracy przedstawiono przypadki leczenia zachowawczego dużych zmian okw, których średnica była nie mniejsza niż 8 mm. W każdym przypadku obliczono przybliżoną powierzchnię zmiany, którą stanowił iloczyn dwóch pomiarów (ryc. 2). Pierwszy pomiar to długość większej średnicy (a), drugi pomiar to długość średnicy prostopadłej do pierwszej (b). Leczenie endodontyczne wykonywano z użyciem koferdamu zgodnie z obowiązującymi zasadami. Po obliczeniu długości roboczej radiologiczną metodą dodawania wg Ingla (13) lub metodą elektroniczną (endometr Root ZX Morita, Kioto, Japonia), kanały opracowano techniką „step-back” lub „step-down” ręcznymi pilnikami Kerra. Podczas opracowania jamę zęba płukano obficie 2% NaOCl, 15% EDTA oraz roztworem fizjologicznym soli. Po chemomechanicznym opracowaniu i osuszeniu kanałów, stosowano wkładkę antyseptyczną z wodorotlenku wapnia przez okres 10-14 dni. Stosowano Calxyl 159

E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin

Czas. Stomat.,

T a b e l a I . Liczba leczonych zębów w zależności od rozpoznania klinicznego i rodzaju zęba Przewlekłe zapalenie tkanek okw

Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okw

Razem

Siekacze

10

6

16

Kły

1

-

1

Przedtrzonowce

-

1

1

Trzonowce

15

4

19

Razem

26

11

37

Szczęka

12

7

19

Żuchwa

14

4

18

Razem

26

11

37

Leczone zęby

Ryc. 1. Pacjentka lat 35; a – ząb 46 przed leczeniem z ćwiekami pomiarowymi w kanałach korzeniowych, widoczne rozległe zmiany w tkankach okw, b – zdjęcie kontrolne po 10 miesiącach, po ostatecznym wypełnieniu wszystkich kanałów, widoczna znaczna odbudowa struktury kostnej, c – zdjęcie kontrolne po 2 latach i d – po 4 latach od rozpoczęcia leczenia.

160

2005, LVIII, 3

Ryc. 2. Sposób obliczania przybliżonej powierzchni zmiany – opis w tekście.

(OCO Präparate GmbH, Dirmstein, Niemcy) lub Biopulp (Chema Elektrometr, Rzeszów, Polska). W przypadkach utrzymującego się wysięku, po ponownym opracowaniu kanału, zakładano preparat na następny tydzień. Po tym okresie kanały wypełniano ostatecznie techniką kondensacji bocznej gutaperki, stosując jako uszczelniacz pastę AH plus (Dentsply DeTrey, Konstanz, Niemcy) lub Endomethasone (Septodont, Saint-Maur, Francja). W pięciu przypadkach zaostrzeń przebiegających z nasilonymi objawami klinicznymi, w postaci obrzęku tkanek miękkich, podwyższonej ciepłoty ciała oraz ogólnego złego samopoczucia, zastosowano antybiotyk (Clindamycin w tabl. 300 mg co 6 godz.). Wyniki leczenia oceniano radiologicznie po 6-8 miesiącach, 12-14 miesiącach oraz 2 latach i powyżej od rozpoczęcia leczenia. Najdłuższy okres obserwacji wynosił 10 lat. W ocenie wyników leczenia uwzględniono: – całkowite wyleczenie (brak objawów klinicznych, pełna odbudowa struktury kostnej), – znaczną poprawę (brak objawów klinicznych, znaczna odbudowa struktury kostnej), – brak poprawy (brak objawów klinicznych, brak różnic w obrazie radiologicznym pomiędzy zdjęciem kontrolnym i początkowym),

Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych

– pogorszenie (brak/lub występowanie objawów klinicznych, powiększenie ogniska rozrzedzenia kostnego na zdjęciu kontrolnym w porównaniu z początkowym). Oceniając wyniki leczenia uwzględniono wielkość zmian w tkankach okw. Wyodrębniono zmiany, których przybliżona powierzchnia nie przekraczała 100 mm2 oraz zmiany, których przybliżona powierzchnia była równa lub wyższa niż 100 mm2. W analizie statystycznej wykorzystano test dokładny Fishera (4), przyjmując poziom istotności α=0,05.

Wyniki Leczono endodontycznie 37 zębów, w tym 34 objęto badaniem kontrolnym. W tabeli II zestawiono wyniki leczenia w zależności od wielkości zmian. W 15 leczonych przypadkach przybliżona powierzchnia zmian wynosiła powyżej 100 mm2. Dodatni wynik leczenia uzyskano w 31 z 34 skontrolowanych zębów. W większości leczonych zębów nastąpiło całkowite wygojenie się zmian w tkankach okw. Ujemny wynik terapii odnotowano w 3 zębach. Analiza statystyczna uzyskanych wyników nie wykazała różnicy istotnej statystycznie (p=0,999) w powodzeniu leczenia endodontycznego, w odniesieniu do zmian, których wielkość nie przekraczała 100 mm2, w porównaniu ze zmianami, których wielkość była równa lub przekraczała 100 mm2. Uzyskane wyniki ilustrują ryc. 3a, b, c, d, 4a, b, c, 5a, b, c.

Dyskusja Ostatnio często dyskutowanym zagadnieniem jest skuteczność i celowość długotrwałego stosowania wodorotlenku wapnia w leczeniu przewlekłych zapaleń tkanek okw. Wyniki badań (1, 18, 35) jednoznacznie potwierdzają rolę bakterii i produktów ich metabolizmu w powstawaniu zmian w tkankach okw. Obecność drobnoustrojów ogranicza się głównie do systemu kanałowego, dlatego leczenie endodontyczne powinno być 161

E. Bołtacz-Rzepkowska, A. Żęcin

Czas. Stomat.,

Ryc. 3. Pacjent lat 60; a – ząb 22 przed leczeniem, b – po wypełnieniu kanału korzeniowego, rozległe zmiany w tkankach okw obejmujące korzeń zęba 22 i 23 sięgające do przedniej powierzchni korzenia zęba 21, c – zdjęcie kontrolne po 1 roku, widoczna znaczna odbudowa struktury kostnej, d – zdjęcie kontrolne po 3 latach, widoczna całkowita odbudowa struktury kostnej.

Ryc. 4. Pacjent lat 24; a – ząb 11 przed leczeniem, b – zdjęcie kontrolne po 6 miesiącach, widoczna odbudowa struktury kostnej, c – zdjęcie kontrolne po 2 latach.

Ryc. 5. Pacjent lat 20; a – ząb 46 w trakcie leczenia z ćwiekami pomiarowymi w kanałach korzeniowych, rozległe zmiany obejmujące obydwa korzenie zęba, b – zdjęcie kontrolne po 6 miesiącach, znaczna odbudowa struktury kostnej, c – zdjęcie kontrolne po 2 latach, widoczna całkowita odbudowa struktury kostnej.

ukierunkowane przede wszystkim na usunięcie przyczyny, czyli na eliminację bakterii ze światła kanału korzeniowego. Chemomechaniczne 162

opracowanie i szczelne wypełnienie systemu kanałowego z zachowaniem prawidłowych reakcji obronno-naprawczych organizmu na ogół po-

2005, LVIII, 3

Leczenie zmian w tkankach okołowierzchołkowych

T a b e l a I I . Wyniki leczenia w zależności od wielkości zmian w tkankach okołowierzchołkowych Wielkość zmian w tkankach okw

Dodatnie

Ujemne Razem

całkowite wyleczenie

znaczna poprawa

razem

brak poprawy

pogorszenie

razem