TABELAS E ALGORITMOS EM UROLOGIA

September 16, 2016 | Author: Milton Graça Aragão | Category: N/A
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TABELAS E ALGORITMOS EM UROLOGIA Dr. Charles Rosenblatt – CRM-SP 52.819

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Introdução

Definida por qualquer perda urinária involuntária por via uretral, a incontinência urinária (IU) é uma condição de alta prevalência (25% das mulheres entre 20 e 80 anos de idade) que vem aumentando com a longevidade crescente da população. Um subgrupo importante é o das gestantes, sendo que o risco aumenta conforme o número de gestações. Alguns sintomas associados, como hesitação, jato fraco, urgência ou disfunção erétil estão comumente presentes nos homens.

Fatores de risco

t *EBEF t 4JOUPNBTEPUSBUPVSJOÈSJP t *56 t %PFOÎBTOFVSPMØHJDBT t %ÏýDJUTDPHOJUJWPT GVODJPOBJTFEFNPCJMJEBEF t $JSVSHJBTEPUSBUPVSJOÈSJP QSJODJQBMNFOUFQSPTUBUFDUPNJB

Classificação

t IU de urgência – Acompanhada de súbito desejo de urinar. É decorrente de contrações involuntárias da bexiga, associadas, principalmente, a alterações neurogênicas (por doenças neurogênicas, idade, decorrentes de diabetes), idiopáticas, ou presença de prolapsos. t IU de esforço o0DPSSFBQØTNBOPCSBTEF7BMTBMWB UPTTF FTQJSSP GBMBS  andar, esforço físico mesmo que leve). Na mulher, são dois os principais mecanismos: hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínTFDB/PIPNFNQØTPQFSBEP ÏSFTVMUBEPEFMFTÍPEJSFUBEPFTGÓODUFS&N BNCPTPTTFYPTQØTUSBVNBEFCBDJBPVSBEJPUFSBQJB t IU mista – Com características dos dois diferente tipos. 0FYBNFVSPEJOÉNJDPÏJNQPSUBOUFQBSBPEJBHOØTUJDPEPUJQPEFJODPOUJOÐODJB FQBSBFTUJNBSPTVDFTTPQØTUSBUBNFOUPDMÓOJDPPVDJSÞSHJDP

Tratamento clínico

Deve ser empregado em qualquer tipo de incontinência, mesmo que o tratamento cirúrgico esteja indicado. t .JDÎÜFTQSPHSBNBEBT BDBEBEVBTIPSBT NFTNPRVFTFNWPOUBEFEF VSJOBS  t 3FEVÎÍPEBRVBOUJEBEFEFMÓRVJEPJOHFSJEP

INCONTINÊNCIA URINÁRIA t &YFSDÓDJPTGÓTJDPT t 1FSEBEFQFTP t 5SBUBNFOUPEBPCTUJQBÎÍPJOUFTUJOBM t 'JTJPUFSBQJBEFBTTPBMIPQÏMWJDP FYFSDÓDJPTQFSJOFBJT biofeedback, cones vaginais, eletroestimulação).

Tratamento farmacológico

Apenas para incontinência que contenha contrações não inibidas. t 0YJCVUJOJOB NÈYJNPNHEJB  t 5PMUFSPEJOB t "QMJDBÎÍPEFUPYJOBCPUVMÓOJDBJOUSBWFTJDBM A neuromodulação sacral com implante de marca-passo vesical já está aprovada DPNPUSBUBNFOUPEBTDPOUSBÎÜFTJOJCJEBTSFGSBUÈSJBTBUSBUBNFOUPGBSNBDPMØHJDP

Tratamento cirúrgico Sexo feminino Para pacientes com incontinência de esforço que não respondem a medidas não cirúrgicas, as cirurgias a “céu aberto”, como Burch, estão em desuso. Os slings estão sendo cada vez mais utilizados pela praticidade e facilidade de sua colocação. Sexo masculino &TGÓODUFSFTBSUJýDJBJTTÍPPUSBUBNFOUPEFFMFJÎÍPFNQBDJFOUFTQØTQSPTUBUFDtomia. Os slings masculinos são uma alternativa. BEXIGA NEUROGÊNICA %PFOÎBTOFVSPMØHJDBTQPEFNHFSBSEJTGVOÎÍPEPUSBUPVSJOÈSJPJOGFSJPSQPSBMUFSBções nas contrações do detrusor e do relaxamento sinérgico do esfíncter uretral.

Etiologia

t 5VNPSFTDFSFCSBJT t %FNÐODJB

BEXIGA NEUROGÊNICA t 3FUBSEPNFOUBM t 1BSBMJTJBDFSFCSBM t )JESPDFGBMJB t 1BUPMPHJBEPTHÉOHMJPTEBCBTF 1BSLJOTPO  t %PFOÎBDFSFCSPWBTDVMBS t %PFOÎBTEFTNJFMJOJ[BOUFT FTDMFSPTFNÞMUJQMB  t -FTÜFTEFNFEVMBFTQJOIBM USBVNÈUJDBT WBTDVMBSFT JOGFDDJPTBT UVNPSBJT PVDPOHÐOJUBToEFOUSFBTDPOHÐOJUBT EFTUBDBTFBNJFMPNFOJOHPDFMF  t %JBCFUFTmellitus t &UJMJTNP t -ÞQVTFSJUFNBUPTPTJTUÐNJDP t "*%4

Diagnóstico

A bexiga neurogênica (BN) deve ser suspeitada na anamnese, ao exame físico (observar marcha do paciente e lesões na coluna) e na sintomatologia. É comum o paciente relatar sintomas de armazenamento (polaciúria, urgência com ou sem incontinência, disúria e noctúria), além de sintomas de esvaziamento, como jato fraco, hesitação e sensação de não esvaziamento vesical pleno. Alguns pacientes com diminuição (ou ausência) de sensibilidade podem relatar perdas urinárias sem outros sintomas acompanhantes. 5PEB #/ EFWF TFS JOWFTUJHBEB DPN FTUVEP VSPEJOÉNJDP &63%

 P RVBM EFmonstra alterações de capacidade, complacência, sensibilidade da bexiga, além de fornecer o “status” do detrusor (se competente) e sua coordenação com o esfíncter uretral.

Tratamento

Objetivos: t 1SFTFSWBÎÍPEBGVOÎÍPSFOBM t $POUSPMFEBJODPOUJOÐODJBVSJOÈSJB t .FMIPSBEBRVBMJEBEFEFWJEB Clínico No intuito de melhorar o esvaziamento vesical, temos: t .JDÎÍPDPOUSPMBEB BDBEBEVBTIPSBT JOEFQFOEFOUFNFOUFEBWPOUBEFEF VSJOBSEPQBDJFOUF  t .ÏUPEPEF$SFEÏoDPNQSFTTÍPEBSFHJÍPTVQSBQÞCJDB t $BUFUFSJTNPWFTJDBMJOUFSNJUFOUFMJNQP QBESÍPPVSP  Medicamentoso t "OUJNVTDBSÓOJDPT PYJCVUJOJOBUPMUFSPEJOB oVTBEPTQBSBDPOUSPMFEBTDPOtrações não inibidas. Cirúrgico 1BSBUSBUBNFOUPEB#/SFGSBUÈSJBBUSBUBNFOUPDMÓOJDPNFEJDBNFOUPTP UFNPT t *OKFÎÍPEFUPYJOBCPUVMÓOJDBJOUSBWFTJDBM t /FVSPNPEVMBÎÍPTBDSBM t "NQMJBÎÍPWFTJDBMDPNBMÎBJOUFTUJOBM

DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE)

Introdução

Definida como a incapacidade persistente em se obter e manter uma ereção sufiDJFOUF RVFQFSNJUBVNBBUJWJEBEFTFYVBMTBUJTGBUØSJB FTTBDPOEJÎÍP UJEBDPNPCFnigna, afeta de forma importante a qualidade de vida do paciente e de sua parceira.

