REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA SBU 2005

March 10, 2017 | Author: Margarida Martinho Carvalhal | Category: N/A
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REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA – SBU 2005

REUNIÕES DE CONSENSOS E DIRETRIZES SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA – SBU 2005

Coordenação Walter José Koff Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette Revisor Técnico Otávio Clark

Diagramação: Andréia Garcia Capa e Arte-final: Sidnei R. Ramos

Ficha Catalográfica Reuniões de consensos e diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia – SBU 2005 / coordenadores, Walter José Koff, Ronaldo Damião, Fabrício Borges Correrette; Revisor Técnico, Otávio Clark. – Sociedade Brasileira de Urologia - SBU 384 pág. I. Koff, Walter José. II. Damião, Ronaldo. III. Correrette, Fabrício Borges. IV. Clark Otávio. CDD 616.9

REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA 3 a 6 de março de 2005 Hotel Blue Tree Park – Mogi das Cruzes – SP REUNIÃO DO CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS 3 a 6 de março de 2005 Hotel Blue Tree Park – Mogi das Cruzes – SP DIRETRIZ DE TRANSPLANTE RENAL 17 e 18 de Junho Sede Nacional SBU – RJ DIRETRIZ DE PEYRONIE 19 a 21 de agosto Local: São Paulo DIRETRIZ DE PRIAPISMO 19 a 21 de agosto Local: São Paulo

EDITORIAL A SBU participa ativamente do Projeto Diretrizes da AMB de profundo significado para a medicina brasileira. A publicação das mesmas e seu uso servirão para melhorar o atendimento à população brasileira, diminuir os custos da investigação e procedimentos e auxiliar o trabalho médico. Por estas razões estamos felizes em publicar mais três diretrizes importantes da nossa especialidade e entregá-las a todos os associados num volume único que temos a certeza servirá muito na nobre labuta diária de cada um. As diretrizes foram enviadas para a AMB e serão publicadas nacionalmente no elenco de diretrizes do projeto acima referido. Com mais estas três diretrizes que estão sendo desmembradas em diretrizes específicas ampliando para trinta e seis diretrizes elaboradas nesta gestão e todas, com este volume, já publicadas. Publicamos também em conjunto, para facilitar a consulta, dois consensos importantes e completos sobre assuntos de alta prevalência e relevância sobre Uropediatria e Disfunções Urinárias. Contudo, este exaustivo trabalho não poderia ser realizado sem a abnegada e profunda colaboração dos Drs. Agenor F. da Silva, Geraldo Faria, Antonio Macedo Jr e Homero Bruschini, coordenadores das diretrizes e consensos, e dezenas de colaboradores incansáveis que trocaram o convívio de sua família em feriados e fins de semana para colaborarem gratuitamente com a SBU, e em última análise com a população deste país. A todos eles o nosso profundo reconhecimento.

Walter José Koff Presidente da Socidade Brasileira de Urologia

METODOLOGIA DESCRIÇÃO DO MÉTODO DA COLETA DE EVIDÊNCIAS:

Levantamento bibliográfico de artigos que apresentam níveis de evidências de 1 a 5 com grau de recomendação de A a D segundo “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”, de acordo com o Projeto de Diretrizes da AMB/CFM. Esta revisão buscou a padronização sobre os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e profiláticos sobre o tema, apontando informações científicas que permitem recomendações e contra-indicações. No final de cada capítulo haverá um quadro destacado do texto com as Diretrizes e os seus respectivos graus de recomendação.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A Estudos experimentais e observacionais de maior consistência (randomizados, prospectivos). B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C Relatos ou séries de casos. D Publicações baseadas em opinião de especialistas ou consensos.

OBJETIVOS: Oferecer um guia prático, adequado à realidade brasileira, destacando as melhores evidências disponíveis.

CONFLITO DE INTERESSE: Este trabalho foi patrocinado exclusivamente pela SBU e não tem nenhum vínculo com qualquer empresa.

REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA

Coordenadores e Editores Antonio Macedo Jr Décio Streit Miguel Zerati Filho

TITULAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA Adriano Almeida Calado [TiSBU] • Pós-Graduando (Doutorado) da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) • Professor Assistente da Disciplina de Urologia – Universidade Estadual de Pernambuco (UPE) Amilcar Martins Giron [TiSBU] • Professor Livre Docente – Divisão de Urologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Antonio Macedo Jr. [TiSBU] • Professor Livre-Docente da Disciplina de Urologia da UNIFESP-EPM Bruno Leslie • Médico Urologista da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Cláudio Ambrogini [TiSBU] • Preceptor de Residentes da Disciplina de Urologia da UNIFESP Décio Streit [TiSBU] • Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da PUC-RS – Porto Alegre • Responsável pelo Setor de Urologia Pediátrica do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da PUC-RS Eloísio Alexsandro da Silva [TiSBU] • Professor visitante do Serviço de Urologia - Hospital Universitário Pedro Ernesto – Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ • Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Enrique A. Covarrubias Loayza • Professor Assistente de Urologia da Universidade Iguaçu – UNIG/RJ • Mestre em Urologia Francisco Tibor Dénes [TiSBU] • Professor Livre Docente do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Coresponsável pela Unidade de Uropediatria da Divisão de Urologia do HCFMUSP)

Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva [TiSBU] • Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da USP Gilmar de Oliveira Garrone • Assistente da Disciplina de Urologia – Setor de Uropediatria da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo José Murillo Bastos Netto [TiSBU] • Doctor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto – USP • Professor do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) • Fellow em Urologia Pediátrica pelo Children’s Hospital – University of Alabama at Birmingham – USA Marcelo Pereira Braz [TiSBU] • Responsável pelo Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Geral de Bonsucesso – RJ Mauricio Hachul [TiSBU] • Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina • Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina • Professor de Urologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina Miguel Zerati Filho [TiSBU] • Responsável pelo Serviço de Urologia do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto – SP • Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de São Paulo – Botucatu • Assistente estrangeiro da Universidade de Paris – França Nilo César Leão B. de Souza [TiSBU] • Professor Auxiliar de Urologia da Faculdade de Medicina Federal da Bahia – UFBA • Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Infantil Martagão Gesteira – Salvador – BA Osamu Ikari [TiSBU] • Mestre em Urologia – FCM-UNICAMP Paulo Ricardo Monti [TiSBU] • Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineira – Uberaba – MG • Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo - SP

Renato Nardi Pedro • R-5 de Urologia da UNICAMP Riberto Luiz de Siqueira Liguori [TiSBU] • Médico Assistente do Departamento de Urologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina – SP Rolf Carvalho Lara [TiSBU] • Mestre em Ciência na área de Urologia – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – SP • Médico contratado – Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro – Uberaba – MG Salvador Vilar Correia Lima [TiSBU] • Professor Adjunto Disciplina de Urologia Universidade Federal de Pernambuco • Professor Livre-Docente UNI-RIO e Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Samuel Dekermacher [TiSBU] • Professor Titular de Urologia da Universidade Iguaçu – UNIG – RJ • Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro - RJ (Urologia Pediátrica) Samuel Saiovici [TiSBU] • Mestre em Urologia pela FMUSP • Chefe do Serviço de Urologia Pediátrica do Hospital Infantil Menino Jesus – São Paulo – SP Sandro Nassar de Castro Cardoso [TiSBU] • Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos – São Paulo – SP • Médico Assistente da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga – São Paulo – SP Sergio Leite Ottoni [TiSBU] • Médico Assistente da Disciplina de Urologia da UNIFESP-EPM Silvio Tucci Jr. • Professor Assistente Doutor da Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – SP Ubirajara de O. Barroso Jr. [TiSBU] • Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo – SP • Urologista Pediátrico – Universidade Federal da Bahia • Responsável pelo Setor de Uropediatria – Hospital São Rafael – Salvador-BA

Valdemar Ortiz [TiSBU] • Professor Titular de Urologia da UNIFESP Yuri Túlio Dantas Andrez Nobre [TiSBU] • Médico Assistente da Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – SP • Doutorando pela Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo – SP

ÍNDICE

REUNIÃO DO CONSENSO DE UROPEDIATRIA Capítulo 1 – INFECÇÃO URINÁRIA NA INFÂNCIA ............................................... 23 • Adriano Almeida Calado • Antonio Macedo Jr • Sergio Leite Ottoni (Colaborador) Capítulo 2 – URETEROCELE ........................................................................................ 29 • Adriano Almeida Calado • Antonio Macedo Jr • Décio Streit Capítulo 3 – HIDRONEFROSE ANTENATAL ............................................................. 37 • Amilcar Martins Giron • Paulo Ricardo Monti • Rolf Carvalho Lara (Colaborador) Capítulo 4 – HIDRONEFROSE ANTENATAL: AVALIAÇÃO PÓS-NATAL ............ 43 • Amilcar Martins Giron • Paulo Ricardo Monti • Rolf Carvalho Lara (Colaborador) Capítulo 5 – ESTENOSE DE JUP .................................................................................. 49 • Mauricio Hachul • Osamu Ikari • Bruno Leslie • Renato Nardi Pedro Capítulo 6 – REFLUXO VESICOURETERAL ............................................................. 57 • Miguel Zerati Filho • Riberto Luiz de Siqueira Liguori • Adriano Almeida Calado Capítulo 7 – OBSTRUÇÃO URETERAL ..................................................................... 69 • Adriano Almeida Calado • Antonio Macedo Jr • Décio Streit

Capítulo 8 – VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR .................................................. 75 • Samuel Saiovici • Yuri Túlio Dantas Andrez Nobre • Sandro Nassar de Castro Cardoso (Colaborador) • Silvio Tucci Jr. (Colaborador) Capítulo 9 – BEXIGA NEUROGÊNICA NA INFÂNCIA, DISFUNÇÃO MICCIONAL E ENURESE ..................................................................................................................... 85 • Marcelo Pereira Braz • Salvador Vilar Correia Lima • Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 10 – DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR ............................ 91 • Marcelo Pereira Braz • Salvador Vilar Correia Lima • Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 11 – ENURESE NOTURNA MONOSSINTOMÁTICA ............................... 97 • Marcelo Pereira Braz • Salvador Vilar Correia Lima • Ubirajara de O. Barroso Jr. Capítulo 12 – CIRURGIAS GENITAIS ....................................................................... 109 • Eloísio Alexsandro da Silva • Frederico Arnaldo de Queiroz E Silva • José Murillo Bastos Netto • Samuel Dekermacher • Enrique A. Covarrubias Loayza (Colaborador) Capítulo 13 – AFECÇÕES TESTICULARES ............................................................. 121 • Francisco Tibor Dénes • Nilo César Leão B. de Souza Capítulo 14 – VARICOCELE ....................................................................................... 131 • Francisco Tibor Dénes • Nilo César Leão B. de Souza Capítulo 15 – ESCROTO AGUDO .............................................................................. 137 • Francisco Tibor Dénes • Nilo César Leão B. de Souza

Capítulo 16 – LITÍASE URINÁRIA NA CRIANÇA .................................................. 140 • Gilmar de Oliveira Garrone • Valdemar Ortiz • Cláudio Ambrogini (Colaborador) CAPITULO 17 – LITÍASE URINÁRIA: Recomendações de Tratamento Intervencionista ................................................................................................................ 151 • Gilmar de Oliveira Garrone • Valdemar Ortiz • Cláudio Ambrogini (Colaborador)

Editorial Urologia Pediátrica no Brasil

A Urologia Pediátrica é uma das sub-especialidades mais jovens da Urologia. Apenas nos últimos 40 anos é que passou a ser considerada verdadeiramente uma área de atuação. No Brasil o pioneiro foi o Dr. Alfredo Cabral no Hospital das Clínicas de São Paulo quem iniciou atividade focada nos problemas urinários e genitais da infância, podendo ser considerado o pai da Uropediatria nacional. Na mesma época, a Inglaterra recebia urologistas de todo o mundo para treinar com os Drs. Johnston e Williams e que posteriormente expandiriam os conceitos lá desenvolvidos mundo afora. Nos anos 80, o Brasil passou a chamar atenção com os trabalhos do Dr. Sami Arap sobre extrofia, assim consituindo com seu discípulos do Hospital das Clínicas a segunda geração da urologia pediátrica brasileira. No final do século vinte, o Brasil viu nascer uma terceira geração na urologia pediátrica, agora liderada por indivíduos mais jovens e contando a seu favor um mundo globalizado em que o conhecimento se encontra facilmente disponível por Internet e com maiores facilidade em participar de congressos internacionais. Estas facilidades do mundo moderno permitiram maior intercâmbio de idéias e assim a criatividade brasileira aliada a um modelo eficiente de trabalho e publicação trouxeram definitivamente o reconhecimento mundial para a Urologia Pediátrica verde-amarela como uma das melhores do mundo. O I Consenso de Urologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Urologia representa um marco na nossa especialidade e vale destacar o papel de destaque que esta área teve em especial nas gestões dos Prof. Koff e Damião na presidência em dois biênios. Estamos certos que este material científico, fruto do debate de mais de 20 especialistas, tendo como referência as principais publicações e conceitos com nível de referência estabelecido, venham a apoiar os urologistas brasileiros. Desta forma estaremos reafirmando o compromisso de nossa sociedade com o avanço do conhecimento e oferecendo melhores opções de tratamento aos nossos pacientes. A ciência cumpre assim também uma finalidade social.

Antonio Macedo Júnior Chefe do Departamento de Urologia Pediátrica Sociedade Brasileira de Urologia

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Capítulo 1

INFECÇÃO URINÁRIA NA INFÂNCIA Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Sergio Leite Ottoni

INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa comum de febre em crianças e provavelmente a maior causadora de lesão renal. Por esta razão, o principal objetivo no manuseio da ITU é o diagnóstico precoce, tratamento adequado e identificação de fatores de risco para lesão renal, desde o primeiro episódio. A prevalência de ITU em crianças de 2 meses a 2 anos de idade é alta (aproximadamente 5%). A prevalência varia de acordo com o sexo, sendo de 8,1% em meninas e 1,9% em meninos com idade entre 1 e 2 anos (1). Durante o primeiro ano de vida a ITU ocorre com maior freqüência nos meninos, sendo que os não-circuncisados apresentam de 5 a 20 vezes mais probabilidade de adquirir infecção urinária quando comparados com os circuncisados. Diversos estudos publicados comprovam que crianças menores, principalmente abaixo dos 2 anos de idade, apresentam maior probabilidade de lesão renal como conseqüência de uma infecção urinária. A ocorrência de refluxo vesicoureteral (RVU) também é maior nesta faixa etária (1) (NE 5). Em virtude do exposto, a Academia Americana de Pediatria (AAP) realizou uma revisão sistemática da literatura na tentativa de padronizar condutas para o melhor diagnóstico, tratamento e acompanhamento das crianças portadoras de ITU (2). Devido à importância do tema foram identificados mais de 2.000 artigos, dos quais 402 foram considerados adequados para revisão. A padronização de condutas entre pediatras, nefrologistas e urologistas permite uma melhor abordagem da criança portadora de ITU determinando sucesso no tratamento (2) (NE 5).

DIAGNÓSTICO História e exame físico O diagnóstico precoce da ITU é essencial para início do tratamento adequado e prevenção de lesão renal. Neonatos e crianças pequenas geralmente apresentam apenas 23

sinais inespecíficos como febre, irritabilidade, vômito, diarréia, inapetência. Sempre que houver suspeita de ITU nesta faixa etária deve ser colhida uma amostra de urina. Crianças maiores (acima de 2 anos) podem apresentar sintomas específicos do trato urinário como disúria, polaciúria, dor suprapúbica, urgência e incontinência e desta forma direcionar o diagnóstico. O exame físico geralmente não apresenta sinais específicos de infecção urinária. Em alguns casos pode ocorrer palpação dolorosa na região suprapúbica e lombar. Alguns achados podem sugerir patologias associadas como cicatrizes ou alterações na região sacral sugerindo bexiga neurogênica.

Exames complementares Urinálise e Urocultura: Amostras adequadas de urina que possibilitem o diagnóstico preciso de infecção urinária podem ser difíceis de obter em crianças. A obtenção de uma amostra adequada de urina para realização da cultura deve ser observada com rigor. Existem quatro maneiras de obter a amostra de urina: a) bolsa plástica adaptada à região perineal; b) micção espontânea com coleta do jato médio; c) cateterismo uretral e d) punção suprapúbica. O padrão-ouro no diagnóstico da ITU é a amostra obtida por punção suprapúbica. Este é um procedimento rápido e seguro mesmo em neonatos. Qualquer quantidade de bactérias é sinônimo de infecção urinária (tabela-1). Apesar de todas as vantagens e da segurança este ainda é um procedimento visto com restrições por pais e por alguns médicos por ser procedimento mais invasivo (3) (NE 5). Tabela 1 – Parâmetros para diagnóstico de Infecção Urinária

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A urina obtida através do cateterismo uretral, quando realizada por técnica asséptica apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 99% comparada com amostras obtidas por punção suprapúbica (2) (NE 1). O cateterismo necessita de pessoal treinado, principalmente para neonatos, meninas e meninos não-circuncisados. Nas crianças que já apresentam controle vesical pode ser obtida amostra de urina através de micção espontânea com coleta do jato médio em recipiente estéril. Este tipo de coleta apresenta boa sensibilidade e especificidade, no entanto, só pode ser realizado em crianças maiores (geralmente acima de 2 anos). Dentre as opções apresentadas, a coleta de urina através de bolsa plástica representa a opção com maior índice de falhas. A principal crítica a este método é o inaceitável índice de falso-positivos. Se considerarmos que a prevalência de ITU é de 5%, então 85% das culturas positivas obtidas através da coleta com bolsa plástica são falso-positivas. A única justificativa para a permanência deste método de coleta de urina é o seu caráter não-invasivo e a facilidade de realização, servindo como um método de rastreamento de crianças não sépticas. Em casos de crianças abaixo de 2 anos com toxemia e desidratação, o diagnóstico deve ser feito preferencialmente por punção suprapúbica ou cateterismo vesical (4)(NE 5). A cultura quantitativa de urina é o principal exame no diagnóstico da infecção urinária. No entanto, como a interpretação do resultado leva no mínimo 24 horas alguns outros testes indiretos podem ser realizados durante a análise de rotina (urina I) para determinar a presença de infecção. Existem quatro principais alterações que podem ocorrer no exame de urina que sugerem ITU: 1) presença de leucocitúria (> 5 leucócitos por campo); 2) presença de bactérias; 3) estearase leucocitária urinária positiva e 4) nitrito urinário (+) (4). A combinação destes testes pode sugerir em qual paciente a possibilidade de ITU é mais provável possibilitando o início do tratamento. Entretanto, os achados do exame de urina I não são suficientemente sensíveis e específicos para estabelecer o diagnóstico de ITU. Aproximadamente 50% das crianças portadoras de ITU comprovada por cultura de urina apresentam nitrito negativo. Portanto, o exame de urina I não pode substituir a cultura urinária sendo entretanto uma complementação necessária (5)(NE 1). Gorelick e Shaw publicaram metanálise avaliando a sensibilidade e especificidade dos diversos testes rápidos de diagnóstico da ITU quando comparados com a cultura de urina. Foram analisados 1489 artigos, dos quais apenas 26 preenchiam os critérios de inclusão. Os autores demonstram que o Gram é o teste que apresenta maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico de ITU; a combinação de estearase leucocitária positiva e nitrito positivo obtidos por leitura de fita apresentam resultado semelhante (6)(NE 1). Vale ressaltar que a análise microscópica mais detalhada da urina centrifugada não apresenta nenhum valor adicional no diagnóstico de ITU. A leucocitúria isoladamente não permite definir diagnóstico (6) (NE 1).

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TRATAMENTO O diagnóstico precoce e tratamento apropriado são considerados fundamentais na prevenção de lesão renal permanente. O primeiro passo no tratamento da criança portadora de ITU é determinar a gravidade do quadro. A criança, independente da idade, que apresente sinais de toxemia, febre alta, desidratação e vômitos deve ser hospitalizada e iniciar tratamento com antibiótico venoso de largo espectro. Até a presente data, a maioria dos especialistas recomenda internação e antibioticoterapia venosa nos casos de ITU febril nas crianças com idade inferior a 2 anos com toxemia ou nos casos de intolerância ao tratamento oral. Esta abordagem é também proposta pela Academia Americana de Pediatria (2) (NE 5). Alguns autores têm proposto o tratamento domiciliar de crianças portadoras de ITU febril com idade inferior a 2 anos utilizando cefalosporinas de terceira geração por via oral (cefixime). Estes autores sugerem que o tratamento apresenta a mesma eficácia do tratamento venoso e apresenta um custo significativamente inferior (7) (NE 2). No momento esta droga não está disponivel em nosso meio. Os antibióticos mais freqüentemente utilizados no tratamento da ITU são as cefalosporinas, a amoxicilina e as sulfas. Agentes que apresentam excreção urinária mas que não apresentam níveis séricos adequados como o ácido nalidixico e a nitrofurantoína devem ser evitados nos quadros febris. A tabela-2 demonstra os principais agentes utilizados no tratamento das ITU em crianças. Geralmente estes pacientes apresentam melhora do quadro dentro de 24 a 48 horas, sendo então possível à mudança para terapia oral. Tabela 2 – Antibióticos comumente utilizados para tratamento de ITU

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Apesar de vários estudos envolvendo casos de ITU afebril em adultos terem demonstrado segurança no uso de tratamentos de curta duração (até 3 dias) estes resultados não se aplicam à população pediátrica. Estudos em crianças demonstraram que a eficácia do tratamento de até três dias é inferior ao ciclo de 7, 10 ou 14 dias (8) (NE 1). Após o término do tratamento as crianças devem receber antibiótico em dose profilática até a realização dos exames de imagem (9) (NE 5).

QUANDO E COMO INVESTIGAR Com relação a “quando” e “como” investigar crianças com ITU existem algumas controvérsias que devem ser discutidas. A AAP recomenda avaliação através de exames de imagem para todas as crianças, que tenham apresentado ITU febril no primeiro episódio. A avaliação consiste de ultra-sonografia (US) do aparelho urinário e uretrocistografia miccional (UCM) (2) (NE 5). A ultra-sonografia deve ser realizada após o diagnóstico da ITU. É um exame seguro e não-invasivo que pode demonstrar alterações significativas do trato urinário. Um US normal não descarta o diagnóstico de refluxo vesico-ureteral. A figura -1 demonstra o algoritmo de investigação e tratamento da ITU sugerido pela Academia Americana de Pediatria (2) (NE 5). Figura 1 – ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DA INFECÇÃO URINÁRIA (para crianças com idade entre 2 meses e 2 anos) * PSP = punção supra-púbica

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REFERÊNCIAS 1.

Lacombe J. Urinary tract infection in children. Clinical Evidence 2003; 9: 446-60.

2.

Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999; 103(4 Pt 1): 843-52.

3.

Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1(4): 271-81.

4.

Roberts KB. The AAP practice parameter on urinary tract infections in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician 2000; 62(8): 1815-22.

5.

Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(1): 1-11.

6.

Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A metaanalysis. Pediatrics 1999; 104(5): e54.

7.

Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104(1 Pt 1): 79-86.

8.

Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing shortand long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics 2002; 109(5): E70-0.

9.

White CT, Matsell DG. Children’s UTIs in the new millennium. Diagnosis, investigation, and treatment of childhood urinary tract infections in the year 2001. Can Fam Physician 2001; 47: 1603-8.

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Capítulo 2

URETEROCELE Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Décio Streit

A ureterocele é definida como uma dilatação cística do ureter submucoso intravesical cuja etiologia ainda não está bem definida. É muito importante diagnosticá-la precocemente, pois pode acarretar infecção urinária de repetição e septicemia. Embora o tratamento da ureterocele seja eminentemente cirúrgico, o tipo de procedimento a ser empregado é motivo de muita controvérsia. A ureterocele pode ser classificada como intravesical, quando localizada inteiramente dentro da bexiga, e ectópica, quando situada no colo vesical ou na uretra. Outra classificação, desenvolvida por Stephens (1) e também bastante utilizada, divide a ureterocele em quatro categorias: 1) estenótica – inteiramente intravesical, com orifício estenótico; 2) esfinctérica – o orifício localiza-se no esfíncter interno da uretra e o esvaziamento ocorre somente durante a micção; 3) esfincteroestenótica – o orifício também desemboca no esfíncter interno da uretra mas, por seu caráter estenótico, não esvazia durante a micção; 4) cecoureterocele – o orifício ureteral é intravesical, mas a ureterocele se estende até a uretra em fundo cego. Com relação a lateralidade o lado esquerdo é mais afetado que o direito e aproximadamente 10% são bilaterais. Em crianças, os casos de ureterocele ectópica variam entre 60 a 85%, 80 a 90% dos quais estão relacionados a duplicidade pieloureteral ipsilateral. Entre as ureteroceles intravesicais, aquelas que apresentam sistema único são mais comuns do que as que apresentam duplicidade, em uma razão de aproximadamente 7:3. Geralmente a ureterocele com sistema único é intravesical e ocorre mais em meninos. A infecção do trato urinário continua sendo a forma de apresentação clínica mais freqüente. Esse quadro às vezes se agrava em decorrência da infecção urinária ocorrer em um sistema obstruído, podendo levar a septicemia. Outras vezes, a sintomatologia é inespecífica, como alterações gastro-intestinais, retardo no crescimento da criança, dor no flanco ou hematúria. Incontinência urinária, quando presente, é, em geral, causada por infecção urinária ou, mais raramente, está relacionada a uma ureterocele extensa que distorce o colo vesical, provocando perda urinária. Retenção urinária por obstrução do colo vesical pela ureterocele também pode ocorrer. O prolapso da ureterocele, visível no intróito vaginal em 5 a 10% dos casos, é a causa mais freqüente de obstrução uretral em meninas. 29

Mais recentemente, com a disseminação da ultra-sonografia, o diagnóstico da ureterocele tem sido realizado no período antenatal (2) (NE 5). O diagnóstico neste período apresenta peculiaridades no manuseio destes pacientes no período pós-natal. Os estudos de imagem tem influenciado decisivamente no tratamento da ureterocele. O primeiro exame a ser realizado deve ser a ultra-sonografia, que pode identificar um sistema coletor duplicado, um ureter dilatado decorrente de um pólo superior hidronefrótico, podendo ser hiperecogênico por displasia, e associado a um parênquima de espessura reduzida. Algumas vezes, principalmente nos casos de diagnóstico antenatal e recém-natos, o sistema renal duplo é visto na ultra-sonografia como uma imagem cística localizada na porção renal superior. O sistema pielocalicial inferior pode estar dilatado se houver refluxo para esta unidade ou obstrução do meato ureteral desta unidade pela ureterocele. A ureterocele apresenta-se como uma dilatação cística com paredes finas, associada à porção posterior da bexiga. Entretanto, algumas ureteroceles podem não ser visualizadas na ultra-sonografia, principalmente se a bexiga estiver muito distendida (ocorre colapso da ureterocele). É importante ressaltar que em toda criança com duplicidade pieloureteral e pólo renal superior dilatado deve-se inspecionar cuidadosamente a bexiga pesquisando ureterocele. A urografia excretora tem sido pouco utilizada no diagnóstico da ureterocele e na avaliação da função renal, tendo em vista a eficiência dos outros métodos de imagem, como o ultra-som e a cintilografia renal radioisotópica. A uretrocistografia miccional (UCM) é um exame importante na avaliação diagnóstica da ureterocele porque pode demonstrar seu tamanho e localização, assim como a presença de refluxo vesicoureteral (RVU). A presença e o grau do refluxo podem influenciar diretamente o tratamento. O RVU para a unidade inferior é detectado em 50% dos casos, enquanto que para o ureter contralateral é visto em 25%. O refluxo para a ureterocele ocorre em 10% dos pacientes e é mais comum quando há duplicidade ureteral associada e o ureter é ectópico do tipo esfinctérico ou cecoureterocele. As imagens da UCM devem ser obtidas desde o inicio do enchimento vesical, evitando-se o diagnóstico falso-negativo por uma bexiga muito distendida e ureterocele colapsada. A ureterocele, quando evertida, pode ser confundida com divertículo vesical. A diferenciação dá-se pela obtenção de imagens em diferentes fases de enchimento e em diferentes posições. A cintilografia renal com DMSA é freqüentemente realizada e avalia a função do pólo superior obstruído. Por outro lado a cintilografia dinâmica com DTPA ou MAG-3 pode avaliar o grau de obstrução. A avaliação da função é de fundamental importância porque define se a unidade superior merece ou não ser preservada. Nos casos onde a função do pólo superior está muito comprometida a associação com displasia é a regra, e raramente ocorre melhora com o tratamento conservador.

