Seedekulgla kasvajad. Rait Labotkin TÜ Hematoloogia-onkoloogia kliinik SA TÜK Hematoloogia-onkoloogia kliinik

Seedekulgla kasvajad Rait Labotkin TÜ Hematoloogia-onkoloogia kliinik SA TÜK Hematoloogia-onkoloogia kliinik

Maovähk

Darlene Conley (Sally Spectra “Vaprad ja ilusad”)

Napoleon Bonaparte

Rait Labotkin

2

Seedetrakti kasvajad 2004 (mehed) paige

esmasjuhud

haigestumuskordaja (100 000 in. k.)

arv

%

tavaline

standarditud**

magu

218

7,6

35,0

23,7

käärsool

152

5,3

24,4

15,6

pärasool

148

5,1

23,7

16,0

kõhunääre

101

3,5

16,2

11,2

söögitoru

58

1,9

10,1

9,3

maks

41

1,4

7,7

8,6

Seedekulgla kasvajaid kokku 734 juhtu ehk 23,4% kõigist Rait Labotkin

3

Seedetrakti kasvajad 2004 (naised) paige

esmasjuhud

haigestumuskordaja (100 000 in. k.)

arv

%

tavaline

standarditud**

käärsool

211

6,8

28,9

12,3

magu

183

5,9

25,1

11,5

pärasool

142

4,6

19,5

7,5

pankreas

93

2,9

15,0

4,9

söögitoru

6

0,8

maks

20

1,9

0,8 2,7

1,8

Seedekulgla kasvajaid 758 esmajuhtu ehk 23,3% kõigist Rait Labotkin

4

Seedekulgla kasvajad Haigestumus seedekulgla enamlevinud vähki 2001-2004

760 740 720 700 680

mehed

660

naised

640 620 2001

2002

naised mehed esmajuhtu 2003

2004

aasta

Rait Labotkin

5

Söögitoru vähkkasvaja Haigestumus Eestis 1992 – 47M ja 12N – 3,8/100 000 1993 – 70M ja 5N – 5/100 000 1996 – 50M ja 14N – 7/100 000 1997 – 44M ja 7N – 4,9/100 000 2004 – 58M ja 6N

Rait Labotkin

6

Seedekulgla kasvajad Söögitoruvähi esmajuhte 2001-2004

60 50 40 mehed

30

naised

20 10

naised mehed esmajuhtu

0 2001

2002

2003

2004

aastad

Rait Labotkin

7

Söögitoru vähkkasvaja Kasvajadiagnoosimine kliiniline sümptomatoloogia söögitoru röntgenoloogiline uuring ösofagoskoopia koos biopsiaga bioptaadi morfoloogiline uuring

Kasvaja levikuulatuse määramine intraösofageaalne sonograafia kompuutertomograafia, MRT bronhoskoopia mediastinoskoopia eksploratiivne torakotoomia Rait Labotkin

8

Söögitoru vähkkasvaja

Rait Labotkin

9

Söögitoru vähkkasvaja

Rait Labotkin

10

Söögitoru vähkkasvaja Kirurgiline ravi tervenemist taotlev tervenemist mittetaotlev

Kiiritusravi neoadjuvantne adjuvantne

Kombineeritud kiiritus+kirurgiline ravi kiiritus+tsütostaatiline

Kompleksne ravi Rait Labotkin

11

Söögitoru vähkkasvaja Kirurgiline ravi tervenemist taotlev söögitoru resektsioon koos terviku taastamisega ühes etapis kahes etapis

subtotaalne eemaldamine terviku taastamisega ühes etapis kahes etapis

Kombineeritud ravi operatsioonieelne kiiritus+operatsioon radiokemoteraapia+operatsioon Rait Labotkin

12

Söögitoru vähkkasvaja Ravi tulemused sõltuvad kasvaja lokalisatsioonist (alumine/3-30-40%, keskmine ja ülemine/3-5-10%) levikuulatusest diagnoosimisel asutuse profiilist, kus ravitakse Viie aasta elulemus ülemise ja keskmise kolmandiku lokalisatsiooniga söögitoru vähkkasvajatega haigetel ei ületa 10%