Fatores de risco

t %PFOÎBTDBSEJPWBTDVMBSFT t %JBCFUFTmellitus t 4FEFOUBSJTNP t 0CFTJEBEF t 5BCBHJTNP t 4ÓOESPNFNFUBCØMJDB t )JQFSDPMFTUFSPMFNJB t $POEJÎÍPQØTPQFSBUØSJB QSJODJQBMNFOUFQSPTUBUFDUPNJB 

Avaliação inicial Avaliação da disfunção erétil Paciente com disfunção erétil )JTUØSJBNÏEJDBFQTJDPTTFYVBM VTPEFRVFTUJPOÈSJPTWBMJEBEPT1FY**&'

Identificar outras disfunções sexuais

Identificar causas comuns de disfunção erétil

Identificar fatores de risco reversíveis para disfunção erétil

Avaliar o status psicossocial

&YBNFGÓTJDPGPDBEP Deformidades penianas

Doença prostática

Sinais de hipogonadismo

Status cardiovascular FOFVSPMØHJDP

5FTUFTMBCPSBUPSJBJT Glicose e perfil lipídico (se não foram solicitados no último ano)

5FTUPTUFSPOBUPUBM BNPTUSBDPMIJEBQFMBNBOIÍ  Se disponível: testosterona biodisponível ou livre (ao invés de testosterona total)

1) Tratamento vs. tipo de DE

t DE psicogênica o5FSBQJBQTJDPTTFYVBMEFGPSNBJTPMBEBPVBTTPDJBEBB USBUBNFOUPGBSNBDPMØHJDP t DE de origem hormonal – Reposição de testosterona quando diagnosticaEPEJTUÞSCJPBOESPHÐOJDPEPFOWFMIFDJNFOUPNBTDVMJOP %"&. 

2) Tratamento geral

t Farmacológico oral – Necessitam de estimulação sexual para que a ereção PDPSSB&YFNQMPTTJMEFOBýMB 7JBHSB®), tadalafila (Cialis®

WBSEFOBýMB -FWJtra®). Contraindicado em pacientes que utilizam vasodilatadores (nitratos). t Injeções intracavernosas o 4FHVOEB MJOIB EF USBUBNFOUP &ýDÈDJB EF 70%, mas com taxa de desistência de até 60%. Alprostadil (Caverject®).

DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE) t Cirúrgico (prótese peniana) – Indicado a todos os pacientes refratários BUPEPTPTPVUSPTUSBUBNFOUPT)ÈQSØUFTFTTFNJSSÓHJEBTPVJOþÈWFJTDPN taxas de satisfação entre 70 e 87%. Tratamento da disfunção erétil Identificar e tratar causas iDVSÈWFJTwEB%&

Modificar o estilo de vida (combater fatores de risco)

Proporcionar educação e aconselhamento ao paciente e à parceira

Identificar as necessidades e expectativas do paciente "QPNPSýOB4- JOKFÎÜFTJOUSBDBWFSOPTBT  alprostadil intrauretral, dispositivo a vácuo

*OJCJEPSFTEB1%&

Avaliar o resultado terapêutico: t3FTQPTUBFSÏUJM t&GFJUPTDPMBUFSBJT t4BUJTGBÎÍPDPNPUSBUBNFOUP 3FTVMUBEPJOTBUJTGBUØSJP Avaliar o uso adequado das opções terapêuticas: t'PSOFDFSOPWBTJOTUSVÎÜFTFBDPOTFMIBNFOUP t3FJOJDJBSUSBUBNFOUP t$POTJEFSBSUSBUBNFOUPDPNCJOBEPPVBMUFSOBUJWP 3FTVMUBEPJOTBUJTGBUØSJP $POTJEFSBSPJNQMBOUFEFQSØUFTFQFOJBOB

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Introdução

"IJQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBCFOJHOB )1# NBOJGFTta-se com sintomas urinários, gerando impacto negativo na qualidade vida, mais frequente a partir da sexta década de vida. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas parece ser NVMUJGBUPSJBMFFTUBSTPCDPOUSPMFFOEØDSJOP

Quadro clínico

1) Sintomas de armazenamento: polaciúria, noctúria, urgência e incontinência urinária. 2) Sintomas de esvaziamento: jato fraco, intermitência, hesitação e gotejamento terminal. 3FUFOÎÍPVSJOÈSJBBHVEBÏPFWFOUPýOBMEBPCTUSVÎÍPDSÙOJDBDBVTBEBQFMB)1#

Diagnóstico

Na avaliação inicial utilizamos: t *144 RVFTUJPOÈSJPWBMJEBEPRVFDPOUÏNPJUPQFSHVOUBTFTQFDÓýDBTTPCSF TJOUPNBTQSPTUÈUJDPT QBSBDMBTTJýDBÎÍPEP)1# DVMNJOBOEPOPscore: leve 

NPEFSBEP  FHSBWF  

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA t 14" OÍPEJBHOPTUJDB)1# NBTTFSWFEFQBSÉNFUSPQBSBPUBNBOIPQSPTUÈUJDPFQBSBEJGFSFODJBSEPDÉODFSEBQSØTUBUB  t 5PRVFSFUBM 53  t 64(EFQSØTUBUB EJNFOTJPOBBQSØTUBUBFFWFOUVBMSFTÓEVPNJDDJPOBM  "JOUFOTJEBEFEPTTJOUPNBTÏPNFMIPSHVJBQBSBPUSBUBNFOUPEF)1#5SBUBmos apenas pacientes sintomáticos ou com sinais de complicação da doença.

Tratamento 1. Acompanhamento (Watchful waiting) Sintomas do trato urinário inferior de leve intensidade podem ser acompanhados sem medicação. Sintomas graves ou com complicações (retenção urinária aguda, hematúria frequente ou insuficiência renal) são indicativos da necessidade de cirurgia. 2. Medicamentoso (alfabloqueadores, 5-alfa-redutase e terapia combinada) t "MGBCMPRVFBEPSFT BMGV[PTJOB EPYB[PTJOB UBOTVMPTJOBFUFSB[PTJOB FGFJUPT semelhantes em aliviar os sintomas (em média melhora 4 a 6 pontos do IPSS), relaxando a musculatura lisa prostática e o colo vesical. São as medicações mais prescritas. t BMGBSFEVUBTF ýOBTUFSJEBFEVUBTUFSJEB SFEV[FNBJODJEÐODJBEFSFUFOção urinária e diminuem a probabilidade de necessidade de cirurgia. Não TÍPBQSPQSJBEPTQBSBTJOUPNBTVSJOÈSJPTTFNFUJPMPHJBDPNQSPWBEBEF)1# São menos efetivos que os alfabloqueadores. t 5FSBQJBDPNCJOBEBBUVBMNFOUFÏBNFMIPSPQÎÍPQBSBUSBUBNFOUPJOJDJBM FNQSØTUBUBTNBJPSFTRVFH 3. Cirúrgico Para pacientes com falha do tratamento medicamentoso ou complicações da )1# SFUFOÎÍPVSJOÈSJBQFSTJTUFOUF JOGFDÎÜFTVSJOÈSJBTEFSFQFUJÎÍP VSFUFSPIJESPOFGSPTF JOTVýDJÐODJBSFOBMQØTSFOBM  t 3FTTFDÎÍPUSBOTVSFUSBMEBQSØTUBUB 356Q o5SBUBNFOUPNJOJNBNFOUFJOWBTJWP QBESÍPPVSP QBSBQSØTUBUBTH t *ODJTÍPUSBOTVSFUSBM *56Q o0QÎÍPË356QQBSBQSØTUBUBTEFH t 1SPTUBUFDUPNJBUSBOTWFTJDBM 157 PV.JMMJOo$JSVSHJBBCFSUBQBSBQSØTUBUBTH Outras opções em teste: t "CMBÎÍPDPNlaser )PMNJVN(SFFO  t 5FSNPUFSBQJBQPSNJDSPPOEBT t 56/" BCMBÎÍPUSBOTVSFUSBMQPSBHVMIB  FÍSTULAS UROGENITAIS As fístulas são sempre associadas a uma piora na qualidade de vida do paciente e ocorrem majoritariamente de forma cirúrgica iatrogênica, sendo VNBQFRVFOBQBSDFMBEFDPSSFOUFEFOFPQMBTJBTFNØSHÍPTWJ[JOIPTBPTJTtema urinário.