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TRATAMENTO A ureterocele apresenta-se de forma variável. Isso dificulta a utilização de algoritmos e faz com que o tratamento seja individualizado. Há várias formas de tratamento preconizadas. Em linhas gerais o tratamento depende do tipo de ureterocele (intravesical ou ectópica), da função que apresenta o pólo renal superior (nos casos de duplicidade) e do quadro clínico de apresentação. Nos casos em que há duplicidade, o pólo superior renal pode ser preservado ou extirpado cirurgicamente. Já o tratamento da ureterocele, propriamente dita, vai variar de acordo com a sua localização, se intravesical ou ectópica. Outras variáveis, como a presença de refluxo vesicoureteral associado ou a eversão da ureterocele, também influenciam na propedêutica.

Pólo superior renal funcionante No caso de pólo superior renal funcionante, esforços devem ser feitos para preservá-lo. Isto pode ser alcançado por meio de punção endoscópica na base da ureterocele ou por meio de cirurgias reconstrutivas do trato urinário superior, em que estão incluídas a ureteropielostomia, a ureteroureterostomia (proximal ou terminal) e a ureteroneocistostomia. A incisão endoscópica é o procedimento de escolha nos casos de ureterocele intravesical. É um método minimamente invasivo e pode ser definitivo em até 90% dos casos com taxa de reoperação de apenas 18% (3) (NE 4). Entretanto, seus resultados no tratamento da ureterocele ectópica não são muito satisfatórios. Neste caso, a incisão endoscópica falha em descomprimir a ureterocele em 10 a 25% dos casos (4) (NE 5). Em 30 a 47% ocorre refluxo vesicoureteral persistente e a taxa de reoperação é elevada, podendo chegar a 100% (5) (NE 4). Estes resultados, sem dúvida, são inferiores aos alcançados pela reconstrução do trato superior, em que quase todas as ureteroceles são descomprimidas satisfatoriamente e a taxa de reoperação é em torno de 25% (6) (NE 4).

Pólo superior não-funcionante Há duas condutas comumente utilizadas quando o pólo superior não é funcionante: a conservação ou a exérese cirúrgica do mesmo. Alguns preconizam a incisão endoscópica da ureterocele, preservando-se o pólo superior. As vantagens teóricas deste procedimento minimamente invasivo são melhorar a função da unidade renal afetada e reduzir o risco de infecção urinária e sepse. Contudo, essas vantagens são pouco observadas na prática. Além disto, apesar de ser um método minimamente invasivo, o índice de reoperações no caso de ureteroceles ectópicas é extremamente elevado. A pesar de alguns estudos sugerirem que pode haver melhora da função renal da unidade superior depois da descompressão, utilizaram a urografia excretora como método de avaliação, não havendo, portanto, um parâmetro objetivo da função renal pré e pós-procedimento. Estudos histológicos de 50 unidades renais depois da excisão do pólo superior, demonstraram que apenas um paciente apresentou histologia normal, sendo que os de31

mais apresentaram alterações severas e irreversíveis, sendo a displasia encontrada em 70% dos casos (7) (NE 4). Não demonstraram diferença histológica significativa quando o diagnóstico era ante ou pós-natal e também ainda não se conhecem os riscos a longo prazo da preservação de sistemas dilatados e displásicos. Sendo assim, nos casos de unidade renal superior não-funcionante, devido ao caráter irreversível das lesões, um tratamento conservador não estaria indicado, mesmo naquelas ureteroceles descobertas no período antenatal. A ureterocele ectópica com unidade superior não-funcionante deve ser tratada por nefrectomia parcial, com aspiração do coto ureteral, promovendo-se o colabamento da ureterocele. A nefrectomia parcial pode ser realizada facilmente em crianças, com baixa morbidade e rápida recuperação pós-operatória. Em estudo de 87 pacientes com ureterocele submetidos à nefroureterectomia parcial, evidenciou-se taxa de reoperação nula quando não havia refluxo associado; de 40% quando havia refluxo de baixo grau (menor que grau III) para apenas uma unidade; e de 96% quando o refluxo foi de alto grau ou envolvendo mais de uma unidade (8) (NE 4). Este estudo demonstra que pacientes com ureterocele associada a RVU de alto grau ou que envolve mais de uma unidade se beneficiam da reconstrução cirúrgica completa, ou seja, além da nefroureterectomia parcial, excisa-se a ureterocele e a porção terminal do ureter, reconstrói-se a base vesical e reimplanta-se a unidade inferior. Pacientes com eversão da ureterocele também devem ser tratados com reconstrução completa (9) (NE 4). A cirurgia combinada pode ser efetuada em dois estágios: primeiro procede-se a nefrectomia parcial, prorrogando-se a reconstrução ureterovesical para quando a criança estiver com idade mais avançada. As figuras 1, 2, 3, 4 demonstram algoritmo de conduta para ureterocele em caso de pólo superior funcionante ou não-funcionante.

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Figura 1 e 2 – Algoritmo de conduta para ureterocele com pólo superior funcionante Figura 1

Figura 2

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Figuras 3 e 4 – Algoritmo para ureterocele com pólo superior não-funcionante Figura 3

Figura 4

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Capítulo 3

HIDRONEFROSE ANTENATAL Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara

PREVALÊNCIA Um por cento das gestações evolui com anomalia estrutural fetal significativa. Destas, 50% envolvem o SNC, 20% são geniturinárias, 15% gastrintestinais e 8% cardiopulmonares. Hidronefrose (HN) antenatal é a presença no feto de um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do sistema pielocalicial e está presente em 50% das anomalias urogenitais. As causas de HN pré-natal podem ter ou não origem no trato urinário (tabela-1) (1) (NE 5). O diagnóstico é feito pelo Usom obstétrico que utiliza como parâmetros o diâmetro antero-posterior (DAP) da pelve renal, a relação DAP pelve/ DAP rim e a presença de caliectasia. Atualmente o critério mais utilizado é o DAP pelve que indica HN quando acima de determinados limites. A definição destes limites é objeto de muita controvérsia o que dificulta comparações e confunde os dados estatísticos. Os valores mais citados, acima dos quais a HN estaria presente são 5 mm ou mais (18 a 20 ou 24 semanas), 10 mm ou mais (32 semanas). A relação DAP pelve/DAP rim é citada como patológica acima de 0,35 ou 0,5 mas tem sido pouco utilizada (2) (NE 4). A incidência reportada de HN fetal varia de 0,65% a 2,2% das gestações dependendo dos critérios diagnósticos, é mais freqüente em meninos (3 a 4/1) e apenas 20% delas terão significado clínico pós-natal. O Usom pós-natal confirma HN em 95% dos fetos com diagnóstico pré-natal. Usom pós-natal normal significa rins não obstruídos em 98% dos casos (3) (NE 4). O exame tem, entretanto, limitações: o diagnóstico pré-natal de HN não implica necessariamente em obstrução e não informa sobre a função do rim afetado. A capacidade de detecção depende da experiência do examinador e aumenta no fim da gestação, quando o feto é maior e a anomalia mais facilmente visível. Anomalias do trato urinário podem ser diagnosticadas tão precocemente quanto com 12 a 14 semanas de gestação, porém entre 15 e 21 semanas, apenas 1/3 das gestantes de fetos com anomalias terão Usom anormal (3) (NE 4). Os objetivos ideais do diagnóstico pré-natal são a detecção de anomalias associadas, determinar o diagnóstico diferencial, definir os riscos fetal e neonatal e identificar os fetos com potencial de deterioração renal reversível por medidas terapêuticas pré ou pós-natais.

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Tabela 1 – Diagnóstico ultra-sonográfico diferencial da dilatação renal antenatal.

Critérios de gravidade A história natural da HN é pouco conhecida, mas sabe-se que, a partir do momento do diagnóstico, ela pode aumentar, diminuir ou se estabilizar. Fetos com 18 a 32 semanas de gestação e DAP pelve entre 5 e 10 mm, considerada HN mínima, foram 2,2% das gestações e deles, 86% mostraram estabilização ou melhora e 14% aumentaram até o nascimento (3) (NE 4). A probabilidade de haver anomalia urinária significativa é diretamente proporcional à severidade da HN. A época do inicio da obstrução do trato urinário condiciona o tipo de alteração renal observada: quanto mais precoce na gestação, maior a probabilidade de displasia e quanto mais tardia maior a probabilidade de haver somente HN. A Sociedade de Urologia Fetal definiu critérios para a classificação da HN fetal com objetivo de uniformizar parâmetros e possibilitar comparações (tabela-2). Tabela 2 – Classificação ultrassonográfica da HN fetal

Cistos renais corticais e parênquima ecogênico implicam em displasia e grave lesão renal. O fator primordial para a sobrevivência neonatal é o desenvolvimento pulmonar cujo período crítico é o 2o trimestre e se relaciona estritamente com o volume do líquido amniótico que por sua vez depende do débito urinário fetal. O oligohidrâmnio é o principal indicador de mau prognóstico: detectado no 2o trimestre evolui com mortalidade de 80% 38

a 100% que cai para 13% se aparecer no 3o trimestre (2) (NE 2). Outros fatores de mau prognóstico são cariótipo alterado, HN progressiva e a presença de anomalias associadas.

Avaliação da função renal fetal No feto, os rins começam a ser formados na 5ª semana e a urina a partir da 12ª semana. A taxa de filtração glomerular é de 6 ml/min/1,73m2 de superfície corporal na 28a semana, vai a 25 ml/min ao termo, triplica aos 3 meses de vida e alcança valores de adulto em torno dos 2 anos. A produção de urina pelo feto é alta e no final da gestação pode chegar a 50 ml/h. No feto sadio esta urina é hipotônica comparada aos soros materno e fetal devido à função de reabsorção dos túbulos renais. A lesão renal leva à produção de urina isotônica. Após 16 semanas de gestação o volume de líquido amniótico é mantido pela produção de urina fetal e permanece constante até o nascimento (2) (NE 2). A uropatia obstrutiva fetal pode ser leve ou severa. No primeiro caso o volume do liquido amniótico é normal ou discretamente diminuído e o prognóstico é favorável. Estão neste grupo as obstruções urinárias supravesicais. No segundo há oligohidrâmnio severo causando sérias deformações fetais, hipoplasia pulmonar e displasia renal. Aqui se incluem as obstruções infravesicais. Nestes casos, a desobstrução precoce recompondo o volume do líquido amniótico poderia evitar as complicações citadas. A urina fetal, obtida por punção vesical, foi estudada em busca de fatores prognósticos para a função renal e os seguintes valores foram correlacionados com boa evolução (tabela-3) (4) (NE 4). Tabela 3 – Dosagens na urina fetal relacionadas a HN com boa evolução.

Estes valores indicam ausência de displasia renal. Fetos com valores acima destes limites apresentam lesão renal irreversível. O objetivo da avaliação pré-natal de fetos com uropatia obstrutiva é a identificação dos que podem ser beneficiados com a cirurgia fetal, evitando a intervenção nos demais. Na determinação do tratamento pré-natal também são importantes a condição geral do feto, a idade gestacional, HN uni ou bilateral e o volume do líquido amniótico.

Intervenção intra-uterina A lógica da cirurgia fetal em casos de HN é promover o alívio da obstrução urinária, evitar a deterioração renal e restaurar o volume adequado do líquido amniótico garantindo o desenvolvimento pulmonar do feto. O processo de seleção do candidato à cirurgia é 39

complexo, multidisciplinar, envolve dilemas éticos e legais (direitos da mãe e do feto) além de incertezas médicas (precisão diagnóstica, tempo da intervenção, segurança do procedimento). O risco peri-operatório para a mãe é aceitável. O principal problema é o controle das contrações uterinas pós-histerotomia o que determina, com freqüência, parto prematuro. A intervenção fetal não compromete a fertilidade futura. A cesariana da gravidez subseqüente não tem maior risco (5) (NE 4). Atualmente admite-se a possibilidade de intervenção apenas em feto masculino com obstrução infravesical, dosagens urinárias compatíveis com bom prognóstico renal e oligohidrâmnio. Neste caso há 4 condutas possíveis:

A cirurgia fetal aberta não tem sido mais utilizada devido aos altos índices de complicações e perda fetal. O tratamento endoscópico ainda é pouco eficaz porque tecnicamente muito difícil, e deve melhorar com a evolução do instrumental endoscópico. O shunt vésico-amniótico é a cirurgia fetal mais realizada, apesar dos pobres resultados. Em 9 séries envolvendo 252 fetos operados a sobrevida geral foi de 44% e dos sobreviventes, 46% evoluíram para insuficiência renal crônica. A cirurgia fetal não alterou o prognóstico da função renal nem a necessidade futura de derivação/reconstrução urinária mesmo quando somente fetos com dosagens urinárias favoráveis foram operados (6) (NE 2). Entretanto, a ausência de estudos controlados impede a verificação objetiva dos resultados da cirurgia. A interrupção prematura da gestação só pode ser considerada na presença de oligohidrâmnio grave no 3o trimestre, objetivando uma desobstrução urinária o mais precoce possível apesar de faltarem evidências clínicas que comprovem os benefícios desta conduta. Obviamente esta decisão implica na avaliação do quadro obstétrico em sua totalidade, e em particular, na avaliação da maturidade pulmonar uma vez que a prematuridade carrega uma morbidade própria associada (7) (NE 4). A tendência atual para conduta em HN pré-natal é a observação “in útero”, planejamento pós-natal e aconselhamento dos pais. A intervenção pré-natal continua em fase experimental e só deve ser realizada de forma controlada e em centros com experiência (7) (NE 4). Há evidências clínicas de que a correção do oligohidrâmnio pode melhorar a 40

função pulmonar de alguns pacientes. Não há evidências sólidas de que a desobstrução do trato urinário melhore a função renal ou previna displasia (5) (NE 4).

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Capítulo 4

HIDRONEFROSE ANTENATAL: AVALIAÇÃO PÓS-NATAL Amilcar Martins Giron Paulo Ricardo Monti Rolf Carvalho Lara

1 – Ultrassonografia A anormalidade ultrassonográfica fetal mais comum é a dilatação do sistema coletor renal: o impacto da hidronefrose fetal na uropatia obstrutiva neonatal é bastante significativo e relevante. Assim, a medida do diâmetro antero-posterior da pélvis em momentos variados e não uniformes, pode refletir conflito no diagnóstico e seguimento pós-natal. O DAP pelve > 7 mm no 3º trimestre da gestação é o critério ultrassonográfico mais indicado para prever uropatia obstrutiva (1) (NE 2). O RN apresenta uma oligúria funcional nas primeiras 48 h de vida. Desde que o quadro clínico permita, o usom deve ser realizado após este período para evitar falsos negativos (2) (NE 2).

2 – Cistouretrografia (CUM) É indicada na avaliação do trato urinário inferior e deve ser realizada em todos os casos de HN. A ultrassonografia normal no período pós-natal não é argumento para excluir a cistografia em casos de HN pré-natal (3) (NE 2). A CUM pode causar complicações: pielonefrite aguda (0.75%); falha no cateterismo uretral (1.75 %), hematúria macroscópica (0.75%), reação cutânea causada por extravasamento de contraste (0.75%) (4) (NE 2).

3 – Radioisótopos – Avaliação Morfofuncional Renal Os principais radiofármacos utilizados são 99Tc – ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA – função glomerular); 99Tc ácido dimercápto succinico (DMSA – função tubular) e 99Tc mercuroacetiltriglicina (MAG-3, funções tubular e glomerular). O consenso atual é que o MAG-3 constitui o agente de escolha (5) (NE 2b). A. Cintilografia renal-DMSA Trata-se da avaliação funcional renal estática; o Tc-DMSA liga-se às células dos túbulos contornados proximais após várias horas da administração. A imagem representa 43

o parênquima funcionante; a função renal diferencial normal varia entre 45 e 55%. Tem maior sensibilidade que ultrassonografia e urografia excretora, na definição de pielonefrite aguda e presença de cicatrizes renais. B. Renografia com diurético – (DTPA e MAG-3) Sondagem vesical é recomendada na presença de refluxo vesicoureteral (RVU) e em crianças pequenas. As curvas de tempo x atividade obtidas após injeção do radiofármaco apresentam três fases distintas: chegada ao rim (ascensão), pico de 60 segundos (cortical renal) e declínio (excreção no sistema coletor). O teste induzido com diurético (furosemide) é usualmente quantificado pelo T1/2, isto é, tempo requerido para eliminar 50% da atividade da substância na via excretora. Padrões normais: T1/2 < que 15 minutos (normal) e T1/2 > 20 minutos (obstrução) e equívoco entre 15 e 20 minutos. Recomenda-se precaução na interpretação do T1/2 em crianças com até 1 ano, casos de hidronefrose severa e função renal deprimida (6) (NE 4). C. Correlação entre DMSA e MAG-3 Existe correlação significativa entre MAG-3 e DMSA na análise da função renal diferencial (ou função renal em separado). Isso significa que quando se deseja analisar diferencial de função, o MAG-3 é recomendado porque oferece também a análise da função glomerular (7) (NE 2). A mesma correlação foi evidenciada no estudo comparativo feito em uropatias obstrutivas unilaterais, recomendando-se o MAG-3 como agente a ser utilizado (7) (NE 2). A função supranormal contraditória em hidronefrose é definida como função diferencial acima de 55% no rim afetado. Na hidronefrose unilateral pediátrica, a atividade supranormal é usualmente devido a artefato, decorrente da imaturidade tubular renal e assimetria no tamanho dos rins. D. Critérios para tratamento baseados em radioisótopos. Os critérios para indicação cirúrgica incluem: aumento da hidronefrose e/ou perda de 10% ou mais na função renal diferencial na evolução. No seguimento pós-operatório, após um ano, a função diferencial renal pode não se alterar embora a renografia diurética revele drenagem urinária normal (8) (NE 2).

4 – Estudo da perfusão – Pressão x Fluxo O teste de Whitaker, descrito em 1973, necessita de acesso percutâneo à pélvis renal. Durante a infusão líquida (10ml/minuto), mede-se simultaneamente a pressão piélica na presença de sonda vesical. Pressões < 15 cm de H2O indicam permeabilidade do sistema; maior do que 20 cm de H2O indicam obstrução e são equívocas entre 15 e 20 cm de H2O. Tem indicação em obstruções severas com comprometimento da função renal, onde a renografia diurética é equívoca; pode ser utilizado ainda em avaliação de hidronefrose residual duvidosa, após pieloplastia. 44

Os resultados falsos positivos do método podem ser corrigidos com fluxo individualizado para cada paciente, considerando-se o tamanho e a idade (9) (NE 5).

5 – Índice de Resistividade Alterações hemodinâmicas medidas pela ultrassonografia com Doppler, evidenciam aumento da resistência vascular renal diante de uropatia obstrutiva. O método é simples e pode fornecer informações fisiológicas refletindo a resistência vascular renal. O índice de resistividade intra-renal pode refletir a dinâmica da pressão intrapiélica e distinguir obstrução fisiológica de dilatação não-obstrutiva (10) (NE 5).

6 – Urografia Excretora Apresenta indicações limitadas no RN devido à imaturidade do parênquima renal, qualidade da imagem obtida e dose da radiação. Entretanto, pode ser útil em diferenciar divertículo e cisto renal, definir obstrução no ureter médio (válvula ureteral, ureter retrocava)

7 – Tomografia Computorizada / Ressonância Magnética A TC e RNM podem ser utilizadas em situações mais complexas onde os métodos anteriores não definiram o diagnóstico. A urografia com ressonância magnética (uro-ressonância) utilizando o contraste gadolínio (Gd – RNM) está sendo utilizada em crianças com hidronefrose, proporcionando imagens de melhor definição tanto de rim como ureter, com excelente resolução espacial e tridimensional além de adequado estudo funcional quando comparadas com renografia diurética renal (MAG-3, DTPA). Estudo avaliando 18 pacientes com idade média de 30 meses comparou o Gd – RNM e renografia diurética com MAG-3. A avaliação com Gd-RNM mostrou-se superior, não invasiva, distinguindo dilatação obstrutiva de não-obstrutiva, útil em hidronefrose com reduzida função renal. Tem potencial para se tornar imagem padrão ouro na avaliação da hidronefrose (11) (NE 3).

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Roteiro de investigação de hidronefrose após o nascimento

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Capítulo 5

ESTENOSE DE JUP Mauricio Hachul Osamu Ikari Bruno Leslie Renato Nardi Pedro

CONSIDERAÇÕES GERAIS A obstrução da junção pieloureteral é definida como um processo de restrição ao fluxo urinário da pélvis renal para o ureter e, conforme o grau de obstrução, pode evoluir com perda progressiva da função renal. Essa enfermidade era mais freqüentemente diagnosticada na infância e na adolescência após um quadro clínico de dor abdominal ou lombar, hematúria, infecção urinária, sintomas gastrointestinais ou mesmo presença de tumoração abdominal. Com o advento da ultra-sonografia, a obstrução da junção pieloureteral tem sido detectada no período antenatal e corresponde a 40 % dos casos. É mais freqüente no sexo masculino que no feminino, na proporção de 2:1. Acomete com maior freqüência o lado esquerdo (60 %). Pode ter ocorrência bilateral em 10% a 40 % dos casos.

Métodos de Imagem O emprego rotineiro do ultra-som na avaliação e no monitoramento durante a fase gestacional contribuiu muito para o diagnóstico de hidronefrose antenatal. Por outro lado, trouxe um desafio muito grande para o urologista pediátrico no tratamento dessa doença. No período pós-natal esse exame pode ser realizado no segundo ou terceiro dia após o nascimento ou até o primeiro mês de vida e com ênfase ao tamanho do rim e da pélvis renal (diâmetro antero-posterior), grau de dilatação, espessura do parênquima e presença de dilatação ureteral. A urografia excretora é o método tradicionalmente utilizado na avaliação da hidronefrose. Ela fornece dados anatômicos que são importantes na escolha do acesso cirúrgico. Esse exame não avalia a função renal adequadamente. Além disso, tem o problema da irradiação e do contraste iodado empregado, tornando o exame muito mais invasivo. Portanto, a urografia pode ser substituída pela cintilografia renal. O DMSA avalia a função tubular, enquanto o renograma com DTPA, associado ao diurético, é o método mais utilizado em nosso meio para indicar presença de fator obstrutivo. O renograma com MAG-3 tem a vantagem de oferecer uma definição anatômica melhor e pode ser indicado nos casos de função renal deprimida e em recém-nascidos. A desvantagem desse método baseia se no custo maior e dificuldade na obtenção desse radiofármaco. 49

O teste de fluxo-pressão descrito por Withaker, por ser um método invasivo, é pouco utilizado na avaliação dessa enfermidade. A avaliação da presença de fator obstrutivo através dos métodos radioisotópicos é importante, porém, isoladamente não é indicativo na escolha do tratamento clinico ou cirúrgico. A uretrocistografia miccional deverá ser solicitada visto que a associação com o refluxo vesicoureteral pode ocorrer em 14 % dos casos.

História Natural A história natural dos neonatos com hidronefrose assintomática tem mostrado que é uma condição de evolução benigna, com preservação da função renal e com resolução espontânea em 50 % dos casos de hidronefrose antenatal. Isto pode ser devido às dobras no ureter que desaparecem com o crescimento da criança. Dados da literatura demonstram que apenas 22 % dos casos de hidronefrose necessitaram de intervenção cirúrgica (1-7) (NE 4). Existem controvérsias sobre a história natural da obstrução da junção pieloureteral necessitando de esclarecimentos que possam ajudar na estratégia quanto ao tratamento adequado dessa enfermidade. As evidências clínicas demonstram que: a) muitos rins não têm obstrução, apesar da presença de hidronefrose severa; b) seguimento rigoroso durante os primeiros 2 anos é fundamental para o reconhecimento da presença de fator obstrutivo para intervenção cirúrgica; c) nenhum dos testes para o diagnóstico de obstrução é absoluto para a indicação de cirurgia.

Critérios para Indicação do Tratamento Clínico ou Cirúrgico A maioria das crianças com diagnóstico inicial de obstrução da JUP deve ser acompanhada clinicamente. O protocolo a ser seguido baseia-se nos dados do diâmetro ântero-posterior da pélvis renal e do grau de dilatação determinado pela Sociedade de Urologia Fetal, associado ao estudo do renograma radioisotópico (1) (NE 5): 1. 2. 3.

4. 5.

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Hidronefrose leve (SFU grau 2, diâmetro AP de 15 mm ou menos). Tratamento conservador com antibioticoterapia por 6 meses. Hidronefrose severa com boa função (SFU grau 3 ou mais, diâmetro AP > 15 mm, função renal > 40 %). Tratamento conservador com antibioticoterapia profilática. Hidronefrose severa com função deprimida (SFU grau 3 ou mais, diâmetro AP > 15 mm. Função renal < 40%). Tratamento conservador com antibioticoterapia profilática na maioria dos casos. Indicação cirúrgica individualizada. Hidronefrose severa com função renal diminuída (SFU grau 4, diâmetro AP >20 mm, função renal < 40%. Tratamento cirúrgico na maioria dos casos. Hidronefrose bilateral. Em geral, o seguimento é similar à hidronefrose unilateral, porém, em hidronefrose severa bilateral, a indicação de cirurgia é mais provável.

O ultra-som não é um exame que faz o diagnóstico de obstrução, mas permite selecionar crianças em grupos, que necessitarão de seguimento mais rigoroso ou de exames complementares como o de radioisótopos para oferecer a melhor opção terapêutica (8-10) (NE 4). Nos casos de hidronefrose severa com função renal < 40%, com diâmetro AP maior que 15mm (item 3) a opção do tratamento cirúrgico é uma alternativa real, porque, dependendo das condições sócio-econômicas, a realização da ultra-sonografia é operador dependente e torna-se difícil ou quase impossível realizar controle trimestral nessas crianças. Portanto, a decisão conjunta com os pais é de fundamental importância para cada caso em particular. A indicação do tratamento cirúrgico em crianças maiores com manifestação clínica: dor em cólica, hematúria, sintomas gastrointestinais, infecção urinária e litíase é preponderante. Sugestão de roteiro de acompanhamento clínico (11-13) (NE 3) Após o diagnóstico da obstrução de JUP 1 – Hidronefrose leve, (SFU grau 2, diâmetro AP de 15mm ou menos): ultra-sonografia e renograma em 6 meses e ultra-sonografia em 1 ano 2 – Hidronefrose severa com função renal maior que 40% (SFU grau 3 ou mais, diâmetro AP > 15mm): ultra-sonografia em 3 meses, renograma e ultra-sonografia em 6 meses até 2 anos ou mais de vida 3 – Hidronefrose severa com função renal < 40% (SFU grau3 ou mais diâmetro AP > 15mm): ultra-sonografia e renograma a cada 3 meses para o primeiro ano e cada 6 meses para o segundo ano.

Estenose de JUP – Análise crítica dos métodos terapêuticos Os procedimentos para o tratamento cirúrgico da obstrução da junção ureteropiélica incluem a cirurgia aberta denominada pieloplastia desmembrada Anderson – Hynes, pieloplastia pela técnica Foley Y-V e a descrita técnica de flap em espiral. A técnica mais utilizada é a Anderson-Hynes. Novos métodos de tratamento incluem a pieloplastia laparoscópica e métodos de tratamento endourológicos por via retrógrada ou anterógrada.

Pieloplastia Aberta A pieloplastia desmembrada descrita por Anderson e Hynes em 1949 é a técnica mais empregada para a reconstrução da junção ureteropiélica. Essa técnica possibilita a retirada do segmento ureteropiélico patológico e a criação de uma transição entre a pelve renal e o ureter com formato afunilado que permite a drenagem da urina de forma adequada. Essa técnica é utilizada em qualquer causa de obstrução seja ela por causa intrínseca, angulação causada por bandas fibrosas ou compressão extrínseca por vasos anômalos. Os critérios de indicação já foram abordados no capítulo anterior. 51

Quando a urografia excretora não é realizada pode ser indicada a pielografia retrógrada ou anterógrada previamente à cirurgia com o objetivo de planejar o acesso cirúrgico.

Técnica cirúrgica Incisão: pode ser realizada a lombotomia posterior, acesso que praticamente não secciona músculos, minimizando a dor no pós operatório e possibilitando tratar caso bilaterais sem a mobilização do paciente. As contra-indicações desse acesso são: má-rotação renal, anomalias de fusão renal, ectopia renal, reoperações, segmento estenótico muito longo. Para a utilização dessa via de acesso deve-se estudar anatomicamente o ureter com urografia ou pielografia. A incisão subcostal transversa extraperitoneal é a via de acesso preferencial por muitos autores, especialmente em crianças maiores e casos unilaterais. Com o paciente em decúbito lateral, coloca-se um coxim sob o flanco e eleva-se o lado a ser operado. Identifica-se a extremidade da 12 costela e da 11 costela. A incisão estende-se medialmente subcostal por 5cm de comprimento. Os músculos são seccionados, a fáscia lombodorsal é incisada, o peritônio rebatido medialmente e a fáscia de gerota aberta. Obtém-se exposição adequada após dissecção do ureter proximal, pelve e hilo renal. Em rins pélvicos a incisão de Pfannestiel pode ser utilizada.

