1 UCHWAŁA NR 3 DZIELNICOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ w sprawie ustalenia wzorów zgłoszeń kandydatów do składu Osi...
Description
UCHWAŁA NR 3 DZIELNICOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 8 lipca 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów zgłoszeń kandydatów do składu Osiedlowych i Obwodowych Komisji Wyborczych w wyborach do Rad Osiedli SłuŜewiec Fort oraz SłuŜewiec Południowy Na podstawie § 11 pkt 3 załącznika nr 2 do Statutu Osiedla SłuŜewiec Fort jednostki niŜszego rzędu w Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy, stanowiącego Załącznik do uchwały Nr III/24/2015 Rady Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy z dnia 10 lutego 2015 r. w sprawie nadania statutu Osiedlu SłuŜewiec Fort jednostce niŜszego rzędu w Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy oraz § 11 pkt 3 załącznika nr 2 do Statutu Osiedla SłuŜewiec Południowy jednostki niŜszego rzędu w Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy, stanowiącego Załącznik do uchwały Nr LXIII/361/2014 Rady Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie nadania statutu Osiedlu SłuŜewiec Południowy jednostce niŜszego rzędu w Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy z późn. zm. w związku z § 3 pkt 3 Regulaminu pracy Dzielnicowej Komisji Wyborczej, stanowiącego załącznik nr 1 do uchwały nr XII/76/2015 Rady Dzielnicy Mokotów m.st. Warszawy z dnia 7 lipca 2015 r. w sprawie powołania Dzielnicowej Komisji Wyborczej w wyborach do Rad Osiedli: SłuŜewiec Fort i SłuŜewiec Południowy oraz określenia jej składu osobowego – uchwala się, co następuje: § 1. 1. Ustalić wzór zgłoszenia kandydata do składu Osiedlowej Komisji Wyborczej w wyborach do Rady Osiedla SłuŜewiec Fort, w brzmieniu załącznika nr 1 do uchwały. 2. Ustalić wzór zgłoszenia kandydata do składu Osiedlowej Komisji Wyborczej w wyborach do Rady Osiedla SłuŜewiec Południowy, w brzmieniu załącznika nr 2 do uchwały. 3. Ustalić wzór zgłoszenia kandydata do składu Obwodowych Komisji Wyborczych w wyborach do Rady Osiedla SłuŜewiec Fort, w brzmieniu załącznika nr 3 do uchwały. 4. Ustalić wzór zgłoszenia kandydata do składu Obwodowych Komisji Wyborczych w wyborach do Rady Osiedla SłuŜewiec Południowy, w brzmieniu załącznika nr 4 do uchwały. § 2. Uchwała wchodzi w Ŝycie z dniem podjęcia.
Przewodniczący Dzielnicowej Komisji Wyborczej (-) Jacek Klimek
Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 3 Dzielnicowej Komisji Wyborczej z dnia 8 lipca 2015 r.
Zgłoszenie kandydata do składu
OSIEDLOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ w wyborach do Rady Osiedla
SŁUśEWIEC FORT zarządzonych na dzień 27 września 2015 r.
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA NA CZŁONKA OSIEDLOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ 1. Nazwisko
2. Imię
3. numer PESEL
4. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
5. Seria i numer dowodu osobistego
6. Telefony kontaktowe
ADRES ZAMIESZKANIA 7. Miejscowość
8. Kod pocztowy
9. Ulica
10. Nr domu
11. Nr lokalu
12. Adres urzędu skarbowego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA Oświadczam, Ŝe posiadam prawa wyborcze i stale zamieszkuję na terenie działania Rady Osiedla SłuŜewiec Fort i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej komisji wyborczej.
................................................................................................ (czytelny podpis kandydata na członka Komisji)
Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 3 Dzielnicowej Komisji Wyborczej z dnia 8 lipca 2015 r.
Zgłoszenie kandydata do składu
OSIEDLOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ w wyborach do Rady Osiedla
SŁUśEWIEC POŁUDNIOWY zarządzonych na dzień 27 września 2015 r.
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA NA CZŁONKA OSIEDLOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ 1. Nazwisko
2. Imię
3. numer PESEL
4. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
5. Seria i numer dowodu osobistego
6. Telefony kontaktowe
ADRES ZAMIESZKANIA 7. Miejscowość
8. Kod pocztowy
9. Ulica
10. Nr domu
11. Nr lokalu
12. Adres urzędu skarbowego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA Oświadczam, Ŝe posiadam prawa wyborcze i stale zamieszkuję na terenie działania Rady Osiedla SłuŜewiec Południowy i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej komisji wyborczej.
................................................................................................ (czytelny podpis kandydata na członka Komisji)
Załącznik nr 3 do Uchwały Nr 3 Dzielnicowej Komisji Wyborczej z dnia 8 lipca 2015 r.
Zgłoszenie kandydata do składu obwodowej komisji wyborczej nr .... w wyborach do Rady Osiedla
SŁUśEWIEC FORT zarządzonych na dzień 27 września 2015 r.
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ 1. Nazwisko
2. Imię
3. numer PESEL
4. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
5. Seria i numer dowodu osobistego
6. Telefony kontaktowe
ADRES ZAMIESZKANIA 7. Miejscowość
8. Kod pocztowy
9. Ulica
10. Nr domu
11. Nr lokalu
12. Adres urzędu skarbowego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA Oświadczam, Ŝe posiadam prawa wyborcze i stale zamieszkuję na terenie działania Rady Osiedla SłuŜewiec Fort i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej komisji wyborczej.
................................................................................................ (czytelny podpis kandydata na członka Komisji)
Załącznik nr 4 do Uchwały Nr 3 Dzielnicowej Komisji Wyborczej z dnia 8 lipca 2015 r.
Zgłoszenie kandydata do składu obwodowej komisji wyborczej nr .... w wyborach do Rady Osiedla
SŁUśEWIEC POŁUDNIOWY zarządzonych na dzień 27 września 2015 r.
DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ 1. Nazwisko
2. Imię
3. numer PESEL
4. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
5. Seria i numer dowodu osobistego
6. Telefony kontaktowe
ADRES ZAMIESZKANIA 7. Miejscowość
8. Kod pocztowy
9. Ulica
10. Nr domu
11. Nr lokalu
12. Adres urzędu skarbowego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA Oświadczam, Ŝe posiadam prawa wyborcze i stale zamieszkuję na terenie działania Rady Osiedla SłuŜewiec Południowy i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej komisji wyborczej.
