TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE EM CÃES: REVISÃO DE LITERATURA

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÀRIDO

ALEXANDRA CORREIA LOBOSCO

TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE EM CÃES: REVISÃO DE LITERATURA

NITERÓI -RJ 2012

ALEXANDRA CORREIA LOBOSCO

TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE EM CÃES

Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA, Departamento de Ciências Animais para a obtenção do título de Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais Orientadora: Mestre Denise de Mello Bobany

Niterói - RJ 2012

ALEXANDRA CORREIA LOBOSCO

TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE EM CÃES Monografia apresentada ao Departamento de Agrotecnologia e Ciências Sociais para a obtenção do título de Pós Graduação.

APROVADA EM:_____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA ____________________________________ Profº. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (UFERSA) Presidente

_______________________________________________ Profa. M. Sc. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (UFERSA) Primeiro Membro

_____________________________________ Profº. Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (UERN) Segundo Membro

Dedico esse trabalho a minha mãe, que sempre me apoiou em todas as fases da minha vida. Aos meus cachorros e clientes que me incentivaram a tomar a decisão de realizar a pósgraduação para que eu pudesse melhor realizar a minha profissão.

AGRADECIMENTOS

A Deus; A minha mãe e irmãs; Aos meus cachorros, que sempre estiveram comigo em todos os momentos. Em especial a Maia, que me incentivou a procurar mais sobre o tema escolhido.

“A maior riqueza do homem é a sua incompletude. Nesse ponto sou abastado. Palavras que me aceitam como sou - eu não aceito. Não agüento ser apenas um sujeito que abre portas, que puxa válvulas, que olha o relógio, que compra pão às 6 horas da tarde, que vai lá fora, que aponta lápis, que vê a uva etc.etc. Perdoai Mas eu preciso ser Outros. Eu penso renovar o homem usando borboletas.” (Manoel de Barros)

RESUMO

A osteoartrite pode ser descrita como uma degeneração das cartilagens de articulações diartrodiais em mamíferos, não inflamatória caracterizada por deterioração e abrasão da cartilagem articular e formação de um tecido ósseo novo nas superfícies e margens articulares. A presente revisão de literatura tem como objetivo indicar os tratamentos mais atuais que tragam melhoria, na qualidade de vida do animal, trazendo bases importantes para o médico veterinário definir uma melhor opção para o proprietário e para o próprio paciente, fornecendo ao leitor uma oportunidade de conhecimento sobre o assunto, que hoje cresce a passos largos no Brasil e no mundo, devido ao maior número de animais geriátricos. Palavras chave: osteoartrite, tratamento, cães.

ABSTRACT

Osteoarthritis can be described as a degeneration of cartilage from joints diartrodiais in mammals, non-inflammatory characterized by deterioration and abrasion of articular cartilage and formation of new bone tissue at the joint margins and surfaces. This literature review aims to indicate the most current treatments that bring improvement in quality of life of the animal, bringing important bases for the veterinarian to set a better option for the owner and for the patient, providing the reader with an opportunity to knowledge on the subject, which now grows apace in Brazil and in the world, due to the greater number of geriatric animals. Keywords: osteoarthritis, treatment, dogs

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 01 – A)Fotomicrografia da cartilagem mostrando aumento da celularidade das camadas média e profunda, com fibrilação da camada superficial (seta). B) Tecido de granulação sobre a superfície articular (asterisco) com degeneração da cartilagem em um cão................................................................................................................. Figura 02 – A) Fotomicrografia mostrando ausência da camada superficial, necrose de condrócitos (setas) e perda de basofilia da matriz. B) Fibrilação (seta) e proliferação de condrócitos da camada superficial......................................................... Figura 03 – Radiografia da articulação de um cão......................................................... Figura 04 – Radiografia da articulação de um cão.........................................................

16

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20

20

LISTA DE QUADROS

Página

Quadro 01- Fármacos para cães com osteoartrose...............................................................

23

Quadro 02 – Anti – inflamatórios não –esteróides para utilização em todos os cães..........

24

SUMÁRIO

Página 1 INTRODUÇÃO

11

2 REVISÃO DE LITERATURA

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2.1 FISIOPATOLOGIA

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2.2 SINAIS CLÍNICOS

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2.3 DIAGNÓSTICO

19

2.4 TRATAMENTO

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2.4.1 Tratamento Conservador

26

2.4.2 Tratamento Cirúrgico

28

2.4.3 Tratamentos Alternativos

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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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REFERÊNCIAS

33

1 INTRODUÇÃO

A doença articular degenerativa (DAD), também chamada de artrose, osteoartrose, ou atualmente de osteoartrite apresenta sintomatologia de intensidade variável e é uma enfermidade crônica progressiva, caracterizada por alterações degenerativas da articulação e de estruturas adjacentes, com perda significativa de seus componentes (BOBINAC et al., 2003; CHAN et al.,2005; LAADHAR et al., 2007; LORENZ e RICHTER, 2006; SIMON e JACKSON, 2006). O termo osteoartrose é mais utilizado por aqueles que desejam ressaltar a natureza nãoinflamatória dessa doença. Doença articular degenerativa é um termo utilizado para englobar todas as alterações vistas na osteoartrite. Por motivos práticos, os termos podem ser utilizados como sinônimos (BIRCHARD; SHERDING, 2008). O diagnóstico geralmente é baseado no histórico, exame físico e aspectos radiográficos. O exame físico pode revelar dor na articulação ou articulações afetadas, diminuição da amplitude de movimento, crepitação na flexão e extensão das articulações, e talvez, edema articular apreciável (NELSON e COUTO, 2006). Vários tratamentos são propostos com o intuito de melhorar a qualidade de vida do animal, visto que atualmente os animais de companhia tem recebido melhor atenção tanto em relação aos médicos veterinários quanto dos seus proprietários. Este trabalho teve o objetivo de promover um levantamento de literatura sobre o tratamento conservador, cirúrgico e possíveis medidas alternativas para o controle da osteoartrose em cães, de grande importância para o alívio do desconforto que acomete o animal geriátrico, promovendo uma melhora na qualidade de vida desse animal.