Rait Labotkin

13

Söögitoru vähkkasvaja Kokkuvõte esineb enamasti >40 aasta vanustel kantserogeenne faktor on kõrgeprotsendiline alkohol+sigarettide suitsetamine kasvaja teket soodustavad (Barett’ söögitoru, raua defitsiit koos düstroofiaga, keemiline söövitus, akalaasia) morfoloogiline diagnoosimine on sageli raskendatud düsfaagia korral tuleb alati kahtlustada ka vähki regionaarsete metastaaside puudumine on parema prognoosiga

Rait Labotkin

14

Mao vähkkasvaja Esinemissagedus juhtu/100 000 kohta (vanuseliselt standardiseeritud) USA 6 valgetel/12 värvilistel Jaapan 78 Tsiili 70 Soome 15 Eesti 26 2004 aastal 193 naist (26,5) ja 195 meest (31,3) Rait Labotkin

15

Mao vähkkasvaja Prekantseroosid atroofiline gastriit intestinaalse metaplaasia ja düsplaasiaga, H.plyori gastriit mao adenomatoossed polüübid ja polüpoos Menetrier’ tõbi krooniline maohaavand BII järgi resetseeritud magu

Rait Labotkin

16

Mao vähkkasvaja Kasvaja lokalisatsioon maos püloro-antraalosa korpus kardia ja fundus totaalne haaratus

- 60% - 20% - 15% - 5%

mööda väikest kõverikku 25-30% tagaseinmiselt ~7% eesseinmiselt ~5%

Rait Labotkin

17

Mao vähkkasvaja Sümptomid sõltuvad: kasvaja lokalisatsioonist maos kasvutüübist kasvaja levikuulatusest kasvajast tingitud tüsistuste olemasolust

Rait Labotkin

18

Mao vähkkasvaja Püloro-antraalosa kasvajate sümptomid: kiire täitumistunne, rõhumis- ja düskomfordi tunne mao piirkonnas isutus, iiveldus, oksendamine kaua aega peale sööki röhitised, halb suulõhn, kõrvetised ebatavaline maitsetunne, aeglane kõhnumine Rait Labotkin

19

Mao vähkkasvaja Mao korpuse osa kasvajate sümptomid: tüsistuste (verejooks, perforatsioon) sümptomid düskomfordi tunne valu isutus, aeglane kõhnumine üldsümptomid (väsimus, nõrkus, töövõime langus jne)

Rait Labotkin

20

Mao vähkkasvaja Mao kardia ja funduse osa kasvajate sümptomid: düsfaagia, sialorröa iiveldus ja oksendamine kiire kõhnumine, kuigi isu on simuleeritud sümptomid naaberorganitehaaratusest (stenokardiline valu, luksumine jne) funduse haaratuse korral on sümptomid tingitud diafragma haaratusest Rait Labotkin

21

Mao vähkkasvaja Kasvaja diagnoosimine: gastroskoopia koos biopsiatega (6-12tk) diagnostiline väärtus – 95-98% puudused: » vajab kallist aparatuuri » vajalik vilunud spetsialisti olemasolu » infiltratiivsete vormide puhul väärtus langeb » invasiivne, haigele ebameeldiv protseduur

Rait Labotkin

22

Mao vähkkasvaja Kasvaja diagnoosimine: mao röntgenoloogiline uuring kaksikkontrasteerimisega diagnostiline väärtus ~80-90% puudused: » ei saa otsest pilti maost, vaid üksnes selle peegeldust » ei saa võtta morfoloogilist kinnitust » mõjutatav välisteguritest » interpretatsiooni8l on väga oluline uurija kogemus » suur valenegatiivsete ja –positiivset tulemuste hulk

Rait Labotkin

23

Mao vähkkasvaja Kasvaja levikuulatuse määramine endosonograafia sonograafia ülakõhust kompuutertomograafia ülakõhust kopsu röntgenoloogiline uuring rektaalne ja vaginaalne manuaalne uuring laparoskoopia eksploratiivne laparotoomia