FÍSTULAS UROGENITAIS

Tipos vs. Etiologia vs. Quadro clínico Fístulas urogenitais

*ODPOUJOÐODJBVSJOÈSJBQØTDJSÞSHJDBQBSUPPVSBEJPUFSBQJB UBSEJB

7FTJDPWBHJOBJT '77

6SFUFSPWBHJOBJT '67 7FTJDPVUFSJOBT 6SFUSPWBHJOBJT '637

'76

)JTUFSFDUPNJBT )JTUFSFDUPNJB Cesárea 5SBVNBTVSFUSBJT QBSUP cesárea e tumores Mais comum de todas Dor lombar + íleo 1FSEBDPOUÓOVB QSØYJNBTBP Perdas contínuas e não Perda intermitente *56 DPMPWFTJDBM *OUFSNJUFOUF percebidas pela vagina com ou sem (uretral distal) hematúria Micção presente Síndrome Micções podem ser Micção presente de Youssef ausentes (se ureter contralateral normal) (amenorreia + hematúria cíclica)

Diagnóstico &YBNFGÓTJDP Cistoscopia Cistografia )JTUFSPTDPQJB Urografia excretora 5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB

t/PUBSTBÓEBEFVSJOBEBWBHJOB t1BMQBÎÍPEFPSJGÓDJP DPSQPFTUSBOIP t*OTUJMBÎÍPEFB[VMEFNFUJMFOPFNCFYJHB Identificar tamanho, posição, descartar tumores invasivos na bexiga "KVEBBEJGFSFODJBS'67 '77F'76 '76 '67 Pesquisa de fístulas concomitantes

Tratamento Inicial t 4POEBHFNWFTJDBMEFEFNPSBQBSBGÓTUVMBTWFTJDBJT t $PMPDBÎÍPEFDBUFUFSEVQMP+FNGÓTUVMBTVSFUFSBJT O tratamento cirúrgico é específico quanto ao tipo de fístula, mas sempre respeita alguns princípios. Princípios do tratamento cirúrgico t 4VUVSBFNNÞMUJQMBTDBNBEBT t /ÍPJOUFSQPTJÎÍPEFTVUVSBT t 4VUVSBTFNUFOTÍP t 6UJMJ[BÎÍPEFýPTBCTPSWÓWFJT t *OUFSQPTJÎÍPEFUFDJEPT INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

Epidemiologia Recém-nascido (75% meninos) via hematogênica. NFTFT NFOJOBT  Mulheres jovens com vida sexual ativa. t"EVMUPTJEPTPTBOPT t.VMIFSFTEJTGVOÎÍPIPSNPOBM OFVSPMØHJDB t)PNFOT)1#

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

Etiopatogenia Infecções agudas sintomáticas E. coli (85%)

Infecções crônicas e hospitalares

E. coli, Klebisiela sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Gram + (estafilococos)

Defesas do hospedeiro Rins t 1BQJMBTDPOWFYBT EJNJOVFNSFþVYPJOUSBSSFOBM

Bexiga t 'MVYPVSJOÈSJP t %FGFTBTMPDBJT (fagocitose, glicosaminoglicanos) Vagina / uretra t "OUJBEFTÍPCBDUFSJBOB TFDSFÎÍPVSFUSBMWBHJOBM *H"

t 1FSJTUBMUJTNPVSFUSBM

Tipos de ITU

Agudas sintomáticas t 5SBUPVSJOÈSJPCBJYP TJOUPNBTJSSJUBUJWPT  t 5SBUPVSJOÈSJPTVQFSJPS GFCSF BTUFOJB OÈVTFBT WÙNJUPT  Assintomáticas t BEBTDSJBOÎBTEPTFYPGFNJOJOP t EBTNVMIFSFTJEPTBT t 1SPCMFNBTFNHFTUBOUFT QJFMPOFGSJUF QBSUPQSFNBUVSP

DSJBOÎBTBOP (cicatrizes renais). Recorrente t SFJOGFDÎÍP QFYBUJWJEBEFTFYVBM  t QFSTJTUÐODJBCBDUFSJBOB USBUBNFOUPJOBEFRVBEP DPSQPFTUSBOIP BOPmalias estruturais).

Diagnósticos

1) Urina I t -FVDPDJUÞSJB  4VHFTUJWPEF*56  1SFTFOUFTFN5# MJUÓBTF DBOEJEÓBTF OFGSPQBUJBT  $JMJOESPTMFVDPDJUÈSJPT QJFMPOFGSJUF   4FOFHBUJWP QSBUJDBNFOUFFYDMVJ*56 t 1I 

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) 2) Urocultura t "DJNBEF56'$ VOJEBEFTGPSNBEPSBTEFDPMÙOJB   'PSUFNFOUFTVHFTUJWPEF*56FNUPEPTPTQBDJFOUFT - Baixa sensibilidade, alta especificidade. t &OUSF4 e 1056'$  .VMIFSFTBTTJOUPNÈUJDBTDPOUBNJOBÎÍPEPTDBTPT  &NQBDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTSFQSFTFOUBFWJEÐODJBEFJOGFDÎÍP t 36'$  &NIPNFOTTVHFSF*56

Tratamento Cistite Mulheres em 1ª infecção

Dose única ou 3 dias

t)PNFOT t5SBUBNFOUPQSFHSFTTP t(FSNFTSFTJTUFOUFT

7 dias

Pielonefrite (14 dias) 4JOUPNBTMFWFTNPEFSBEPT

t"NCVMBUPSJBM70 t'MVPSPRVJOPMPOB t4.; 5.1TFTBCJEBNFOUFTFOTÓWFM t(SBN BNPYBDJMJOB DMBWVMBOBUP

Sintomas severos

t*OUFSOBÎÍP t"OUJCJØUJDP*7

Gestação Cistite

t"NQJDJMJOB ‹FTDPMIB

DFGBMFYJOB OJUSPGVSBOUPÓOB 7 dias t3FDPSSFOUF DFGBMFYJOBNH I  OJUSPGVSBOUPÓOBNHI

Pielonefrite

Gentamicina, ceftriaxona

Orientações para cistite pós-atividade sexual t .JDÎÍPQØTSFMBÎÍPTFYVBM t 3FMBÎÍPTPNFOUFBQØTMVCSJýDBÎÍPWBHJOBM t 1SPýMBYJBBQØTSFMBÎÍP SFEV[FNDFSDBEFY 

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST Caracterizam-se pela transmissão preferencialmente por via sexual. A abordagem sindrômica é adotada pelo Ministério da Saúde, pois classifiDBPTQSJODJQBJTBHFOUFTFUJPMØHJDPT TFHVOEPBTTÓOESPNFTDMÓOJDBTQPSFMFT causados.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

Principais síndromes em DST Síndrome

Sintomas mais comuns

Sinais mais comuns

Etiologias mais comuns

Corrimento vaginal

$PSSJNFOUPWBHJOBM 1SVSJEP %PSËNJDÎÍP Dor durante a relação TFYVBM Odor fétido.

7VMWPWBHJOJUF &EFNBEFWVMWB infecciosa: )JQFSFNJBEFWVMWB  DPSSJNFOUPWBHJOBMFPV 5SJDPNPOÓBTF 7BHJOPTF cervical. - Candidíase. Cervicite: (POPSSFJB - Infecção por clamídia.

Corrimento uretral

$PSSJNFOUPVSFUSBM 1SVSJEP &TUSBOHÞSJB 1PMBDJÞSJB Odor fétido.

Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra).

(POPSSFJB *OGFDÎÍPQPSDMBNÓEJB 5SJDPNPOÓBTF .JDPQMBTNB Ureaplasma.

Úlcera genital

Úlcera genital.

ÁMDFSBHFOJUBM Aumento de linfonodos inguinais.

4ÓýMJT $BODSPNPMF )FSQFTHFOJUBM Donovanose.

Desconforto ou dor pélvica na mulher

Dor ou desconforto QÏMWJDP Dor durante a relação sexual.

$PSSJNFOUPDFSWJDBM Dor à palpação BCEPNJOBM Dor à mobilização EPDPMP 5FNQFSBUVSB $

(POPSSFJB *OGFDÎÍPQPSDMBNÓEJB Infecção por germes BOBFSØCJPT

Úlceras genitais Paciente com queixa de úlcera genital Anamnese e exame físico )JTUØSJBPVFWJEÐODJBTEFMFTÜFTWFTJDVMPTBT SIM

NÃO

5SBUBSIFSQFTHFOJUBM

5SBUBSTÓýMJTFDBODSPNPMF

"DPOTFMIBS PGFSFDFSBOUJ)*7 7%3- TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF #F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF# FOGBUJ[BSBBUFOÎÍPBP tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.

Sífilis (cancro duro)

-FTÜFTDPNNBJT EFTFNBOBT NÃO

SIM

5SBUBSDPNPTÓýMJT DBODSP mole e donovanose. 'B[FSCJØQTJB

Agente etiológico: Treponema pallidum (espiroqueta). Período de incubação: 4 dias. Quadro clínico: t 1SJNÈSJB MFTÍP ÞOJDB  SPTBEB  VMDFSBEB  QPVDP EPMPSPTB  DPN BEFOPQBUJB OÍPTVQVSBUJWB JODVCBÎÍPEFBEJBT  t 4FDVOEÈSJBMFTÜFTDVUBOFPNVDPTBT SPTÏPMBT QÈQVMBTQMBOUBSFT BMPQFDJB  QMBDBTNVDPTBTFDPOEJMPNBQMBOP 

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

t 5FSDJÈSJBMFTÜFTDVUÉOFBT OFVSPMØHJDBT tabes dorsalis), cardiovasculares e BSUJDVMBSFT BQBSFDFNEFBBOPTBQØTBJOGFDÎÍP Tratamento: t 1SJNÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBo*.EPTFÞOJDBo  NJMIÍP6*FNDBEBOÈEFHB t 4FDVOEÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBo NJMIÜFT6* Y QPSTFNBOBoTFNBOBT t 5FSDJÈSJB6*EFQFOJDJMJOB(CFO[BUJOBo NJMIÜFT6* YQPS semana – 3 semanas.