2 REVISÃO DE LITERATURA

A osteoartrite é uma afecção da cartilagem hialina articular (SILVA; MARCZYK, 2001), degenerativa ou, segundo Pelletier; et al. ( 2001), degradativa, mais comumente observada em cães do que em gatos. As raças caninas apresentam diferentes susceptibilidades em desenvolver doença articular degenerativa (DAD), devido a graus semelhantes de frouxidão articular (POPOVITCH et al., 1995). Muitos animais com frouxidão articular elevada não desenvolvem doença articular degenerativa (SMITH et al., 1993), mas Smith (1998) acredita que estes animais sejam portadores dos genes de doença articular. A doença articular degenerativa (DAD) é uma condição potencialmente debilitante que atinge porcentagem significativa de cães, acompanhada por alterações do osso e dos tecidos moles da articulação, incluindo esclerose óssea subcondral, formação de osteófitos marginais e sinovite (McLLWRAITH, 1996). Clinicamente pode resultar em disfunção da articulação afetada (McLLWRAITH, 1996; et al., 2000) com o comprometimento da função articular (PELLETIER; et al., 2001). De acordo com Birchard; Sherding (2008), animais jovens tendem a apresentar problemas de desenvolvimento e cães adolescentes e mais velhos tendem a apresentar afecções adquiridas. Assim, a osteoartrite acomete principalmente animais geriátricos de raças grandes e gigantes, apresentando baixa prevalência nos galgos, devido à capacidade de trabalho apresentada por essas raças (ALLAN, 2002PRIESTER; MULVIHIL, 1972; LUST; et al, 1973; LEIGHTON; et al., 1977; GODDARD; MASON, 1982; MÄKI, et al., 2000;). É eventualmente verificada nas raças de médio porte e raramente encontrada em cães de pequeno porte (COSTA, 1996).

2.1 FISIOPATOLOGIA

As articulações diartrodiais consistem em uma cartilagem articular lubrificada pelo fluido sinovial secretado pela membrana sinovial de revestimento. A membrana sinovial secreta fluido sinovial, atua como uma linha divisória para as articulações e contém receptores de dor (BIRCHARD; SHERDING, 2008). A cartilagem hialina articular é um gel em que estão incluídos os condrócitos, fibras colágenas e uma sólida matriz que é formada por ácido hialurônico, proteoglicanos, água (80%) e eletrólitos (SEDA; SEDA, 2001). Os proteoglicanos consistem em várias cadeias repetidas de glicosaminoglicanos (principalmente sulfato de condroitina e sulfato de ceratina). Estes glicosaminoglicanos são ligados ao núcleo da proteína que, por sua vez, se liga ao hialuronato por uma ligação protéica, para formar uma estrutura macromolecular denominada agrecano (BIRCHARD; SCHERDING, 2008). Os glicosaminoglicanos apresentam cargas negativas, fazendo com que se repilem entre si e mantenham o agrecano em um estado expandido. As cargas negativas ligam a água aos cátions, enquanto o estado expandido propicia rigidez à matriz cartilaginosa (BIRCHARD; SCHERDING, 2008). Ainda segundo Birchard; Scherding (2008), enquanto as cargas compressivas movem as cadeias de glicosaminoglicanos, deslocando a água, a carga negativa resiste à compressão adicional. Dessa maneira, a cartilagem é viscoelástica e capaz de se deformar e se refazer com cargas ou pesos repetitivos normais. A interação física e biomecânica das estruturas da cartilagem é necessária para realizar a função normal do movimento quase sem atrito, oferecendo resistência ao desgaste, congruência articular, transmitindo a carga ao osso subcondral (BIRCHARD; SHERDING, 2008).

Os condrócitos são responsáveis pela síntese e manutenção desse material. Essas células sintetizam e degradam continuamente os proteoglicanos. O colágeno de tipo II é degradado apenas quando há doença e, então, o colágeno de tipo I é sintetizado (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Segundo Garstang; Stitik (2006) há fatores de risco sistêmicos e locais que predispõem ao desenvolvimento da Osteoartrite. Dentre os fatores locais que estão associados com o desenvolvimento da osteoartrite, podemos citar alterações articulares ou periarticulares prévias como fraturas de superfície articular, lesão de ligamentos e de meniscos (LAJEUNESSE; REBOUL, 2003). A obesidade está duplamente associada à osteoartrite de joelhos, levando a uma dificuldade de locomoção dos animais. Segundo Mentzel. (2006), um animal obeso tem risco cinco vezes maior de apresentar transtornos articulares. É um fator tanto predisponente quanto uma constatação de que pacientes que apresentam Osteoartrite de joelhos ganham peso posteriormente e pioram clínica e radiologicamente (LAJEUNESSE; REBOUL, 2003). À medida que o índice de massa corporal do animal aumenta, aumenta-se também o risco para o desenvolvimento da Osteoartrite (MONTEIRO et al., 2000; MCARDLE et al., 2003). A obesidade provoca, em seus portadores, variadas disfunções fisiológicas e, diante disto, é evidente o prejuízo à qualidade de vida do animal (BURKHOLDER; TOLL, 2000). Assim, a osteoartrite resulta de um processo bioquímico mais reparador do que degenerativo, ocorrendo quando há o rompimento da estrutura da cartilagem normal e da homeostasia. Os eventos patológicos da osteoartrose ocorrem como resultado de diversas interações entre a cartilagem articular e tecidos adjacentes, em resposta à lesão dos condrócitos ou da matriz (JOHNSTON, 1998). Uma vez ocorrida à lesão, inicia-se a degradação da matriz por enzimas mediadoras da inflamação (produção aumentada, porém de qualidade anormal de proteoglicanos, diminuição na produção de colágeno tipo II). Ao mesmo tempo, os componentes da cartilagem tentam impedir a progressão ou reparar o processo da degeneração (LIPOWITZ, 1993). Segundo Vignon et al. (1983), na fase inicial da osteoartrite, as alterações mais marcantes foram observadas na cartilagem articular, promovendo uma hipertrofia da cartilagem.