Pieloplastia A dissecção do ureter proximal e da pelves deve ser limitada às áreas da reconstrução. O ureter normal, distal ao estreitamento é incisado em sua face lateral. A colocação de um cateter no interior do ureter facilita a sutura da pelve renal ao ureter. Essa sutura pode ser com pontos simples separados ou contínua, sempre com os nós externos ao fluxo da urina. Utiliza-se fio absorvível preferencialmente 5-0 a 7-0. Dreno laminar pode ser deixado nas proximidades da anastomose e exteriorizado por contra-incisão. Existe controvérsia quanto a utilização ou não de cateteres para a drenagem da urina. Quando utilizada sonda de nefrostomia aberta é recomendável utilizar concomitantemente um cateter trans-anastomótico para a manutenção da anastomose aberta. Outra possibilidade, é a drenagem utilizando-se de um pielo-splint trans-anastomótico multiperfurado ou um cateter de drenagem interna do tipo duplo J. O inconveniente da derivação interna é a necessidade de novo procedimento anestésico para a remoção por cistoscopia um a dois meses após a pieloplastia. Sutherland e cols, 1997 apresentaram análise de 234 cirurgias realizadas em 227 crianças sendo 108 menores de 1 ano de idade (14) (NE 4), na maioria das pieloplastias não foi utilizada derivação com cateteres (86%). Os autores indicaram a utilização somente na cirurgia bilateral, rim único, reoperação, nefrostomia prévia, reimplante ureteral, urolitíase, ou preferência pessoal do cirurgião. Como conclusão deste trabalho os resultados apresentaram 95% de sucesso com a técnica sem a necessidade de derivação. Porém, é válido lembrar que a não utilização de derivação em pieloplastia pode resultar em drenagem de urina por tempo mais prolongado pelo dreno laminar. 52

Caso o dreno não esteja bem locado pode formar-se coleção de urina em retroperitônio, posterior fibrose, infecção e conseqüente nova obstrução da junção ureteropiélica. A persistente drenagem de urina pelo dreno laminar (mais do que 2 semanas) pode ser tratada com sucesso através de colocação de cateter ureteral por 48 a 72hs, cateter duplo J de demora ou por nefrostomia percutânea. Houben CH e cols, 2000, examinaram 186 crianças submetidas à pieloplastia especialmente com análise através de renograma pré e pós-operatório (15) (NE 4) Os resultados da pieloplastia pela técnica de Anderson-Hynes mostraram ser procedimento operatório seguro revelando que na maioria das crianças ocorre a estabilização ou melhora da função renal. A análise de 123 crianças submetidas à pieloplastia desmembrada com seguimento tardio mostrou 87% de melhora através do renograma diurético e concluiu que o tempo de seguimento pós operatório de 2 anos é suficiente para considerar o sucesso da cirurgia (16) (NE 4). Também O’Relly e cols 2001, analisaram os resultados da pieloplastia Anderson – Hynes realizadas em 56 pacientes entre 1981 e 1994. A conclusão do trabalho é destacar a técnica como “padrão ouro” com melhora em relação à função renal em 79% e na drenagem urinária em 96% dos casos (17) (NE 4).

Pieloplastia Laparoscópica A pieloplastia laparoscópica em crianças foi realizada inicialmente por Craig Peters em 1995 com técnica idêntica à cirurgia aberta em crianças do sexo masculino com diagnóstico de obstrução da JUP esquerda confirmada por pielografia retrógrada (18) (NE 5). A criança apresentou boa evolução com retorno à suas atividades atléticas 10 dias após a cirurgia. Este caso pioneiro demonstrou a viabilidade de realização do tratamento por via laparoscópica.Porém, desde então poucos autores apresentam consistentes experiências. Tan relata 18 casos de crianças tratadas com sucesso de 87% e seguimento clínico máximo de 4 anos (19) (NE 4). Em estudo recente Klingler e cols, compararam a pieloplastia aberta versus laparoscópica através de análise retrospectiva em 55 pacientes (20) (NE 3). O sucesso foi analisado através da urografia excretora e do renograma diurético. Os dados mostraram que as complicações e a morbidade vêm decrescendo com a via laparoscópica, dando-se preferência sempre para a técnica desmembrada. Obviamente pela falta ainda de seguimento clínico maior do que 5 anos e também pelo menor número de pacientes tratados pelo método devemos concluir que a técnica de cirurgia aberta ainda é a mais recomendada e eficaz.

Métodos endourológicos Alguns estudos em meados da década de 90 tentam introduzir o tratamento endoscópico retrógrado por dilatação ureteral com balão em crianças. A técnica preconiza 53

a introdução de fio guia 0,45mm e cateter ureteral de 3,8 Fr com sistema de balão que se dilata a uma pressão de 8 bar. Quando locado deixa-se o balão dilatado por 3 minutos e após isto introduz-se cateter duplo J 4,8 Fr. A principal causa de falha deste procedimento é a dificuldade em cateterização ureteral na passagem da JUV ou da JUP. A alta incidência de recorrência da doença quando tratada pelo método como demonstrado por Sugita e cols em 1996 transforma-o ainda como em investigação e com reduzidos índices de sucesso (21, 22) (NE 3).

Endopielotomia anterógrada A endopielotomia anterógrada pode ser indicada em crianças maiores e recomendado para casos com boa função renal, moderada hidronefrose e sem evidência de vasos anômalos. A tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética pode ser útil para afastar a presença do cruzamento de vasos ao nível da JUP. Essa técnica requer acesso renal por via percutânea e de preferência pelo cálice médio posterior. A vizibilização direta da obstrução permite a utilização de faca fria, eletrocautério ou laser para realização da incisão e abertura da JUP. O índice de sucesso pode atingir até 85% dos casos tratados. Pode ser método preferencial em recidivas após cirurgia aberta.

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Capítulo 6

REFLUXO VESICOURETERAL Miguel Zerati Filho Riberto Luiz de Siqueira Liguori Adriano Almeida Calado

Diagnóstico e aspectos especiais do refluxo O refluxo vésico ureteral e uma das patologias mais freqüentes no tratamento urológico de crianças. A apresentação clínica mais comum de crianças com refluxo vesico ureteral é na forma de infecções do trato urinário (ITU) que podem ou não ser acompanhada de febre, cuja constatação se faz através do exame de urina com urocultura. A avaliação de ITU deve ser complementada em crianças através de Uretrocistografia miccional (UCM) e ultra-sonografia de vias urinarias (USG) baseandose nos seguintes critérios (1)(NE 5). • Qualquer criança com menos de cinco anos com ITU documentada • Qualquer criança com ITU febril • Crianças com hidronefrose antenatal e neonatos com hidronefrose moderadas a graves

Uretrocistografia Miccional Diversos fatores interferem a interpretação da UCM, devendo ser realizada fora do período infeccioso, em vigência de profilaxia antimicrobiana. Radiografias com retardo também trazem informação sobre a drenagem da unidade renal.

Cistografia nuclear direta Apresenta alta sensibilidade e baixa exposição radioativa (cerca de 100 vezes menos) comparada à uretrocistografia convencional. Não permite a graduação adequada do refluxo, nem a avaliação de detalhes anatômicos da bexiga e da uretra, mas trata-se do um bom exame para seguimento de refluxos em tratamento clinico ou controle pós cirúrgico. A realização de USG pode trazer informações importantes sobre o crescimento da unidade renal presença deformidades em função das cicatrizes e espessura do parênquima renal. O USG não faz diagnostico de refluxo vesico ureteral porem substitui a urografia venosa no estudo anatômico do trato urinário alto.

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Cintilografia renal com TC 99 DMSA é o melhor exame para detectar pielonefrites e as cicatrizes renais que dela decorrem. Tem sido utilizado para acompanhamento de pacientes com refluxo vesicoureteral que estão sob profilaxia antibiótica (2) (NE 4). A Cistoscopia traz pouca informação na interpretação e classificação do refluxo vesico ureteral. Estudo urodinâmico pode ser utilizado em crianças com suspeita de refluxo secundário (Válvula de uretra posterior, bexiga neurogênica, Bexiga neurogênica não neurogênica, disfunção miccional).

Classificação do refluxo vesico ureteral Primário. Anomalia congênita da junção vesicoureteral onde a deficiência da musculatura longitudinal no trajeto intravesical do ureter, leva a um mecanismo valvular incompetente. Secundário. Ocorre quando por fatores que determinam alta pressão intravesical, ultrapassando os limites do sistema valvular da junção uretero vesical. A causa mais comum de obstrução anatômica levando a refluxo vesico ureteral é válvula de uretra posterior. Porem causas funcionais como bexiga neurogênica, instabilidade detrusora, disfunções miccionais e, bexiga neurogênica não neurogênica são mais freqüentes. A identificação e o tratamento da causa de refluxo secundário na maioria das vezes leva a resolução espontânea do refluxo com exceção nos caso onde a junção uretrovesical permanece definitivamente danificada. O tratamento dependerá da causa de base e nos casos de disfunção vesical deve sempre que possível tentar terapia comportamental e medicamentoso, garantindo baixas pressões intravesicais e impedindo a hiperatividade vesical (3) (NE 5). A atual padronização de gradação de refluxo vesicoureteral obedece ao sistema de classificação internacional que se baseia no aspecto do meio de contraste no ureter e no sistema coletor superior durante o estudo de uretrocistografia miccional (4) (NE 5).

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Neonatos com dilatação leve a moderada do trato urinário alto e crianças que apresentaram dilatação antenatal devem ser investigados através de (UCM). O refluxo vésico-ureteral é comum em crianças com hidronefrose antenatal, sendo mais freqüentes em meninos, cerca de 85%, onde também se apresentam de maior grau e muitas vezes acometimento bilateral. Porem apresentam alto índice de resolução espontânea. Em crianças acompanhadas desde o período neonatal, com antibioticoterapia e livre de infecções identificou-se incidência de dano renal pela cintilografia variando de 17% a 51%, reforçando a teoria que estas crianças já nascem com dano renal por displasia (3) (NE 5). A resolução espontânea do refluxo deve-se ao desenvolvimento vesical e ao alongamento do trajeto ureteral intramural, dando maior competência ao mecanismo valvar vesico ureteral. A nefropatia associada ao refluxo é caracterizada a às anomalias associadas ao refluxo vesico ureteral no trato urinário superior que se caracterizam por lesão renal com afilamento parenquimatoso e distorção dos cálices renais, formação de cicatrizes renais associados à atrofia focal ou generalizada da unidade renal acometida pelo refluxo. A nefropatia de refluxo tem sua gravidade diretamente proporcional ao grau de refluxo vesico ureteral. As lesões e cicatrizes renais da nefropatia de refluxo podem ocorrer por caráter congênito porem é potencializada pelos processos infecciosos tem maio grau de lesão quando mais jovem ocorrem às infecções do trato urinário nas unidades com refluxo. Incidência de novas lesões diminui significativamente a partir dos quatro anos de idade. Após a idade de cinco anos infrequentemente se observa instalação de novas cicatrizes renais por nefropatia de refluxo (5) (NE 2). Hipertensão arterial na infância e em adultos jovens tem como causa freqüente o refluxo vesico ureteral. As lesões renais provocadas pela nefropatia de refluxo levam a áreas isquêmicas no parênquima renal ativando o mecanismo renina angiotensina 59

aldosterona. Na maioria das vezes não há comprometimento da função renal global apresentando níveis de uréia e creatinina dentro da normalidade. O risco de hipertensão e diretamente proporcional ao grau de refluxo. Anomalias anatômicas associadas ao refluxo vésico ureteral são condições comuns, dentre a mais freqüentes poderíamos destacar a duplicidade ureteral completa. Associação com obstrução uretero piélica ocorre em 20% e quando presente também necessita ser descartada, quando presente deve ser tratado primeiramente ao refluxo vésico ureteral.

REFLUXO VESICOURETERAL Bases do tratamento clínico e resultados Bases do tratamento cirúrgico e análise crítica das opções cirúrgicas

BASES DO TRATAMENTO CLÍNICO E RESULTADOS Embora o RVU seja uma das patologias mais freqüentes da infância, existe considerável controvérsia na escolha da melhor forma de tratamento. As recomendações da Associação Americana de Urologia publicadas em 1997 têm baixo nível de recomendação pelos critérios atuais da medicina baseada em evidências (6)(NE 5). O tratamento clínico, também chamado conservador, se baseia no princípio de que o RVU pode ter uma resolução espontânea com o crescimento da criança. De acordo com a Associação Americana de Urologia, o RVU desaparece espontaneamente em 90% dos casos no grau I e 80% no grau II após 5 anos independentemente da idade ao diagnóstico ou ao fato do RVU ser unilateral ou bilateral. Já no RVU de grau III a resolução espontânea é mais freqüente em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais, sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos bilaterais e idade superior a 6 anos. Os portadores de RVU grau IV apresentaram resolução espontânea de 45% nos casos unilaterais e 10% nos casos bilaterais. Em nosso meio estudo retrospectivo envolvendo 511 crianças tratadas clinicamente observou resultados semelhantes quanto a resolução espontânea do RVU (figura 1) (7) (NE 4).

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LEGENDA Curva de Kaplan-Meyer mostrando a resolução espontânea do RVU durante o tratamento clínico para os diferentes graus: Grau I – 87,5% Grau II – 77,6% Grau III – 52,8% Grau IV – 12,2%

O tratamento clínico do RVU baseia-se na utilização de antibióticos em baixas doses (profilaxia), na monitorização da função renal e na avaliação da possível resolução espontânea do RVU com exames periódicos. O tratamento clínico segue os seguintes princípios: • quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diária, cujo objetivo é alcançar concentrações urinárias para conseguir uma urina estéril. As medicações mais freqüentemente utilizadas são: sulfametoxazol (10 mg/kg) + trimetoprim (2 mg/ kg) 1 vez/dia ou nitrofurantoína (1 mg/kg) 1 vez/dia ou cefalexina (25 mg/kg) 1 a 2 vezes/dia intervalos regulares para as micções em torno de seis vezes ao dia; • evitar e tratar a constipação intestinal; • realizar higiene perineal rigorosa nas meninas; • tratamento da disfunção miccional quando presente; 61

• realização de exames periódicos de urina (a cada dois a três meses), ou quando houver sinais ou sintomas de ITU; • avaliação por imagem com US e cintilografia com DMSA e CUM, no diagnóstico e no seguimento conforme evolução clínica; • monitorização clínica quanto ao crescimento e pressão arterial. A profilaxia com antibiótico em baixa dose é geralmente segura, mas, algumas crianças apresentam intolerância à medicação durante o tratamento. Existe também preocupação com relação ao desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes.

Bases do tratamento cirúrgico e Análise crítica das opções cirúrgicas Atualmente o RVU pode ser corrigido através da cirurgia aberta pelas técnicas convencionais, cirurgia laparoscópica e pelas técnicas endoscópicas minimamente invasivas. A indicação de tratamento cirúrgico do RVU é individualizada e inclui principalmente: a) ITU a despeito de profilaxia antibiótica; b) Não aderência ao tratamento clínico; c) Altos graus (IV e V) principalmente com alterações renais; d) Piora da função renal ou aparecimento de novas cicatrizes; e) Associação com outras anormalidades, como divertículo para-ureteral ou duplicidade pielo-ureteral completa; f) Persistência do refluxo na idade escolar. Deve-se ressaltar que a correção do refluxo vesicoureteral não implica necessariamente interrupção dos episódios infecciosos urinários, nem estagnação imediata do processo de nefropatia de refluxo eventualmente em instalação. O objetivo da cirurgia é o de impedir que urina infectada ascenda para o trato urinário superior, aumentando assim a probabilidade de novos episódios de pielonefrite (8) (NE 5). A seguir serão abordados os principais tratamentos cirúrgicos disponíveis:

Cirurgia Aberta A correção cirúrgica do RVU através da cirurgia aberta está baseada na criação de um túnel submucoso longo, com um comprimento que deve ser três a cinco vezes o diâmetro ureteral. Várias técnicas são empregadas com este fim, sendo que elas podem ser divididas em técnicas extra-vesicais (Gregoir-Lich), intra-vesicais (Politano-Leadbetter, Cohen) e combinadas (Psoas-hitch). A cirurgia convencional permanece sendo considerada o padrão-ouro no tratamento cirúrgico do RVU, pois podemos observar que a taxa de sucesso com a cirurgia aberta é em todas as séries superior a 90-95% (9-12) (NE 4). A escolha da técnica deve ser realizada de acordo com a preferência do cirurgião e com alguns outros parâmetros como: diâmetro do ureter refluxivo, bilateralidade do RVU e idade do paciente no momento da cirurgia. 62

A recuperação cirúrgica é rápida, sendo recomendável manter os pacientes com antibioticoprofilaxia por 3 meses adicionais ao evento cirúrgico, quando, então, poderá ser realizada a uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia.

Tratamento Endoscópico O tratamento endoscópico do RVU, descrito por Matouschek (13) (NE 5) em 1981 que utilizava injeção de Teflon na região sub-ureteral foi popularizado por O’Donnell & Puri (14) (NE 5). O tratamento endoscópico apresenta resultados satisfatórios. A taxa de cura com uma única injeção aproxima-se de 75% e pode chegar até 90% após duas ou três injeções para refluxos de graus I-IV. Para os casos de RVU grau V os resultados são inferiores. (15) (NE 5). Diversas substâncias têm sido propostas como material para injeção, dentre elas podemos destacar: teflon, colágeno, condrócitos, macroplastique®, copolímero de dextranômero/ácido hialurônico. Até o momento permanece a discussão sobre o agente ideal para a injeção endoscópica. Dentre as vantagens deste método de tratamento, destaca-se a baixa morbidade, procedimento ambulatorial, seu caráter minimamente invasivo e possibilidade de reaplicação. Os dados disponíveis na literatura permitem inferir que o tratamento do refluxo vesicoureteral através de injeção endoscópica de substâncias no tecido periureteral está estabelecido como uma alternativa viável. Por outro lado, os resultados em longo prazo e mesmo a seleção do grau do RVU em que se deva indicar este método não permitiram conclusões definitivas. Vale lembrar que o sucesso do método quando aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de refluxo é da ordem de 70% a 75%. Observa-se também que nos casos de RVU de grau mais elevado (IV e V), justamente os de indicação cirúrgica mais comum atualmente, a eficiência baixa para 50%. Por outro lado, pela sua baixa morbidade, a injeção endoscópica pode vir a ser considerada uma boa opção para pacientes com refluxos de grau menos elevado (I,II e III), cujos pais não desejam prosseguir com a antibioticoterapia profilática por período prolongado.

Cirurgia Laparoscópica Assim como a injeção endoscópica, a cirurgia laparoscópica tem obtido bons resultados na correção cirúrgica do RVU (16) (NE 4). Apesar destes resultados a técnica laparoscópica não tem apresentado grande aceitação entre os centros urológicos. Provavelmente este fato deve-se à curva de aprendizado com esta via de acesso e ao alto custo do material.

Tratamento clínico versus cirúrgico No International Reflux Study in Children (IRSC) (17)(NE 2) foram acompanhadas crianças portadoras de RVU de graus III e IV comparando o tratamento clínico ao cirúrgico. Em relação ao aparecimento de novas lesões renais durante o período de 63

seguimento não houve diferença significativa entre os grupos: 16% das crianças em tratamento clínico apresentaram novas cicatrizes contra 17% das submetidas a cirurgia. Jodal e cols. (5) (NE 2), observaram um número semelhante de episódios de ITU nos dois grupos de pacientes portadores de RVU estudados (38% grupo cirúrgico contra 39% grupo clínico), entretanto, a incidência de pielonefrite foi significativamente menor no grupo cirúrgico (10% contra 21%). Piepsz e col. (18) (NE 2), em seguimento de 5 anos, observaram não haver diferença estatisticamente significativa no aparecimento de cicatrizes renais, quando comparados os graus de RVU tratados clinica ou cirurgicamente. Recentemente, Olbing e col.(19) (NE 2) publicaram uma atualização do estudo IRSC e demonstraram que o número de novas cicatrizes renais permaneceu inalterado entre os 5 e 10 anos de seguimento, independente do tipo de abordagem. Os autores concluem que novas lesões renais raramente ocorrem após os 5 primeiros anos de seguimento tanto no grupo submetido a tratamento clínico como no cirúrgico. Apesar do tratamento cirúrgico apresentar baixa morbidade, com índices de sucesso superior a 95% dos casos (20, 21) (NE 2) o tratamento conservador, por não ser invasivo, parece ser o mais adequado para a maioria dos casos. Atualmente não existe evidência científica da superioridade do tratamento clínico em comparação ao cirúrgico, portanto, a terapêutica deve ser individualizada (22, 23) (NE 2). Ambas as formas de tratamento, apresentam vantagens e desvantagens que devem ser consideradas e compartilhadas com os pais na escolha da melhor terapêutica. Se por um lado o tratamento clínico necessita da utilização de antibióticos por um prazo longo e de exames regulares que apesar de apresentarem baixa morbidade, podem ocasionar certo desconforto, particularmente a UCM, por outro lado, a cirurgia apresenta o risco inerente de uma intervenção cirúrgico-anestésica. A indicação do tratamento endoscópico como alternativa à profilaxia antimicrobiana pode modificar essa tendência anterior. Os questionamentos durante o tratamento do RVU podem ser resumidos em 3 pontos principais: em quanto tempo é esperado que o RVU apresente resolução espontânea, quando realizar um procedimento cirúrgico, e qual é a melhor maneira de evitar cicatrizes e perda de função renal. Wheller e cols. (24) (NE 1) realizaram uma metanálise de sete estudos envolvendo 847 crianças portadoras de RVU submetidas a tratamento clínico ou cirúrgico e demonstraram que o risco de nova ITU ou lesão renal não foi estatisticamente diferente entre os grupos. Entretanto o risco de pielonefrite foi reduzido em 60% entre as crianças do grupo cirúrgico quando comparado ao grupo clínico após um período de 5 anos. Capozza e cols. (25) (NE 3) sintetizaram as vantagens e desvantagens de cada um dos métodos de tratamento do RVU, para melhor orientação dos pais na escolha do melhor tratamento. (TABELA-1)

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TABELA 1 – Informações aos pais para auxílio na escolha do método de tratamento

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Capítulo 7

OBSTRUÇÃO URETERAL Adriano Almeida Calado Antonio Macedo Jr Décio Streit

MEGAURETER O megaureter é uma entidade clínica caracterizada pela presença de ureter dilatado (acima de 7mm) associado ou não a dilatação do trato urinário superior (1) (NE 5). O advento da ultra-sonografia antenatal tem alterado a forma de apresentação clínica e o tratamento dos pacientes portadores de megaureter. Antes do advento deste método o diagnóstico freqüentemente era feito a partir dos sintomas clínicos de infecção urinária, hematúria, dor e massa abdominal palpável e o tratamento preconizado era a abordagem cirúrgica na maioria dos casos. Mais recentemente o tratamento clínico e seguimento através de exames de imagem periódicos foram popularizados. Estudos recentes tem demonstrado que megaureteres não-refluxivos apresentam resolução espontânea de 34 a 83% (2) (NE 5). Entretanto os fatores preditivos para resolução espontânea ainda não estão bem definidos. Alguns autores tem sugerido que a presença de achado ultrasonográfico de ureter retrovesical com medida superior a 1,0 cm pode ser um fator preditivo de indicação cirúrgica (3) (NE 4). A classificação apresentada na figura 1 é a mais aceita e apresenta importância na determinação do tratamento mais apropriado para a criança (1). No período pós-natal a ultra-sonografia deve ser o primeiro exame complementar realizado. Os achados de hidronefrose associada a um ureter dilatado até a junção ureterovesical (ureter retro-vesical dilatado) sugerem o diagnóstico de megaureter. A avaliação do parênquima renal também permite determinar indiretamente a severidade do processo obstrutivo. Além disto o ultra-som inicial serve como parâmetro comparativo para avaliação do aumento ou diminuição da ureterohidronefrose durante o seguimento. Após confirmação do diagnóstico de megaureter é importante a determinação da provável etiologia e classificação. Esta avaliação complementar deve determinar em quais pacientes existe obstrução, em quais existe refluxo vesicoureteral e em quais existem obstrução e RVU associados. A uretrocistografia miccional (UCM) é essencial na avaliação do megaureter (4) (NE 4). A sua realização determina a existência ou ausência de refluxo vesicoureteral (RVU) associado. Na avaliação inicial prefere-se a UCM convencional com relação a radioisotópica pela demonstração da anatomia da bexiga e uretra. 69

A cintilografia renal dinâmica (DTPA ou MAG-3) pode apresentar dados relevantes na avaliação do megaureter. O grau de obstrução é estimado através do vários parâmetros como: captação renal, tempo de eliminação, tempo até eliminação de metade do radiofármaco após injeção de furosemida (T1/2). Entretanto muitas variáveis fazem parte do processo de aquisição e processamento das imagens e portanto a avaliação dos resultados deve ser feita com cautela e sempre associada com os outros parâmetros clínicos e com o estado clínico da criança (4) (NE 4). Atualmente a urografia excretora tem indicações limitadas na avaliação do paciente portador de megaureter por oferecer poucas informações adicionais (1) (NE 5). Alguns autores indicam a realização deste exame no momento da indicação cirúrgica com o objetivo de estudar detalhadamente a anatomia do sistema urinário. O teste de avaliação direta da obstrução (teste de Whitaker) também apresenta indicações limitadas e pelo seu caráter invasivo só deve ser utilizado em casos excepcionais. Além disto não permite obter informações sobre a função renal (1, 4) (NE 4). Como pode ser observado o principal objetivo dos exames complementares na criança portadora de megaureter é a definição da presença de refluxo, obstrução ou ambos. A seguir descreveremos as linhas gerais do tratamento para cada uma das classes de megaureter primário. O megaureter secundário exige o tratamento específico do problema primário (válvula de uretra posterior, ureterocele, bexiga neurogênica, etc…)

Megaureter primário refluxivo A experiência demonstra que no período neonatal o tratamento inicial deve ser expectante na maioria dos casos, principalmente nos de diagnóstico antenatal (3) (NE 4). O tratamento inclui profilaxia com antibióticos e exames periódicos. Não existe justificativa para intervenção durante o primeiro ano nas crianças que permanecem sem apresentar infecção urinária e sem perda de função renal. Nas crianças maiores a presença de refluxo de alto grau (graus IV e V) e/ou a presença de infecções urinárias levam a indicação de correção cirúrgica.

Megaureter não-obstrutivo, não-refluxivo Esta classe teve grande aumento no número de casos diagnosticados após o advento da ultra-sonografia antenatal. O tratamento para estas crianças é clínico na grande maioria dos casos. A indicação de correção cirúrgica ocorre apenas nos casos onde existem mainifestações clínicas que não conseguem ser controladas com o tratamento profilático (infecções urinárias, pielonefrites, dor lombar persistente ou hematúria). Nos pacientes assintomáticos exames de imagem devem ser solicitados regularmente.

Megaureter obstrutivo e refluxivo Apesar de não constituir uma emergência médica de indicação cirúrgica imediata a avaliação dos pacientes demonstra que durante o acompanhamento existe a necessidade de correção cirúrgica em praticamente todos os casos. O momento ideal para cirurgia 70

deve ser determinado pela avaliação de todos os parâmetros clínicos, laboratoriais e exames complementares.

Megaureter obstrutivo O megaureter obstrutivo primário decorre da presença de um segmento adinâmico no ureter distal, impedindo a progressão do fluxo urinário normal. A etiologia desta alteração segmentar ureteral permanece não esclarecida. Estudos histológicos demonstram que existe aumento de deposição de colágeno e alteração da musculatura ureteral. A alteração funcional resultante é uma peristalse alterada e obstrução funcional. Quando a criança é assintomática, principalmente nos casos de diagnóstico antenatal, o tratamento clínico com profilaxia antibiótica e acompanhamento com exames de imagem é a conduta mais recomendada. Enquanto a ureterohidronefrose se mantiver estável, não houver perda de função renal e não ocorrerem sintomas clínicos (pielonefrites, infecções urinárias recorrentes, dor lombar persistente ou hematúria) os pacientes são mantidos em acompanhamento clínico. Por outro lado, mesmo permanecendo assintomáticos, se houver piora da ureterohidronefrose e/ou sinais de perda de função renal a correção cirúrgica deve ser indicada (5) (NE 4).

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico apresenta indicação quando existe perda progressiva da função renal, aumento da hidronefrose e/ou sintomas clínicos, como: infecção urinária recorrente, pielonefrites, dor lombar persistente e hematúria. A abordagem cirúrgica pode ser temporária ou definitiva. A derivação urinária (abordagem temporária) é aplicada para aqueles casos onde existe indicação cirúrgica ainda no período neonatal. O tratamento cirúrgico definitivo apresenta como objetivos: a) remoção do segmento ureteral obstrutivo; b) redução do calibre da porção dilatada do ureter preservando a sua irrigação; e c) reimplante ureteral utilizando técnica anti-refluxo. Diversas técnicas foram propostas para correção cirúrgica do megaureter. Com relação a redução do diâmetro do ureter distal pode-se realizar a excisão de um segmento lateral realizando-se sutura modelada por uma sonda (técnica de Hendren) ou apenas realizar a dobradura do ureter sobre ele mesmo (imbricação ureteral)(plicaturas de Starr e Kalicinski) (6,7) (NE 4). Por outro lado com relação ao reimplante ureteral este deve ser realizado obedecendo os princípios da cirurgia anti-refluxo e as técnicas mais freqüentemente utilizadas são o reimplante intra-vesical pela técnica de Cohen e o reimplante ureteral pela técnica de Psoas-Hitch. A taxa de sucesso da cirurgia é próxima de 95-97% quando realizada por urologista adequadamente treinado (1,6,7) (NE 4). As duas mais freqüentes complicações são: refluxo persistente e a obstrução ureteral.