Cancro mole

Agente etiológico: Haemophilus ducreye. Período de incubação: BEJBTEJBTFNNVMIFSFT Quadro clínico: tÁMDFSBTEPMPSPTBT CPSEBFGVOEPJSSFHVMBS HÉOHMJPTFGPSNBÎÍPEFGÓTUVMBTFN Tratamento: t"[JUSPNJDJOBH 70 EPTFÞOJDB t$FGUSJBYPOBH *. EPTFÞOJDB

Herpes simples

Agente etiológico: )47F Período de incubação: desconhecido. Quadro clínico: t7FTÓDVMBT QÞTUVMBT ÞMDFSBTFDSPTUBT Tratamento: t"DJDMPWJSNH FNIPSBT 70 BEJBT 

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST

Linfogranuloma venéreo

Agente etiológico: Clamydia tracomatis. Período de incubação: 3 a 10 dias. Quadro clínico: t'BTFEFJOPDVMBÎÍPoQÈQVMB QÞTUVMBT t'BTFMJOGÈUJDBSFHJPOBMo4VQVSBÎÍPFýTUVMJ[BÎÍP GFCSF NJBMHJB Tratamento: t%PYJDJDMJOBNH FNIPSBT 70 QPSEJBT t&SJUSPNJDJOB70QPSEJBT

Donovanose

Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis). Período de incubação: 2 a 5 semanas. Quadro clínico: tÁMDFSBEFCPSEBQMBOBFIJQFSUSØýDB QPEFNTFSNÞMUJQMBT DPOþVFOUFT  Tratamento: t%PYJDJDMJOBNH FNIPSBT 70 QPSEJBT t4VMGBNFUPYB[PMUSJNFUPQSJNBQPSEJBT

Corrimento uretral Paciente com queixa de corrimento uretral Anamnese e exame físico #BDUFSJPTDPQJBEJTQPOÓWFMOPNPNFOUPEBDPOTVMUB NÃO

SIM %JQMPDPDPT(SBNOFHBUJWPTJOUSBDFMVMBSFTQSFTFOUFT SIM

5SBUBSDMBNÓEJBFHPOPSSFJB

NÃO 5SBUBSDMBNÓEJBFHPOPSSFJB

"DPOTFMIBS PGFSFDFSBOUJ)*7 7%3- TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF#F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#  enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno.

Uretrite não gonocócica

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS – DST Agente etiológico: Clamydia trachomatis / Ureaplasma urealyticus. Período de incubação: Clamydia trachomatis – 14 a 21 dias. Ureaplasma urealyticus – 10 a 60 dias. Quadro clínico: tDisúria leve + corrimento hialino e mucoide. Tratamento: t"[JUSPNJDJOBH 70 EPTFÞOJDB t%PYJDJDMJOBNH FNIPSBT 70 QPSEJBT

Uretrite gonocócica

Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae. Período de incubação: 2 a 5 dias. Quadro clínico: tDisúria importante + corrimento purulento. Tratamento: t$JQSPþPYBDJOPNH 70 EPTFÞOJDB t$FGUSJBYPOBNH *. EPTFÞOJDB

Condiloma acuminado

0GFSFDFSBOUJĄ)*7 7%3- TPSPMPHJBQBSBIFQBUJUF#F$7BDJOBSDPOUSBIFQBUJUF#  enfatizar a atenção ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno. Tratamento: t 1PEPýMPUPYJOB DSFNF JNJRVJNPEFDSFNF QPEPýMJOBĄ t «DJEPUSJDMPSPBDÏUJDP "5"  t &MFUSPDBVUFSJ[BÎÍP FMFUSPDPBHVMBÎÍPPVFMFUSPGVMHVSBÎÍP t $SJPDBVUFSJ[BÎÍPPVDSJPUFSBQJBDSJPDPBHVMBÎÍP t &YÏSFTFDJSÞSHJDB LITÍASE URINÁRIA

Introdução

Doença de alta prevalência (5 a 20% da população) com alta morbidade. O tema é sempre associado a dor, internação, pielonefrite, perda da função renal, JOTVýDJÐODJBSFOBM QFSEBEPSJNFØCJUP

Composição Oxalato de cálcio &TUSVWJUB «DJEPÞSJDP 'PTGBUPEFDÈMDJP Cistina, xantina

75% 15% 8% 5% 1%

Diagnóstico diferencial 1SØESPNP(&$" Apendicite Colite

(SBWJEF[FDUØQJDB 5PSÎÍPEFPWÈSJP Pielonefrite

-PNCBMHJB Pancreatite CCC

Câncer renal Aneurisma Infarto renal

LITÍASE URINÁRIA

Complicações Perda da função renal

IRA

IRC

Pielonefrite aguda

Abscesso renal

Sépsis

Quadro clínico $ØMJDBOFGSÏUJDB 

Dor abdominal (crianças, rim em ferradura)

*56EFSFQFUJÎÍP

Sintomas irritativos vesicais

)FNBUÞSJB

0MJHÞSJBBOÞSJB SJNÞOJDP

$ØMJDBOFGSÏUJDBEPSMPNCBSPVBCEPNJOBMEFGPSUFJOUFOTJEBEF DPNJSSBdiação e associada a náuseas e vômitos.

Exames subsidiários

t &YBNFTEFVSJOB6SJOB*6SPDVMUVSB t &YBNFTEFTBOHVF$SFBUJOJOB6SFJB)FNPHSBNB

Exames de imagem

t 3BJP9TJNQMFTEFBCEPNF t 6SPHSBýBFYDSFUPSB t 6MUSBTTPN t 5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB

O tratamento depende de: 5BNBOIPEPDÈMDVMP

Condições clínicas do paciente

Idade

Complicações advindas do cálculo

Anomalias anatômicas

5FDOPMPHJBEJTQPOÓWFM

Tratamento clínico

t "OUJFTQBTNØEJDPT BOBMHÏTJDPT BOUJJOþBNBUØSJPTFPQJÈDFPT t )JQFSIJESBUBÎÍPPSBM

Quando indicar intervenção $ÈMDVMPT DN

'BMIBEPUSBUBNFOUPDMÓOJDP

Obstrução associada a hidronefrose

Perda da função renal

1) Litotripsia extracorpórea (LECO) t #BJYBNPSCJEBEF t 5SBUBNFOUPBNCVMBUPSJBM t 1SJODJQBJTDPNQMJDBÎÜFTiSVBEFDÈMDVMPw PCTUSVÎÍPFIFNBUÞSJB Contraindicações absolutas Gravidez

Distúrbios de coagulação não corrigidos Infecção

2) Ureterolitotripsia t $ÈMDVMPVSFUFSBM t 2VBOUPNBJTQSØYJNPËCFYJHB NBJPSPTVDFTTP t *OTVDFTTPOB-&$0

LITÍASE URINÁRIA 3) Nefrolitopercutânea t $ÈMDVMPSFOBM t $ÈMDVMPDPSBMJGPSNFDPNQMFUP t "OPSNBMJEBEFFTUSVUVSBM FTUFOPTFVSFUFSBM EJWFSUÓDVMPDBMJDJBM  t $ÈMDVMPHSBOEFEFDÈMJDFJOGFSJPS t 'BMIBEB-&$0

Cirurgia aberta Cálculo coraliforme completo

&TUFOPTFJOGVOEJCVMBS

Cálculo + estenose ureteral - corrigidos na mesma cirurgia 'BMIBEPTPVUSPTNÏUPEPT Nefrectomia

Cálculo vesical grande

Orientações gerais

t *OHFTUÍPEFMÓRVJEPTPTVýDJFOUFQBSBVSJOBS BMJUSPTQPSEJB t 4VDPEFMJNÍPFEFMBSBOKB BVNFOUBNPDJUSBUPVSJOÈSJP  t %JNJOVJSBJOHFTUÍPEFQSPUFÓOBT t %JNJOVJSBJOHFTUÍPEFTBM

CÓLICA RENAL

Introdução

6SHÐODJBVSPMØHJDBGSFRVFOUFRVFBUJOHFBNBJPSJBEPTJOEJWÓEVPTFOUSFF BOPT&YJHFVNBUFOEJNFOUPFGFUJWPFNTVBTVTQFJUBEJBHOØTUJDB BMÓWJPEB EPS DPOýSNBÎÍPEJBHOØTUJDBFUSBUBNFOUPEFýOJUJWP

Fisiopatologia

"EPSÏEFDPSSFOUFEBPCTUSVÎÍPEPþVYPEFVSJOBOPUSBUPVSJOÈSJPBMUP RVF causa dilatação e aumento da peristalse ureteral e piélica.