Rait Labotkin

24

Mao vähkkasvaja Eestis on kasvaja levikuulatuselt diagnoosimise momendil: I-II staadiumis III staadiumis IV staadiumis

~15% juhtudest ~30% ~55%

Rait Labotkin

25

Mao vähkkasvaja Kasvaja kirurgiline ravi: EESMÄRK: kasvaja ja tema levikuteede eemaldamine mao subtotaalne distaalne resektsioon mao proksimaalne subtotaalne resektsioon gastrektoomia abdominaalse või torakoabdominaalse juurdepääsuga kombineeritud operatsioonid operatsioonid laiendatud lümfadenektoomiaga

Rait Labotkin

26

Mao vähkkasvaja Viie aasta elulemus sõltub kirurgi kvalifikatsioonist kasvaja levikuulatusest avastamise momendil sellest, kus haiget ravitakse ravitud üldkirurgide poolt onkokirurgide poolt

I staadium II staadium III staadium IV staadium

5 aasta elulemus % 98% 90-95% 70-75% 35-40% 40-45% 15-20% 8-10% 0%

Kemoteraapia on kasutusel peamiselt adjuvantiivse- ja palliatiivse ravina, pikendades elulemust 3-6 kuud keskmiselt. Kiiritusravi on kasutusel raviuuringu raames. Rait Labotkin

27

Pankrease vähkkasvaja 12

Kaalutud* haiguskordaja 100 000 inimese kohta

10 8 MEHED NAISED

6 4 2 0 1992 1995 1996 1997 1998 1999

* Vanuseliselt standarditud rahvastik Rait Labotkin

28

Pankrease vähkkasvaja Haigestumuse näitajad/100 000 elaniku kohta: RIIK Taani 11,8 Rootsi 11,0 Norra 12,4 Kanada 11,0 USA 8,7 Hiina 3,0 Austraalia 4,0 SOOME 10,0 meestel ja 7,0 naistel EESTI 12,5 meestel ja 12,8 naistel 2004 avastati Eestis 181 esmast haiget, neist 93 naist ja 88 meest. Rait Labotkin

29

Pankrease vähkkasvaja Teket soodustavad (võimalikud!) faktorid: madal sotsio-ökonoomiline tasand paralleelne sõltuvus kohvi tarbimisega!? paralleelne sõltuvus alkoholi tarbimisega!? krooniline pankreatiit (kaltsifitseeriv vorm) pikaajaline kokkupuude naftakeemia saadustega Rait Labotkin

30

Pankrease vähkkasvaja Kasvaja lokalisatsioon kõhunäärmes kõhunäärme pea osas kõhunäärme keha osas kõhunäärme saba osas totaalne haaratus

Rait Labotkin

~60% ~15% ~10% ~15%

31

Pankrease vähkkasvaja Kasvaja lähteepiteel: eksokriinsest osast neist karstinoomid

~95% ~92%

pankrease juha epiteel sagarike epiteelist

~80% ~20%

sarkoomid teised pahaloomulised

~3% ~3%

endokriinsest osast

Rait Labotkin

~5%

32

Pankrease vähkkasvaja Diagnostika kliiniline pilt laboratoorne diagnostika radioloogilised uuringud sonograafia, endosonograafia kompuutertomograafia, MRT

endoskoopiline diagnostika duodenoskoopia ERCP

eksploratiivne operatsioon CA19-9, CEA-kasvaja embrüonaalsed markerid

Rait Labotkin

33

Pankrease vähkkasvaja Diagnostika kliiniline pilt pankrease peaosa vähk pankrease sabaosa vähk pankrease kehaosa vähk

Rait Labotkin

34

Pankrease vähkkasvaja Diagnostika laboratoorne diagnostika vere biokeemilised analüüsid kasvaja spetsiifilised markerid – CA19-9 ja CEA