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Figura 1 – Classificação do megaureter

Figura 2 – Algoritmo de avaliação e tratamento do megaureter

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Capítulo 8

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR Samuel Saiovici Yuri Túlio Dantas Andrez Nobre Sandro Nassar de Castro Cardoso Silvio Tucci Jr.

INTRODUÇÃO A Válvula de Uretra Posterior (VUP) representa a causa mais freqüente de obstrução uretral em crianças. Incide no sexo masculino, a cada cinco a oito mil nascimentos, representando dois a oito novos doentes por ano em unidades de referência de urologia pediátrica. Analisando-se as casuísticas de diferentes autores, constata-se uma curva decrescente de mortalidade global nas últimas décadas. Contudo, observa-se pior prognóstico em crianças abaixo de um ano de idade (1) (NE 5). A associação com displasia renal em diversos graus e refluxo vésico-ureteral, a patologia vesical variável e disfunção miccional, levam a controvérsias quanto ao tratamento e acompanhamento, não existindo uniformidade de condutas.

Etiopatogenia, Classificação e Fisiopatologia: A VUP é uma anomalia congênita, caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na mucosa do assoalho da porção prostática da uretra masculina. Acredita-se que a VUP estaria associado a uma interação de múltiplos genes de pequeno efeito, como tem sido descritos em outras anomalias urológicas relacionadas com o desenvolvimento do ducto mesonéfrico. Existem várias teorias embriológicas para explicar a formação da VUP (estruturas müllerianas, desenvolvimento exagerado das pregas normais, resquício da membrana urogenital, junção anormal entre o ducto ejaculatório e o utrículo prostático, e fusão do colículo seminal com o teto da uretra), porém a mais aceita é a teoria de Stephens que afirma resultar de uma inserção anormal e persistência da extremidade mais distal dos ductos de Wolff. Young et al., em 1919, classificaram as VUP, com base em achados de necrópsia, em 3 tipos, admitindo como parâmetros a sua localização em relação ao verumontano e o aspecto das mesmas. Atualmente se aceita apenas as do tipo I (pregas mucosas que se estendem lateral e distalmente ao verumontano, presas às paredes anterolaterais da uretra), como as de mecanismo valvular, isto é, obstrução anterógrada ao fluxo urinário, sem 75

impedir a instrumentação retrógrada. As do tipo II e III representam hipertrofia de pregas coliculares proximais ao verumontano (comuns em obstrução distal) e estenose congênita da uretra (obstrução nos dois sentidos) respectivamente. O obstáculo que a válvula representa ao fluxo urinário provoca dilatação e alongamento da uretra prostática, devido à escassez de tecido muscular que envolve a uretra em comparação com a parede vesical. O colo vesical pode se encontrar hipertrofiado, porém sem caráter obstrutivo. O músculo detrusor sofre hipertrofia e hiperplasia, ocorrendo também aumento numérico das terminações colinérgicas, e depósito de colágeno. As repercussões à montante, decorrentes da dificuldade de esvaziamento vesical, iniciam-se em torno da décima semana de vida intra-uterina. A hipertrofia do trígono vesical, às vezes, determina um alongamento do ureter intramural, o que constituiria uma proteção ao refluxo vésico-ureteral. O aumento do tônus do detrusor, a hipertrofia trigonal e a espasticidade vesical, associados com a elevada pressão intraluminar, aumentam a resistência ao esvaziamento ureteral. Os ureteres apresentam-se dilatados, hipertrofiados e tortuosos em graus variáveis. Pode-se encontrar, eventualmente, em recém nascidos, volume urinário ureteral maior que o vesical. Nas grandes dilatações ureterais o esvaziamento ocorre de maneira inadequada, muito mais pela atonia da musculatura e pela elevada pressão intravesical, do que por obstrução da junção uretero-vesical. O refluxo vésico-ureteral secundário esta presente em 40 a 66% dos doentes, podendo por si só, determinar alterações do trato urinário superior. Nos rins as alterações são decorrentes da obstrução, com atrofia parenquimatosa, pielonefrite, displasia renal, doença microcística e nefrite intersticial. A incidência de displasia renal em portadores de VUP com obstrução grave, diagnosticados precocemente é de 15 a 20%, provavelmente mais relacionada à anomalia do broto ureteral e metanefro, do que com obstrução ou refluxo. O diagnóstico ultra-sonográfico de obstrução do trato urinário fetal representa 14% de todas as patologias reconhecidas pelo método, porém em aproximadamente 22% dos doentes, não é confirmado no período pós-natal. A VUP representa 10% do total, e também a principal causa de erro no diagnóstico das obstruções urinárias intra-útero.

DIAGNÓSTICO a) Clínico A VUP é atualmente diagnosticada no período antenatal através da ultrassonografia em dois terços dos casos. Setenta e cinco por cento de todos os diagnósticos são feitos antes dos cinco anos de vida, e os restantes 25% compreendem os casos oligossintomáticos. Dois terços dos óbitos ocorrem antes dos dois anos de idade. A partir da vigésima semana de gestação pode-se diagnosticar em exames evolutivos a presença de uropatia obstrutiva, que em fetos do sexo masculino, bilateralidade, bexiga 76

espessada e constantemente cheia, oligohidrâmnio, ascite ou presença de coleção perirenal sugerem o diagnóstico de VUP. No neonato pode-se verificar retenção urinária, massas palpáveis nos flancos, febre como manifestação de infecção urinária, septicemia com anemia e icterícia, prejuízo do crescimento ou perda de peso, desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Vômitos e diarréia podem ser manifestações de infecção e/ou da insuficiência renal. A obstrução grave com displasia renal resulta em pouca produção urinária fetal com oligohidrâmnio, e hipoplasia pulmonar secundária com possibilidade de ocorrência de síndrome de desconforto respiratório. A VUP é a principal causa de ascite urinária neste grupo etário. A infecção do trato urinário está presente em mais de 50% das crianças portadoras de VUP com idade superior a um ano, e freqüentemente é responsável pelo diagnóstico. Um quadro miccional mais evidente, caracterizado por perdas urinárias, urgência, enurese, ardor miccional, jato fino e interrompido e gotejamento, são sintomas presentes em crianças maiores. b) Métodos de imagem No recém-nascido com suspeita diagnóstica antenatal de VUP realiza-se ultrasonografia logo após o nascimento para confirmação dos achados prévios, que, caso não evidenciados, deve-se repetir o exame após 48 horas. A uretrocistografia miccional deve ser realizada imediatamente quando as condições clínicas permitirem, pois confirma o diagnóstico. Os achados são de dilatação da uretra prostática, hipertrofia do colo vesical, pouco fluxo distal, bexiga irregular (trabeculação e divertículos), e refluxo vésico-ureteral em 50% dos doentes. A cintilografia renal dinâmica (DTPA) e estática (DMSA) realizadas após a segunda semana de vida contribui apenas para o diagnóstico de função diferencial glomerular e tubular respectivamente, de cada rim. Auxiliam também no controle seqüencial evolutivo após o tratamento inicial ou definitivo. A urografia excretora pode ser realizada após o primeiro mês de vida, se a função renal for normal, embora pouco auxilie na indicação do tratamento. c) Mecanismos “POP OFF” A ascite urinosa, o divertículo vesical e a presença de refluxo vésico-ureteral maciço em unidade displásica (mais freqüentemente à esquerda), são formas de apresentação da doença que normalmente conferem um melhor prognóstico, pois preservam de forma uni ou bilateral trato urinário superior.

Abordagem neonatal: Confirmado o diagnóstico de VUP, as primeiras medidas de avaliação clínica devem ser as referentes às funções respiratória e renal, além de iniciar profilaxia antimicrobiana. O cateterismo uretro-vesical deve ser realizado com sonda fina, sem balão, com previsão de curta permanência. 77

Em casos de recém-nascidos com peso normal, funções respiratória e renal normais e ausência de infecção, bem como nos que atingiram esta estabilidade em 24 a 48 horas, podese realizar o tratamento endoscópico (anterógrado ou retrógrado), visando destruir a válvula. Alterações clínicas como baixo peso, rins palpáveis, ascite, refluxo de alto grau ou bilateral, insuficiência respiratória, insuficiência renal, infecção urinária refratária ou septicemia podem requerer derivação urinária externa. Deve-se evitar a derivação com utilização de cateteres (cistostomia ou nefrostomia), pois facilitam a infecção por bactérias resistentes e podem provocar quadro séptico nos neonatos. A vesicostomia, proposta por Blocksom e difundida por Duckett desde 1974, é indicada quando da impossibilidade de destruição primária da VUP, principalmente nos casos de infecção e septicemia, ascite urinosa, insuficiência renal, ou quando o diâmetro uretral não permite instrumentação (1) (NE 5). A derivação supra-vesical (pielostomia cutânea ou ureterostomia) deve ser utilizada preferencialmente quando não ocorre a normalização da função renal.

Indicadores prognósticos: Após o tratamento da VUP e desderivação, espera-se a melhora anatômica e funcional do trato urinário, porém em alguns casos ocorre piora do quadro obstrutivo. Alguns fatores contribuem para a evolução da doença e seu prognóstico: a) Refluxo vésico-ureteral: Desaparece ou melhora em dois terços dos casos. Normalmente não requer correção, e devido ao espessamento da bexiga oferece um risco de 30% de complicações nos reimplantes uretero-vesicais. Os refluxos de alto grau em unidades displásicas normalmente são tratados com nefroureterectomia, porém, quando houver necessidade de ampliação vesical pode-se realizar a nefrectomia e se utilizar o ureter dilatado para auto-ampliação vesical. b) Função renal: Estima-se que a creatinina sérica ao final do primeiro ano de vida seja um indicativo prognóstico. Crianças com valores de creatinina 1,0mg%, podem evoluir para IRC (7/19) (2) (NE 2). Recentemente a determinação da ativação da renina plasmática vem surgindo como um possível marcador, permitindo o reconhecimento precoce da lesão renal. c) Dilatação do trato urinário superior: A grande maioria dos casos situa-se na condição de não obstrução com a bexiga vazia e de obstrução durante o enchimento vesical (Tipo II de Glassberg), dependendo da complacência da bexiga. Portanto, em raros casos existe indicação de tratamento cirúrgico da junção uretero-vesical (3) (NE 4). d) Continência: A perda urinária é um fator de mau prognóstico na evolução dos meninos tratados por VUP, tendo como causa a lesão do esfíncter externo (raro), lesão do colo vesical, o grande volume urinário (poliúria secundária à lesão renal), e à baixa complacência vesical. A incidência de insuficiência renal em crianças continentes aos 5 anos de idade é de 5%, e de 46% nas incontinentes (4) (NE 3). e) Fator vesical (“Bexiga de Válvula”) 78

Bexiga de Válvula A progressão ou persistência da dilatação do trato urinário superior apesar da desobstrução cirúrgica bem sucedida, define o quadro. Urodinâmicamente caracteriza-se por alta pressão de micção, baixa capacidade, baixa complacência e na maioria dos casos com hipercontratilidade. Estas alterações, associadas à nefropatia evolutiva com poliúria, e conseqüente aumento de urina residual e hiperdistensão, levam a um quadro de piora progressiva anatômica e funcional renal. O tratamento da “Bexiga de Válvula” consiste na administração de anticolinérgicos, treinamento para micções programadas, cateterismo intermitente, e, quando necessária, ampliação vesical. O seguimento evolutivo deve ser cuidadoso, com reavaliações freqüentes quanto à função, dilatação, e alterações urodinâmicas. Os raros casos de hipocontratilidade (falência miogênica) são decorrentes do tratamento com anticolinérgicos. Recentemente Koff, chamou a atenção para o quadro que definiu como “síndrome da hiperdistensão vesical noturna”, demonstrando que a manutenção do tratamento durante o período noturno com esvaziamento freqüente, reverteu a incontinência, o volume residual, a poliúria, e com melhora da função renal em crianças com Bexiga de Válvula (figura 1) e outras patologias vesicais (5) (NE 4). Figura 1 – Bexiga de Válvula Fisiopatologia

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TRATAMENTO Tratamento Cirúrgico A meta de qualquer intervenção cirúrgica em crianças com VUP é preservar a função renal e vesical, minimizar a morbidade e as lesões iatrogênicas. As múltiplas formas de ablação da VUP principalmente em neonatos e lactentes refletem a dificuldade de instrumentação uretral e o risco de lesão e estreitamento da mesma.

Ablação endoscópica primária Ablação transuretral da válvula sob visão direta é o primeiro e mais comum método para tratamento da obstrução em recém-nascidos. Em crianças estáveis a termo o procedimento começa calibrando e dilatando suavemente a uretra com cateter uretral plástico nº. 4, 6, 8 e eventualmente nº 10, depois de adequada lubrificação. Esse procedimento permite acomodar o cistoscópio e/ou ressector pediátrico. A cauterização das válvulas deve ser completada nas posições postero-laterais, e quando necessário anteriormente, para assegurar o completo alívio da obstrução. Após o procedimento se mantém cateter uretral por até 3 dias. A utilização de Neodymium Yag laser tem sido relatada na ablação endoscópica da VUP (6) (NE 4). O colo vesical geralmente hipertrofiado, não deve ser ressecado e/ou fulgurado, com riscos de incontinência urinária (7) (NE 4). Crianças prematuras ou de baixo peso com diâmetro uretral reduzido requerem abordagem modificada para o tratamento da obstrução. Pode-se utilizar ablação primária endoscópica anterógrada, ou derivação vesical. A ablação transvesical utilizando vesicostomia prévia ou abordagem vesical primária percutânea e supra-púbica foi descrita 1984 com objetivo de evitar trauma uretral, e permite a utilização de instrumental endoscópico pediátrico ou adulto (8) (NE 4). Nos casos de cauterização endoscópica após derivação urinária prévia, a reconstrução do trato urinário concomitante é recomendada, pois o fluxo urinário uretral diminui o risco de estenose de uretra significativamente (9) (NE 5).

Vesicostomia A derivação urinária através da vesicostomia pode ser indicada em casos selecionados, no entanto, não deve ser proposta como abordagem vantajosa frente à ablação endoscópica primária, pois quando comparadas a mortalidade, a preservação de função renal ou as complicações pós-operatórias, não mostrou melhores resultados. A modalidade de tratamento também não afetou o crescimento somático no primeiro ano de vida (10-12) (NE 2). A vigilância com USG após a realização da ablação endoscópica auxilia no direcionamento de tratamentos futuros.

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A melhora da uretero-hidronefrose após a incisão da VUP, sem melhora correspondente da creatinina, sugere presença displasia renal importante. Estas crianças evoluem para a insuficiência renal a despeito da derivação urinária. A derivação vesical pós-ablação primária deve ser considerada quando o resíduo pós-miccional é elevado, especialmente se uretero-hidronefrose ou perda da função renal (creatinina > 1,8 mg/DL) estão presentes (13) (NE 5). Esta também é defendida em crianças com refluxo vesico-ureteral bilateral de alto grau com piora da função renal nesses casos. A vesicostomia é útil no grupo de crianças com infecção grave, apesar da ablação endoscópica e desobstrução eficiente, e tratamento medicamentoso profilático adequado (11) (NE 2). As derivações supravesicais têm sido indicadas com precaução, embora existam relatos sustentando o conceito que esta preservaria a função renal em crianças com obstrução grave (14, 15) (NE 4), sugere-se que os altos índices de displasia renal nesta população limitam qualquer beneficio durável além da infância (16) (NE 4). Prefere-se a pielostomia cutânea à ureterostomia pelo risco de comprometimento vascular na eventual reconstrução. A maioria dos casos que não apresentam melhora da uretero-hidronefrose após a ablação da VUP são causadas por grave disfunção detrusora.

Válvula de Uretra Posterior e Insuficiência Renal Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento cirúrgico da VUP nas últimas décadas, 13-64% das crianças ainda apresentam insuficiência renal crônica ou doença renal em estágio terminal em um seguimento a longo prazo. A incidência de insuficiência renal após 10 a 15 anos do diagnóstico da VUP varia de 10 a 21%, e pode atingir os 51% aos 20 anos de idade. Obviamente a VUP é uma entidade que deve ser tratada de forma criteriosa e necessita de seguimento nefrológico a longo prazo. O grau de displasia renal presente ao nascimento é irreversível, e determina o potencial para o crescimento e a função renal. Um nível de creatinina sérica superior a 0,8 - 1,0 mg/DL (17) (NE 4) também sugere um prejuízo na taxa de filtração glomerular (TFG < 70 ml/min/1,73m²) e deterioração da função renal em longo prazo (13) (NE 5). A preservação da função renal depende do alívio efetivo e precoce da obstrução urinária e da prevenção do dano renal pela pielonefrite. O reconhecimento da gravidade da disfunção vesical pelo estudo urodinâmico e a repercussão no trato urinário superior, é fundamental para que se atinja essa meta. Nos casos que se apresentam com baixa complacência e capacidade vesical não ocorrendo melhora com o tratamento conservador, a realização de ampliação vesical permite a obtenção de volume adequado e pressões de enchimento seguras, devendo ser realizada antes do transplante. A avaliação inicial apropriada, o tratamento adequado e o seguimento multidisciplinar podem ajudar a evitar ou postergar a necessidade de transplante renal, ou pelo menos melhorar a sobrevida do enxerto. 81

A uropatia obstrutiva é causa freqüente de doença renal em estágio terminal na infância e corresponde a 16,3% dos transplantes renais. Dentro deste grupo, a VUP é o diagnóstico mais comum. Os resultados de transplante renal em pacientes com VUP têm sido contraditórios. Relata-se que pacientes com déficit na função vesical apresentam maior risco na perda do enxerto, uremia e infecção. Por outro lado, muitas séries têm demonstrado excelentes resultados com transplante realizado na bexiga de válvula nativa (18,19) (NE 2). A avaliação da dinâmica vesical com exames de imagem e estudo urodinâmico devem ser realizados nos casos de diminuição da função do enxerto. Figura 2 – Algoritmo do tratamento da Válvula de Uretra Posterior

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Capítulo 9

BEXIGA NEUROGÊNICA NA INFÂNCIA, DISFUNÇÃO MICCIONAL E ENURESE Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr.

INTRODUÇÃO O ato de urinar é uma das funções mais complexas que o ser humano realiza. Partes do sistema nervoso e muscular se inter-relacionam, formando uma trama ainda não completamente compreendida. Fibras musculares lisas e estriadas promovem contração e relaxamento com a finalidade de manter um gradiente de pressão que assegure o armazenamento de urina na bexiga e sua liberação no momento conveniente. Apesar de existirem terminações simpáticas e parassimpáticas distribuídas ao longo de toda a bexiga e região esfincteriana, sabe-se que o músculo vesical (detrusor) é rico em receptores colinérgicos, sendo a região esfincteriana controlada principalmente por receptores adrenérgicos do tipo alfa (1) (NE 5). A falha desse mecanismo, que foi denominado de esfíncter, produz os mais variados graus de incontinência urinária.

ETIOLOGIA A principal causa de bexiga neurogênica na infância é a mielodisplasia que tem na meningocele e mielomeningocele as principais anomalias encontradas. O principal sintoma da bexiga neurogênica, independente da sua etiologia é a incontinência urinaria a qual pode ser verdadeira ou paradoxal. A última refere-se à perda de urina que ocorre apesar de encontrar-se a bexiga cheia. A incontinência de esforço é pouco encontrada na infância.

CLASSIFICAÇÃO Diversas classificações já foram propostas para as disfunções neurogênicas (2-5) (NE 5). Entretanto a classificação funcional proposta pela Sociedade Internacional de Continência parece ser a mais adequada para o diagnóstico e planejamento terapêutico. 1. A bexiga é boa (complacente) e o esfíncter uretral também. A maioria dos pacientes nesse grupo podem ser manuseados com cateterismo intermitente limpo e utilizar anticolinérgicos para a hiper-reflexia do detrusor.

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2. A bexiga é boa (complacente) e o esfíncter é ruim (não contrai). O tratamento deve ser dirigido no sentido de melhorar a resistência uretral. 3. A bexiga é ruim (baixa complacência)e o esfíncter é bom (inervado), mas não relaxa adequadamente o risco de deterioração do trato urinário superior. Trata-se só a bexiga exceto em situações em que se decida por esfincterotomia. 4. A bexiga é ruim (baixa complacência) e o esfíncter é denervado. O tratamento deve ser dirigido em melhorar ambos. O tratamento deve sempre ser adaptado à situação de cada paciente dependendo da avaliação neurológica e tendo em mente que nenhuma classificação é perfeita (6). As finalidades do tratamento devem ser preservar a função renal, melhorar a continência e proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente.

DIAGNÓSTICO A história e o exame físico são partes importantes no diagnóstico da criança com bexiga neurogênica. A avaliação dos hábitos miccionais e a verificação de sinais neurológicos de sensibilidade das extremidades podem ser de grande ajuda na avaliação da situação neuro-urológica do paciente. Dados relativos à função intestinal são também importantes. Dados sobre cirurgias abdominais prévias como apendicectomia, abaixamento colo-retal são importantes no planejamento cirúrgico. A utilização de drogas pelo paciente deve também ser investigada dada à possibilidade de interferência com a função vesical (diuréticos, analgésicos, opiáceos, anti-colinérgicos). É importante também investigar a situação sócio-econômica ad família com vistas ao uso de certas drogas de alto custo, cateterismo intermitente, etc.

Urodinâmica Uma avaliação urodinâmica é essencial em toda criança que se apresenta com lesão neurogênica. Importante verificar pressões de enchimento, esvaziamento e avaliação da complacência. A pressão de perda deve ser avaliada durante a fase de enchimento. A utilização de um diário miccional ajuda bastante na complementação da avaliação urodinâmica. Dados sobre a ingesta de líquidos e quantidade eliminada seja por manobras do tipo Crede ou cateterismo intermitente, informação sobre intervalos entre as perdas urinárias também são importantes para avaliar capacidade funcional e contrações involuntárias do detrusor.

INVESTIGAÇÃO RADIOLÓGICA A principal investigação por método de imagem a ser realizada na criança portadora de bexiga neurogênica deve ser a ultra-sonografia do aparelho urinário. Com isto estuda-se a anatomia e podem-se detectar alterações do tipo hidronefrose, alterações de espessura da parede vesical e resíduo urinário. Por ser exame não invasivo deve ser o primeiro a ser realizado. A cistografia tem a finalidade de detectar a presença de refluxo vesico-ureteral bem como a existência de divertículos. A urografia excretora deve ser reservada para casos especiais. 86

Medicina Nuclear A cintilografia renal com DMSA e o estudo renal dinâmico com DTPA ou MAG3 devem fazer parte da avaliação da criança com bexiga neurogênica quando houver sinais de refluxo vesico-ureteral ou dilatação da vias excretoras.

BASES DO TRATAMENTO O tratamento da bexiga neurogênica deve ser dirigido em primeiro lugar no sentido da preservação do trato urinário como um todo e á seguir ao restabelecimento da dinâmica de enchimento e esvaziamento vesical. Se a investigação básica apontar para a existência de um trato superior sem dilatações, ausência de refluxo vesico-ureteral medidas devem ser tomadas no sentido de minimizar ou eliminar a incontinência urinária. Essas medidas devem ser preferencialmente de natureza não invasiva.

Tratamento conservador Tratamento medicamentoso – As principais drogas utilizadas no manuseio da criança com disfunção neurogênica são os anti-colinérgicos. A oxibutinina é a principal droga disponível para uso pediátrico. A tolterodina que tem ação semelhante e menor índice de efeitos colaterais não está disponível entre nós para uso pediátrico. O uso de antibióticos está indicado nos pacientes que apresentam infecção urinária. Os que apresentam infecção recorrente, hidronefrose e/ou refluxo vésico-ureteral podem ser incluídos em programas de profilaxia antibiótica a longo prazo utilizando-se doses mínimas de fármacos bem tolerados. Os mais utilizados são a associação sulfa-trimetoprim e a nitrofurantoína. Outros fármacos podem também ser utilizados.

Cateterismo intermitente limpo (CIL) O cateterismo intermitente limpo é uma das principais ferramentas no tratamento conservador dos distúrbios neurogênicos na criança. Mesmo pacientes que foram submetidos à cirurgia de ampliação vesical beneficiam-se com essa modalidade de tratamento. Deve ser realizado com uma freqüência variável conforme a capacidade da bexiga de cada paciente. Intervalos de 4 horas são satisfatórios na maioria dos pacientes. Medicações tópicas – Certas drogas aplicadas ou injetadas dentro da bexiga podem inibir contrações do detrusor e são úteis especialmente em pacientes que têm intolerância a drogas orais. A oxibutininina intravesical apresenta ação inibidora da contração do detrusor em grau considerado satisfatório (7) (NE 2). A toxina botulínica vem apresentando resultados satisfatórios quando injetada no músculo detrusor. Os resultados são mantidos por intervalos de até 9 meses após uma injeção (8) (NE 4).

Tratamento Cirúrgico Nos casos de baixa capacidade e baixa complacência vesical que não respondem aos anticolinérgicos e/ou ao CIL, indica-se ampliação vesical. Naqueles em que há insu87

ficiência do esfíncter uretral externo, indica-se um procedimento cirúrgico que resulte no aumento da resistência uretral. Normalmente, crianças realizam cateterismo intermitente por via uretral. Entretanto, naquelas em que esta via está impossibilitada (estenose de uretra, inabilidade por quadriplegia, inviabilidade como em meninas obesas em cadeiras de rodas), o cateterismo pode ser realizada por um conduto vésico-cutâneo continente (princípio de Mitrofanoff) (9) (NE 4).

Ampliação vesical Para essa finalidade, utilizam-se mais comumente segmentos do trato digestivo. Teoricamente todos os segmentos do tubo digestivo podem prestar-se para tal fim. O estômago tem a vantagem da não-absorção de eletrólitos, menor produção de muco, secreção ácida, o que reduz a incidência de acidose metabólica, uma vantagem principalmente nos pacientes com insuficiência renal. Entretanto efeitos adversos por hipersecreção de suco gástrico, como úlcera ou perfuração e episódio graves de disúria e irritação da pele que entrou em contato com a urina, têm sido encontrados. Uma boa indicação para o uso desse segmento seria nos casos ampliados com intestino que necessitariam de reampliação. A secreção ácida do estômago contrabalancearia a absorção de ácidos pelo segmento intestinal. O íleo tem sido o segmento digestivo mais utilizado para a ampliação vesical. Para esse fim, ele precisa ser detubularizado e reconfigurado. Entretanto, a longo prazo, deficiência de vitamina B12 pode ser detectada. O intestino grosso também tem sido amplamente utilizado para a ampliação da bexiga, principalmente o sigmóide. Apesar de alguns trabalhos demonstrarem, com esse segmento, o reservatório tem menor capacidade e mais contrações involuntárias, outros não corroboram estes achados. Tanto o uso do intestino delgado como o grosso, podem resultar em acidose metabólica hiperclorêmica. Outras técnicas têm sido tentadas para se evitar as complicações resultantes dos segmentos do trato digestivo. Entre estas incluem autoampliação vesical, uso de intestino desepitelizado e ureter. A autoampliação seria realizada pela incisão ou ressecção parcial do detrusor. Tem sido demonstrado que os resultados com esta técnica são menos satisfatórias (10) (NE 5). O uso de intestino desepitelizado tem sido utilizado com sucesso em casos selecionados. Com esta técnica, a mucosa intestinal é retirada e a vesical preservada após a detrusorectomia parcial. Resultados satisfatórios têm sido publicados sem a preservação da mucosa vesical e a utilização de um molde de silicone (11) (NE 4). A utilização do ureter é muito restrita já que para esse fim, teria que se associar uma nefrectomia ipsilateral. Recentemente a engenharia de tecidos tem tornado possível, ainda em caráter experimental, utilizar outros tecidos ou mesmo tecidos confeccionados por culturas de células provenientes do próprio detrusor.

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Cirurgia para aumento da resistência uretral Esfincter artificial O esfíncter artificial tem a vantagem de preservar o ato da micção. Entretanto tem também sido usado para crianças que realizam CIL. O índice de continência a longo prazo é de 85% e o índice de complicações relacionadas ao aparelho está em torno de 30% (12) (NE 4).