Essa hipertrofia está também associada ao aumento da síntese e da secreção dos componentes da matriz pelos condrócitos (VIGNON et al., 1983; SCHIAVINATO et al., 1989) (Fig. 01 A). A camada superficial mostra-se irregular, e se estende para demais camadas com posterior desenvolvimento de microfissuras que progridem para erosões profundas e expõem o osso subcondral (VIGNON et al. 1983; LIPOWITZ, 1993; VAUGHAN-SCOTT; TAYLOR, 1997), pela fragmentação dessa cartilagem, o que acelera alterações de remodelação nas superfícies articulares, promovendo a neoformação óssea, enteseófitos e osteófitos ao redor das margens da articulação (KEALY; MCALLISTER, 2005). A presença de osteófitos está frequentemente associada ao agravamento da osteoartrose, apesar de Smith et al. (1999) considerarem que possam representar resposta apenas à instabilidade articular e que seu número ou tamanho não necessariamente refletem a gravidade das alterações da DAD. Mas, como citado por Vignon et al. (1983), eles parecem indicar que o processo de reação ao estresse anormal não está confinado à cartilagem articular, mas também às estruturas adjacentes. Estudos recentes têm sugerido que o envolvimento inicial ocorre no osso subcondral e que este favorece a liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios que atingiriam a cartilagem promovendo a sua degradação (GARSTANG; STITIK, 2006; MARTEL – PELLETIER et al., 2005). A degeneração da cartilagem articular (Fig.01-B) causa alterações secundárias na membrana sinovial, ligamentos e músculos. As alterações da membrana variam de inflamação média à moderada e incluem hipertrofia e hiperplasia das células sinoviais, infiltração linfoplasmocitária, aumento da vascularização nos tecidos sinoviais e fibrose subsinovial (LIPOWITZ, 1993). A membrana libera enzimas proteolíticas no espaço articular que virão a agir na degradação da cartilagem (VAUGHAN-SCOTT; TAYLOR, 1997).

Figura 01 – Cão. Fotomicrografia da cartilagem mostrando aumento da celularidade das camadas média e profunda, com fibrilação da camada superficial (seta). B) Tecido de granulação sobre a superfície articular (asterisco) com degeneração da cartilagem. Fonte: ALTMAN, et al., 1989.

A membrana sinovial, em resposta aos fragmentos de cartilagem no líquido sinovial, produz metaloproteinases (MMP-2 e MMP-9) e citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-α (tumor necrosis factor – alfa). A IL-1 (interleucina -1), mais do que as demais citocinas, está associada com estímulo aos sinoviócitos que irão produzir prostaglandina E2, resultando em dor e inflamação (CARON, 2003; RIGGS, 2006). Com a instabilidade articular, há desequilíbrio na distribuição das forças sobre a superfície articular, ocorrendo os sinais de fibrilação (exposição das fibras de colágeno) (Fig.02 – A), edema (aumento da hidratação da cartilagem) e lise da matriz em todas as secções de cartilagem, devido à ruptura dos arranjos de proteoglicanos, promovendo alterações nas propriedades mecânicas da cartilagem. Essas alterações são características da DAD e também

foram evidenciadas por Schiavinato et al. (1989); Myers; et al., (1990) e Smith et al. (1999). Isso demonstra a capacidade de remodelação do tecido em resposta ao estresse mecânico anormal. Há diminuição do conteúdo de proteoglicanos, diretamente proporcional à gravidade da doença (LIPOWITZ, 1993), assim a concentração de proteoglicanos se torna inferior a 50% do normal em estágios mais avançados (Fig. 02 – B). Condrócitos apresentam-se com pouca responsividade para a síntese, seja pela sua senescência, ou por dano mecânico associado com morte celular (MYERS; et al., 1990).

Figura 02-A) Cão. Fotomicrografia mostrando ausência da camada superficial, necrose de condrócitos (setas) e perda de basofilia da matriz. B) Fibrilação( seta) e proliferação de condrócitos da camada superficial. Fonte: adapatado de ALTMAN et al. 1989.

A

B

Assim, ocorre uma maior destruição e perda de proteoglicanos provenientes da matriz, ocasionando perda estrutural e funcional (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Assim, quando as alterações são severas o suficiente para serem observadas pelo médico veterinário ou mesmo pelo proprietário do animal, elas tendem a ser irreversíveis com os tratamentos propostos. Devem-se conhecer mecanismos básicos que estão relacionados no

desenvolvimento e progressão da doença para se estabelecer uma razoável expectativa para o paciente e um plano adequado de procedimentos médicos e cirúrgicos para o tratamento (CARRIG, 1997).