Rait Labotkin

35

Pankrease vähkkasvaja Ravi kirurgiline ravi pankrease pea osa vähi puhul radikaalsed operatsioonid » pankreatoduodenaalne resektsioon palliatiivsed operatsioonid » biliodigestiivsed ja gastroenteroanastomoosid *operatiivsel teel *endoskoopilisel teel *punktsioondrenaaziid

Rait Labotkin

36

Pankrease vähkkasvaja Ravi kirurgiline ravi pankrease keha osa vähid radikaalsed operatsioonid » pankreatoduodenaalsed resektsioonid » pankreatektoomiad palliatiivsed operatsioonid » drenaazoperatsioonid » valuganglionite blokaad

Rait Labotkin

37

Pankrease vähkkasvaja Ravi kirurgiline ravi pankrease sabaosa vähid radikaalsed operatsioonid » resektsioon ja/või koos naaberorganitega palliatiivsed operatsioonid » möödajuhtivad anastomoosid » palliatiivsed resektsioonid

Rait Labotkin

38

Pankrease vähkkasvaja Ravi kiiritusravi kasutatakse üksnes palliatiivsel eesmärgil väline kiiritus brahhüteraapia intraoperatiivne kiiritusravi kiiritusravi kombineeritult keemiaraviga

Rait Labotkin

39

Pankrease vähkkasvaja Ravitulemused sõltuvad kasvaja lokalisatsioonist levikuulatusest

viie aasta elulemus pankrease sabaosa vähk pankrease kehaosa vähk pankrease peaosa vähk

30-40% 0% 5-8%

raviasutuse profiilist sõltuvalt Rait Labotkin

40

Maksa vähkkasvajad epidemioloogia 1

haiget aastas koht kasvajate hulgas (% kõigist) morfoloogiliselt tõestatud (%)

uusi juhte 1988-1992 mehi naisi 36 28 15-16(1,4) 19(1,1)

suri 1988-1992 mehi naisi 33 26 12-13(1,9) 13(1,8)

75

76

67

68

Eestis avastati 1993. aastal 61 ja 1996. aastal 50 esmajuhtu, mis teeb vastavalt 100 000 elaniku kohta 3-4 juhtu aastas. Meestel 3,0 ja naistel 1,6/100 000 kohta. 2004. aastal avastati 61 esmajuhtu haigestumuskordajaga 2,7 naistel ja 6,6 meestel 100 000 kohta. Rait Labotkin

41

Maksa vähkkasvajad Maksavähi etioloogia etioloogiline faktor

% osakaal tekitajana

maksatsirroos alkohoolne (eriti Euroopas ja Ameerikas) B-hepatiidi tagajärjel (Indo-Hiina, Aafrika) C-hepatiidi järgselt 20-30%

10-15%

20-30%

maksa parasitaarsed haigused 20-30% alkoholism koos alatoitumisega 20-30% sooline kuuluvus meestel 4-6 korda sagedasem rassiline kuuluvus värvilistel 6-10 korda sagedasem toitumise omapära aflatoksiini roll tekkes

Rait Labotkin

42

Maksa vähkkasvajad Patoloogiline anatoomia 1 epiteliaalsed pahaloomulised kasvajad – vähid 9598% hepatotsellulaarne vähk kolangiotsellulaarne vähk tüstadenokartsinoom segavormid lamerakk-kartsinoom

mesenhümaalsed pahaloomulised kasvajad – sarkoomid 2-3% angiosarkoom leiomüosarkoom fibrosarkoom

Rait Labotkin

43

Maksa vähkkasvajad Diagnostika KAEBUSED kõhuvalu ~90% kaalulangus ~35% kõhupuhitus ~45% väsimus ja nõrkus ~30% iiveldus ja oksendamine ~10%