CIRURGIA PARA REFORÇO DO COLO VESICAL A reconstrução do colo vesical no intuito de obter continência demandará sempre na utilização do cateterismo intermitente para o esvaziamento vesical. Várias técnicas (13-15) (NE 5) têm sido descritas para essa finalidade com resultados similares que variam entre 60% a 90%. Uma desvantagem dessas técnicas é a maior chance de dificuldade ao cateterismo uretral e a necessidade de ampliação vesical na maioria dos casos.

CANAIS ALTERNATIVOS DE CONTINÊNCIA No tratamento cirúrgico da incontinência de crianças todo esforço deve ser desenvolvido no sentido de preservar o trato urinário natural. Nunca deve ser esquecido que a bexiga é o melhor reservatório, a uretra o melhor tubo de saída e o esfíncter uretral o melhor mecanismo de controle. Se a bexiga está parcial ou totalmente desabilitada para o uso, ela deve ser aumentada ou substituída utilizando-se para tal uma serie de técnicas já descritas. A deficiência uretral acontece porque os esfíncteres estão incompetentes ou mesmo hiperativos impedindo a micção espontânea. No primeiro caso a utilização de um dos mecanismos de reforço descritos acima seria o melhor caminho. No segundo caso o cateterismo intermitente limpo deve ser utilizado. No caso de falharem as alternativas acima tubos supra-púbicos devem ser utilizados. Condutos alternativos podem ser confeccionados com o apêndice (9) (NE 4), segmento de íleo detubularizado (16) (NE 5) ou por meio de um tubo do segmento utilizado para a própria ampliação (17) (NE 4).

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Capítulo 10

DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr

INTRODUÇÃO A disfunção do trato inferior (DTUI) é definida como a presença de sintomas de urgência miccional e ou urge-incontinência, na ausência de infecção urinária, alterações neurológicas e anormalidades anatômicas envolvendo a bexiga e uretra. Sintomas de DTUI estão presentes em até 20% das crianças, ocorrendo mais em meninas (8:1). A importância da DTUI reside no fato de que esta é relevante causa de infecção urinária em crianças após os 4 anos de idade, está associada a refluxo vésico-ureteral (1) (NE 4), é causa de baixa auto-estima, isolamento social e alterações comportamentais, além de ser fator de risco para novas cicatrizes renais em crianças acometidas por infecção urinária (2) (NE 4).

CLASSIFICAÇÃO Quando há alteração apenas da fase de armazenamento vesical, denomina-se urgesíndrome. Quando há perdas urinárias diurnas acompanhadas de sintomas de urgência, denomina-se urge-incontinência. Nessas crianças a micção é coordenada e o resíduo pós-miccional é nulo. Denomina-se disfunção miccional quando há incoordenação entre a contração do detrusor e o relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, durante a micção. Quando associa-se elevado resíduo pós-miccional e uma freqüência de 3 ou menos micções por dia, o quadro é chamado de síndrome da bexiga preguiçosa (“lazy bladder syndrome”).

SINTOMAS Os sintomas principiais são urgência miccional e urge-incontinência. Enurese noturna pode estar presente. A frequência urinária pode estar normal, mas comumente a criança apresenta polaciúria. Mais raramente, o número de micções diárias está diminuído. O jato urinário pode estar normal ou ser interrompido nos casos de incoordenação vésico-perineal. Em alguns casos, a criança apresenta dificuldade para iniciar a micção. Constipação está frequentemente associada. O termo síndrome da disfunção de eliminação tem sido empregado quando há associação entre disfunção miccional e evacuatória (1) (NE 4). 91

EXAMES SUBSIDIÁRIOS Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame neurológico sucinto, assim como deve-se avaliar a região lombo-sacral. Sinais de espinha bífida oculta podem estar presentes, como tufo de pêlos, lipomas, manchas e alterações da prega glútea. Qualquer anormalidade neurológica encontrada já classifica o quadro como bexiga neurogênica. O exame urodinâmico completo (cistometria e estudo fluxo/pressão) não é necessário na maioria dos casos. Isso porque há uma boa correlação entre os achados clínicos e aqueles encontrados por esse exame. Além disso, o resultado do estudo urodinâmico não altera o tipo de tratamento a ser executado (3,4) (NE 4). Todas as crianças devem ser avaliadas inicialmente por urocultura. As crianças com sintomas de DTUI são pesquisadas com métodos não invasivos que incluem o diário miccional, a urofluxometria com eletromiografia de superfície e a ultra-sonografia. Apesar do diagnóstico da DTUI ser clínico, esses exames permitirão classificá-la e aplicar o tratamento de acordo com o tipo de disfunção. A urofluxometria avalia o padrão do fluxo urinário. A análise da curva nos fornece subsídios para determinação de uma incoordenação vésico-esfincteriana. A análise da eletromiografia permite evidenciar a atividade da musculatura do assoalho pélvico durante a micção. Com a ultra-sonografia avaliam-se principalmente a dilatação renal, espessura da parede vesical e a presença de resíduo pós-miccional. Resíduo acima de 10% da capacidade esperada para a idade evidencia um esvaziamento vesical insatisfatório {capacidade vesical em ml= (2+idade)x30}. A radiografia simples de abdome pode ajudar na avaliação do acúmulo de fezes no intestino, além de identificar anormalidades ósseas espinhais grosseiras. A cistouretrografia miccional é um exame relevante nos casos de infecção urinária, pois o refluxo vésico-ureteral está associado a DTUI em cerca de 30% dos casos (1) (NE 4). Um achado característico de DTUI encontrado na cistouretrografia miccional é a uretra em pião, caracterizada por um alargamento da uretra próxima ao colo e um afilamento desta à jusante, na região do esfincter externo. A cintilografia renal com DMSA também pode ser solicitada nos casos em que há antecedentes de infecção urinária febril e/ou anormalidades parenquimatosas do rim à ultra-sonografia. A indicação de ressonância nuclear magnética está restrita aos casos em que há sinais de alterações neurológicas ao exame físico ou sinais de espinha bífida ao exame da região lombo-sacral (5) (NE 4). Há controvérsias quanto à necessidade desse exame naqueles casos refratários ao tratamento ou quando há um achado incidental de espinha bífida na radiografia simples. O estudo urodinâmico completo geralmente é recomendado para os pacientes que apresentam hidronefrose importante cuja causa suspeita é a baixa complacência vesical, ou naqueles casos refratários ao tratamento clínico (3) (NE 4). O achado urodinâmico característico é a hiperatividade vesical (6) (NE 4). 92

PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS O tratamento da DTUI baseia-se inicialmente em medidas comportamentais. As crianças são orientadas a: urinar a cada 3 horas e antes de dormir; evitar retenção urinária, esvaziando a bexiga sempre que houver desejo miccional; evitar líquidos que possam irritar a bexiga como café e refrigerantes; e incentivar a hidratação oral e alimentação rica em fibras para evitar constipação.

Urge-síndrome e urge-incontinência O tratamento da disfunção da fase de armazenamento vesical se baseia na eliminação das contrações involuntárias do detrusor e no aumento da capacidade vesical. A oxibutinina, usada de 0,2 a 0,4 mg/kg/dia, fracionadas em 2 a 3 doses, tem se mostrado de boa eficácia na redução dos sintomas, porém a taxa de desaparecimento destes é baixa (7) (NE 2). A tolterodina em uma (se de longa duração) ou 2 tomadas (se de curta duração) diárias, tem eficácia similar à oxibutinina de curta duração, porém acarreta menos efeitos colaterais (7) (NE 2). Entretanto a tolterodina ainda não é apresentada em suspensão e seu uso não está disponibilizado para crianças. A taxa de efeitos colaterais das medicações anticolinérgicas não é pequena. Sintomas adversos como boca seca, constipação, rubor facial, febre e confusão mental ocorrem com relativa freqüência, apesar de pequena intensidade. Cerca de 10% das crianças que usam anticolinérgicos não aderem ao tratamento por causa dos efeitos colaterais (8) (NE 5). A eletroestimulação de superfície pode ser usada tanto na região para-sacral, como na região do nervo tibial. Os resultados iniciais com este tratamento são bons e parecem promissores, mas estudos com grupos controles precisam ser realizados (9-11) (NE 4); (12) (NE 3).

Disfunção miccional e síndrome da bexiga preguiçosa O princípio básico do tratamento das crianças que não relaxam completamente a musculatura do assoalho pélvico durante a micção é a reeducação miccional. A criança deve ser orientada, durante a micção, a relaxar a musculatura do assoalho pélvico e não contrair a musculatura abdominal. Manobras que facilitam essa conduta incluem-se: abrir as pernas, repousar os pés sobre um suporte caso estes não alcancem o chão; inclinar o dorso levemente para frente; e orientar a criança a não levantar rapidamente do vaso após a micção, para reduzir a chance de resíduo urinário pós-miccional. Entretanto, em muitos casos, a criança não reconhece a musculatura do assoalho pélvico, o que dificulta o aprendizado para relaxá-lo na micção. Mais recentemente, o biofeedback em regime ambulatorial tem tentado melhorar a resposta do paciente ao treinamento miccional. A resposta terapêutica varia de 60 a 90%, entretanto, a maior parte das séries associam anticolinérgicos e carecem de grupo controle (11,13) (NE 4). O biofeedback auxilia tanto no tratamento da urgência miccional como da incoordenação vésico-perineal, além de tratar concomitantemente a constipação. Crianças com elevado resíduo pós-miccional pode se beneficiar com o uso de alfa-bloqueadores. Alguns casos 93

de síndrome da bexiga preguiçosa, em que há descompensação vesical, podem ser tratados com cateterismo intermitente (14) (NE 2).

CIRURGIA PARA REFLUXO VÉSICO-URETERAL Qualquer criança que seja submetida a tratamento endoscópico ou cirurgia aberta do refluxo vésico-ureteral tem de tratar a DTUI antes do procedimento. A DTUI representa um importante fator de risco para falha no tratamento endoscópico do refluxo e tem sido apontada por alguns como causa de falha do tratamento cirúrgico (15) (NE 3). No caso da injeção endoscópica, a DTUI é uma importante causa falha terapêutica. Entretanto, nos pacientes submetidos a reimplante ureteral, tem sido demonstrado que quando emprega-se uma técnica cirúrgica adequada, com um comprimento satisfatório do túnel uretero-vesical, a taxa de cura é a mesma que na população sem DTUI

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Capítulo 11

ENURESE NOTURNA MONOSSINTOMÁTICA Marcelo Pereira Braz Salvador Vilar Correia Lima Ubirajara de O. Barroso Jr.

I – DEFINIÇÃO A enurese noturna é provavelmente a desordem de desenvolvimento mais comum em crianças, afetando de 15% a 20 % das crianças acima de 5 anos. Infelizmente a enurese acarreta estigmas emocionais que podem interferir com o desenvolvimento normal da criança e é devido a estes fatores emocionais, somados à inconveniência social, que o tratamento se faz necessário (1) (NE 5). Enurese é a micção involuntária que ocorre após uma faixa etária em que o controle urinário normal já é esperado. A forma mais comum é a enurese noturna, quando a criança tem uma micção durante o período de sono noturno, que ocorra mais de 2 vezes por mês, após a idade de 5 anos (2) (NE 5). Se a criança tem 5 anos ou mais e nunca deixou de urinar durante a noite na cama por um período de tempo significativo, a enurese é classificada como primária. A enurese primária é muito mais comum que a enurese secundária, definida como a que ocorre quando existe um período prévio de continência noturna maior do que 6 meses (2) (NE 5). Aproximadamente 15%-20% dos pacientes com enurese noturna apresentam incontinência urinária diurna, sendo classificados como portadores de enurese noturna primária polissintomáticos. Aqueles em que exclusivamente ocorre o quadro noturno, sem sintomas diurnos, são classificados como portadores de enurese noturna primária monossintomática, tema deste levantamento.

II – ETIOLOGIA E.N. é um distúrbio (desarranjo?) heterogêneo, podendo ser causado por um ou mais mecanismos fisiopatológicos como produção anormal de urina durante a noite, distúrbios do sono, bexiga de baixa capacidade, hiperatividade do detrusor, alterações emocionais, etc. Entende-se atualmente que a enurese é causada por uma alteração ou desequilíbrio entre a capacidade vesical noturna e a quantidade de urina produzida durante a noite, aliados à situação de que o paciente não responde à sensação de bexiga cheia, acordando (3) (NE 1). 97

Normalmente os humanos têm uma redução da diurese noturna de cerca de 50% da diurese diurna. As crianças enuréticas teriam uma poliúria noturna, mediada por uma alteração na liberação do ADH, entre outros fatores (apnéia do sono, hipercalciúria noturna, disfunção da aquaporina 2) (4) (NE 4). Estas crianças com débito urinário noturno aumentado geralmente têm uma capacidade vesical funcional normal e uma resposta favorável ao DDAVP (5) (NE 3). Embora um retardo no desenvolvimento seja freqüentemente sugerido em associação com E.N., resultados de alguns estudos são conflitantes. As crianças enuréticas têm uma tendência a serem menores que seus pares. Neonatos de baixo peso são mais freqüentemente enuréticos do que crianças de peso normal ao nascer. Também um retardo no desenvolvimento da linguagem tem sido associado com a E.N. Enuréticos pronunciam suas primeiras palavras mais tardiamente do que as crianças que não apresentam E.N. (6) (NE 2). Fatores genéticos são preponderantes na etiologia da E.N., havendo um papel de modulação no fenótipo exercidos por fatores ambientais (somáticos e psico-sociais). Vários loci têm sido demonstrados como, por exemplo, nos cromossomos 12,13 e 22. Isto pode sinalizar que mais de um locus pode ser responsável pela mesma desordem. Em resumo, estudo genéticos moleculares mostram claramente que a E.N. é uma doença complexa com diferentes loci levando ao mesmo fenótipo sem haver uma clara definição da associação genótipo-fenótipo (7) (NE 5). A capacidade vesical também representa um fator no desencadeamento do episódio enurético. A capacidade vesical diurna e noturna não é similar. Crianças enuréticas parecem ter uma capacidade vesical noturna menor que as não enuréticas, provavelmente devido aos efeitos inibitórios do sono nos centros de micção nestas últimas. A capacidade vesical noturna de crianças não enuréticas é de 1,6 a 2,1 vezes maior que o a capacidade vesical funcional diurna (definida como sendo o maior volume vesical conseguido num diário miccional, desprezando-se a primeira micção da manhã). Um estudo usando cistometria com enchimento natural em 24hs, mostrou que 35% das crianças estudadas apresentavam um resultado urodinâmico e uma capacidade vesical normal durante o dia, mas desenvolviam importante hiperatividade do detrusor e significante redução da capacidade vesical durante o sono (8) (NE 4). Crianças portadoras de enurese são referidas como apresentando um “sono profundo” e não conseguem acordar quando necessitam urinar. Em 1989, Watanabe et al (9) estudaram a correlação de eletroencefalografia e cistometria em enuréticos noturnos, avaliando a resposta de despertar (arousal response) correlacionada com a distensão vesical. Identificaram assim 3 tipos distintos de enuréticos: TIPO I (resposta detectável no EEG à distensão vesical, com curva cistométrica estável), TIPO II a (nenhuma resposta no EEG à distensão vesical, com curva cistométrica estável), TIPO II b (nenhuma resposta no EEG à distensão vesical, com curva cistométrica instável somente durante o sono). Numa avaliação de 1033 pacientes enuréticos, 58% foi classificado como Tipo I, 10% como Tipo II a e 32% como Tipo II b (9) (NE 5). 98

Um problema com o despertar é, portanto, um pré-requisito importante para a enurese ocorrer. Isto tem levado muitos autores a concluírem que a desordem do sono per se é um fator fisiopatológico importante para que a enurese ocorra. Até o momento não se define a precisa relevância e as implicações definitivas dos mecanismos de despertar na fisiopatologia da enurese. Algumas crianças com enurese noturna apresentam perda urinária durante o sono da tarde. Nestas crianças isto poderá ser levantada a suspeita de bexiga hiperativa durante o sono (3). Algumas crianças urinam uma vez por noite, geralmente após a meia noite. Entretanto algumas crianças apresentam mais de um episódio por noite e pode ser um dado que leve ao diagnóstico de um destrusor instável (bexiga hiperativa) durante o sono (bexiga de baixa capacidade durante o sono) (8). Poliúria Noturna foi reconhecida em crianças enuréticas por várias décadas. No início dos anos 80 estudos demonstraram que crianças enuréticas não mostravam uma variação circadiana normal da secreção do hormônio antidiurético (ADH) (10) (NE 5). Este fato foi correlacionado com um alto débito urinário noturno secundário a uma menor secreção noturna de ADH, acarretando uma urina de osmolalidade significativamente baixa durante a noite. O alto débito urinário durante o sono nestas crianças enuréticas excedia a capacidade funcional vesical diurna. Uma vez que a capacidade vesical fosse excedida, o episódio enurético ocorreria (8).

III – EPIDEMIOLOGIA A enurese é um dos problemas mais comuns que afeta a população jovem. Uma criança atinge normalmente a continência urinária entre 2 a 3 anos. No entanto após os 45 anos 15% das crianças apresentam incontinência urinária noturna. Destas crianças com enurese noturna, 15% a cada ano deixam de sê-lo. Isto significa que entre 1 e 2% da população jovem continua com o problema ainda na adolescência, podendo eventualmente persistir até a vida adulta. Os meninos são mais afetados que as meninas (11) (NE 5). Em estudo de Forsythe e Redmond em 1974, corroborado pelo estudo de Feehan et al. Em 1990, mostraram que a taxa de cura espontânea foi de 14% anualmente entre as idades de 5 e 9 anos, 16% entre 10 e 14 anos, e 16% no grupo entre 15 a 19 anos. Somente 3% ainda persistiram com enurese após os 20 anos de idade (3). Apesar das diferenças étnicas e culturais, existe uma similaridade na taxa de prevalência nas populações das mais diversas partes do mundo (12) (NE 2). A prevalência de enurese está aumentada se existe história familiar: se ambos os pais foram enuréticos, existe uma chance de 70% de um filho ser enurético. Se somente o pai ou a mãe foi enurético, esta incidência cai para 40%, segundo o estudo de Bakwin 1973 (2, 3) (NE 1). Von Gontard em 1995 mostrou uma prevalência na história familiar em 63,2% dos casos, com 22,2% dos pais, 23,9% das mães e 16,5% dos irmãos podendo estar afetados (3). 99

A história familiar parece ser o maior fator prognóstico da idade em que se conseguirá controle da enurese, segundo um estudo epidemiológico, longitudinal, prospectivo realizado por Fergusson et al em 1986. Aquelas crianças que possuíam pelo menos 2 parentes de primeiro grau com história de E.N., o controle noturno da função vesical teria um retardo de 1,5 anos em ser alcançado (3) (NE 1).

IV – AVALIAÇÃO Na maioria dos países europeus ao ENP não é necessariamente considerada uma doença per se, particularmente pela comunidade médica. Apesar ser considerada um problema por crianças que têm enurese moderada a severa, por mães, por escolas, a maioria dos médicos que atendem à família do enurético adotam uma atitude de observação do quadro somente (3). Entender como a família se coloca diante do problema é necessário. Atitudes como a utilização de absorventes noturnos, calças plásticas, ou coberturas plásticas da cama, devem ser consideradas. Fazer com que a criança participe da limpeza e lavagem da roupa de cama merece ser questionado. Permitir que os irmãos façam comentários depreciativos, deve ser considerado um mau trato e uma agressão punitiva, por vezes refletindo atitudes de aceitação dos maus tratos pelos pais. Estes pontos deverão ser amplamente discutidos (3). A anamnese inicial do paciente (e dos pais) portador de enurese noturna deverá incluir uma pesquisa familiar de história de enurese, duração e grau da enurese, uma história miccional diurna pra diagnosticar disfunção miccional diurna associada, infecção do trato urinário prévia ou outros problemas urológicos. Uma avaliação do padrão do sono da criança, hábitos intestinais e situação psico-social também devem ser realizados. Ajuda bastante avaliar quanto à ingesta de líquidos pela criança no período da saída da escola até o jantar (para aquelas que estudam no período vespertino), durante o jantar e do jantar até o momento de deitar-se. Algumas crianças que têm escape diurnos, no intuito de evitar constrangimento diante de colegas, suprimem a ingestão de líquidos durante o dia, fazendo-o no período vespertino em diante (3). É importante conseguir um diário miccional da criança com avaliação da freqüência e volume urinado, além do volume ingerido de líquido durante o dia. O diário miccional com a avaliação da micção do dia de maior volume nos propiciará estimar a capacidade vesical funcional desta criança. Isto será de fundamental importância para afastarmos disfunções miccionais devido a uma baixa capacidade vesical. A mediada do debito urinário noturno (através da variação de peso das fraldas + micções durante a noite + volume da primeira micção matinal) nos dará uma avaliação quanto à presença de poliúria noturna. A avaliação com diário miccional por 2 a 3 dias é adequado (13) (NE 3). O exame físico deve ser direcionado para excluir alterações neurológicas ou do trato gênito-urinário. A avaliação da coluna lombo-sacra é sempre mandatória para excluir estigmas cutâneos de disrafismos como hipertricose, sulco inter-glúteo alterado, “dimples”, lipomas, etc. A avaliação da genitália para descartar estenose de meato em 100

crianças submetidas a circuncisão e localização anômala do meato uretral em meninas (hipospádia feminina) deverá fazer parte da rotina do exame físico. A propedêutica da enurese noturna primária monossintomática não necessita de exame de imagem ou funcional da bexiga na avaliação inicial. O exame de urina tipo I deverá ser realizado para descartar diabetes insipidus/melitus ou infecção do trato urinário. Se estes resultados na avaliação inicial são normais, nenhum outro teste adicional se faz necessário (2). Hjalmas et al. enfatizam, no entanto que uma investigação neuro-urológica completa, inclusive com avaliação urodinâmica, poderá ser considerada se existe qualquer suspeita de bexiga hiperativa, isto é, mais de uma micção por noite (3) (NE 1). Enurese noturna está associada a 36% das crianças com constipação intestinal. A constipação intestinal deverá assim ser diagnosticada no início do tratamento da enurese. Loening-Baucke tratou somente a constipação intestinal e notou que a enurese desapareceu em 63% das crianças (14) (NE 4). Estudos epidemiológicos demonstraram que crianças com E.N. são mais propensas a desenvolver problemas psicológicos associados. Em estudo realizado por von Gontard et al., 21% apresentavam desordens externas (9,6% com síndromes hipercinéticas e 11,4% como desordens de conduta) e 12 % apresentavam uma desordem emocional. Levando-se em conta estas duas co-morbidades, as seguintes associações podem ser encontradas (15) (NE 4).

Na EN podemos encontrar as seguintes associações: EN Primária com baixa incidência da co-morbidades psicológicas: predominam a desordens externas e a EN Secundária, com alta prevalência de co-morbidades, podendo ocorrer desordens emocionais e externas. Problemas psicológicos são geralmente resultantes da enurese primária noturna, mas podem ser a causa da enurese noturna secundária (3) (NE 1).

V – TRATAMENTOS Vários autores confirmam que um seguimento freqüente e suporte emocional com encorajamento durante as consultas subseqüentes, são componentes importantes para um tratamento eficaz da EN. É importante que o profissional que trate EN tenha também um conhecimento básico de possíveis problemas psicológicos concomitantes ao quadro, para que possa decidir qual criança necessita suporte de outros especialistas (3) (NE 1). O tratamento da enurese por vezes é frustrante e difícil para os pais e para a criança e eventualmente sem sucesso. Deve-se sempre reforçar que 15% dos enuréticos deixarão de sê-lo a cada ano. Sem dúvida que o sucesso do tratamento está na capacidade do urologista manter uma família e a criança motivadas e cooperativas com o tratamento. Apesar de variável, dado a importância que o quadro assuma para a criança e seus pais, a idade em que se deve iniciar o tratamento geralmente está ao redor de 6 a 8 anos. Crianças menores dificilmente são cooperativas ou estão motivadas para o tratamento, com algumas medidas (por exemplo, restrição de líquidos) sendo consideradas como punição. 101

Tomando-se por base a capacidade vesical funcional (definido como o maior volume alcançado numa micção diurna anotado num diário miccional excluindo-se a primeira micção da manhã), quando esta é 70% menor que a capacidade vesical estimada para a idade, este paciente terá uma resposta diminuída ao tratamento com DDAVP (2) (NE 5). O tratamento inicial para todas as crianças com enurese noturna é a restrição de líquidos pelo menos 2 horas antes de deitar-se para o sono noturno. A maioria das crianças não ficará seca com esta atitude somente, mas poderá ser o suficiente para algumas crianças. Entretanto, mesmo sem sucesso isoladamente, a restrição de líquidos antes de deitar-se deverá ser associada a qualquer outra forma de tratamento instituído (2) (NE 5).

V-a – MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Existem vários tipos de modificações comportamentais que são utilizados no tratamento da enurese noturna incluindo terapias de reforço positivo (premiação, marcação de noites secas em calendários, etc) no intuito de fortalecer a aderência do paciente ao método de tratamento e elevar sua auto-estima. Treinamento esfincteriano tem sido utilizado assim como terapias condicionadoras, com pouco sucesso. Alguns pais acham que acordar e levar o filho para urinar durante a noite pode resolver o problema. Isto é realizado de modo aleatório em relação ao enchimento vesical, geralmente quando os pais vão deitar-se mais tarde que os filhos (2) (NE 5). Problemas psico-sociais e bexiga hiperativa foram fatores que se mostraram preditivos de recidiva do quadro enurético em crianças tratadas com alarme, treinamento vesical e terapia motivacional (16) (NE 2).

ALARMES As recomendações para o uso de alarme no tratamento da enurese são baseadas nos mais altos níveis de medicina baseada em evidências (Nível 1 grau de recomendação A). O alarme deverá ser considerado como terapia aplicável a todos os pacientes com enurese noturna monossintomática (3) (NE 1), por constituir uma das formas de tratamento de maior sucesso no controle da enurese noturna. Estes dispositivos com baterias são fixados às vestes do paciente, e emitem um barulho ou uma vibração quando a urinar emitida entra em contato com o eletrodo ligado à fonte do aparelho. Esta terapia presume-se baseada no repetitivo acordar da criança quando a perda urinária ocorre, condicionando-a a reconhecer que a perda urinária está prestes a acontecer. Entretanto, a maioria das crianças curadas com a ajuda do alarme não levanta para urinar durante a noite após o tratamento, mas mesmo assim permanece seca. Possivelmente o alarme poderia influenciar na obtenção de um aumento da capacidade funcional da bexiga. Supõe-se que a criança usando alarme acorda parcialmente e produz uma contração do assoalho pélvico. Isto suprime a contração vesical permitindo que a bexiga continue a encher-se sem que o episódio enurético ocorra (17) (NE 2). O alarme para o tratamento da enurese foi reintroduzido nos anos 30 por Mowrer & Mowrer. Desde então repetidas investigações têm demonstrado que entre 65% a 100% 102

das crianças tratadas com o alarme permanecem melhores após o tratamento. Normalmente, de 10% a 20% experimentam recaídas. Num amplo estudo dinamarquês, em 934 crianças, a condição melhorou em 83% e, um ano após o tratamento, 64% permaneceram sem enurese (5) (NE 3). Num estudo sueco com 100 crianças 72% obtiveram a cura durante o tratamento, dos quais 36% recaíram quando o tratamento foi interrompido (11). Dische em 1965 reportou uma taxa de controle da enurese em 25% quando o tratamento foi mantido por 2 meses, 50% com 3 meses e 90% em 6 meses. A maior vantagem do uso de alarmes é que eles têm uma taxa de sucesso elevada, de cerca de 70% (3) (NE 1), muito maior do que a alcançada com a terapia medicamentosa. O alarme deverá ser utilizado por vários meses antes que seja considerada uma alternativa falha. Razões para a falha no tratamento incluem a falta de motivação e não aderência ao tratamento. É importante que os pais acordem a criança quando o alarme cessa de tocar numa fase inicial do tratamento, se a criança não consegue acordar com o alarme. Uma vez que a criança consiga o controle dos episódios enuréticos, o alarme deverá ser continuado por 4-6 semanas. Recidiva ocorre, mas é em taxa inferior que a observada em tratamentos farmacológicos (2). Woo e Park utilizaram o alarme como tratamento de segunda linha em pacientes que não responderam a tratamento medicamentoso, com um controle da enurese obtido em 81,2% destes pacientes (18) (NE 3).

V-b – TERAPIA MEDICAMENTOSA As drogas mais comumente utilizadas para o tratamento da enurese noturna são os anticolinérgicos, os antidepressivos tricíclicos e drogas para diminuir o débito urinário. A utilização de terapia medicamentosa é o tratamento inicial instituído em muitas crianças. Depois que os medicamentos são interrompidos, de maneira geral existe freqüente recidiva do quadro, necessitando sua reutilização. Outras desvantagens das terapias medicamentosas são seus efeitos colaterais e o seu custo.