2.2 SINAIS CLÍNICOS

O paciente com suspeita de DAD deve ser avaliado cuidadosamente a partir do histórico médico, dos sinais clínicos e dos exames físicos e laboratoriais. Os sinais clínicos caracterizam-se por alterações lentas e progressivas do caminhar (HARARI, 1997; INNES, et al., 2000; McLLWRAITH, 1996). Os sinais clínicos podem ser primários ou secundários a outros eventos (SCOTT et al., 1998; VAD et al. 2002). As doenças primárias são dificilmente reconhecidas na prática clínica segundo Birchard; Sherding em 2008. Causas secundárias incluem doenças hereditárias (displasias ósteo-articulares ou osteocondrite dissecante), doenças endócrinas e adquiridas (fraturas articulares, obesidade, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, consolidação viciosa de fraturas intra-articulares, instabilidade articular decorrente do rompimento de ligamentos) e doenças inflamatórias (PELLETIER et al., 2001). O animal apresentará claudicação leve até severa, dor, que segundo Dieppe; Lim (1998) é o sintoma mais importante na DAD, apresentando intensidade variada, podendo ser localizada ou atingir outra região não acometida pela disfunção. Geralmente melhorará quando o animal estiver em repouso e terá início quando este movimentar-se, segundos ou minutos após, e nos casos mais avançados, pode permanecer por horas após o término da atividade. Segundo Pedro (2006), apresentará também disfunção articular, atrofia muscular, redução da amplitude de movimento, podendo haver derrame e inflamação local em graus variáveis. Relutância ao exercício ou incapacidade funcional, que geralmente está relacionada à dor, letargia, devido ao comprometimento da força muscular, rigidez articular, principalmente após

períodos de inatividade, inapetência, anorexia, mal estar geral e alterações no temperamento, também foram citados por Dieppe; Lim (1998). Para Nelson; Couto (2006), o edema articular é apreciável. Estes são palpáveis e dolorosos nas articulações periféricas, podendo interferir gradativamente na realização dos movimentos articulares. Ocorrem pela presença de sinovite e/ ou derrame articular (DIEPPE, 1998). As deformidades articulares também ocorrem comumente e são consideradas a expressão clínica da destruição articular. São acompanhadas de instabilidade articular e ocorrem por lesões a cartilagem, ao osso ou a partes moles periarticulares (CARRIG,1997). Uma vez identificadas, as alterações podem ser utilizadas como critério subjetivo para avaliação da evolução da osteoartrose ou da resposta ao tratamento (HARARI, 1997; INNES; et al, 2000; McLLWRAITH, 1996).

2.3 DIAGNÓSTICO

Segundo Birchard; Scherding (2008), o diagnóstico deve ser iniciado pelo exame físico do animal. Enquanto o animal permanece de pé, palpar joelho, jarrete, cotovelo e carpo, verificando se há efusão nas articulações. A atrofia muscular de coxa e sobre espinha da escápula pode ser mais facilmente notada em animais em pé. O exame deve ser completado com o animal em decúbito lateral. Observar presença de dor ou crepitação, frouxidão articular. A radiografia convencional é o método mais usado para se analisar a evolução da DAD, sendo essencial para o seu diagnóstico devido à sua disponibilidade, baixo custo e sensibilidade, as quais permitem avaliação das principais alterações morfológicas da articulação. Essas alterações associadas aos dados clínicos e de laboratório permitem formular o tratamento com base no diagnóstico clínico presuntivo (CARRIG, 1997; RENDANO; SHOUP, 1998). O objetivo do diagnóstico por imagem é definir a extensão e as alterações degenerativas naturais, tentando identificar os responsáveis pelas alterações anormais. A partir dessas imagens obtidas, podem-se determinar os procedimentos que poderão ser adotados (CARRIG, 1997).

Assim, o diagnóstico pode ser embasado em exames clínicos e fisiológicos e a confirmação se dá por achados radiográficos (PEDRO, 2006). Para Carrig (1997), a radiografia por si só não é suficiente para o diagnóstico específico, necessitando de técnicas avançadas de diagnóstico por imagem como ressonância magnética, tomografia computadorizada, radiografias assistidas fluoroscopicamente, artroscopia e ultrasonografia, mas nenhuma delas foi validada ou provada ser capaz de monitorar a evolução da osteoartrite em humanos (MYERS; et al., 2000). Para Carrig (1997), com a radiografia observa-se a diminuição do espaço articular, aumento da densidade do osso subcondral (esclerose óssea subcondral), neoformações ósseas nas margens articulares (osteofitose) (Fig.03 e 04) e remodelação óssea (CARRIG, 1997).

Figura 03: Cão. Radiografia da articulação. Incidência médio –lateral mostrando a presença de osteófitos no terço distal da patela ( seta). Fonte: ARIAS, 2003.

Figura 04: Cão. Radiografia da articulação. Incidência crânio-caudal evidenciando osteófitos marginais no côndilo lateral do fêmur e da tíbia. Fonte: ARIAS, 2003.