OBJEKTIIVNE LEID hepatomegaalia 90% splenomegaalia 65% astsiit 55% ikterus 7-10%

Rait Labotkin

44

Maksa vähkkasvajad Diagnostika laboratoorsed markerid (puuduvad sptsiifilised) AFP, CEA, AF, fibrinogeen, alfa2-globuliin, SR, hgb

radioloogilised uuringud sonograafia koos punktsioonbiopsiaga KT või MRT

endoskoopia laparoskoopia+biopsia Rait Labotkin

45

Maksa vähkkasvajad Ravi kirurgiline ravi tervendaval eesmärgil resektsioonid lobektoomiad hemihepatektoomiad transplantatsioon

palliatsiooni eesmärgil resektsioonid krüodestruktsioon kemoembolisatsioon Radioablatsioon

5 aasta elulemus ~1-2% Rait Labotkin

46

Maksa vähkkasvajad Ravi kemoteraapia süsteemne keemiaravi “lokaalne” keemiaravi intraportaalne kemoembolisatsioon

Rait Labotkin

47

Kolorektaalne vähk Haigestumus kolorektaalsesse vähki 100 000 elaniku kohta* sage USA-33 jäme ja 23 pärasool

keskmine madal Ungari – 15/10 India 6/6

U.K – 21/20 Poola – 14/10 Taani – 19/21 Soome – 10/9 Rootsi – 19/14 Jaapan – 9/9

Brasiilia – 4/12 Nigeeria – 3/3 Uganda – 3/4

*Ealiselt standarditud maailma elanikud Rait Labotkin

48

Kolorektaalne vähk 2004. aastal avastati Eestis 733 kolorektaalse vähi esmajuhtu

naised mehed

käärsool juhtu

pärasool juhtu

kaalutud* juhtu/100 000 standarditud elaniku kohta

256 166

150 161

14,0* 15,8*

9,6* 11,5*

* -vanuse järgi standarditud elanikud

Rait Labotkin

49

Kolorektaalne vähk Kõrge risk haigestuda kolorektaalsesse vähki eelnevalt ravitud kolorektaalne vähk üks või mitu adenomatoosset polüüpi jäme- või pärasooles haiged päriliku mittepolüpoidse vähi sündroomiga perekondliku adenomatoosse polüpoosi sündroomiga pikka aega (üle 10 aasta) kestva haavandilise koliidiga haiged

Rait Labotkin

50

Kolorektaalne vähk Umbsoole ja tõusva jämesoole osa vähkkasvaja sümptomid intoksikatsioonilis-aneemiline sündroom üldine nõrkus, ülemäärane väsimus ja loidus, mis areneb “seletamatu” rauavaeguse aneemia foonil subfebriilsed temperatuurid ja üldine “haiglane olek aneemia foonil

valusündroom vähene näriv valu või siis “apenditsiidi” valud vanemal inimesel

tuumori sündroom palpeeritav valutu või vähevalulik tuumor paremal alakõhus Rait Labotkin

51

Kolorektaalne vähk Käärsoole alaneva osa ja sigmasoole vähi sümptomid tagasihoidlikud sooletegevuse häired kõhukinnisus, mis vaheldub kõhulahtisusega hoovalude (“kõhukrampide”) teke püsivad kõhupuhitused, korinad ja mulinad, kõhuvalud muutuvad püsivaks klassikalise mehhaanilise ileuse kujunemine ileus võib aga kujuneda ka ilma igasuguse prodroomita

Rait Labotkin

52

Kolorektaalne vähk Pärasoolevähi patoloogiline anatoomia lokalisatsioon

kasvutüüp

mikroskoobil

-supramapull-25%

supraampullaarselt – 95% domineerib adenokartsinoom endofüütne

-ampullaarne-60%

ampullaarselt – domineerib eksofüütne

anoperineaal-15%

anoperineaalseltendofüütne

5% lamerakuline Paget’ vähk

Anoperineaalne vähk jaotatakse anaalkanali vähk perianaalne vähk (käsitletakse kui nahavähki) Rait Labotkin

53

Kolorektaalne vähk Jämesoolevähi patoloogiline anatoomia Caecum+ colon ascendens

~40% domineerib eksofüütne (polüpoidne, sõlmeline jne)

adenokartsinoom 96-98%

Colon transversum

~20% domineerib eksofüütne

adenokartsinoom

Colon descendens +sigmasool

40%

adenokartsinoom

domineerib endofüütne (infiltratiivne, haavandiline jne)