ANTICOLINÉRGICOS A oxibutinina é uma droga amplamente utilizada nos estados hiperativos do detrusor. Tem propriedades anticolinérigas e de relaxante da musculatura lisa, com eficácia comprovada nos casos de incontinência urinária diurna por hiperatividade do detrusor. Por definição não teria qualquer papel no tratamento da enurese noturna monossintomática primária, visto que este grupo de pacientes não apresentariam qualquer alteração da função do detrusor. No entanto, 30% das crianças com enurese noturna apresentam hiperatividade do detrusor no período noturno, apresentando uma bexiga hiperativa durante o sono. Este grupo de pacientes se beneficiará do uso de anticolinérgicos isoladamente ou associada à desmopressina (19) (NE 3). Apesar de apresentar uma baixa toxicidade, os seus efeitos colaterais são freqüentes como boca seca, constipação, vertigem e visão borrada. A incidência de efeitos colaterais cutâneos como rubor facial e hipertermia são muito comuns em nosso país, 103

talvez decorrentes de nosso clima tropical. A constipação pode ser um fator de piora do quadro enurético, suplantando os benefícios que possam advir do uso da oxibutinina. A tolterodina, com perfil terapêutico mais favorável, já utilizada em adultos, apesar de testada em crianças, ainda não constitui uma droga aprovada na maioria dos países para o tratamento de crianças (20) (NE 4). A dose habitual de oxibutinina é de 0,2 mg/kg/dose a cada 12 horas (dose máx. 0,2 mg/kg/dose a cada 6 horas).

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS O antidepressivo tricíclico mais utilizado é a imipramina. Em teoria, a imipramina aboliria a enurese noturna por modulação da atividade do sistema nervoso central e alteração dos padrões de sono. O exato mecanismo de ação da imipramina no controle da enurese noturna não está estabelecido. Existe um efeito anticolinérgico periférico que é documentado em aumentar a capacidade vesical e diminuir a instabilidade do detrusor. Existem também evidências indiretas de que a imipramina estimularia a secreção de vasopressina da porção posterior da pituitária. Kales et al. Em 1977 demonstraram que a imipramina aumentaria a capacidade de despertar (arousal) e interferiria na supressão da fase REM do sono (3) (NE 1). A dose usual de imipramina é de 25 mg tomada 1 hora antes do deitar-se para crianças entre 6 e 7 anos. Nas crianças maiores a dose pode ser elevada para 50-75 mg. Os resultados iniciais podem atingir quase que 50%. A longo prazo o controle do quadro enurético é alcançado em cerca de 25% do casos, uma vez que a medicação é interrompida. Os efeitos colaterais incluem distúrbios gastrointestinais, ansiedade, insônia, boca seca e instabilidade emocional. É importante ressaltar que uma sobredose pode levar a arritmia cardíaca fatal, hipertensão e convulsões (2) (NE 5). A imipramina somente deverá ser considerada como droga de exceção para aqueles pacientes que não responderam à outra forma de tratamento. Devido ao grau de toxicidade da droga, ela deverá ser supervisionada por um psiquiatra pediátrico, que normalmente solicita um ECG para identificar pacientes com intervalos Q-T anormal (21) (NE 4).

DESMOPRESSINA O acetato de Desmopressina (DDAVP) é um análogo do ADH com uma ação antidiurética altamente específica e de longa duração. A desmopressina é obtida através da deaminação do resíduo de cisteína na posição 1 da molécula da arginina vasopressina (ADH), com substituição da D-arginina por L-arginina na posição 8. Estas modificações resultam num aumento significativo da atividade anti-diurética e perda da atividade vasopressora da substância. A droga é disponível tanto em spray nasal quanto em comprimidos. O modo de administração não é estritamente estabelecido com alguns autores iniciando baixas doses e aumentando progressivamente. A dose inicial poderá ser administrada através de uma 104

ou duas instilações intranasal (10 mg ou 20mg) ou um a dois comprimido de 200 mg administrados 30 a 45 minutos antes de deitar-se a criança (3). A criança deverá restringir líquido nas 2 horas que antecedem sua ida para a cama. Utiliza-se um mapa de resultados para monitorizar a resposta ao tratamento. A dose poderá ser elevada a uma máximo de 600 mg na medicação oral e até 40 mg no spray nasal. Uma resposta inicial positiva é definida como a redução de pelo menos 50% dos episódios enuréticos noturnos, quando comparados com a freqüência habitual da criança. Uma redução entre 50% a 90% dos episódios é considerada uma resposta parcial. A resposta completa é considerada quando a redução de episódios enuréticos noturnos é maior do que 90% (3). Como a resposta pode ser mais demorada em alguns pacientes recomenda-se uma duração inicial de 2-3 meses antes de uma reavaliação. Neveus e colaboradores mostraram que um pequeno grupo de crianças que não respondem às doses usuais de desmopressina, obteram o controle dos episódios ao dobrar-se a dose (19) (NE 3). Estudos subseqüentes indicaram que algumas crianças enuréticas com poliúria noturna têm uma excelente resposta a desmopressina. Aqueles pacientes que respondem à desmopressina têm uma déficit na capacidade de concentração da urina, produzindo-a mais diluída e em maior volume, quadro diferente do encontrado em pacientes que não respondem à desmopressina (22) (NE 4). Existe um subgrupo de crianças enuréticas com poliúria noturna que tem um ritmo circadiano normal de secreção do ADH que não respondem à desmopressina. É possível que estas crianças tenham uma sensibilidade renal mais baixa à vasopressina e à desmopressina. Em crianças com enurese noturna e que não são portadoras de poliúria noturna, a taxa de resposta à desmopressina é menor que 25% (2) (NE 5). Enurese que é dependente de comportamento alterado do detrusor tem uma resposta fraca ao tratamento com DDAVP. Estas crianças têm uma capacidade vesical funcional menor que outras crianças enuréticas (13) (NE 3) e seus rins concentram urina normalmente (22) (NE 4). Tomando-se por base a capacidade vesical funcional (definido como o maior volume alcançado numa micção diurna anotado num diário miccional excluindo-se a primeira micção da manhã), quando esta capacidade funcional é 70% menor que a capacidade vesical estimada para a idade, este paciente terá uma resposta diminuída ao tratamento com DDAVP (23) (NE 4). Se o tratamento com a desmopressina consegue o controle esperado, uma interrupção de uma semana, deverá ser feita a cada 3 meses de tratamento (24) (NE 2).Os resultados de vários estudos de resposta a longo prazo com crianças seguidas por 6 até 24 meses demonstram uma taxa anual de cura em cerca de aproximadamente 30% (o dobro do número esperado de regressão anual espontânea) (24, 25) (NE 2). A desmopressina normalmente tem boa tolerabilidade mesmo em tratamentos de longa duração por um ano. No estudo SWEET a taxa de desistência do tratamento por intolerabilidade com a droga foi de 2,5% (24) (NE 2). O controle permanente da enurese tem sido alcançado através de um programa de retirada progressiva da droga. Um programa de retirada gradual em 10 semanas con105

seguiu alcançar um resultado de 74,5% de crianças sem enurese ao final da 10a semana (25) (NE 2). Vários estudos têm procurado avaliar fatores que poderiam predizer resposta mais eficaz quando a desmopressina estiver sendo usada. A idade das crianças parece ser um bom preditor, com as crianças maiores respondendo melhor do que as mais jovens. Algumas crianças resistentes ao uso da desmopressina têm freqüência miccional aumentada com baixa capacidade vesical funcional quando comparadas a crianças normais. A adição de anticolinérgicos ao DDAVP tem sido recomendada. A adição de anticolinérgico nestes pacientes produziu um aumento do sucesso na resposta ao tratamento em cerca de 2/3 dos pacientes. Crianças que não respondam a desmopressina deverão ser redirecionadas ao tratamento com o alarme e vice-versa (3) (NE 1). Ainda existe conflito em relação aos resultados da associação de desmopressina combinada ao uso de alarme. Leebeek-Groenewegen reporta que o tratamento combinado apresenta um efeito eficaz mas temporário, com uma taxa de sucesso a alongo prazo de 36% a 37% (26) (NE 2). Bradbury, no entanto, mostra que a combinação destes dois tratamentos por um período de 6 a 12 semanas é especialmente eficaz em crianças com alta freqüência de micções e sintomas de comportamento. Neste estudo, a associação de desmopressina com alarme mostrou-se mais efetiva que o uso de alarme isoladamente (27) (NE 2).

V-c – PACIENTES QUE NÃO RESPONDEM AO TRATAMENTO INSTITUÍDO Além de uma bexiga de baixa capacidade funcional ou de hiperatividade do detrusor, fatores como a hipercalciúria e aumento da secreção de aquaporina 2 (avaliada pela taxa de aquaporina 2 diurna/noturna), seriam fatores que estariam implicados numa resposta diminuída ao tratamento com desmopressina numa subpopulação de enuréticos. Assim, naqueles pacientes resistentes ao tratamento, atualmente é colocado como mandatório a avaliação da hipercalciúria nestes pacientes. Nos pacientes com hipercalciúria, uma dieta baixa em cálcio deverá ser instituída (3) (NE 1).

VI – FATORES PROGNÓSTICOS PARA UMA BOA RESPOSTA AO TRATAMENTO INSTITUÍDO (3) – PARA O ALARME: Família que adere ao tratamento Ausência de problemas emocionais ou de comportamento Bexiga de baixa capacidade (< 65% do volume esperado para idade) Mais de 4 episódios enuréticos por semana – PARA A DESMOPRESSINA: Pais que não se ajustam ou não desejam o tratamento com alarme Enurese Noturna Monossintomática com poliúria noturna e capacidade vesical normal Apenas 1 micção por noite com episódio enurético Boa resposta a pequena dose de desmopressina 106

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Capítulo 12

CIRURGIAS GENITAIS Eloísio Alexsandro da Silva Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva José Murillo Bastos Netto Samuel Dekermacher Enrique A. Covarrubias Loayza

FIMOSE Definição Indicação de tratamento Primério e Secundário Bases do tratamento – tópico e cirúrgico

Definição A verdadeira definição de fimose ou estenose prepucial é confusa na literatura. Podemos defini-la como um enrijecimento na parte distal do prepúcio que impede a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da abertura prepucial caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências que pode causar acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites. Em casos extremos, este estreitamento pode se tornar uma obstrução verdadeira, interferindo na micção, podendo causar subseqüentemente pressão retrógrada à bexiga, ureteres e rins. O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre aderente à glande, firme e não retrátil. Esta aderência resulta de haver uma camada comum de epitélio escamoso entre a glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio. Este continua firme e aderente até que a descamação se desfaça. Estes processos acontecem gradualmente e torna-se quase completo em torno dos 3 anos de idade. Assim, o prepúcio cobre completamente a glande durante o período em que a criança ainda não apresenta controle esfincteriano, protegendo a glande ao evitar o contato direto com fraldas ou roupas. Oster demonstrou que nos recém-nascidos masculinos o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos 6 meses em 20 %, aos 3 anos em 50% e aos 17 anos em 99% (1). Desta maneira, a fimose no recém-nascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular (2) (NE 5), e o prepúcio imaturo não deve ser retraído para higiene ou por qualquer outra razão. Mesmo nas crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem problemas como obstrução, dor ou hematúria. Nesta faixa etária não deve ser confundida com o prepúcio redundante. 109

A fimose verdadeira ou patológica é menos comum e associada a um anel cicatricial esbranquiçado não retrátil. Os sintomas incluem disúria, sangramento e, ocasionalmente, retenção urinária e enurese. Basicamente, são duas entidades: a congênita e a adquirida, baseadas na idade e fisiopatologia. Ambas se referem à dificuldade ou incapacidade de retrair o prepúcio distal sobre a glande. Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se exteriorize completamente, não se trata de fimose. Existem, porém, situações intermediárias, com retração parcial e aderências bálano-prepuciais, e a retração total, mas com uma área de estreitamento do prepúcio, no corpo peniano, levando a um aspecto de ampulheta. Outra situação associada às aderências prepuciais são as presenças de “pérolas” brancas, cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às escamas epiteliais retidas, que se resolvem espontaneamente. A fimose adquirida está associada à retração prepucial forçada. Esta forma de retração não é recomendada e acarreta várias fissuras longitudinais na abertura prepucial distal. O resultado, quando este prepúcio é levado novamente à sua posição normal, é uma cicatrização circular com a formação de um tecido fibrótico. Irritações químicas como a dermatite amoniacal, urina residual ou a infecção secundária por colonização do esmegma também são causas de fimose adquirida. Estas formas também se apresentam com baloneamento à micção, desconforto miccional e bálano-postites de repetição.

Indicação de tratamento A postectomia ou a posteoplastia tem sido o tratamento tradicional para fimose, porém, não é mais a única opção atualmente. A circuncisão no recém-nascido é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e feito ainda como ritual ou cosmética. É considerado o quinto procedimento mais comum nos Estados Unidos (3). Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é recomendada nem condenada pela Academia Americana de Pediatria (AAP) (4) (NE 4). Uma das indicações da circuncisão seria a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis. Porém, não há um consenso em relação a todas elas, já que devemos separar as de origem viróticas e as não viróticas. Há evidências recentes de que os homens não circuncidados correm um risco maior de infecção por HIV adquiridas sexualmente, do que os homens circuncidados. A circuncisão neonatal promoveria certa proteção contra esta doença (5) (NE 2). A circuncisão realizada durante a infância parece diminuir o risco de câncer de pênis, enquanto a tardia não promoveria esta proteção (6) (NE 5). Fimose e processos irritativos crônicos relacionados a pouca higiene podem estar associados ao carcinoma epidermóide (escamoso) de pênis. As contra-indicações gerais ou as não recomendadas são: nos prematuros, e nas anomalias congênitas penianas, como hipospádias, epispádias, chordée sem hipospádia, pênis coberto e no embutido. 110

Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é necessária para todas as crianças com aderências bálano-prepuciais ou com prepúcio não retrátil. Existem apenas algumas indicações médicas para a circuncisão: • Fimose verdadeira – é aquela que se apresenta como uma cicatriz esbranquiçada e é rara antes dos 5 anos de idade. • Bálano-postites recorrentes – episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes com corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas, e antibioticoterapia local ou sistêmica. Indicada após os 2 anos de idade ou em crianças com controle esfincteriano diurno. • Infecções recorrentes do trato urinário – a menor incidência de infecção do trato urinário (ITU) em lactentes masculinos circuncidados sugere que é possível uma infecção ascendente a partir do prepúcio (7). A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU recorrente e em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que fazem cateterismo uretral intermitente limpo. Um estudo multicêntrico examinando pacientes com refluxo vésico-ureteral e história pré-natal de hidronefrose, refere uma diferença estatística importante em 63% dos meninos não circuncidados com refluxo e ITU, comparados com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em quimioprofilaxia. Estes achados sugerem que a remoção do prepúcio pode proteger contra as ITU nos meninos com refluxo (8) (NE 4) e possivelmente também em alguns casos de anomalias obstrutivas. • O adolescente que ainda não conseguir expor completamente sua glande pode ter uma masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.

Bases do Tratamento Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente deve ser encaminhado ao urologista, que fará uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida como plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido. Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não invasivo mesmo nas fimoses adquiridas (9) (NE 4). Assim o tratamento da fimose pode ser conservador ou cirúrgico. • Tratamento conservador Na ultima década houve o advento do uso tópico de medicamentos e anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides para o tratamento dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de corticosteróides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade, por ser indolor, não traumático e, principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a eficiência do tratamento tópico com esteróides para aliviar a estenose prepucial. Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do prepúcio que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta no alívio espontâneo da condição não retrátil (10) (NE 5). 111

• Tratamento cirúrgico A postectomia clássica consiste na retirada parcial ou completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.

Hipospádia – Formas distais INTRODUÇÃO As hipospádias são malformações uretrais nas quais o meato externo se posiciona em qualquer ponto da face ventral do cilindro uretral. Ocorrem em ambos os sexos, sendo que no masculino não provocam incontinência urinária, mas coexistem com outras malformações penianas, algumas funcionalmente muito importantes. Dentre elas, a estenose do meato e a presença de um tecido fibroso no sulco intercavernoso inferior, chamado corda ventral ou “chordee”, que podem interferir com a ereção, micção e ejaculação normais. O “chordee” faz com que, em ereção, a haste peniana descreva uma ventroflexão que dificulta, ou impede, a penetração vaginal. A glande pode ter a forma cônica habitual, porém, geralmente se encontra fendida e achatada. Na maioria dos casos o prepúcio se apresenta redundante com aspecto de um capuz dorsal (capuchão). A exceção é o megameato, uma variante que ocorre em cerca de 6% das hipospádias distais, sendo que nestes casos o prepúcio é normal (MIP). As hipospádias são das malformações mais comuns da genitália externa masculina e estima-se que ocorra atualmente em cerca de um a cada 125 meninos nascidos vivos (11). Podem ser classificadas quanto à localização do meato uretral: anteriores (glandar, coronal e subcoronal); médias (peniana distal, médio peniana, peniana proximal); posteriores (penoscrotal, escrotal, perineal). As formas distais (anterior e média) são as mais comuns, sendo responsáveis por 80% de todos os casos. A incidência de malformações associadas às hipospádias distais não é diferente daquela da população geral, razão pela qual seria desnecessário uma investigação formal do trato urinário em crianças com esse grau de ectopia do meato.

TRATAMENTO O tratamento da hipospádia é cirúrgico e seu objetivo é retificar o pênis e posicionar o meato uretral o mais distal possível, permitindo um fluxo urinário direcionado. A cirurgia visa também melhorar o aspecto cosmético do pênis, corrigindo o capuz dorsal e dando à glande um aspecto cônico.

Quando Operar? O desenvolvimento emocional, cognitivo e da imagem corporal pode ser afetado por uma anomalia genital e por sua cirurgia reconstrutiva. O reconhecimento da genitália pela criança começa após os 18 meses de vida, sendo também após essa idade que a 112

criança se torna menos cooperativa. Existem ainda evidências de que a época da cirurgia é um fator importante na satisfação pessoal com o resultado ao longo do tempo. Dessa forma, o período entre 6 e 18 meses é o mais adequado para a cirurgia de hipospádia, considerando-se o ponto de vista psicológico da criança e dos responsáveis (11). Problemas comportamentais pós-operatórios, como agressividade, regressão, terror noturno e ansiedade são mais comuns entre 1 e 3 anos de vida. A partir dos 4 a 5 meses, o risco anestésico não é fator limitante para a indicação do tratamento cirúrgico, assim como não o é o tamanho do pênis. O crescimento peniano é pequeno nos primeiros anos de vida, fazendo com que a espera não traga nenhuma vantagem para o cirurgião. Preparo Pré-Operatório O planejamento adequado da técnica cirúrgica que será utilizada inicia com a avaliação pré-operatória cuidadosa da genitália para se identificar a posição do meato uretral, presença ou ausência de curvatura ventral, tamanho do pênis, quantidade e qualidade da pele do prepúcio e presença dos testículos no escroto. Quando o cirurgião considerar o tamanho peniano ou glandar pequeno ou houver tecido insuficiente para o tipo de cirurgia proposta pode-se indicar o uso de terapia hormonal prévia. Esse tratamento pode ser feito por estímulo androgênico com gonadotrofina coriônica ou suplementação androgênica com testosterona. O uso de hormônios previamente à correção da hipospádia, além de aumentar o tamanho peniano, aumenta a quantidade de pele no prepúcio e proporciona uma melhora na vascularização desse tecido. Ainda não existe um consenso na literatura sobre quando, em qual dose e qual via de administração. A testosterona pode ser usada de duas formas: 1) intramuscular: duas doses de 25 mg, 6 e 3 semanas antes da cirurgia ou em dose única 30 dias antes da mesma; 2) tópica: na forma de creme a 2% (diidrotestosterona, enantato ou propionato de testosterona) aplicado diariamente na genitália durante 1 mês antes da cirurgia. A dose preconizada de gonadotrofina coriônica é de 250 UI, em meninos menores que 1 ano e 500 UI intramuscular em meninos entre 1 a 5 anos, 2 vezes por semana, durante 5 semanas.

Princípios Cirúrgicos Gerais Instrumental: O uso de magnificação ótica (2,5 vezes ou mais) proporciona melhor visualização do tecido e maior precisão e delicadeza nas suturas. O manuseio cuidadoso do tecido é fundamental para o sucesso cirúrgico. Dessa forma, o uso de instrumental que não lesa o tecido, é essencial. Tesouras e porta-agulhas delicados, pinças com dentes de 0,5 mm e afastadores tipo garras são mais adequados e dão mais precisão para utilização com fios de sutura mais finos. A escolha do fio varia entre os diversos cirurgiões, no entanto recomenda-se que seja absorvível, de preferência monofilamentar e de calibre 6-0 ou 7-0. 113

Antibiótico: Antibiótico de amplo espectro deve ser administrado horas antes da cirurgia e a seguir em doses profiláticas enquanto permanecer o cateter uretral. O uso de antibiótico na correção cirúrgica da hipospádia diminui a incidência de infecção e de complicações pós-operatórias como fístulas e estenose de meato.

Hemostasia: A hemostasia adequada é fundamental, já que o pênis é um órgão ricamente vascularizado e o sangramento em crianças pequenas requer um controle rigoroso. Além disso, o sangue pode atrapalhar a visualização dos tecidos a serem manipulados. Por isso, o uso de torniquete na base do pênis pode ser indicado e este deve ser liberado com intervalos máximos de 30 minutos. A injeção de epinefrina (1:100.000) sob a linha de incisão também pode ser usada. A hemostasia deve ser feita de maneira bastante cuidadosa, pois a formação de hematomas pode comprometer o resultado cirúrgico. A cauterização deve ser feita preferencialmente com bisturi bipolar ou com ponteira em agulha, diminuindo assim a lesão dos tecidos adjacentes.

Tratamento cirúrgico: Curvatura Peniana (Chordee): A curvatura peniana ventral ocorre em cerca de 15% das hipospádias distais. A sua correção (ortofaloplastia) pode ser realizada mediante a liberação da pele, das fáscias, elevação ou ressecção da placa uretral, enxertos de tecidos na região ventral do corpo cavernoso, plicatura dorsal (12,13). Como os tecidos da região ventral do pênis não são displásicos, o cirurgião pode escolher qual dessas estratégias usar. Geralmente, o uso de apenas um ponto de plicatura da albugínea dos corpos cavernosos, às 12 horas, oposto ao local da maior curvatura é seguro. Para facilitar a visualização do grau da curvatura peniana o uso de ereção artificial intra-operatória pode ser útil. Essa ereção pode ser feita através de garroteamento da base do pênis e injeção intracavernosa de solução salina (soro fisiológico 0,9%). Essa injeção pode ser feita lateralmente em um dos corpos cavernosos ou, preferencialmente pela punção através da glande. Placa Uretral: A placa uretral é a faixa de tecido que se estende do meato uretral até a extremidade da glande. Recomenda-se a sua preservação, visto que as cirurgias que a incorporam têm índices menores de complicações. O formato e a largura da placa uretral parecem influenciar o resultado nos casos de tubularização da mesma com incisão longitudinal mediana (técnica de Snodgrass) ou sem (técnica de Thiersch-Duplay). Seleção da Técnica Cirúrgica: Não há uma técnica única para a reconstrução cirúrgica das hipospádias, visto que cada caso tem características próprias (14-21). As formas mais distais de hipospádia 114

são as mais desafiadoras em termos da escolha da melhor técnica cirúrgica a ser empregada, pois muitas vezes o aspecto cosmético é o principal motivo da indicação cirúrgica. Recomenda-se a realização da cirurgia em um único tempo. Sutura: Alguns princípios de sutura podem adicionar melhora ao resultado cirúrgico. Sendo assim, o uso de sutura contínua sem cruzar o fio e eventualmente com dois planos de sutura na neouretra podem reduzir o índice de complicações pós-operatórias. Recomenda-se que a passagem da agulha durante a sutura seja subepitelial. Além disso, o uso adicional de retalho de dartos, do tecido esponjoso adjacente ou de túnica vaginal para cobrir a neouretra, se interpondo entre a sutura da uretra e da pele ou glande é um fator importante na proteção da sutura, conseqüentemente diminuíndo o índice de fístulas. Prepucioplastia: De uma forma geral, a circuncisão faz parte da reconstrução da hipospádia. Entretanto, dependendo do aspecto do prepúcio, ele pode ser reconstruído proporcionando um aspecto mais anatômico ao pênis.

Técnicas Cirúrgicas Várias técnicas cirúrgicas foram descritas e com bons resultados em mãos experientes. GAP (Procedimento de Aproximação Glandar) Este procedimento foi desenvolvido para pacientes que apresentam hipospádia glandar ou coronal com o meato fixo e com sulco glandar largo e profundo (22) (NE 5). Os principais candidatos à técnica de GAP são aqueles com megameato. Esta técnica mantém a luz uretral adequada com mínima mobilização da glande e com taxas de complicações muito baixas. Isto é feito através da desepitelização da glande lateral e proximal ao meato, tubularização da placa uretral e sutura da glande sobre a neouretra. Técnica de Snodgrass (TIP – Incisão e Tubularização da Placa Uretral) Essa técnica vem sendo amplamente usada em hipospádias anteriores e médio peniana e até em alguns casos de hipospádias posteriores (23) (NE 5). Após a individualização da placa uretral, separando-a da glande, e uma mobilização lateral das asas da glande, a placa uretral é reparada lateralmente e uma incisão longitudinal de relaxamento é feita em sua linha média. A profundidade dessa incisão varia de acordo com o aspecto da placa uretral (achatada ou com sulco mais profundo), mas normalmente é feita até próximo ao corpo cavernoso. Após essa fase, um cateter é posicionado na uretra até a bexiga e a placa uretral é tubularizada sobre ele. Depois, a glande é suturada envolvendo a neouretra. O ponto de sutura mais importante na tubularização da placa uretral é o primeiro (distal), visto que ele que vai marcar a margem ventral do neomeato. Ele deve ser 115

colocado ao nível da metade da glande para evitar estenose do meato. A glandoplastia deve ser feita com aproximação do tecido glandar abaixo do neomeato. MAGPI (Avanço do meato e glandoplastia) Pode ser usado para correção principalmente de hipospádias glandares e alguns casos de hipospádias coronais (24) (NE 5). O objetivo desta cirurgia é avançar o meato uretral para uma posição mais distal na glande, sem a necessidade de tubularização da uretra, e reconfigurar a glande abaixo do meato. Para um bom resultado com a técnica de MAGPI é necessário que o meato e a pele ao seu redor sejam bastante móveis. MIV (M-invertido e glandoplastia em V) Este procedimento é aplicado em pacientes com hipospádia glandar ou coronal com pele parameatal complacente para permitir a mobilização do meato. Esta técnica transfere a porção ventral do meato para uma posição mais distal e a glande é suturada sobre a uretra de uma maneira bastante semelhante ao MAGPI. Técnica de Avanço Uretral Esta técnica depende de uma mobilização extensa da uretra, através do descolamento de sua porção dorsal de junto dos corpos cavernosos, deslocando-a para uma porção mais distal, afim de se obter uma anastomose livre de tensão com a região distal da glande. Para cada um centímetro de distância a ser reconstruída, 4 cm de uretra normal deve ser liberada, ou seja uma relação de 1:4. Desta forma pode-se maximizar o uso desta técnica, evitando assim complicações relacionadas à mobilização uretral. As principais complicações desse procedimento são a estenose e a retração do meato (25) (NE 4). Técnica de Mathieu Consiste na confecção de um retalho de pele na porção proximal ao meato. Esse retalho é dobrado por sobre a placa uretral e suturado às suas bordas, fazendo assim a neouretra. Esse retalho não pode ser muito estreito e deve ser bastante vascularizado para evitar isquemia do mesmo. Um dos inconvenientes desse procedimento é que o novo meato fica na posição horizontal, com aparência de “boca de peixe”. Técnica de Barcat Para solucionar o problema da posição do neomeato após a cirurgia com a técnica de Mathieu, Barcat criou essa modificação que confecciona um meato com aparência mais natural. Nessa técnica, a placa uretral é descolada do pênis e a glande é seccionada dorsalmente. Assim, a neouretra pode ser colocada mais profundamente na glande, com excelente resultado cosmético. A principal complicação é a formação de fístula uretro-cutânea. Retalho em ilha “onlay” A técnica mantém o princípio de deixar a placa uretral intacta. Nesse procedimento, um retalho de prepúcio da região dorsal é confeccionado baseado no comprimento da 116

placa uretral. Esse retalho é então cuidadosamente dissecado, para manter o seu suprimento sanguíneo, e depois rodado ventralmente para ser posicionado sobre a placa uretral e suturado a esta.