Pode-se evidenciar uma “linha” opaca na região caudal do colo do fêmur, denominada “linha de Morgan” (ALLAN, 2002; MAYHEW et al., 2002; TÔRRES et al., 1999). É um sinal precoce de DAD, e corresponde ao desenvolvimento de enteseófitos na inserção da cápsula articular (ALLAN, 2002; MORGAN, 1987). Os sinais radiográficos de DAD evidenciam-se melhor nos animais mais velhos (LUST; et al., 1973; CORLEY et al., 1997; SWENSON, et al., 1997; MÄKI, et al., 2000; WOOD; LAKHANY, 2003). Radiograficamente, o grau de DAD definida, às vezes, não tem relação com o grau de claudicação ou alterações observadas clínica, macroscópica ou histologicamente (MAY, 1996; McLLWRAITH, 1996; RENDANO; SHOUP, 1998). Os animais podem apresentar claudicação acentuada, apresentando achados radiográficos com pouca ou nenhuma alteração, enquanto outros podem apresentar alterações degenerativas articulares graves, podendo claudicar de forma discreta (RENDANO; SHOUP, 1998). Para Dahlberg, et.al., (1994) em estágios iniciais, a radiografia é um método inadequado na detecção da DAD. Alterações como sinovite e aumento do líquido sinovial precedem as evidências radiográficas da doença, mas alterações articulares iniciais dificilmente são observadas na radiografia convencional, nem sempre fornecendo dados suficientes para diagnosticar a DAD, segundo Carrig (1997). Diferentemente analisam Dupuis; Harari (1993) que após quatro semanas de instabilidade, observaram alterações radiográficas e Abatangelo et al. (1989) que verificaram sinais radiográficos de artrose, com presença de osteófitos aos 50 dias após a desmotomia. Elkins et al. (1991) citaram sinais de artrose tão precoce quanto 21 dias de instabilidade articular. Conclui-se então, que apenas com o exame radiográfico, o paciente não esteja livre, no momento da avaliação inicial, da presença de qualquer processo degenerativo articular que esteja em fase incipiente (ELKINS et al., 1991). Em 2001, a mensuração da subluxação dorsolateral, como outro método de diagnóstico da DAD foi proposta por Lust et al., mas a sua utilização só é permitida em animais a partir dos oito meses de idade. A radiografia é obtida com o animal em decúbito esternal. Os membros são colocados em adução, com os joelhos ligeiramente caudais às cabeças dos fêmures, num posicionador de esponja adequado. A subluxação dorsolateral (SLD) é calculada na radiografia

obtida, pela percentagem do diâmetro da cabeça do fêmur medial ao bordo craniolateral do acetábulo e esta técnica foi desenvolvida por Farese et al. (1998). Ao comparar os animais tratados com os não tratados pela associação do hialuronato e do sulfato de condroitina, Listrat et al. (1997) observaram a diminuição da progressão dos sinais da DAD pelo tempo de aparecimento dos sinais radiográficos, mas a esclerose subcondral em ambos acusa o desenvolvimento da DAD, confirmando a menor eficiência da radiografia como método precoce de diagnóstico da DAD. Após sete semanas, animais tratados com ácido hialurônico apresentaram sinais radiográficos de osteoartrose, segundo Abatangelo et al. (1989). Raramente é necessária, no diagnóstico de osteoartrite, a análise do fluido articular, na maioria das vezes o fluido articular contém uma população de células mononucleares nãoinflamatórias (BIRCHARD; SHERDING, 2008).

2.4 TRATAMENTO

Atualmente, devido aos avanços tecnológicos e científicos dos últimos anos, houve um aumento da longevidade dos animais de companhia, tendo como consequência a maior incidência de doenças degenerativas relacionadas à idade, destacando-se a osteoartrose (VERAS 1994). Segundo Pedro (2006), os tratamentos existentes preconizam minimizar os sinais clínicos e retardar a progressão da doença, restaurando e mantendo a função articular pela diminuição da inflamação, protegendo a cartilagem de lesões futuras (HANSON, 1996). A osteoartrite é uma doença progressiva, irreversível e, geralmente, não controlada por terapia medicamentosa segundo Birchard; Sherding (2008). Os tratamentos preconizados para osteoartrose evidenciam que o emprego de fármacos convencionais restringe-se a uma ação conservativa, encorajando, dessa forma, a procura por outros tratamentos que controlem as alterações geradas com a progressão da osteoartrose, e que possibilitem a recuperação da constituição da matriz extracelular nessa enfermidade, embora ainda

necessite-se

de

evidências

quanto

ao

mecanismo

de

ação

e

eficácia.

Os

glicosaminoglicanos polissulfatados e outros agentes similares (Quadro 01) tem criado a possibilidade de tratar tais lesões (VAUGHAN-SCOTT; TAYLOR, 1997).

Para Johnston (1992), como objetivos primários, buscam-se prevenir os danos à cartilagem que estão na base do desenvolvimento da DAD.

Quadro 01: Fármacos para cães com osteoartrose. Fonte: SAUNDERS, 2008. MEDICAMENTO DOSE AÇAO

Corticosteróides

Suplementos base cartilagem tubarão e peixe Vitamina C

Tramadol

a de de de

Menor dose Provocam alívio possível. da dor devido a Tratamento a sua potência. curto prazo – semanas.

DESVANTAGEM

VANTAGEM

Diminuem a síntese de proteoglicanos, até mesmo em cartilagens articulares normais. Nos recomendada em pacientes cirúrgicos, pois mascaram os benefícios da cirurgia.

Comercializados de forma similar aos nutracêuticos

Benéficos a alguns animais. Efeitos colaterais mínimos.

Beneficio questionável, mas não parece fazer mal.

Usado com frequência no tratamento de doenças ortopédicas.

1mg/kg a cada 12 Analgésico horas por via oral opióide sintético, atua no sistema nervoso central.

O controle da dor e a melhoria da qualidade de vida, através do uso de drogas antiinflamatórias não esteróides e analgésicas (JOHNSTON; BUDSBERG, 1997), limita danos aos tecidos articulares e promove tentativas de cicatrização da cartilagem articular (LEES, 1999), mantendo principalmente a função (MORGAN; STEPHENS, 1985). Os antiinflamatórios não – esteróides (AINES) (Quadro 01) são os principais medicamentos para o tratamento de osteoartrite, pois parte da dor dos pacientes é proveniente da

liberação de prostaglandina. Ao inibir a cicloxigenase, os AINES reduzem a produção de prostaglandina, aliviando a dor e a inflamação, porém inibem a síntese de proteoglicanos agravando a osteoartrite. Ainda, como desvantagens, apresentam efeitos colaterais renais e gástricos indesejáveis (BIRCHARD; SHERDING, 2008).

