Senkop tanı değil semptom. Senkopta Tetkik İsteme Stratejileri. Gerçek Senkop Nedenleri. Senkopun Sınıflandırılması

Senkop ‘’ tanı değil semptom’’ Senkopta Tetkik İsteme  Stratejileri

• • • •

Dr. Alp Giray AYDIN 11/1/11

Geçici  Hızlı başlangıçlı Kısa süreli Spontan tam iyileşme ile karakterize bilinç kaybı. • Altta yatan mekanizma ; geçici global serebral hipoperfüzyon.

1

2

Gerçek Senkop Nedenleri Refleks (Nöral Aracılı) Senkop

Ortostatik Senkop

1

Kardiyak Senkop

3

2

• VVS • KSS • Durumsal

• İlaca Bağlı • OSS Yetmezliği ¾Primer ¾Sekonder

Yapısal Kardiyopulmoner

Aritmi • Bradikardi ¾SA Nod Disfonksiyonu

¾AV Blok

• Taşikardi ¾VT ¾SVT

(Konküzyon)

• Uzun QT Sendromu

4 • Akut Miyokardiyal Iskemi • Aort Stenozu • HKM • Pulmoner Hipertansiyon

• Aort Diseksiyonu

Nedeni Açıklanamayan = Yaklaşık 1/3 3

4 VVS: Vazovagal Senkop      KSS: KarotisSinüs Senkopu    OSS: Otonom Sinir Sistemi   HKM: Hipertrofik  KMP

Senkopun Sınıflandırılması

Senkopun Sınıflandırılması

• Refleks ( Nöral Aracılı) Senkop 

• Ortostatik Hipotansiyona Bağlı Senkop

– Vazovagal  = Basit Bayılma

– Primer otonomik bozukluk

• Duygusal stres ( Korku, ağrı, enstrümentasyon, kan fobisi)  • Ortostatik stres

– Multiple sistem atrofisi, parkinson hastalığı, lewy cisimcikli demans

– Sekonder otonomik bozukluk

– Durumsal • • • • •

– Diyabet, amiloidoz, üremi, spinal kord yaralanması

Öksürük, hapşırık GİS stimülasyon (yutkunma, defekasyon, visseral ağrı) Miksiyon – postmiksiyon Egzersiz sonrası, postprandiyal Diğer ( gülme, ağırlık kaldırma, üflemeli müzik aleti çalma)

– İlaca bağlı – Alkol, vazodilatörler, diüretikler, fenotiazinler,antidepresanlar

– Volüm azalması – Hemoraji, diyare, kusma

– Karotis Sinüs Senkopu 5

6

Senkopun Sınıflandırılması

Senkopun Sınıflandırılması

• Kardiyak senkop (kardiyovasküler) • Yapısal Hastalık

– Birincil neden olarak aritmi

• Yapısal Hastalık

– Kardiyak

• Bradikardi 

– Diğer 

– – – – – –

Valvüler hastalık Akut MI İskemi Hipertrofik KMP Kardiyak tümörler Perikardiyal  hastalık/tamponad – Protez kapak disfonksiyonu – Koroner arterlerin  konjenital anomalileri

– Sinüs nodu disfonksiyonu – AV iletim hastalığı – İmplante edilebilir cihazda fonksiyon bozukluğu

• Taşikardi – Supraventriküler – Ventriküler

• İlaca bağlı bradikardi ve taşiaritmiler

• Pulmoner emboli • Aort diseksiyonu • Pulmoner hipertansiyon

7

8

Senkop Geçiren Hastada Tetkik Stratejisi 

Senkopla Karıştırılan Durumlar

Hangi hastayı tetkik etmeliyim?                            Hangi tetkiği istemeliyim?

9

Senkop Geçiren Hastada Tetkik İstemeyi Belirleyen Etmenler

Senkop Geçiren Hastada Tetkik İstemeyi Belirleyen Etmenler

• Başlangıç değerlendirmesi  – Detaylı öykü – Ayrıntılı fizik muayene – EKG – Ortostatik tansiyon ölçümü – Kan şekeri ölçümü

10

• Başlangıç değerlendirmesi – 3 soru yanıtlanmalıdır. 1. Bu senkop epizotu mu? – – – –

Acil Serviste %50‐70 tanı

Tam bilinç kaybı mı görüldü? Bilinç kaybı hızlı başlangıçlı ve kısa süreyle geçicimiydi? Hastada postüral tonus kayboldu mu? Hasta kendiliğinden iyileştimi? Sekel kaldı mı?