HIPOSPÁDIAS PROXIMAIS As hipospádias penianas são atribuídas a falhas no processo de fusão das lâminas uretrais na face ventral do tubérculo genital e podem ser consideradas como um indicio de feminização. Equivale dizer que quanto mais posteriores, geralmente se acompanham de haste peniana pequena, acentuada ventroflexão, bifidez escrotal, vícios de migração testicular e presença de divertículo mülleriano na uretra prostática. A genitália masculina com estas características sugere a feminina, ou seja, exibem um aspecto ambíguo. Serão consideradas como tal as penianas proximais, as escrotais e perineais. Nas últimas o meato uretral externo está posicionado ao nível da rafe mediana do escroto ou no períneo, casos em que a fenda perineal confere um aspecto vulviforme à genitália. Se alguma das gonadas não for palpada, pensar na possibilidade de estado intersexual. No que se refere à ventroflexão peniana as variantes técnicas para corrigi-la são poucas e de forma simplificada pode-se dizer que a retificação pode ser conseguida pelo alongamento da face ventral ou encurtamento da dorsal. Quando o grau de curvatura é pequeno, o pregueamento da albugínea dorsal dos corpos cavernosos, corporoplastia à Nesbit ou modificações, retifica a haste peniana com pequeno comprometimento do seu comprimento. Quando o grau de ventroflexão é grande, a corda situada no sulco intercavernoso inferior pode ser ressecada ou incisada transversalmente. O pênis que foi retificado pelo alongamento da face ventral fica com uma área cruenta na mesma, a qual deverá ser recoberta, seja por tecidos próximos, retalhos, ou distantes, enxertos. Ao contrário das técnicas de retificação peniana, há inúmeras alternativas para construir-se a neouretra. Assim é que já foram utilizados tecidos pediculados, ou não, de diferentes procedências. Dentre os não pediculados, enxertos, podem ser citados os procedentes de pele genital ou extra-genital, veias, artérias, ureter, apêndice cecal e recentemente mucosa vesical ou oral. Aqueles com pedículo vascular, retalhos, são originários de tecidos da proximidade, ou seja, do prepúcio, da pele da bolsa testicular ou da túnica vaginal parietal do testículo. A correção das hipospádias proximais com os tecidos acima referidos pode ser feita em um, dois ou três tempos cirúrgicos. Não há consenso entre os autores na preferência pelos retalhos ou pelos enxertos, quanto à procedência dos mesmos e também no que se refere ao número de tempos cirúrgicos. A tendência atual é corrigi-las em tempo único, mas se por um lado são inegáveis os atrativos desta proposta, é inegável também que implicam em maiores riscos de complicações e devem ser reservadas apenas aos cirurgiões com experiência no tratamento destas malformações. O prepúcio redundante dorsal pode ser usado para recobrimento da área cruenta ventral sob a forma de retalho à Blair, 1933, ficando a construção da neouretra para um tempo posterior, quando aquele tecido de origem prepucial será tubularizado para cons117

truir todo cilindro uretral. Embora seja mais segura, a correção em dois tempos cirúrgicos não está imune a complicações, sendo as fístulas as mais freqüentes. Objetivando ainda dar proteção à neouretra imaginou-se usar tecidos da vizinhança, fossem eles originários do prepúcio, do escroto ou mesmo da vaginal parietal do testículo. Uma das variáveis disponíveis foi proposta por Duckett, 1970, e consistia na obtenção de um retalho do prepúcio redundante dorsal, demarcando um retângulo na sua face ventral que era tubularizado e rodado para a área cruenta resultante da exerese da corda ventral. Numa segunda proposta o retângulo da face ventral não era tubularizado, mas suturado a um outro equivalente criado na placa uretral de forma a construir os 360º da circunferência da neouretra. Este princípio, conhecido atualmente como “onlay”, é dos mais antigos na correção das hipospádias posteriores. A literatura americana descreve os procedimentos de rotação de retalhos do tipo “calha” como “flip-flap”, mas com características muito semelhantes aos referidos como “onlay”, onde a circunferência da neouretra é construída por dois hemicilindros, de retalhos ou enxertos. Destes, têm sido preferidos os de mucosa originários da cavidade oral. Nas hipospádias proximais é dificil conseguir a retificação peniana sem manipular a placa uretral, razão pela qual, pensamos ser mais prudente corrigi-las em dois tempos cirúrgicos; num primeiro retifica-se a haste peniana e num segundo constrói-se a neouretra. Com esta revisão pretendemos mostrar que os obstáculos foram lenta e progressivamente sendo superados até os dias de hoje e podemos afirmar que os resultados são plenamente satisfatórios com um índice de revisões cirúrgicas da ordem de 20 % dos casos de hipospádias proximais. No entanto, impõe-se reconhecer as limitações de cada técnica. As hipospádias proximais podem coexistir com divertículos dos derivados müllerianos, que podem ou não ser retirados. Em resumo, o tratamento das hipospádias proximais é tanto mais complexo quanto maior a ambiguidade genital e visa fundamentalmente: 1. retificar a haste peniana (ortofaloplastia) 2. construir a neouretra na sua totalidade e assim corrigir a ectopia do meato (neouretroplastia); 3. em função do tamanho dos divertículos müllerianos, ressecá-los; 4. se os testículos forem tópicos, corrigir a bifidez da bolsa.

FORMAS MULTIOPERADAS A abordagem destes casos deve receber uma atenção e um tratamento individualizados. Os recursos hoje disponíveis, no que se refere à associação de princípios consagrados, da obtenção de enxertos, particularmente os mucosos, da proteção da neouretra com tecidos de vizinhança fazem com que os resultados sejam mais satisfatórios.

CATETERES E CURATIVOS É prudente fazer derivação urinária com cateter maleável nas correções das hipospádias proximais. Parece-nos que a sonda uretral causa menos espasmos que aque118

las de cistostomia e deve permanecer o tempo necessário para que a micção possa ser feita com o mínimo de desconforto, o que depende da evolução da cirurgia realizada. Caso se faça a opção pelo uso de cateter uretral, prefere-se o de silicone, que pode ser deixado aberto em dupla fralda (26) (NE 2). O curativo recomendado deve ser contensivo e não compressivo, pelo risco de sofrimento tecidual. Pode ser feito com esparadrapo, material elastico ou mesmo com material transparente. Exceto neste caso há que se manter exposta a extremidade da glande para se monitorar a vitalidade dos tecidos. Não recomendamos a troca precoce de curativo exceto se houver hematoma importante ou sofrimento tecidual.

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Capítulo 13

AFECÇÕES TESTICULARES Francisco Tibor Denes Nilo César Leão B. de Souza

CRIPTORQUIDIA Definição: Ausência do testículo no escroto, como conseqüência da falha da migração normal a partir da sua posição intra-abdominal. Pode ser unilateral ou bilateral (1, 2).

Incidência: A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento. Prematuros: 9,2 - 30% (ppal/ com IG> CO2 + 2NH3 >> NH4+ + OH- e HCO3- + H+) elevando o pH urinário promovendo a precipitação de partículas de estruvita e de hidroxiapatita. Agregam-se posteriormente outros cristais como oxalato ou fosfato de cálcio, ácido úrico e cistina. Grumos de bactérias ou de células inflamatórias também se comportam como núcleos calculosos. Associam-se a litíase em torno de 20 % dos casos (2,3). Obstruções do trato urinário podem apresentar dois mecanismos litogênicos, seja predispondo a uma infecção que atuaria por seus próprios mecanismos, ou pela retenção de cristais que cresceriam no interior da via excretora até formar um cálculo. As condições obstrutivas associadas ou não a infecção são; os rins em esponja medular, as estenoses da junção pieloureteral, as ureteroceles, os divertículos da via excretora urinária, as bexi143

gas neurogênicas, as obstruções infravesicais, as ampliações vesicais e as derivações urinárias (1,10,12).

Calculose vesical endêmica: Comum em meninos com erro alimentar, em países em desenvolvimento, nos locais onde predomina a alimentação à base de cereais e baixíssimos teores de proteínas (4,5,17) (NE 4).

Calculose em derivações urinárias: Nas derivações urinárias o primeiro mecanismo atuante na formação do cálculo é o infeccioso que pode se superajuntar ao da estase urinária. Encontram-se, portanto cálculos à base de fosfato de cálcio ou de estruvita. Cuidados devem existir ao se empregarem grampeadores, telas e fios de sutura de difícil absorção, pois também podem se tornar um núcleo calculoso. Nas casuísticas de derivações ou reservatórios urinários convenientemente confeccionados, os menores dados de incidência de cálculo são da ordem de 10%. Deve-se frisar que a presença de um cálculo em contacto com segmentos do trato digestivo acelera a produção do muco e estimula a formação de novos cálculos (16,22-25) (NE 2).

Calculose renal em recém-nascidos de baixo peso: Cerca de 30 a 90% de crianças nascidas com baixo peso e que necessitam de suporte nutricional e respiratório desenvolvem nefrocalcinose detectada ao ultra-som. A causa provável desta condição é um defeito tubular acidificação urinária, levando a hipercalciúria e a hipocitratúria (26) (NE 4).

Quadro Clínico: Os sintomas mais comuns por ordem decrescente de freqüência são: • Dor abdominal difusa • Dor abdominal e Hematúria • Hematúria • Dor tipo renoureteral • Sintomas de Infecção urinária Investigação subsidiária pode compreender (27,28) (NE 4): • Urinálises com cultura para germes aeróbios • Avaliar uréia e creatinina plasmáticas Exames de imagem • Ultra-sonografia • Rx do abdome e/ou Urografia excretora • Tomografia computadorizada

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Tratamento clínico na fase inicial (9,16,21) (NE 2): Antibioticoterapia quando houver infecção Hidratação Analgésicos quando necessário Investigação metabólica (2,3,8,10,14,20) (NE 4): 1. Duas a três determinações de Cálcio, Ácido úrico, Citrato, Oxalato, e Creatinina em urina de 24 horas. 2. Pesquisa de cistinúria (qualitativa e quantitativa). 3. Dosagem plasmática de Cálcio, Fósforo, Ácido úrico e Creatinina. 4. Determinação do pH urinário em jejum e se necessário com prova de acidificação (após a ingestão de cloreto de amônia, 100 mg/kg com suco de groselha). 5. Dosagem do paratormônio, se necessário. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Critérios de interpretação (3,11,16) (NE 2): Hipercalciúrias: quando o cálcio urinário for superior a 4 mg/kg/dia Hipercalciúria renal: quando a relação Cálcio/Creatinina matinal urinária for superior a 0,21 (ou 0,27 após sobrecarga). Hiperexcreção de ácido úrico: quando os valores urinários excederem 15 mg/kg/dia. Cistinúria: detecção de cistina na urina, principalmente quando os valores excedem 75 mg ou 4,5 mg/g de creatinina urinária. Acidose tubular renal: quando o pH urinário no jejum e após acidificação não atingir valores inferiores a 5,7. Hiperoxalúria: ao se observarem valores de oxalato urinário superior a 50 mg/1,73m2/dia. Hiperparatireoidismo: quando houver hipercalcemia, hipercalciúria e paratormônio plasmático elevados. Hipocitratúria: quando os valores forem inferiores a: 300 mg/g creatinina em meninos 125 mg/g creatinina em meninas

Tratamento de manutenção: 1. Hidratação: deve-se manter a ingestão de aproximadamente 30 ml/kg/dia sem ultrapassar 2 litros/dia para não diluir excessivamente os inibidores de cristalização urinários (2,21) (NE 5). 2. Dieta: deve ser bem orientada para coibir os excessos sem privar a criança de elementos importantes ao seu desenvolvimento.. As proteínas não devem ser ingeridas em demasia porque aumentam os teores urinários de cálcio, oxalato e ácido úrico, além de acidificar a urina com suas implicações. Excessos de alimentos gordurosos e ricos em açúcar levam a hipercalciúria e hiperoxalúria. Da mesma maneira, o excesso de sódio eliminado na urina acarreta paralelamente uma hipereliminação de cálcio (9,13) (NE 4). 145

3. Tratamentos específicos: a. Nos casos de hipercalciúria, opta-se pelo emprego da hidroclortiazida que na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, mostra resultados satisfatórios em bom percentual da população infantil. Age inicialmente aumentando a reabsorção do cálcio em túbulo renal distal e reduzindo o cálcio total eliminado. Ao mesmo tempo, promove a eliminação na urina de inibidores da cristalização como o magnésio e o zinco. Em uma segunda fase, ativa a absorção pelos túbulos renais de cálcio e sódio. O diurético clortalidona na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia também pode ser indicado. Paralelamente, provocam grande perda de potássio, podendo levar a estados de hipocalemia que se compensam com dieta rica em potássio ou com a administração de amilorida na dose de 2,5 a 5,0 mg/kg/dia. Podem também ocorrer estados de hipercalcemia e hiperglicemia (2,3,8,29) (NE 5). b. Nas hiperuricosúrias, em crianças, raramente existe erro alimentar relativo a alimentos ricos em purinas, tais como: frutos do mar, sardinha, vegetais leguminosos como feijão e ervilha e miúdos como fígado e coração de galinha. Quando necessário, deve-se recomendar a diminuição e não com a supressão dos referidos alimentos. Para os casos decorrentes de doenças mieloproloferativas ou diarréicas crônicas, torna-se importante a alcalinização da urina, principalmente à base de citrato de potássio, oferecido misturado com groselha na dose de 0,5 a 1,0 mEq/ kg/dia em 2 a 3 tomadas, objetivando-se manter o pH urinário em torno de 6,5 a 7,0. Se houver mecanismo endógeno importante de síntese de ácido úrico, o alopurinol esta indicado na dosagem de 50 mg/dia para crianças menores de 10 anos e de 100 mg para crianças maiores. Outra maneira de se administrar o alopurinol é na proporção de 10 mg/kg/dia (2,30)C. c. Nos casos de cistinúria, a hidratação adequada e a alcalinização da urina com citratos, por exemplo, são as medidas básicas do tratamento. No entanto, para que o ph urinário seja eficaz na prevenção e se possível para a dissolução do cálculo, precisa atingir valores de 7,0 a 8,0 e ser mantido por meses. Medicação eficiente na prevenção da litíase é a d-penicilamina, na dose de 20 a 50 mg/kg/dia que forma um composto com a cisteína, um precursor da cistina e 40 vezes mais solúvel que esta última. Este composto pode atuar também dissolvendo cálculos já formados. Há sempre necessidade de acrescentar piridoxina ao tratamento, pois a dpenicilamina espolia esta vitamina. Produto alternativo no tratamento deste tipo de litíase é a alfa-mercaptopropionilglicina na dosagem de 10 a 15 mg/kg/dia e que é bem tolerado pelos pacientes e ao qual se atribui boa eficiência. d. A hiperoxalúria primária é doença difícil de ser tratada e precocemente poderá acarretar nefrocalcinose com insuficiência renal e oxalose sistêmica. O transplante renal é pouco eficaz pela recidiva da nefrocalcinose e a diálise não mostra eficiência na retirada do oxalato e controle da oxalose. O tratamento deve iniciar-se precocemente à base de restrição de alimentos que contenham oxalato e gorduras, oferecendo-se piridoxina que reduz a síntese de oxalato endógeno e fosfato neutro que 146

diminui o oxalato iônico urinário, minimizando a chance de formação de novos cálculos. Habitualmente a recidiva de cálculos continua, caracterizando a gravidade da enfermidade. As hiperoxalúrias entéricas devem ser controladas com hidratação adequada e eliminação de alimentos gordurosos. O hidróxido de alumínio reduz a absorção de oxalatos pelo intestino. Da mesma forma, a colestiramina reduz a absorção intestinal do oxalato e embora possa provocar certa acidose, esta é facilmente controlada com bicarbonato ou citrato. A experiência com estas medicações em populações infantis ainda é reduzida (12,17,18,30) (NE 5). e. A acidose tubular renal (tipo I) é tratada com alcalinizantes à base de bicarbonato de sódio ou de citrato de potássio que corrigem a acidose metabólica, a hipocalemia, a hipocitratúria e a hipercalciúria. Se o uso de alcalinizantes não reduzir a hipercalciúria, pode-se adicionar a administração de hidroclortiazídicos. Como esta alteração é pouco comum na infância, a eficiência dos tratamentos apresentados não está bem estabelecida (2,3,8) (NE 5). f. A nefrocalcinose de crianças prematuras demonstram nítida melhora com o uso de hidroclortiazídicos (dosagens já mencionadas) (27) (NE 5). g. A calculose nas ampliações ou substituições vesicais é preventivamente abordada combatendo-se a infecção, a estase urinária e o acúmulo de muco. Este deve ser cuidado com lavagem freqüente dos reservatórios para a sua eliminação. Devem também ser evitados na confecção dos reservatórios, grampeadores, e fios de sutura de reabsorção difícil (16,22-25) (NE 4).

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Capítulo 17

LITÍASEURINÁRIA: Recomendações de Tratamento Intervencionista Gilmar de Oliveira Garrone Valdemar Ortiz Cláudio Ambrogini

A litíase urinária na criança está freqüentemente associada a distúrbios metabólicos, anomalias do trato genito-urinário ou infecção urinária. Dessa forma, esse grupo etário está mais predisposto a episódios recorrentes e a um número maior de intervenções e manipulações, o que justifica o uso de tratamentos minimamente invasivos. Com o surgimento de equipamentos endoscópicos de menor calibre que permitem o acesso menos traumático ao ureter e ao rim, aliado às novas fontes de litotripsia intracorpórea, a realização de cirurgia aberta para remoção de cálculos urinários em crianças tem poucas indicações nos dias atuais. A história natural da litíase urinária em crianças não é tão bem definida como em adultos. A real incidência de distúrbios metabólicos, o índice de recorrências e a taxa de eliminação espontânea tem sido relatados na literatura com grande variedade de resultados. Em alguns países subdesenvolvidos a litíase urinária em crianças é mais prevalente e parece estar relacionada com fatores nutricionais (1). Crianças de menor idade costumam apresentar cálculos maiores, mais freqüentes no rim que no ureter (2) (NE 4). Apesar disso, a taxa de eliminação espontânea para cálculo de até 5 mm é similar para crianças de todas as idades (ao redor de 70%) e os maiores de 5 mm raramente são eliminados espontaneamente, independente da idade da criança (2).

Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO) Quando comparados com adultos, em estudos não controlados, verifica-se que as crianças eliminam com mais facilidade e mais rapidamente os fragmentos de cálculos após uma litotripsia extracorpórea por ondas de choque, sobretudo aquelas abaixo de 5 anos de idade (3) (NE 4). Estudos experimentais demonstraram que as ondas de choque quando aplicadas sobre o rim causam danos morfológicos e funcionais que são transitórios e focais (1,2) (NE 4). 151

Na clínica, avaliações funcionais bioquímicas e radioisotópicas, a longo prazo, não mostraram áreas cicatriciais ou comprometimento funcional do rim tratado, assim como não se constatou o aparecimento de hipertensão arterial (4,5) (NE 4). Para cálculos piélicos, o sucesso da LECO é da ordem de 80% a 90% e para cálculos calicinais de 75% a 85% sendo menor quando localizados no cálice inferior (60% a 70%) (6-11)(NE 3). Há um único estudo que avaliou a interferência da anatomia calicinal inferior no resultado da LECO e concluiu que a mesma não modificou a eficácia do tratamento (10) (NE 3). Nos cálculos coraliformes a eficácia da LECO varia de 70% a 85% dependendo da máquina utilizada, energia empregada, quantidade de ondas de choque, número de sessões, morfologia do cálculo e idade da criança (12,13) (NE 4). Para cálculos ureterais o sucesso varia de 75% a 100% com resultados superiores em crianças abaixo de 5 anos de idade (14-16) (NE 4). A realização da LECO em crianças deve seguir algumas recomendações: anestesia geral ou sedoanalgesia, cobertura antibiótica adequada, proteção pulmonar e das gônadas em crianças, limitação do número de ondas de choque ao redor de 2.000 por sessão e energia entre 14kV e 18kV.(17) (NE 4). Não há nenhuma referência na literatura sobre o número máximo de reaplicações da LECO e o intervalo entre as mesmas. Com relação à idade, o procedimento tem sido indicado mesmo para crianças abaixo de um ano de idade (10-13) (NE 4). A colocação do cateter duplo “jota” antes do procedimento é controvertida na literatura. Alguns autores alegam que mesmo em cálculos maiores de 20mm a eliminação de fragmentos é mais fácil e rápida do que em adultos. Outros, recomendam o duplo jota para cálculos maiores de 20mm e nos coraliformes (2,13,14) (NE 4). Num estudo não randomizado, com 42 crianças portadoras de cálculo coraliforme, o emprego do duplo jota reduziu as complicações de 20% para 0% (12) (NE 3).

Nefrolitotomia Percutânea Não existe, para a população pediátrica, um consenso na literatura a respeito do tamanho limítrofe do cálculo para a escolha entre LECO e NLP, embora alguns autores adotem a mesma medida de 20mm, utilizada para adultos. A NLP é recomendada em casos de falha da LECO, grandes massas calculosas, cálculos coraliformes, e situações anatômicas que dificultem a drenagem de fragmentos (1) (NE 5) O preparo pré-operatório inclui a urografia excretora, a esterilização da urina se infecção estiver presente e o uso de antibióticos no período peri-operatório. O acesso à via excretora é obtido, pela maioria dos autores, no momento da cirurgia. Inicia-se com a passagem de um cateter ureteral, antes de posicionar o paciente em decúbito ventral, para injeção posterior de meio de contraste. Alguns autores preferem empregar o ultra-som para guiar a agulha de punção evitando a passagem do cateter ureteral (1) (NE 5). 152

Por meio da radioscopia (arco em C) ou ultra-som, o cálice selecionado é puncionado com uma agulha 22G ou uma agulha Chiba 16G. O fluxo de urina pela agulha confirma sua localização dentro da via excretora. Um fio guia 0.035" é introduzido no cálice e posicionado no ureter, quando possível (1). A dilatação com um cateter de duplo lúmen de 10 F e a passagem de um segundo fio guia é aconselhável, seguida pela dilatação com balão ou dilatadores coaxiais até 30F (NLP convencional) e utilização de nefroscópios de 24 ou 26 F. Se for escolhida a técnica de mini-percutânea, dilata-se o trajeto entre 11F e 18F e utiliza-se cistoscópios de 7F ou 9,5F ou ureteroscópios de 6,9F ou 8F (18) (NE 4). Solução salina aquecida a 34°C ou 35ºC e a manta térmica devem ser utilizadas para evitar hipotermia. Manter-se sempre atento para o retorno do líquido de irrigação para que não ocorra aumento da pressão intrapiélica e conseqüente absorção exagerada de líquidos (19) (NE 4). A fragmentação pode ser obtida com litotridor ultrassônico, eletrohidráulico, balístico ou laser, este último permite a vaporização do cálculo e um melhor fluxo de irrigação em aparelhos de menor diâmetro, além de permitir a deflexão de instrumentos (20) (NE 4). Ao final do procedimento, um cateter duplo J de 4F ou 6 F é posicionado para auxiliar a drenagem da urina e evitar obstrução por fragmentos, principalmente nos cálculos coraliformes. Uma nefrostomia com Foley 16F poderá ser utilizada em casos em que se julgar necessária (18-20). Tanto a mini-percutânea quanto a técnica convencional apresentam vantagens e desvantagens quando usadas em crianças. A mini-percutânea está relacionada a um menor risco de sangramento, mas devido ao menor diâmetro da bainha apresenta também um menor fluxo de irrigação e dificuldade de extração de fragmentos maiores, o que aumenta o tempo cirúrgico. Apesar do seu uso em crianças, a dilatação convencional não cria cicatrizes renais significativas nem perda da função renal. Há dois estudos experimentais em porcos mostrando que bainhas de 11F e 30F causam cicatrizes renais iguais (21,22). Na literatura, a maioria dos autores utilizam a NLP convencional mesmo em crianças abaixo de 5 anos de idade. Taxas de sucesso em crianças submetidas a NLP variam ao redor de 75% a 90% após uma única sessão e de 80% a 95% após nova NLP ou LECO complementar (12,18,19,23,24) (NE 4). A nefrostomia é retirada após 48h, salvo quando há fragmentos residuais e se programe uma reintervenção, quando então o trajeto percutâneo poderá ser reutilizado. A cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) deve ser considerada em casos de cálculos coraliformes completos, associados a estenoses infundibulares, onde um número razoável de cirurgias percutâneas ou procedimentos de litotripsia extracorpórea não seriam suficientes (1) (NE 5). Cálculos vesicais em crianças devem ser tratados, preferencialmente, por via percutânea que permite o acesso á bexiga com uma bainha de Amplatz de até 30F e utilização do nefroscópio 26F (25)m(NE 4). 153

O sucesso da via suprapúbica para cistolitotripsia varia de 97% a 100% (25-27) (NE 4). A LECO pode ser uma alternativa para tratamento de cálculos vesicais em casos selecionados (cálculos pequenos e sem obstrução infravesical) (1) (NE 5).

Ureterolitotripsia Transureteroscópica Assim como ocorreu com a NLP, a ureteroscopia tem sido cada vez mais utilizada no tratamento da doença calculosa em crianças. O desenvolvimento de aparelhos de menor calibre permitiu um acesso seguro ao ureter em crianças a partir de 4 meses de vida (1) (NE 5). Em pacientes com cálculos ureterais menores de 5mm, em que a dor pode ser controlada com analgésicos, deve ser adotada uma conduta expectante para que ocorra a eliminação espontânea dentro de um prazo de até 2 a 4 semanas. As mesmas indicações de uma intervenção em adultos, são válidas para crianças, e incluem: dor refratária ao tratamento, infecção urinária, dilatação progressiva da via excretora e rim único (1) (NE 5). A ureteroscopia apresenta índices que variam de 60% a 70% para cálculos localizados no terço superior, 65% a 85% para cálculos no ureter médio e de 85% a 100% para cálculos no terço distal (28-33) (NE 4). A ureteroscopia é realizada com ureteroscópios semi-rígidos de 6,9F a 8F ou com ureteroscópios flexíveis de 6,9F ou 7F. Os ureteroscópios de maior diâmetro apresentam dois canais de trabalho de 2F e 3,5F, enquanto que os menores tem um único canal para irrigação e instrumentação, o que diminui a irrigação quando se utilizam pinças e “baskets”, prejudicando a imagem. Solução salina aquecida é recomendada para irrigação por reduzir os riscos de hipotermia. O acesso ao ureter pode ser conseguido com ou sem a dilatação do meato ureteral. Embora exista o receio de que a dilatação ureteral possa aumentar o risco de estenose, de obrigar o uso de um duplo jota ou causar refluxo vésico-ureteral, não há evidência na literatura de que a mesma acarrete os problemas citados (29,32,33) (NE 4). A dilatação tem como vantagens permitir a introdução mais segura do ureteroscópio, minimizando os riscos de perfuração, facilidade na extração de fragmentos maiores, e redução do tempo operatório. Embora não existam estudos controlados, a utilização da bainha ureteral não é aconselhável em crianças menores de 10 anos devido aos riscos de trauma ureteral. A fragmentação pode ser feita com o uso do Holmium laser, mais empregado atualmente na literatura, que além da eficácia na fragmentação, a fibra de 200um permite um melhor fluxo de irrigação e pulverização do cálculo sem a necessidade de retirada dos fragmentos. O litotridor balístico representa a segunda melhor opção para fragmentação (29). Caso necessário, sondas extratoras de cálculos de 1,7F a 3F e pinças extratoras estão disponíveis para a retirada dos fragmentos. 154

Após o procedimento, passagem de duplo jota (4F em crianças menores e 5F ou 6F nas maiores) é recomendado quando o procedimento tenha sido longo ou traumático. Não é necessário o seu uso de rotina. O tempo de permanência pode variar de 3 a 5 dias (para resolução do edema) até 1 a 2 semanas (quando houve lesão ureteral). Na primeira situação, pode-se deixar um fio de nailon amarrado ao cateter e exteriorizado pela uretra para remoção ambulatorial, evitando-se assim um procedimento endoscópico adicional (29,31,33) (NE 4). O refluxo vésico-ureteral, que pode ocorrer após a ureteroscopia, é em geral, de grau leve, sem repercussões clínicas e transitório. Portanto não está indicada a realização de uretrocistografia miccional de rotina no pós-operatório para pacientes assintomáticos (31).