Quadro 02 – Anti-inflamatórios não-esteróides para utilização em todos os cães. Fonte: SAUNDERS, 2008 MEDICAMENTO DOSE AÇÃO DESVANTAGEM

Aspirina tamponada

Carprofeno

Analgésica – 10 a 25 mg/kg a cada 8 a 12 horas por via oral Inflamatória – 20 a 40 mg/kg a cada 8 a 12 horas por via oral 2,2 mg/kg a cada 12 horas por via oral

VANTAGEM

Mais efetiva do Para gatos deve que as aspirinas ser usada com não-tamponadas cuidado. Dose – 10 mg/kg a cada 52 horas por via oral.

Inibe mais a Cox Não é licenciado 1 do que a Cox 2 para uso em gatos, somente em cães.

Alivio da dor. Menor risco de efeitos colaterais gástricos se comparado à aspirina e ao ibuprofeno Raros efeitos colaterais em cães, como vômito, anorexia, melena e aumento da atividade de enzimas hepáticas.

Deracoxibe

1 a 2 mg/kg a Atividade seletiva Aprovado cada 24 horas por para Cox 2 somente para cães via oral

Etodolaco

10 a 15 mg/kg, Acido Ocorre extensa via oral, uma vez piranocarboxílico recirculação ao dia. que inibe de êntero-hepática forma seletiva a Cox 2. Atividade inflamatória celular direta. 0,1 mg/kg a cada Atividade seletiva Aprovado 24 horas por via a Cox 2. somente para oral. cães, com raros

Meloxicam

Fenilbutazona

Flunixina Cetoprofeno

10 a 15 mg/kg a cada 8 horas por via oral. Dose máxima permitida 800 mg/dia, independente do tamanho animal. e 0,5 a 2,2 mg/kg a cada 24 horas, por via intramuscular ou intravenosa, ou 1 a 2 mg;/kg a cada 24 horas por via oral, durante no máximo 3 dias

efeitos colaterais como vômito, diarréia e amolecimento das fezes. Irritação gastrointestinal e supressão da medula óssea. Não deve ser utilizada em gatos. Não licenciado para os EUA Não utilizar em gatos ou em terapias a longo prazo em cães, devido aos efeitos colaterais gastrointestinais ou renais. Efetivo no alívio Pode não reduzir da dor a síntese de proteoglicanos.

Aprovado uso em pequenos animais

Piroxicam

0,3 mg/kg a cada 24 a 48 horas por via oral.

Ácido Meclofenâmico

1,1 mg/kg a cada Efetivo no alívio Efeitos Aprovado 24 horas por via da dor gastrointestinais cães. oral, durante 4 a 7 dias. Após, a dose passa para 0,5 mg/kg a cada 24 horas por via oral. Efeitos colaterais – perfuração de estomago ou do cólon

Ibuprofeno

Não aprovado para uso em pequenos animais para

Smith et al. (1999) e Myers, et al. (2000), respectivamente, tem utilizado os agentes condroprotetores ou modificadores da doença osteoartritica. A prevenção conservativa e/ou cirúrgica da DAD é sempre uma opção terapêutica nas articulações instáveis ou deslocadas (TÖNNIS, 1985; BOS; BLOEM, 1989; GERSCOVICH, 1997; LAOR et al., 2000).

Assim, o tratamento da DAD permanece controverso, pois não se conseguiu parar ou retardar o processo degenerativo de forma satisfatória.

2.4.1 Tratamento Conservador

Há dois grupos de pequenos animais que podem ser submetidos ao tratamento conservador (BIRCHARD; SCHERDING, 2008): * Grupo I – cães com osteoartrite em que a cirurgia não resolve porque já está muito avançada ou porque a cirurgia é muito arriscada em razão de doenças concomitantes ou aqueles cães cujos proprietários não desejam realizar a cirurgia por motivos financeiros ou emocionais. * Grupo II – cães em que a cirurgia pode ser parte do tratamento.

Uma grande variedade de agentes farmacológicos tem-se mostrado capaz de prevenir o desenvolvimento de lesões estruturais ou reduzir a progressão das alterações patológicas da osteoartrose em modelos animais (SMITH et al., 1999). Para Mello et al. (2008), o fármaco que tem apresentado melhores resultados é o sulfato de condroitina (glicosaminoglicano monossulfatado), que tem a capacidade de estimular a cartilagem articular, diminuindo ou retardando as alterações da DAD (PIPITONE, 1991). Entre as propriedades condroprotetoras destaca-se a ação inibitória de enzimas de degradação da cartilagem (hialuronidase, catepsina, elastase, colagenase e metaloproteinases neutras), segundo Diaz et al. (1996) pela ação anti-inflamatória, reduzindo a perda de proteoglicanos e de colágeno. Entre as propriedades condroestimuladoras, o aumento da síntese de proteoglicanos pelos condrócitos e colágeno (BEALE et al., 1990) aumentando a proliferação desses constituintes e promovendo a biossíntese da matriz (ALTMAN et al., 1989, 1990; CLARK; 1991; FRANCIS et al., 1989).