Suhe meeste ja naiste haigestumisel ½ Keskmine vanus 40-60 aastat 3-5% alla 30 aasata vanustel Rait Labotkin

54

Kolorektaalne vähk Jämesoole regionaalne lümfidrenaaž

Rait Labotkin

55

Kolorektaalne vähk Pärasoole regionaalne lümfidrenaaž

Rait Labotkin

56

Kolorektaalne vähk Anoperineaalse piirkonna lümfidrenaaž

Rait Labotkin

57

Kolorektaalne vähk kaugmetastaaside paiknemine Maks Paraaortaalsed I/sõlmed Kops Peritoneum Ovaariumid Neerupealsed Pleura Peaaju Luud

38-60% 39% 38% 28% 18% 14% 11% 8% 10%

Kem eny N, Seiter K. Colon and rectal carcinoma. In: Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993:589-594 Rait Labotkin

58

Kolorketaalne vähk Pärasoole vähkkasvaja sümptomid: ampullaarne vähk patoloogilised eritised (veri, lima, mäda) pakitsustunne pärasooles rahulolematus defekatsiooniaktist kõhukinnisus vaheldub lahtisusega väljaheite konfiguratsiooni muutused

Rait Labotkin

59

Kolorektaalne vähk Pärasoole supraampullaarosa vähkkasvaja sümptomid kõhupuhitused, korinad ja hoovalud kõhulahtisus täieliku soolesulguse pilt

Rait Labotkin

60

Kolorektaalne vähk Ano-erineaalse vähi sümptomid püsiv defekatsioonitung pärasoolepidamatus tugev valu defekatsioonil istumisel valud pärasooles hele veri väljaheites haige palpeerib ise oma kasvajat

Rait Labotkin

61

Kolorektaalne vähk Pärasoole vähkkasvaja diagnoosimine primaarkolde avastamiseks vajalikud palpatsioon rektoskoopia koos biopsiaga kolograafia

kasvu ulatuse täpsustamiseks vajalik sonograafia rektaalanduriga MRT-vaagnast günekoloogiline vaatlus

Rait Labotkin

62

Kolorektaalne vähk Jämesoole vähkkasvaja diagnoosimine primaarkolde avastamiseks vajalikud uuringud koloskoopia koos biopsiatega kolograafia

kasvaja levikuulatuse täpsustamiseks sonograafia kõhuõõnest, vaagnast, retroperitoneaalruumist endosonograafia KT uuring rö-uuring kopsudest rektaalne palpatsioon ja günekoloogilise sfääri uuring CEA Rait Labotkin

63

Kolorektaalne vähk Kasvaja levik diagnoosimisel (%) Eesti, 2004 Lokaalne kasvaja pärasool jämesool

41,3% 35,2%

Regionaalsete metastaasidega kasvaja pärasool jämesool

12,1% 14,5%

Kaugmetastaasidega kasvaja pärasool jämesool

25,0% 30,4%

Levinud jämesoole vähki 45%, levinud pärasoole vähki 37% Rait Labotkin

64

Kolorektaalne vähk Ravi eesmärgid tervendaval eesmärgil elu pikendamiseks palliatsiooni eesmärgil elukvaliteedi säilitamiseks/parandamiseks haiguse progresseerumise pidurdamiseks

Rait Labotkin

65

Kolorektaalne vähk Kirurgiline ravi tervendaval eesmärgil lokaalselt kaugelearenenud kasvaja puhul kirurgiline palliatsioon

Rait Labotkin

66

Kolorektaalne vähk Viie aasta elulemus sõltuvalt levikustaadiumist staadium

viie aasta elulemus %

puuduvad regionaalsed metastaasid

T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0

97 90 78 63

esinevad reg. metastaasid

T2NIM0 T3NIM0 T4NIM0

74 48 38

kaugmetastaasid

Suvaline T või N, MI