2. Etyolojik tanı kondu mu? 3. Yüksek kardiyovasküler olay ve ölüm riskini öngören  herhangi bir veri var mı?

• Tanıya yönelik testler

11

12

Senkop Geçiren Hastada Tetkik İstemeyi Belirleyen Etmenler • Başlangıç değerlendirmesi/ Detaylı Hikaye – – – – – – – – –

Yaş Pozisyon Prodromal semptomlar Tetikleyiciler İlişkili semptomlar İlişkili yaralanma Semptomların süresi Önceki epizodlar Aile hikayesi

Ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.

13

Detaylı Hikaye

14

Detaylı Hikaye

• Atak geçirmeden önceki durumların  sorgulanması – Pozisyon (sırtüstü, oturma pozisyonu, ayakta durma  pozisyonu, gebeler) – Aktivite (istirahat, postural değişiklik, egzersizden  önce veya sonra, idrar yapma, defekasyon, öksürük  veya yutkunma sırasında veya hemen sonrasında) – Predispozan faktörler (örn. kalabalık veya sıcak yerler,  uzun süreli ayakta durma, postprandiyal periyot) ve  yatkınlaştırıcı olaylar (örn. korku, aşırı ağrı, boyun  hareketleri)

• Atak başlangıcında görülen durumların  sorgulanması – Bulantı, kusma, abdominal şikayetler, üşüme hissi,  terleme, aura, boyun ve omuzlarda ağrı, görmede  bulanıklık, baş dönmesi – Çarpıntı

15

Detaylı Hikaye

16

Detaylı Hikaye • Hasta öyküsünün sorgulanması

• Atağın sorgulanması (gözle görülür) • • • • •

Düşme şekli (devrilmek veya dizlerinin üzerine yığılmak) Cilt rengi (solgun, siyanöz, kızarıklık) Bilinç kaybının süresi  Nefes alma şekli (horlama) Hareketler (tonik, klonik, tonik‐klonik,minimum  miyoklonus veya otomatizm), hareketlerin süresi, • Düşmeye bağlı hareket başlangıcı, dili ısırma

17

– Ailede ani ölüm, konjenital aritmojenik kalp hastalığı veya bayılma öyküsü – Geçirilmiş kardiyak hastalık – Nörolojik öykü (Parkinsonizm, epilepsi, narkolepsi) – Metabolik bozukluklar (diyabet, vs.) – İlaçlar (antihipertansif, antianjinal, antidepresan,  antiaritmik, diüretikler ve QT aralığını uzatan ilaçlar)  ve alkol de dahil olmak üzere diğer ilaçlar – Senkop rekürrensinde ilk epizota kadar geçen süre ve  nöbet sayısı gibi bilgiler sorgulanmalıdır. 18

Senkop Geçiren Hastada Tetkik İstemeyi Belirleyen Etmenler

Senkop Geçiren Hastada Tetkik İstemeyi Belirleyen Etmenler

• Başlangıç değerlendirmesi / Ayrıntılı Fizik Muayene – Anormal vital bulgular !!! – Tepeden tırnağa muayene

• Başlangıç değerlendirmesi / 12 derivasyon EKG – Normal / Anormal? Akut MI Ciddi Sinüs BK/pause – AV Blok – Taşiaritmi (SVT, VT) – Preeksitasyon (WPW), Uzun QT, Brugada –

– Kanama /laserasyon/dilde ısırık  – Üfürüm  » Aort stenozu » Hipertrofik KMP » Karotiste üfürüm – Yetmezlik bulguları – Abdominal muayene (AAA, kanama,akut batın, gebelik) – Nörolojik muayene – Sekonder travmatik yaralanmalar

–

– Kardiyak ritm hakkında kısa sürelik bir bilgi verir.(12sn) • Başlangıç değerlendirmesi /ortostatik tansiyon ölçümü • Başlangıç değerlendirmesi /kan şekeri • Başlangıç değerlendirmesi / EKO • 19

LV fonksiyonu, valvüler yapı , HKMP 20

Standart başlangıç değerlendirmesi sonucunda  tanıya götüren ipuçları ?

Hangi hastaya hangi tetkik ?

21

22

Tanıya  Yönelik  Akış Şeması

23

24

Tanıya yönelik spesifik testler  • • • • • •

EKG Tam Kan Sayımı Karotis sinüs masajı EKO Egzersiz stres testi Ortostatik provakasyon testleri – Aktif duruş – Tilt testi

• Ambulutuar EKG Monitörizasyonu – Holter  – Olay kaydediciler

• Elektrofizyolojik çalışmalar • ATP testi • Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme

25

26

EKG • Senkop ile gelen her hastaya standart 12 derivasyon EKG çekilmelidir – Level A öneri

• • • • • • • • • • •

Kolay, ucuz, non invaziv - Bifasiküler blok - Mobitz I ikinci derece AV blok - Asemptomatik uygunsuz sinüs bradikardisi (dakikada