Os glicosaminoglicanos polissulfatados – promovem alívio da dor e melhora da função articular, principalmente em cães com displasia coxofemoral. Caso seu uso seja indicado para pacientes do grupo 2 , a terapia cirúrgica é a melhor opção. A dose varia de 5 a 7 mg/kg, intramuscular, uma vez a cada quatro dias, no total de sete injeções. Repetir uma a duas vezes por mês, conforme necessário (BIRCHARD; SHERDING, 2008). O sulfato de condroitina reduz a velocidade das alterações ósseas radiográficas compatíveis com osteoartrite induzidas experimentalmente em joelho de cães, dentro de 30 a 60 dias de tratamento. A reconstrução ligamentar associada ao sulfato de condroitina promove melhora rápida na função do membro quando comparada com a reconstrução isoladamente (MAY, 1996). Poucos foram os relatos encontrados na literatura sobre os efeitos da associação entre produtos no tratamento da DAD. Segundo Francis; Read (1993), é improvável que um único composto seja efetivo no controle da DAD e para Lipiello et al. (2000) demonstraram que a ação conjunta do sulfato de condroitina e glucosamina auxiliaram, retardando as lesões cartilaginosas de joelhos com instabilidade induzidas experimentalmente (LIPIELLO et al., 1999; SOUZA et al., 1999). De acordo com Lascelles (2006), a dose sugerida de glucosamina e sulfato de condroitina é de 13-15mg/kg, VO, a cada 24 horas. O ácido hialurônico é o agente condroprotetor mais recentemente utilizado em cães (ABATANGELO et al., 1989; CAMPOS,1998; GANNON, 1998; KELLER et al., 1994; SCHIAVINATO et al., 1989), mas não interfere no processo degenerativo da cartilagem articular, não sendo constatada ação favorável desse fármaco na membrana sinovial. Para Lasceles (2006), como vantagem, animais apresentaram menor grau de claudicação e redução da dor quando comparados com o uso do sulfato de condroitina. Ao exame radiográfico observaram-se osteofitose periarticular e esclerose óssea subcondral. Os resultados demonstraram que os animais que receberam hialuronato de sódio apresentaram menor grau de claudicação quando comparados com os demais. Ao exame radiográfico observaram-se osteofitose periarticular e esclerose óssea subcondral. Essas alterações foram evidenciadas de forma mais acentuada nos animais tratados com hialuronato de sódio. Clinicamente, pôde-se observar melhor resultado com o hialuronato de sódio do que nos demais grupos, possivelmente devido à sua maior ação na membrana sinovial, reduzindo a dor e

o grau de claudicação. O exame radiográfico não foi compatível com a sintomatologia clínica nos cães tratados com hialuronato de sódio (BIASI et al., 2005). Assim, para Canapp Jr. et al. (1999) e Souza et al. (1999) a associação do sulfato de condroitina com a glicosamina (nutracêutico) ou com precursores de glicosaminoglicanos, melhoraram a função do membro após tratamento em modelo de sinovite ou osteoartrite sem instabilidade articular, podendo complementar o tratamento da DAD (ALTMAN et al., 1989; CLARK, 1991; BIASI et al., 2005). Assim mais proteoglicanos são produzidos com glicosamina suplementar. O seu uso está sendo estudado e, em alguns casos, pode ser benéfico. São aprovados como suplementos nutricionais e não como medicamentos (BIRCHARD; SHERDING, 2008). Para Lust et al. (1992), a administração de glicosaminoglicanos, de seis semanas aos oito meses, reduziu os sinais de DAD, melhorando a conformação do animal. Mas não interferiram na frouxidão articular, nos animais portadores dos genes para a doença articular degenerativa. Anti-inflamatórios não-esteróides para cães do grupo 1: Indicado em cães com osteoartrite, em que a cirurgia não resolve porque já está muito avançada ou porque a cirurgia é muito arriscada em razão de doenças concomitantes ou aqueles cães cujos proprietários não desejam realizar a cirurgia por motivos financeiros ou emocionais. Medicamentos com maiores riscos de efeitos colaterais gastrintestinais (Tabela 08), mas fornecem um bom alívio da dor e podem ser necessários para uso a longo prazo em pacientes que não podem ser operados (BIRCHARD; SHERDING,2008).

2.4.2 Tratamento Cirúrgico

Segundo Rooster et al. (2001) e Sandman; Harari (2001), o procedimento cirúrgico, com o objetivo de estabilizar a articulação e reduzir a progressão da osteoartrite é amplamente recomendado para cães de médio a grande porte. Muitos casos de osteoartrite podem ser tratados cirurgicamente, desde que haja um bom prognóstico quanto à melhora da função (BIRCHARD; SHERDING, 2008).

Porém ainda há controvérsias nos relatos, que comprovem que quando a doença articular degenerativa está associada à dor intensa ou limitação articular, que justifique previamente a intervenção cirúrgica seja realmente uma prevenção ou que reduza a gravidade da DAD se comparado aos animais não tratados cirurgicamente (PUERTO et al., 1999; KAPATKIN et al., 2002). Mas segundo Birchard; Sherding (2008), o tratamento cirúrgico de alguns casos de osteoartrite secundária deve ser considerado. Estes incluem osteocondrite dissecante (ombro, cotovelo, tarso, joelho), lesão de ligamento cruzado cranial, luxação de patela e displasia coxofemoral. Em 85 a 90% dos casos de animais que passaram por procedimentos cirúrgicos, a osteoartrite progride independentemente da técnica cirúrgica adotada. Mas, segundo Vasseur; Berry (1984), animais com peso superior a 15 kg dificilmente melhoram a função do membro quando não submetidos à reconstrução do ligamento. Pearson (1971), Heffron; Campbell (1979) e Vasseur; Berry (1992) relataram que mesmo após a reconstrução do ligamento cruzado cranial houve progressão da doença articular degenerativa em joelho de cães. Algumas técnicas cirúrgicas têm sido propostas: osteotomia tripla (OT) (SLOCUM; DEVINE, 1998 a; HARA et al. 2002), que consiste na osteotomia da bacia em três locais – púbis, ísquio e ílio, e rotação ventral do segmento acetabular, melhorando a cobertura da cabeça do fêmur, reduzindo a magnitude das forças da articulação e o estresse na cartilagem (JOHNSON et al., 1998). Como vantagem reduz a progressão da osteoartrite, melhorando a congruência e a função articular segundo McLaughin et al. (1991), Johnson et al. (1998), Slocum; Devine (1998 a), Hara et al. (2002) e Tomlison; Cook (2002). Segundo Slocum; Devine (1998 b), outra técnica utilizada é o alongamento do colo do fêmur, para situações em que seu comprimento é menor que o normal alterando a congruência articular (SLOCUM; DEVINE, 1998 b; MOSES, 2000). Esse procedimento aumenta a força de abdução e restabelece a estabilidade biomecânica. É realizada uma osteotomia longitudinal do fêmur proximal separando o grande trocânter da cabeça do fêmur. Outro método foi proposto por Prieur (1998), denominado osteotomia intertrocantérica, onde há a realização da osteotomia transversal do fêmur proximal, com posterior fixação, reduzindo o ângulo de inclinação, aumentando funcionalmente o colo do fêmur, favorecendo assim, biomecanicamente a articulação afetada (MOSES, 2000; PRIEUR, 1998).