Diagnóstico

%PSMPNCBSEFGPSUFJOUFOTJEBEF UJQPDØMJDB DPNJSSBEJBÎÍPQBSBPBCEPNF anterior, hipogástrio e genitália, eventualmente podendo estar acompanhada de infecção ou hematúria.

Diagnóstico diferencial

t Aparelho digestivo – apendicite, colecistite, diverticulite, úlceras, íleo paraMÓUJDP QBODSFBUJUFFBCTDFTTPIFQÈUJDP t Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trombose de veia renal, infarUPFTQMÐOJDP t Renais – JOGFDÎÜFT EPSSFOBMEFPVUSBFUJPMPHJB t Tumorais – UVNPSFTEFWJBTVSJOÈSJBTPVFYUSÓOTFDPTËNFTNB t Lombares – EPSØTTFBPVNVTDVMBS ýCSPTFSFUSPQFSJUPOFBM t Cirurgias prévias – VSPMØHJDBT HJOFDPMØHJDBT SFUSPQFSJUPOFBJT

CÓLICA RENAL

Exames laboratoriais e de imagem

t Urina – parcial e urocultura, verificando presença ou não de infecção, heNBUÞSJBFDSJTUBMÞSJB t Sangue – IFNPHSBNB DSFBUJOJOB t Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame mais sensível, porém com custo elevado.

Tratamento no pronto-socorro

t Analgesia: BOUJFTQBTNØEJDPT BOUJJOþBNBUØSJPTOÍPFTUFSPJEBJT PQJPJEFT

Tratamento definitivo

t $MÓOJDPoUsado em pacientes com dor controlada e cálculo com tamaOIPFMPDBMJ[BÎÍPQBTTÓWFJTEFFMJNJOBÎÍPFTQPOUÉOFBBOUJFTQBTNØEJDP  BOUJJOþBNBUØSJP  BOUBHPOJTUBT EPT SFDFQUPSFT BMGB EPYB[PTJOB PV tansulosina). t $JSÞSHJDPoPara pacientes com cálculos improváveis de eliminação espontânea, dores intratáveis ou com infecção urinária associada.

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

Introdução

A retenção urinária aguda (RUA) é a incapacidade de esvaziar a bexiga, provocando distensão vesical progressiva que desencadeia dor intensa no hipogástrio.

Etiologia

t )JQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBIPNFOTBDJNBEFBOPT t &TUFOPTFEBVSFUSBQØTJOGFDDJPTBPVQSPTUBUJUFBEVMUPTKPWFOT t )FNBUÞSJBDPNDPÈHVMPT )1#FUVNPSWFTJDBM  t .BMGPSNBÎÜFTDPOHÐOJUBTFQBSBýNPTFDSJBOÎBT t $ÈMDVMPJNQBDUBEP t 1ØTPQFSBUØSJPEFDJSVSHJBTQÏMWJDBTFQFSJOFBJT t $PNQMJDBÎÍPEFJOGFDÎÍPIFSQÏUJDBBHVEBNVMIFSFT t 5SBVNBSBRVJNFEVMBS DBVTBOEPBSSFþFYJBWFTJDBMF36"

Diagnóstico

t 1BSBEBEFFMJNJOBÎÍPEFVSJOB t %PSQSPHSFTTJWB t (MPCPWFTJDBMQBMQÈWFM

Tratamento

t $BUFUFSJTNP VSFUSBM PV DJTUPTUPNJB TVQSBQÞCJDB TPOEB EF USÐT WJBT DPN JSSJHBÎÍPDPOUÓOVB TF36"DPNIFNBUÞSJB  t 3FDPNFOEBTFTPOEBHFNWFTJDBMEFEFNPSBRVBOEPPEÏCJUPVSJOÈSJPGPS TVQFSJPSBN-EFVSJOB

ESCROTO AGUDO

Introdução

2VBESP BHVEP EF EPS F FEFNB OP FTcroto. Necessita avaliação imediata para afastar torção testicular. Outras afecções incluem: torção de apêndices epididimários, epididimite, orquite, traumatismo de escroto, hérnia, hidrocele, varicocele.

Diagnóstico

Anamnese detalhada: t %PSEVSBÎÍP IPSBTBEJBT

JTPMBEBPVSFDJEJWBOUF JOTJEJPTBPVBCSVQUB t .BOJGFTUBÎÜFTQBSBMFMBTOÈVTFBT WÙNJUPT GFCSF USBVNB t 2VFJYBTNJDDJPOBJTJSSJUBUJWBTBTTPDJBEBT Características Anamnese Exame físico Tratamento Anormalidade Dor súbita e de &EFNB FSJUFNB Cirúrgico: destorção Torção de do cordão que forte intensidade. elevação testicular do testículo afetado cordão ipsilateral. e orquidopexia espermático predispõe sua torção OPQSØQSJPFJYP contralateral. Epididimite Infecção bacteriana Dor e aumento &SJUFNB FEFNB "OUJCJØUJDP "*/) %45FNKPWFN  testicular + febre + melhora com + analgésicos + OÍPPCSJHBUØSJB  manobra de repouso no leito + 1SFIO suspensão escrotal. Orquite Infecção viral Dor e aumento &SJUFNB FEFNB "OUJCJØUJDP "*/) (caxumba). testicular + febre + melhora com + analgésicos + OÍPPCSJHBUØSJB   manobra de repouso no leito + IJTUØSJBQSÏWJBEF 1SFIO suspensão escrotal. parotidite. Trauma Impacto direto Dor intensa no Suspensão escrotal testicular no testículo. momento do + gelo local. trauma. Outras )ÏSOJBT IJESPDFMFT  Cirurgias eletivas varicoceles. (exceto: hérnia encarcerada). .BOPCSBEF1SFIOQPTJUJWBoFMFWBÎÍPEPFTDSPUPDPNNFMIPSBEBEPS

PRIAPISMO &SFÎÍPQFOJBOBQSPMPOHBEBFQFSTJTUFOUF GSFRVFOUFNFOUFEPMPSPTB EFTFODBdeada ou não pelo estímulo sexual.

Etiologia

Diretamente associada ao tipo de priapismo (abaixo): Baixo fluxo

Alto fluxo

Fisiopatologia

Cor do sangue aspirado

Diminuição do retorno venoso, com estase vascular, determinando a IJQØYJBUFDJEVBM Aumento EPþVYPBSUFSJBM OB presença de retorno venoso normal, com elevação da pressão parcial de O2.

&TDVSP

7FSNFMIP vivo.

Etiologia 1ª causa 2ª causa 7BTPEJMBUBEPSFT Alterações intracavernosos. IFNBUPMØHJDBT  como anemia falciforme e leucemia. 5SBVNBQFSJOFBM ou peniano.

Pressão parcial O2 Abaixo de NN)H

Acima de NN)H

PRIAPISMO

Tratamento 1) Baixo fluxo t %FUVNFTDÐODJBDPNPNÈYJNPEFSBQJEF[ EFNPEPBQSFWFOJSEBOPTQFSmanentes ao tecido cavernoso. O paciente deve ser esclarecido sobre os SJTDPTEFFWPMVJSQBSB%& t 1VOÎÍP F BTQJSBÎÍP EPT DPSQPT DBWFSOPTPT &N DBTPT EF BOFNJB GBMDJforme, além dos procedimentos assinalados, deve-se instituir tratamento FTQFDÓýDP IJQFSIJESBUBÎÍP PYJHFOBÎÍP BMDBMJOJ[BÎÍPNFUBCØMJDB  t /PTQSJBQJTNPTSFDJEJWBOUFT PTQBDJFOUFTQPEFNTFSUSFJOBEPTQBSBBBVtoinjeção de agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina), ou pode ser instituído VTPEFBOUJBOESPHÐOJPT ýOBTUFSJEBPVBOÈMPHPT (O3)  Tratamento cirúrgico O objetivo básico do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre o corpo cavernoso e o corpo esponjoso. As técnicas podem ser proximais e distais. 2) Alto fluxo t /ÍPSFRVFSUSBUBNFOUPJNFEJBUP t 1PEFPDPSSFSSFTPMVÎÍPFTQPOUÉOFB t &NFTUÈHJPTQSFDPDFT PUSBUBNFOUPDPNCPMTBEFHFMPQPEFTFSTVýDJFOUF  VNBWF[RVFQSPWPDBWBTPFTQBTNPFUSPNCPTFEBBSUÏSJBMFTBEB t 5SBUBNFOUPEFFTDPMIBÏBFNCPMJ[BÎÍPTFMFUJWBUFNQPSÈSJBEBBSUÏSJBMBDFSBEB PARAFIMOSE

Definição

Dor, edema e congestão vascular da glande, resultante da retração do prepúcio com anel FTUFOØUJDPQBSBUSÈTEBHMBOEF

Etiologia

0DPSSF EF NBOFJSB JBUSPHÐOJDB  RVBOEP  BQØT FYBNF GÓTJDP  JOTUSVNFOUBÎÍP ou mesmo passagem de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para sua posição habitual, recobrindo a glande.

Tratamento

t &NQFSÓPEPTQSFDPDFTo&YJTUFBQPTTJCJMJEBEFEFSFEVÎÍPEBHMBOEFBUSBWÏT EP BOFM FTUFOØUJDP  CBTUBOEP B VUJMJ[BÎÍP EF VNB HFMFJB MVCSJýDBOUF  FYFSDFOEPVNBQSFTTÍPýSNFTPCSFBHMBOEFDPNPQPMFHBS t +ÈDPNFEFNBWPMVNPTPoManobras adicionais: comprimir de maneira firme e suave a área edemaciada pode resultar em redução do edema, a VUJMJ[BÎÍPEFHFMPTPCSFBTVQFSGÓDJFFEFNBDJBEBQPEFUFSFGFJUPGBWPSÈWFM t 2VBOEPOÍPGPSQPTTÓWFMBSFEVÎÍPoMúltiplas drenagens puntiformes com agulha na área edemaciada poderão permitir o extravasamento do FEFNBFSFEVÎÍPEBQBSBýNPTF

PARAFIMOSE t )BWFOEPGBMIBOFTTBUFOUBUJWBo*ODJTÍPEPBOFMFTUFOØUJDPOBSFHJÍPEPSTBMEPQÐOJTBQØTJOýMUSBÎÍPBOFTUÏTJDBMPDBMQFSNJUJSÈBSFTPMVÎÍPJNFEJBUB do quadro. HEMATÚRIA MACROSCÓPICA "IFNBUÞSJBNBDSPTDØQJDBÏTJUVBÎÍPGSFRVFOUF FQPEFTFSBQSJNFJSBNBOJfestação de várias doenças. Sua investigação sempre é indicada.

Anamnese

t "OUFDFEFOUFTQFTTPBJTQBSBJEFOUJýDBSBPSJHFNEPTBOHSBNFOUPFPSJFOUBS TVBJOWFTUJHBÎÍP t 0UBCBHJTNPFBFYQPTJÎÍPBBNJOBTBSPNÈUJDBTDPOTUJUVFNGBUPSFTEFSJTDP QBSBOFPQMBTJBTWFTJDBJTFEBWJBFYDSFUPSB t 3BEJPUFSBQJBQÏMWJDBTVHFSFDJTUJUFBDUÓOJDBPVNFTNPUVNPSFTSBEJPJOEV[Jdos. O emprego de quimioterapia (ifosfamida) deve ser investigado. O uso de anticoagulantes também predispõe a hematúria, o que pode ocorrer em 5 a 10% dos pacientes, a despeito de doses adequadas. As principais causas de hematúria estão listadas no quadro a seguir.

Causas glomerulares e não glomerulares de hematúria Origem glomerular Glomerulonefrite primária Nefropatia IgA (doença de Berger)

Origem não glomerular

Causas que afetam parênquima renal Alterações vasculares (malformação arteriovenosa, infarto e trombose de veia renal) (MPNFSVMPOFGSJUFQØTJOGFDDJPTB 5VNPSFTSFOBJT DBSDJOPNBEFDÏMVMBTSFOBJT  angiomiolipoma e oncocitoma) Glomerulonefrite membranoproliferativa "MUFSBÎÍPNFUBCØMJDB IJQFSVSJDPTÞSJBF hipercalciúria) &TDMFSPTFGPDBMHMPNFSVMBS Causa familiar (doença policística e rim esponja medular) Glomerulonefrite rapidamente progressiva Infecção (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, citomegalovírus e mononucleose) Glomerulonefrite secundária Necrose papilar Nefrite lúpica Causas extrarrenais 4ÓOESPNFEF)FOPDI4DIÚOMFJO 5VNPS QÏMWJT VSFUFSFCFYJHBFQSØTUBUB

7BTDVMJUFT QPMJBSUFSJUFOPEPTBFHSBOVMPNBUPTF )JQFSQMBTJBQSPTUÈUJDBCFOJHOB de Wegener) Síndrome hemolítico-urêmica -JUÓBTFWJBVSJOÈSJB Púrpura trombocitopênica Infecções (cistite, prostatite e tuberculose) Nefrite por medicamentos (analgésicos) Coagulopatias sistêmicas e anemia falciforme 'BNJMJBS EPFOÎBHFOÏUJDBEFNFNCSBOBCBTBM Radiação Síndrome de Alport Medicamentos (heparina e ciclofosfamida) Doença de membrana basal fina )JQFSUFOTÍPNBMJHOB 'BNJMJBS EPFOÎBEF'BCSJ

&OEPNFUSJPTFFGÓTUVMBWFTJDPVUFSJOB &YFSDÓDJPGÓTJDP $POHÐOJUBT SFþVYPWFTJDPVSFUSBMFPCTUSVÎÍP da junção ureteropiélica)

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA O manejo inicial do paciente com hematúria vai depender do seu estado geral, da intensidade do sangramento e dos sintomas associados. A presença de grande quantidade de coágulos indica a sondagem e irrigação vesical com solução salina. Na persistência do sangramento, ou na presença de muitos coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos durante a cistoscopia. Apesar da investigação apropriada, 20% dos casos permanecerão com etiologia indefinida (hematúria idiopática). TUMORES DA ADRENAL

Introdução

Na maioria das vezes, são encontrados de forma ocasional, sendo quase sempre (70-95%) benignos e não funcionais. Das massas malignas, 15% são tumores metastáticos e apenas 5% são tumores primários.

Avaliação inicial

As características dos tumores, bem como seu tamanho e seu intervalo de crescimento são relevantes para conhecer o risco de malignidade e diferenciar BMFTÍPEFOUSFBTWÈSJBTFOUJEBEFTQBUPMØHJDBT Devemos levar em consideração tais características para decidir entre o acompanhamento do paciente ou a extirpação do tumor.

Distinção entre adenomas e carcinomas Adenomas DN Bem delimitados )PNPHÐOFPT 5$TFNDPOUSBTUF)6 5$DPNDPOUSBTUF)6 3.JTPTTJOBMFN5F5

Carcinomas DN Invasão local )FUFSPHÐOFPT 5$TFNDPOUSBTUF)6 5$DPNDPOUSBTUF)6 3.JTPTTJOBMFN5FIJQFSTJOBMFN5

5PEPTPTUVNPSFTGVODJPOBJT EFWFN TFS SFUJSBEPT DJSVSHJDBNFOUF"QØT TVB BWBMJBÎÍPFBQBSUJSEPEJBHOØTUJDP UPNBNPTBDPOEVUBFTQFDÓýDB

Exames bioquímicos utilizados na investigação dos tumores adrenais Testes principais

Suspeita clínica

Na e K Renina e aldosterona

Aldosteronoma

Cortisol livre Perda do ritmo circadiano Supressão com dexametasona

Síndrome de Cushing

%)&"4 Androstenediona

5VNPSWJSJMJ[BOUF

&TUSBEJPM

5VNPSGFNJOJMJ[BOUF

Catecolaminas e metanefrinas

'FPDSPNPDJUPNB

TUMORES DA ADRENAL

Tratamento segundo o tipo de tumor Aldosteronoma Suspeita de hiperaldosteronismo t)JQFSUFOTÍP t, N&R-TFNVTPEFEJVSÏUJDP Dosagens t"13oBUJWJEBEFQMBTNÈUJDBEFSFUJOB t"MEPTUFSPOB APR,

aldosterona

APR,

aldosterona

)JQFSBMEPTUFSPOJTNPQSJNÈSJPJNQSPWÈWFM

)JQFSBMEPTUFSPOJTNPQSJNÈSJPQSPWÈWFM

Prosseguir investigação clínica

5$BESFOBM 3.BESFOBM

&YBNFOPSNBMPVJOEFUFSNJOBEP

5VNPSBESFOBMJEFOUJýDBEP

Cateterismo venoso adrenal para colheita de aldosterona -BUFSBMJ[BÎÍP NÃO

SIM

Adrenalectomia t7JEFPBTTJTUJEB t"CFSUB

5SBUBNFOUPDMÓOJDP

Síndrome de Cushing Suspeita de síndrome de Cushing t2VBESPDMÓOJDP t$PSUJTPM (perda do ritmo circadiano e ausência de supressão do eixo IJQPUÈMBNPIJQØTýTFBESFOBMDPNoNHEFEFYBNFUBTPOB