Assim, Dueland et al. (2001) e Patricelli et al. (2002) desenvolveram um procedimento que não requer implantes ortopédicos, simples e seguro, a sinfiodese púbica juvenil. Esta técnica induz a necrose térmica da placa de crescimento da sínfise púbica, promovendo o fechamento prematuro. Assim, é possível a prevenção ou o retardo da doença articular degenerativa, pois a região dorsolateral da bacia continua a crescer normalmente, rodando o acetábulo ventrolateralmente, melhorando a estabilização articular (PATRICELLI et al., 2002; SWAINSON et al., 2000). A eficiência dessa técnica precisa ser comprovada a médio e longo prazo, segundo Patricelli et al. (2002).

2.4.3 Tratamentos Alternativos

A acupuntura vem sido utilizada com excelentes resultados para a DAD. Animais que apresentam estagnação com a utilização da medicação convencional ou cirúrgica, apresentam melhora em 50% dos casos em relação à mobilidade e ambulação. A técnica de acupuntura mais simples é o uso apenas de agulhas tradicionais chinesas nos acupontos, mas também se pode usar eletroacupuntura ocasionalmente, e há possibilidade de uso de aquapuntura, moxabustão e terapia a laser (SCHOEN, 2006). Vários estudos sobre a ação da terapia a laser de baixa intensidade ou laserterapia de baixa intensidade tem sido descritos, tanto na reparação de tecido ósseo como em tecidos articulares. A terapia com laser de baixa intensidade (TLBI) tem demonstrado resultados favoráveis in vitro e in vivo quanto ao estímulo da reparação óssea; neste sentido trabalhos in vivo sugerem que esta terapia promove ativação das células osteoblásticas, aceleração de seu desenvolvimento e a calcificação, auxiliando na reparação tecidual (BRINKER; et al., 1986; NICOLAU; et al., 2009). Trelles e Mayayao (1987) apud por Nicolau; et al. (2009) constataram aumento de largura trabecular, além de maior número de fibroblastos nos calos ósseos irradiados, quando comparados aos não irradiados.

Segundo Greco; et al. (2007), a ciência conseguiu ter grandes avanços na área da saúde e gerou informações importantes para o diagnóstico e tratamento de algumas doenças, causadas em animais, sem tratamento, como a osteoartrose. Novo tratamento foi criado, utilizando-se células-tronco, através da terapia celular, que tem como objetivo substituir células, tecidos lesados ou perdidos para restaurar sua função (FUCHS; SEGRE, 2000). Utilizam-se células-tronco não hematopoiéticas obtidas de medula óssea de indivíduos adultos, com maior destaque para as células-tronco mesenquimais (MSC). Para Torquetti et al. (2007), estas são os tipos mais prováveis a serem utilizadas, pois são de fácil acessibilidade, possuem a capacidade de se diferenciarem em vários tecidos. As

células-tronco

mesenquimais,

possuem

características

imunomoduladoras

e

imunossupressoras, secretam citocinas pró e anti-inflamatórias e fatores de crescimento, modulando a resposta inflamatória, restabelecendo o suprimento vascular e reparando adequadamente o tecido, contribuindo para a manutenção da homeostasia tissular e imunológica sob condições fisiológicas (MONTEIRO et al., 2010). Assim, a utilização de células-tronco tem proporcionado a diminuição da dor e dos períodos de recuperação dos animais após os procedimentos, melhorando a qualidade de vida dos mesmos (TORQUETTI et al., 2007).

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A doença articular degenerativa é um distúrbio crônico, progressivo, minimamente inflamatório das articulações, que resulta em lesão de cartilagem articular e alterações degenerativas e proliferativas. A radiografia convencional é o método mais usado para se analisar a evolução da doença articular degenerativa, mas em estágios iniciais, é um método inadequado na detecção da doença. Os tratamentos realizados visam aliviar o desconforto e prevenir degenerações posteriores. O tratamento clínico é sintomático e inespecífico. Agentes condroprotetores tem sido amplamente utilizados por protegerem a cartilagem articular, pelo aumento da produção da matriz ou pela redução da degradação da matriz. O tratamento cirúrgico, às vezes, se faz necessário para estabilizar a articulação e impedir a evolução da doença, mas em 85 a 90% dos casos a doença progride. O tratamento da DAD permanece controverso, pois não se conseguiu parar ou retardar o processo degenerativo de forma satisfatória.

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