$PSUJDPJEFFYØHFOP SIM

NÃO

Orientação clínica

Investigação etiológica t%PTBHFNEF"$5) t5FTUFEFTVQSFTTÍPDPNNHEFEFYBNFUBTPOB t5$3.EFBCEPNF IJQØýTFFUØSBY

"$5)

"$5)

4ÓOESPNFEF$VTIJOH"$5)EFQFOEFOUF t5FTUFEFTVQSFTTÍPNH positivo t5$3.IJQØýTFUVNPSQSFTFOUF t5$3.BCEPNFIJQFSQMBTJB adrenal bilateral t5$UØSBYOPSNBM

4ÓOESPNFEF$VTIJOH"$5)JOEFQFOEFOUF

t5FTUFEFTVQSFTTÍPNHOFHBUJWP t5$3.IJQØýTFUVNPSBVTFOUF t5$3.BCEPNFFUØSBY - hiperplasia adrenal bilateral - tumor pulmão, brônquios, pâncreas

t5FTUFEFTVQSFTTÍPNH negativo t5$3.BCEPNFNBTTBTØMJEB adrenal t5$3.IJQØýTFUVNPSBVTFOUF t5$UØSBYOPSNBM

5VNPSQSPEVUPSEF"$5)FDUØQJDP Doença de Cushing

Detectável

Indetectável (oculto)

5VNPSBESFOBM

$JSVSHJBEBIJQØýTF

&YÏSFTFEPUVNPS

Adrenalectomia bilateral

Adrenalectomia unilateral

TUMORES DA ADRENAL

Feocromocitoma Suspeita de feocromocitoma t)JQFSUFOTÍPBSUFSJBMYYNN)H t1BSPYÓTUJDBPVDPOUÓOVB Dosagens t.FUBOFGSJOBTOPQMBTNBFPVVSJOB t$BUFDPMBNJOBTQMBTNBFPVVSJOB Normais

&MFWBEBT 5$3.EFBCEPNF 5VNPSBESFOBM t3.DPNTJOBM IJQFSJOUFOTPFN5

Investigar outras causas de hipertensão arterial

Adrenalectomia t7JEFPBTTJTUJEB t"CFSUB

Suspeita de tumor extra-adrenal Mapeamento com MIBI 5VNPSQSFTFOUF

5VNPSBVTFOUF

Cirurgia

Reavaliação

CÂNCER RENAL

Introdução

A antiga tríade para tumor renal (dor lombar + hematúria + massa palpável) tornou-se muito incomum na atualidade (10% das vezes) graças à popularizaÎÍPEPTNÏUPEPTEJBHOØTUJDPT 64(FUPNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEB )PKF PT tumores renais são diagnosticados de forma incidental, na maioria das vezes quando ainda são assintomáticos.

Classificação e características principais Benignos

Císticos

4ØMJEPT

$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL* $JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL** Rins policísticos Abscesso renal Adenoma

Oncocitoma Angiomiolipoma Pielonefrite xantogranulomatosa -FJPNJPNB

Paredes finas e lisas. Semelhante ao tipo I, com septações ou pequenas calcificações. Mais frequente. São considerados cânceres iniciais, devendo ser tratados como tais. Duas vezes mais comum em IPNFOTTJOBMEFSBJPTEF roda de carroça. Constituídos de tecido muscular liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo.

CÂNCER RENAL Malignos

Císticos

4ØMJEPT

$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL***

Paredes espessas, septações múltiplas e finas e calcificações periféricas.

$JTUPTTJNQMFTo#PTOJBL*7

Paredes espessas, septações espessas e calcificações difusas.

Carcinoma de células renais 5VNPSEF8JMNT Sarcoma Carcinoma de células transicionais

Estadiamento Classificação pelo sistema TNM 5 5Y 5 5 5 5

5 / /Y N0 / N2 M Mx M0 M1

o 5VNPSQSJNÈSJP o 5VNPSQSJNÈSJPOÍPBWBMJBEP o 5VNPSQSJNÈSJPOÍPFWJEFODJBEP o 5VNPSõDN MJNJUBEPBPQBSÐORVJNBSFOBM o 5VNPSDN MJNJUBEPBPQBSÐORVJNBSFOBM o 5VNPSFOWPMWFWFJBSFOBM DBWBJOGFSJPS TVQSBSSFOBMPVHPSEVSBQFrirrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota. 5" o 5VNPSFOWPMWFBTVQSBSSFOBMPVHPSEVSBQFSJSSFOBM 5# o 5VNPSFOWPMWFWFJBTSFOBMPVDBWBJOGFSJPS 5$ o 5VNPSFOWPMWFWFJBDBWBJOGFSJPSTVQSBEJBGSBHNÈUJDB o 5VNPSFOWPMWFUFDJEPTBMÏNEBGÈTDJBEF(FSPUB o -JOGPOPEPTSFHJPOBJT o -JOGPOPEPTOÍPBWBMJBEPT – Ausência de linfonodos metastáticos. o .FUÈTUBTFFNVNÞOJDPMJOGPOPEPõDN – Metástase em mais que um linfonodo. – Metástases. – Presença de metástase a distância não avaliada. – Ausência de metástase a distância. – Presença de metástase a distância.

Tratamento

Os tumores renais são resistentes a radio e quimioterapia, sendo que o tratamento cirúrgico é a melhor opção de tratamento. 1) Tumores TxN0M0 - Nefrectomia radical ou nefrectomia parcial (tumores DNPVQPMBSFT TÍPTFNQSFJOEJDBEBTDPNJOUFOÎÍPDVSBUJWBFNUVmores. 2) Tumores N1Mx - Podem ser ressecados (citorredução) como tratamento paliativo para melhoria da qualidade e sobrevida do paciente. 3) Tumores metastáticos - São tratados, quando o paciente tem condiÎÜFTDMÓOJDBT DPNESPHBTBOUJBOHJPHÐOJDBTDPNPTVOJUJOJCFTPSBGFOJCF e tensirolimo.

CÂNCER DE BEXIGA

Introdução

t 4FHVOEBOFPQMBTJBNBMJHOBNBJTGSFRVFOUF em urologia. Prevalência três vezes maior FNIPNFOT t "VNFOUBDPNFOWFMIFDJNFOUP UBCBHJTNP  contato com aminas aromáticas e nitrosaNJOBT  QSPDFTTPT JOþBNBUØSJPT DSÙOJDPT  DPNPMJUÓBTFWFTJDBMFEJWFSUÓDVMPTEFCFYJHB t 0UJQPIJTUPMØHJDP FNEPTDBTPT ÏPDBSDJOPNBEFDÏMVMBTUSBOTJDJPOBJTEBCFYJHB t "P EJBHOØTUJDP  EPT UVNPSFT TÍP SFTUSJUPT Ë bexiga (sendo 80% deles superficiais).

Diagnóstico

t )FNBUÞSJBJOEPMPSNJDSPPVNBDSPTDØQJDBFNEPTDBTPT t 4JOUPNBTEFBSNB[FOBNFOUP QPMBDJÞSJB EJTÞSJBFVSHÐODJB FTUÍPBTTPDJBEPTEBTWF[FT t )FNBUÞSJB FN QBDJFOUF  BOPT  UBCBHJTUB *OWFTUJHBÎÍP VSPMØHJDB DPN cistoscopia e exame de imagem que investigue trato urinário alto.

Estadiamento

t 5PNPHSBýBDPNQVUBEPSJ[BEBPVSFTTPOÉODJBNBHOÏUJDBEBQFMWFFBCEPNF t $JOUJMPHSBýBØTTFB OPDBTPEFEPSØTTFB Classificamos, portanto, os tumores da seguinte forma: 1) Superficiais – restritos à mucosa vesical, sem acometimento do músculo detrusor. 2) Invasivos – apenas na bexiga, com invasão da musculatura vesical. 3) Metastáticos – BDPNFUJNFOUPEFPVUSPTØSHÍPTËEJTUÉODJBEBCFYJHB

Carcinoma urotelial da bexiga 5B 5 5B 5C 5B 5C 5

CÂNCER DE BEXIGA

Tratamento

5PEPUSBUBNFOUPEFUVNPSFTEFCFYJHBÏJOJDJBEPDPNSFTTFDÎÍPUSBOTVSFUSBM EBCFYJHB 356

QBSBFTUBEJBNFOUPEFRVBJTGPSBNBTDBNBEBTBDPNFUJEBTEB CFYJHBFWFSJýDBÎÍPEPHSBVIJTUPMØHJDP ( "DPOUJOVBÎÍPEPUSBUBNFOUP é descrita abaixo: Estadiamento 5B 5( 5(

5 M+

Tratamento padrão por prioridade  356VOJDBNFOUF  356 #$( TFSFDJEJWB   $JTUFDUPNJBQBSBHSBOEFTNBTTBTFRVBOEP356ÏJNQPTTÓWFM  356 3F356 #$( 0CTQSFDPOJ[BEPNJUPNJDJOB$EPTFÞOJDBJOUSBWFTJDBMQØT356  $JTUFDUPNJBQBSB356JODPNQMFUBSFDJEJWBTOÍPSFTQ#$(  356 3F356 #$( 0CTQSFDPOJ[BEPNJUPNJDJOB$EPTFÞOJDBJOUSBWFTJDBMQØT356 2) Cistectomia: 56ÞOJDPDPN5(OB3F356C 56TNÞMUJQMPT (SBOEFNBTTB FYUFOTÍP %JGÓDJMMPDBMJ[BÎÍPQBSB356 - Displasia ou Cis positivas. 1) Cistectomia.  356SBEJDBM NÈYJNBFYUFOTÍPQPTTÓWFM  35YFYUFSOB  2VJNJPUFSBQJB  356QBSBQBMJBÎÍPEFIFNBUÞSJB

-FHFOEB$JTUFDUPNJBDJTUFDUPNJBSBEJDBM MJOGBEFOFDUPNJBQÏMWJDBCJMBUFSBMBNQMJBEB#$(RVJNJPUFrapia intravesical.

CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

Introdução

t 5VNPSNBMJHOPNBJTGSFRVFOUFOPTIPNFOTBDJNBEPTBOPTEFJEBEF  excetuando-se os tumores de pele. t "VNFOUBDPNPFOWFMIFDJNFOUP t 3FTVMUBEBJOUFSBÎÍPEFGBUPSFTIPSNPOBJT HFOÏUJDPT BNCJFOUBJTFBMJNFOtares (sem predomínio de nenhum deles). t 5FTUPTUFSPOBOÍPJOEV[PBQBSFDJNFOUPEF$B1 NBTFTUJNVMBTFVDSFTDJNFOUP

Diagnóstico + Estadiamento Suspeita clínica

53BOPSNBM 14"OHN- 14"  BOPTEFJEBEF

 WFMPDJEBEFEPBVNFOUPEP14" OHN-BOP #YEFQSØTUBUBEJSJHJEBQPSVMUSBTTPOPHSBýB Ausência de tumor 3FBWBMJBÎÍPNFTFTDPN53 14" &YBNFTNBOUJEPT

53QJPSPV 14"FMFWPV

Reavaliação anual

3FQFUJSCJØQTJB

Presença de tumor Baixo risco de FYUFOTÍPQSPTUÈUJDB

Alto risco de FYUFOTÍPQSPTUÈUJDB

Discutir opções terapêuticas com o paciente

&TUBEJBNFOUP 5$ DJOUJMPHSBýB ØTTFB 3.

14"OHN-F(MFBTPOF53OPSNBM 14"F(MFBTPOPV53DPNMJNJUFTJNQSFDJTPT

CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP)

Carcinoma da próstata

5BD

5B

5C

5B

5C

5 FTUSVUVSBT adjacentes)

"QØTEJBHOØTUJDPFFTUBEJBNFOUP EJWJEJNPTPTQBDJFOUFTOPTTFHVJOUFTHSVQPT t $ÉODFSEFQSØTUBUBMPDBMJ[BEP 55/.  t $ÉODFSEFQSØTUBUBMPDBMNFOUFBWBOÎBEP 55/.  t $ÉODFSEFQSØTUBUBNFUBTUÈUJDP 5/.PV5/. 

Tratamento geral Carcinoma da próstata CaP localizado 55/.

Tratar sífilis e cancro mole** 55/.

CaP metastático 55/. 55/.

PR 35Y& 35Y# Crioterapia Observação vigilante )5Y

13 )5Y 13 35Y& 35Y& )5Y )5Y

)5Y Observação vigilante 25Y Paliação

-FHFOEB13QSPTUBUFDUPNJBSBEJDBM35Y&SBEJPUFSBQJBFYUFSOB35Y#CSBRVJUFSBQJB)5YUFSBQJB de privação androgênica.

CaP localizado

t 13o1SJODJQBMPQÎÍPEFUSBUBNFOUPDVSBUJWP QSJODJQBMNFOUFQBSBQBDJFOUFT NBJTKPWFOT DPNFYQFDUBUJWBEFWJEBBOPT FQBSBBEFOPDBSDJOPNBT EF(MFBTPO

CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP) t 35Y& o 0QÎÍP Ë 13 DPNP USBUBNFOUP DVSBUJWP &YQFDUBUJWB EF WJEB  anos, com contraindicações cirúrgicas, ou que não aceitem as taxas maioSFTEFEJTGVOÎÍPFSÏUJMFJODPOUJOÐODJBVSJOÈSJBEB13 t 0CTFSWBÎÍPWJHJMBOUFo(FNQPVDPTGSBHNFOUPT DPNNÓOJNBRVBOUJEBEF EFUVNPSFNQBDJFOUFTRVFOÍPBDFJUBN13 t 35Y#o0QÎÍPË35Y&QBSBQSØTUBUBTH TFNTJOUPNBTQSPTUÈUJDPTEF FTWB[JBNFOUP t )5Yo1BDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTRVFOÍPTFBEBQUBNBUSBUBNFOUPDVSBUJWP

CaP localmente avançado

t 35Y&o&NDPNCJOBÎÍPDPN)5YÏBQSJODJQBMGPSNBEFUSBUBNFOUP t 13o0QÎÍPQBSBQBDJFOUFTTFMFDJPOBEPTDPNQSPWÈWFM35Y&DPNQMFNFOUBS t )5Yo1BDJFOUFTTJOUPNÈUJDPTDPNHSBOEFFYUFOTÍPUVNPSBM

CaP metastático

t )5Yo0QÎÍPQBESÍPOÍPDVSBUJWB QPEFOEPTFSDJSÞSHJDB PSRVJFDUPNJBCJlateral) ou com aplicações de goserelina (padrão) em doses mensais ou USJNFTUSBJT t 2UYo"RVJNJPUFSBQJBÏBTFHVOEBPQÎÍPOBGBMIBEB)5Y

BIBLIOGRAFIA t"TTPDJBÎÍP.ÏEJDB#SBTJMFJSB$POTFMIP'FEFSBMEF.FEJDJOB1SPKFUP%JSFUSJ[FT%JTQPOÓWFMFNIUUQXXXQSPKFUPEJSFUSJ[FTPSHCSBNC php. t#3"4*- .JOJTUÏSJPEB4BÞEF.BOVBMEFQSFWFOÎÍPEBT%45)*7"JETFNDPNVOJEBEFTQPQVMBSFT 4FSJF.BOVBJTO#SBTÓMJB#JCMJPUFDBWJSUVBMFN4BÞEFEP.JOJTUÏSJPEB4BÞEF%JTQPOÓWFMFNIUUQCWTNTTBVEFHPWCSCWT QVCMJDBDPFT[email protected]@[email protected]@DPNVOJEBEFTQEG t$PNMFDLDJ" :FOFS4 &SUJMBW4 4FDJM. "LJSB# %FNJS5 FUBM"ESFOBMJODJEFOUBMPNB DMJOJDBM  NFUBCPMJD GPMMPXVQBTQFDUTTJOHMFDFOUSFFYQFSJFODF&OEPDSJOF   t%FSSZ%&/PUFPOýWFQFMWFTPGXPNFOPGUIFFMFWFOUIEZOBTUZJO&HZQU+0CTUFU(ZOBFDPM#S&NQ    t%IJS3 7JFUNFJS# "SMPUUJ+ "DRVBGPOEBUB. -BOETJUUFM% .BTUFSTPO3 FUBM&BSMZJEFOUJýDBUJPO PGJOEJWJEVBMTXJUIQSPTUBUFDBODFSJOOFHBUJWFCJPQTJFT+6SPM   t&"6(VJEFMJOFT6QEBUFT %JTQPOÓWFM FN IUUQ DPOTFOTVTOJIHPWJNQPUFODFIUNMIUN

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