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156

Cálculo Vesical Pós Ampliação e em Reservatórios Urinários A litíase é conhecida há tempos como uma complicação comum após cirurgias de ampliação vesical e reservatórios urinários. Sua incidência varia de 10 a 50 %, dependendo do segmento intestinal utilizado e da presença de um estoma abdominal que está relacionado a um risco maior de litíase quando comparado a procedimentos que utilizam a uretra nativa (30) (NE 4). Dentre os fatores de risco estão: resíduo e estase urinária, aumento da produção de muco pelo reservatório intestinal (o que facilita o crescimento bacteriano), bacteriúria crônica, infecção do trato urinário por bactérias produtoras de urease e o uso de grampeadores (30) (NE 4). Diversas técnicas têm sido descritas para a remoção de cálculos em ampliações e reservatórios, incluindo a LECO, a litotripsia endoscópica, a litotripsia percutânea e a remoção por cirurgia aberta. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque para cálculos nessas situações é tecnicamente um método fácil, entretanto, devido à dificuldade na eliminação dos fragmentos, esta aplicação em crianças é questionável (34). O uso de acessos endoscópicos, para fragmentação e extração de cálculos, pode ser limitado em pacientes com cirurgias para o colo vesical ou que tenham condutos continentes devido ao pequeno diâmetro do canal, à dificuldade de visibilização de todo o reservatório e ao risco de lesão do mecanismo de continência (30). O acesso aberto é rápido, seguro e eficiente, mas devido à história natural de recorrências de cálculos em reservatórios, técnicas minimamente invasivas são a melhor opção, quando possíveis (34) (NE 4). A cirurgia percutânea é relativamente simples, eficiente, segura, pouco invasiva e não aumenta os índices de recorrência. É realizada nos moldes da cirurgia percutânea renal com o enchimento prévio do reservatório com soro fisiológico e meio de contraste, seguido da punção e dilatação do trajeto até um diâmetro de 26F a 30F sob controle radioscópico. A punção deve ser feita na cicatriz da cistostomia realizada durante a cirurgia, garantindo fácil acesso da agulha ao reservatório. A fragmentação pode ser obtida, quando necessária, com o uso de diversas fontes de energia (ultra-sônica, pneumática e laser) e o diâmetro da bainha permite a retirada de grandes fragmentos, o que reduz o tempo cirúrgico (30,34-37) (NE 4). Após o procedimento, coloca-se uma sonda de Foley no local da punção, por um período variável de até 10 dias, e um cateter auxiliar para drenagem pelo estoma, removido 24h após a sonda de Foley (34,35,37). O manejo percutâneo do cálculo previne lesões potenciais ao mecanismo de continência e tem um índice de sucesso de 95% a 100%(30,34-37) (NE 4).

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REUNIÃO DO CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS

Coordenadores e Editores Homero Bruschini Carlos Arturo Levi D’Ancona Cláudio Luiz Martins Lima

TITULAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA REUNIÃO DO CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS

Alfredo Felix Canalini [TiSBU] • Mestre em Nefrologia pela UERJ • Doutor em Medicina – Cirurgia Geral pela UFRJ • Professor Adjunto de Urologia da UERJ Carlos Alberto Bezerra [TiSBU] • Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC – SP • Doutor em Urologia pela UNIFESP • Urologista do Centro de Continência do Hospital Albert Einstein Carlos Arturo Levi D´Ancona [TiSBU] • Professor Livre-Docente de Urologia – FCM – UNICAMP Cássio Luis Zanettini Riccetto [TiSBU] • Doutor em Urologia. Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP Celso de Oliveira • Professor Assistente da Disciplina de Urologia da FCM da Santa Casa de São Paulo Cláudio Luiz Martins Lima [TiSBU] • Chefe da Unidade de Urodinâmica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre • Fellow da Universidade da Califórnia – Los Angeles (UCLA) Cleidismar Rosa Pires [TiSBU] • Coordenadora e preceptora do ambulatório de Bexiga Neurogênica do Hospital das Clínicas da UFMG Cristiano Mendes Gomes [TiSBU] • Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP • Médico Assistente da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da FMUSP • Fellow in Urology da Universidade da Pennsylvania

Cristine Froemming [TiSBU] • Fellow na Universidade de Minnesota – USA e na Universidade de Mainz – Alemanha. • Mestrado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul • Doutorado na Fundação Faculdade Federal Ciências Médicas de Porto Alegre Eric Roger Wroclawski [TiSBU] • Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC • Responsável pelos Serviços de Urologia dos Hospitais de Ensino da Fundação do ABC Fabio Baracat [TiSBU] • Médico Assistente da Divisão de Urologia do HCFMUSP • Chefe do Serviço de Uroginecologia da Divisão de Urologia do HCFMUSP • Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fabrício Borges Carrerette [TiSBU] • Professor de Urologia da UERJ – Setores de Urologia Feminina e Cirurgia Minimamente Invasiva • Responsável pelo Setor de Vídeo Urodinâmica da Clínica Fragoso Borges – Petrópolis Fabio de Oliveira Vilar [TiSBU] • Professor Substituto Disciplina de Urologia Universidade Federal de Pernambuco • Urologista do Hospital Universitário Osvaldo Cruz – Universidade Federal de Pernambuco Fernando Augusto de Oliveira Querne [TiSBU] • Pós-Graduando da Disciplina de Urologia - UNICAMP Fernando Gonçalves de Almeida [TiSBU] • Professor Adjunto Visitante – Universidade Federal São Paulo – UNIFESP-EPM • Pós Doutorado em Urologia pela Universidade da Califórnia – Los Angeles – UCLA • Doutorado em Urologia pela Universidade Federal São Paulo – UNIFESP-EPM • Membro da SBU, AUA, ICS e SUFU Fernando Pires Vaz [TiSBU] • Chefe do Serviço de Urologia – Hospital dos Servidores do Estado • Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Flavio Eduardo Trigo Rocha [TiSBU] • Professor Livre Docente e responsável pelo grupo de Bexiga Neurogênica da Clínica Urológica do HCFMUSP

Francisco Tibor Dénes [TiSBU] • Professor Livre Docente de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Co-responsável pela Unidade de Uropediatria da Divisão de Urologia do HCFMUSP). Geraldo Eduardo Pinheiro [TiSBU] • Urologista do Setor de Urologia e responsável pelo Setor de Urodinâmica e Distúrbios Miccionais do Hospital César Carls – da SESA – Fortaleza – CE • Urologista do Centro Avançado de Urologia – Hospital São Carlos – Fortaleza - CE Haylton Jorge Suaid [TiSBU] • Professor Associado FMRP-USP Homero Bruschini [TiSBU] • Professor Adjunto e Livre Docente em Urologia, Disciplina de Urologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina • Chefe do Grupo de Urologia Feminina, Urodinâmica e Uroneurologia da UNIFESP-EPM Irineu Rubinstein [TiSBU] • Professor Livre Docente de Urologia – UNIRIO. • Responsável Disciplina de Urologia – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO • Doutor em Urologia – UNIFESP João Luiz Amaro [TiSBU] • Professor Livre-Docente – Departamento de Urologia – Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP • “Assistant Étranger” – Université René Descartes – Paris – França Jorge Sabaneeff [TiSBU] • 1º Secretário da SBU (2003-2005) • Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Campos – RJ • Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP-EPM • Assistente do Serviço de Urologia e Diretor Científico do Centro de Estudos do Hospital Geral Cardoso Fontes – RJ José Alaôr de Figueiredo [TiSBU] • Doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo José de Bessa Jr. [TiSBU] • Mestre em Urologia pela Universidade de São Paulo

José Carlos Cezar I. Truzzi [TiSBU] • Assistente-Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo • Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Santo Amaro Júlio Resplande de Araújo Filho [TiSBU] • Mestre e Doutor em Urologia – UNIFESP • Professor de Urologia – UFG - GO Kennedy Soares Carneiro [TiSBU] • Professor Adjunto da UNIGRANRIO e da USS • Mestre Urologia pela UERJ • Doutorando Urologia pela UNIFESP Luis Augusto Seabra Rios [TiSBU] • Responsável pelo setor de Urologia Feminina e Urodinâmica do HSPE – SP • Coordenador do Centro de Continência do Hospital Israelita Albert Einstein – SP • Doutorando em Urologia – UNIFESP – Escola Paulista de Medicina • Fellow em Urologia – Columbia University – NY Luiz Carlos de Almeida Rocha [TiSBU] • Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paraná e Universidade Católica do Paraná Manoel de Araújo Rocha Filho [TiSBU] • Médico Assistente do Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina da U.F.G.O. • Coordenador da SBU na Região Centro-Oeste Marcio Josbete Prado [TiSBU] • Doutor em Urologia pela Universidade São Paulo • Consultor em Urologia Rede Sarah – Salvador Marcos Antonio Santana Castro [TiSBU] • Professor Urologia Universidade São Francisco • Doutorando Urologia pela UNICAMP Mardhen Bezerra Araújo [TiSBU] • Fellow de Endourologia e Laparoscopia – UNIFESP-EPM – Endourological Society • Mestrado em Cirurgia e Experimentação – UNIFESP-EPM • Professor Substituto de Urologia – Universidade Federal do Ceará

Marjo Deninson Cardenuto Perez [TiSBU] • Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Miguel Zerati Filho [TiSBU] • Responsável pelo Serviço de Urologia do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP • Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de São Paulo – Botucatu • Assistente estrangeiro da Universidade de Paris – França Milton Borrelli Júnior [TiSBU] • Médico-Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC Miriam Dambros [TiSBU] • Doutora em Cirurgia pela UNICAMP • Research fellow na área de Disfunções Miccionais, Universidade de Maastricht, Holanda Nelson Caprini Jr [TiSBU] · Coordenador do Centro de Disfunção Miccional – Campinas • Membro da Sociedade Iberoamericana de Neurouroginecologia • Urologista da Casa de Saúde de Campinas Neviton Matos de Castro [TiSBU] • Pesquisador Associado Serviço de Imunologia UFBA • Responsável pelo Serviço de Urodinâmica do Hospital São Rafael SSA-BA • Pós Graduando (Doutorado) em Medicina e Saúde (UFBA) Ney de Almeida Faria Neto [TiSBU] • Mestre em Clínica Cirúrgica pela UFPR • Médico do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas – UFPR Nilo César Leão B. de Souza [TiSBU] • Coordenador do Serviço de Uropediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia Otacílio José Bicalho [TiSBU] • Urologista do Hospital Felício Rocho e do Hospital Life Center em Belo Horizonte

Paulo César Rodrigues Palma [TiSBU] • Professor Associado de Urologia – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP • Coordenador da Oficina de Uroginecologia da Confederação Americana de Urologia (CAU) Paulo Roberto Kawano • Departamento de Urologia – Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Reginaldo Pereira Oliveira [TiSBU] • Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Santa Catarina • Professor Adjunto 4 UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina) • Responsável pela Disciplina de Urologia da Faculdade Medicina UFSC • Responsável pela Disciplina de Urologia da Universidade do Sul – UNISUL • Chefe do Serviço de Urologia do HUUFSC • Responsável pelo Núcleo de Urodinâmica e Fisioterapia em Ginecologia da UROMED • Responsável pelo setor de Urodinâmica do Hospital Governador Celso Ramos Rogério Simonetti Alves [TiSBU] • Assistente Doutor da Disciplina de Urologia – Universidade Federal de São Paulo Ronaldo Damião [TiSBU] • Professor Titular de Urologia – Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ • Doutor em Urologia – UNIFESP • Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Salvador Vilar Correia Lima [TiSBU] • Professor Adjunto Disciplina de Urologia Universidade Federal de Pernambuco • Professor Livre-Docente UNI-RIO e Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Valter Muller [TiSBU] • Mestre em Urologia pela UERJ • Chefe do Departamento de Neurologia e Uroginecologia do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado

ÍNDICE REUNIÃO DO CONSENSO DE DISFUNÇÕES URINÁRIAS Capítulo 1 – PADRONIZAÇÃO DA TERMINOLOGIA EM DISFUNÇÕES DO TRATO URINÁRIO INFERIOR E EM PROCEDIMENTOS URODINÂMICOS .................. 173 • Reginaldo Pereira Oliveira • Cleidismar Rosa Pires • Paulo Roberto Teixeira Rodrigues Capítulo 2 – PROPEDEUTICA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA ...................... 187 • Carlos Arturo Levi D’ancona • Neviton Castro • Jorge Sabaneeff • Fernando Augusto de Oliveira Querne (Colaborador) Capítulo 3 – CONDUTA UROLOGICA NO TRAUMA RAQUIMEDULAR .......... 199 • Jose Alaor De Figueiredo • Geraldo Eduardo Pinheiro • Milton Borrelli Jr. • Mardhen Bezerra Araújo Capítulo 4 – TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA ...................................................................................................... 213 • Cláudio Luiz Martins Lima • Fernando Pires Vaz • Valter Müller Capítulo 5 – AMPLIAÇÕES VESICAIS CIRÚRGICAS EM DISFUNÇÕES MICCIONAIS .................................................................................................................. 223 • Salvador Vilar Correia Lima • Haylton Jorge Suaid • Júlio Resplande De Araújo Filho • Fábio de Oliveira Vilar (Colaborador) Capítulo 6 – BEXIGA HIPERATIVA: CONCEITO, PREVALÊNCIA E FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 237 • Luiz Carlos De Almeida Rocha • Marjo Deninson Cardenuto Perez • Cássio Luís Zanettini Riccetto

Capítulo 7 – TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA BEXIGA HIPERATIVA ...... 247 • Ronaldo Damião • Fabrício Borges Carrerette • José Carlos Cezar I. Truzzi, • Fernando Gonçalves De Almeida Capítulo 8 – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA ESFINCTERIANA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO .................. 261 • Paulo César Rodrigues Palma • Carlos Alberto Bezerra • Rogério Simonetti Alves • Miriam Dambros (Colaborador) Capítulo 9 – INDICAÇÕES, PROCEDIMENTOS E CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO CATETERISMO INTERMITENTE ........................................................................ 271 • Alfredo Felix Canalini • Kennedy Soares Carneiro • Nelson Caprini Jr. • Cristiano Mendes Gomes • Marcos Antonio Santana de Castro (Colaborador) Capítulo 10 – TRATAMENTO UROLÓGICO NAS MIELOMENINGOCELES ..... 277 • Flavio Eduardo Trigo Rocha • Marcio Josbete Prado • Cristine Froemming • José de Bessa Jr. (Colaborador) Capítulo 11 – ENURESE................................................................................................ 289 • Francisco Tibor Dénes • Miguel Zerati Filho • Nilo César Leão Barreto De Souza Capítulo 12 – DISFUNÇÕES MICCIONAIS EM DOENÇAS NEUROLÓGICAS: – Infecciosas-Inflamatórias-Degenerativas ..................................................................... 301 • Otacílio José Bicalho • Manoel De Araújo Rocha Filho • Ney De Almeida Faria Neto

Capítulo 13 – ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER ................................. 313 • Irineu Rubinstein • Fábio Baracat • Celso De Oliveira Capítulo 14 – TRATAMENTO NÃO CIRURGICO E NÃO FARMACOLÓGICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO NA MULHER ................................. 329 • João Luiz Amaro • Eric Roger Wroclawski • Luis Augusto Seabra Rios • Paulo Roberto Kawano (Colaborador)

Capítulo 1

PADRONIZAÇÃO DA TERMINOLOGIA EM DISFUNÇÕES DO TRATO URINÁRIO INFERIOR E EM PROCEDIMENTOS URODINÂMICOS Reginaldo Pereira Oliveira Cleidismar Rosa Pires Paulo Roberto Teixeira Rodrigues

A terminologia referente às disfunções do trato urinário inferior e aos procedimentos urodinâmicos é muito extensa. Os termos podem ser utilizados com conceitos diferentes e de forma indevida, o que gera dificuldades no momento de se comparar resultados de trabalhos sobre o mesmo assunto. Por causa disto, em 1973, a Sociedade Internacional de Continência (SIC) (International Continence Society-ICS) criou comissões para propor a padronização desta terminologia e de seus conceitos (1). Esta padronização, reunida em Relatórios, está publicada nas revistas especializadas e divulgada pela página da Sociedade na internet (2). É adotada pelos principais periódicos da especialidade, servindo como referência nos trabalhos científicos sobre os assuntos pertinentes. Por ser mundialmente reconhecido este trabalho da Sociedade e por já ser amplamente utilizado entre nós, entendemos que o primeiro grande passo para a uniformização de termos e conceitos propostos pela SBU, é adotar as recomendações da SIC. O segundo grande passo é traduzir estes termos ou expressões para o português, o que nem sempre poderá ser feito ao pé da letra. Analisando nossa literatura, verificamos variações no uso de termos e expressões traduzidos, que nem sempre mudam o seu significado, mas que podem trazer má interpretação de textos. Em 1999, o I Consenso Brasileiro de Incontinência Urinária, Uroneurologia e Disfunções Miccionais (São Paulo), aprovou a padronização da Terminologia em Procedimentos Urodinâmicos (4), agora revista, atualizada e acrescentada da padronização da terminologia referente às disfunções do trato urinário inferior (3).

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PADRONIZAÇÃO DA TERMINOLOGIA EM DISFUNÇÕES DO TRATO URINÁRIO INFERIOR O trato urinário inferior (TUI), compreende a bexiga e a uretra. Quando a referência é feita à bexiga como um todo, o termo correto é “vesical” (ex: complacência vesical). Quando a referência é ao músculo liso que compõe a parede vesical, o termo correto é “detrusor” (ex: hiperatividade do detrusor). Na uretra proximal temos mecanismos de continência urinária conhecidos como “esfíncteres”. A terminologia aqui abordada refere-se à: Sintomas: queixas do paciente Sinais: observados pelo paciente ou médico Síndromes: associações de sintomas e sinais. Ex: síndrome da bexiga hiperativa Disfunções: alterações das funções vésico-uretrais na ausência de inflamações, infecções e neoplasias. Condições: observações urodinâmicas associadas com sintomas característicos ou sinais e/ou evidências não urodinâmicas de processo patológico relevante. Ex: contrações involuntárias do detrusor, que caracterizam as hiperatividades do detrusor.

Tratamentos: Sintomas do trato urinário inferior (STUI): estão divididos em sintomas da fase de enchimento(ARMAZENAMENTO), sintomas da fase de esvaziamento ou miccionais (MICÇÂO) e sintomas pós miccionais (2). O termo miccional refere-se aos sintomas, sinais, condições ou eventos relativos à micção (fase de esvaziamento). Disfunção miccional refere-se ao ciclo miccional. Sintomas da fase de enchimento (sintomas de armazenamento) • Aumento de freqüência das micções – Diurno: queixa de que tem que urinar mais vezes que o habitual, durante o dia. – Noturno: queixa de ter que urinar mais vezes que o habitual durante a noite (difere de noctúria, pois inclui as micções mesmo que o paciente não esteja dormindo. Ex: vigia noturno) – Noctúria ou nictúria: queixa de necessidade de acordar várias vezes à noite para urinar.Corresponde à uma polaciúria noturna, pois as micções são com pequeno volume. • Urgência miccional: queixa de necessidade súbit ou, urgente de urinar, sem poder adiar. Se houver perda, constitui a incontinência de urgência. • Incontinência urinária(sintoma): queixa de qualquer perda (saída involuntária) de urina. OBS: perda já significa involuntária. • Incontinência de esforço: queixa de perda aos esforços, tosse, espirro ou qualquer outro motivo de aumento da pressão intra abdominal.Pode ser devida à: 174

– Hipermobilidade do colo vesical – Insuficiência esfincteriana intrinseca • Incontinência de urgência (urge-incontinência): perda de urina precedida por urgência. • Incontinência mista Enurese noturna: queixa de micção involuntária durante o sono(enquanto está dormindo). Enurese significa qualquer perda de urina. A perda durante o sono, deve sempre ser qualificada com o adjetivo “noturna”. Outros termos relacionados à enurese, estão no capítulo específico. • Sensações vesicais (consciência do enchimento vesical, da primeira vontade de urinar e da necessidade de urinar). Podem ser: normais, aumentadas, diminuídas, ausentes, não específicas (neste caso o paciente refere sensações não específicas, percebe o enchimento vesical como repleção abdominal, sintomas vegetativos, ou espasticidade).

Sintomas da fase esvaziamento (micção) / sintomas miccionais • • • • •

Jato urinário fraco Jato urinário intermitente Hesitação Esforço abdominal (straining) Gotejamento terminal: queixa de que o final da micção é prolongado; o fluxo torna-se bastante diminuído porém contínuo com a micção (diferenciar do gotejamento pós-miccional)

Sintomas pós miccionais • Sensação de esvaziamento incompleto • Gotejamento pós-miccional: quando a queixa é de perda de urina imediatamente após o término da micção, geralmente após deixar o banheiro nos homens, ou após levantar-se do vaso nas mulheres. Disfunções do trato urinário inferior (DTUI) ou disfunções miccionais: compreendem as alterações das funçôes do TUI manifestadas através de sintomas, sinais ou associações de sintomas e sinais (quando estas associações não tem causa definida, constituem as síndromes) As DTUI podem ser de origem neurogênica ou não neurogênica. As manifestações da disfunção podem ocorrer durante a fase de enchimento e/ou durante a fase de esvaziamento (ciclo miccional). Sintomas: • Acima descritos 175

Sinais: Sinais sugestivos de DTUI • Verificados através do Diário Miccional • Freqüência urinária diurna Noctúria ou nictúria (número de micções durante o sono da noite: cada micção é precedida e seguida por sono) Freqüência de 24h Medida da ingestão líquida em 24 h Volume urinário de 24h Máximo volume urinado (maior volume urinado durante uma única micção) Poliúria, poliúria noturna, volume urinário noturno (o período noturno exclui a última micção antes de dormir, mas inclui a primeira micção após acordar). • Verificados através de exame físico: – Abdominal – Perineal/genital • Incontinência urinária (sinal): perda de urina observada durante o exame. Pode ser uretral ou extra uretral • Incontinência urinária de esforço • Incontinência não categorizada – Vaginal • Prolapsos órgãos pélvicos – Função dos músculos do assoalho pélvico • Inspeção visual, palpação. – Retal • Função músculos assoalho pélvico • Teste do absorvente: usado para verificar e medir a quantidade de urina perdida. Síndromes gênito-urinárias: associação de sintomas e/ou sinais que não permitem diagnóstico preciso e sem comprovação de doenças locais óbvias (infecciosas, neoplásicas, metabólicas ou hormonais). • Síndrome da bexiga hiperativa ou “Bexiga hiperativa”: queixa de urgência miccional, com ou sem incontinência de urgência, geralmente com aumento de freqüência e noctúria. Esta combinação de sintomas é sugestiva de hiperatividade do detrusor, nem sempre demonstrando em estudo urodinâmico. • Síndrome da bexiga dolorosa /cistite interticial: dor supra púbica relacionada com o enchimento vesical, acompanhada por outros sintomas como aumento de freqüência, noctúria, na ausência de infecção urinária ou outras doenças urológicas. • Síndrome de dor uretral: dor uretral episódica e recorrente durante a micção, com aumento de freqüência e noctúria, na ausência de infecção ou outras doenças. • Outras síndromes dolorosas: vulvar, vaginal, escrotal, perineal, pélvica.

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– Os termos vulvodinia e prostatodínia não deve ser utilizados para não confundir um sintoma com uma síndrome. • Síndrome sugestiva de obstrução infra-vesical proximal (bladder outlet obstruction-BOO): associação de sintomas miccionais em homens, na ausência de infecção ou condições(ex aumento da próstata) que causem obstrução da uretra proximal. – A obstrução infra vesical proximal (bladder outlet obstruction-BOO), é caracterizada pelo aumento da pressão do detrusor e pela diminuição do fluxo urinário avaliados através do estudo fluxo/pressão.

Condições Retenção aguda de urina (retenção urinária aguda): bexiga distendida por urina, palpável e dolorosa, quando o paciente não consegue urinar. Impossibilidade do paciente urinar, estando com a bexiga cheia e dolorosa. Retenção crônica de urina: bexiga que permanece palpável ou percutível, indolor, depois que o paciente acabou de urinar. Resíduo pós miccional. • Resíduo pós miccional: volume de urina que permanece na bexiga após o término da micção. Obstrução causada pelo aumento da próstata Tratamento: conforme o relatório “Lower Urinary Tract Rehabilitation Techniques: Seventh Report on the Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thüroff J. Neurourol.Urodyn 11:593603 (1992” • Reabilitação do trato urinário inferior Treinamento do assoalho pélvico Biofeedback (retroalimentção): é a técnica pela qual uma informação a respeito de um processo fisiológico normalmente inconsciente é apresentado ao paciente e/ou ao terapeuta, como um sinal visual auditivo ou tátil. Modificação comportamental Micções programadas • Eletroestimulação • Cateterização Cateterismo intermitente Auto cateterismo intermitente Cateterismo intermitente limpo Cateterismo intermitente estéril Cateterismo de demora • Gatilho para reflexos vesicais Percussão suprapubica Arranhar a coxa Manipulação anal/retal 177

• Pressão vesical: manobra para aumentar a pressão intra vesical visando facilitar o esvaziamento da bexiga. – Esforço abdominal – Valsalva – Credé

PADRONIZAÇÃO DA TERMINOLOGIA EM PROCEDIMENTOS URODINÂMICOS • Urodinâmica: é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento da urina, do trato urinário inferior. • Estudo urodinâmico: compreende a realização de procedimentos urodinâmicos associados. • Procedimentos urodinâmicos: – urofluxometria, cistometria, estudo fluxo/pressão, eletromiografia, perfil pressórico uretral. Podem ser realizados isoladamente ou associados entre si. • Estudo urodinâmico convencional: realizado normalmente em local próprio para o exame e geralmente com enchimento artificial da bexiga (via cateter, com líquido e fluxo de enchimento especificados) • Estudo urodinâmico ambulatorial (urodinâmica ambulatorial): utiliza enchimento natural (urina produzida) reproduzindo as atividades diárias do paciente) • Videourodinâmica: consiste em associar o estudo urodinâmico convencional com métodos de imagem como fluoroscopia e ultrasom. Na avaliação clínica, além da história e exame físico, pode-se utilizar o diário miccional. • Diário miccional: é o registro da freqüência e do volume das micções nas 24 horas, levando-se em consideração a quantidade de líquidos ingerida e eventos do tipo urgência miccional e perdas urinárias (esses dados são anotados pelo paciente em forma de tabela).

1. TERMINOLOGIA RELACIONADA COM A AVALIAÇÃO DO ARMAZENAMENTO DA URINA (FASE DE ENCHIMENTO). Procedimento: Cistometria – Registro das pressões vesicais, durante a fase de enchimento. Avalia capacidade, complacência e sensação vesicais, e atividade do detrusor

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PRESSÕES Pressão intravesical – pressão dentro da bexiga Pressão abdominal – pressão em volta da bexiga. Na prática é estimada pela medida da pressão retal. Pressão do detrusor – componente da pressão intravesical que é gerada pelas forças daparede vesical. (pressão detrusor = pressão intravesical – pressão abdominal) Pressões de perda – pressão intravesical no momento da perda urinária. Pressão de perda aos esforços (PPE) – corresponde a “Abdominal Leak Point Pressure” (ALPP)/”Valsalva Leak Point Pressure” (VLPP) – é a pressão intravesical no momento da perda urinária provocada por esforço físico. Ou: É a menor pressão intra vesical na qual ocorre perda (saída de urina) devida ao aumento da pressão intra abdominal, na ausência de contração do detrusor. Pressão de perda do detrusor (PPD) – corresponde ao Detrusor Leak Point Pressure(DLPP). É definida como a menor pressão do detrusor na qual ocorre perda (saída de urina) na ausência tanto de contração do detrusor quanto de aumento da pressão abdominal (depende da complacência). SENSAÇÃO Sensação vesical – sensações percebidas pelo paciente durante o enchimento vesical. Primeira sensação de enchimento vesical Primeiro desejo miccional – primeira sensação de vontade de urinar. Desejo miccional normal – sensação de urinar no momento adequado, podendo retardar a micção se necessário. Forte desejo miccional – forte desejo de urinar, sem sensação de perda de urina. Urgência miccional – desejo forte de urinar, acompanhado de receio de perda ou de dor. Dor – durante enchimento vesical ou micção. Especificar local e carater da dor. • Sensações inespecíficas: o paciente refere sensações não específicas, percebe o enchimento vesical como repleção abdominal, sintomas vegetativos, ou espasticidade. CAPACIDADE Capacidade vesical – volume de urina que a bexiga pode comportar. Capacidade cistométrica máxima – volume no qual os pacientes sentem que não podem mais retardar a micção (em pacientes com sensibilidade normal). Capacidade vesical funcional – volume médio das micções, obtido no diáriomiccional. Capacidade vesical sob anestesia (anatômica) – volume vesical máximo, medido durante anestesia.

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COMPLACÊNCIA Complacência vesical – indica a relação da alteração de volume para uma alteração de pressão. (É a capacidade da bexiga armazenar grandes volumes à baixa pressão) ATIVIDADE DO DETRUSOR Atividade do detrusor – durante o enchimento, o detrusor deve ser estável, sem contrações involuntárias fásicas, apesar de provocações. Provocações: enchimento rápido, tosse,alterações posturais, água corrente. Contrações involuntárias (melhor que contrações não inibidas),são contrações do detrusor, acima de determinado limite, espontâneas ou provocadas durante a fase de enchimento, que o paciente não consegue inibir.Podem ser fásicas ou terminais. PROCEDIMENTO: PRESSÕES URETRAIS Pressão uretral: é a medida da pressão dentro da uretra em repouso, durante esforço abdominal, ou durante o processo de micção. Perfil de pressões uretrais (PPU) – é a medida das pressões com o respectivo registro gráfico, ao longo do comprimento uretral.Pode ser: PPU em repouso – com o paciente e a bexiga em repouso. PPU sob esforço – com aplicação de esforço (tosse,Valsalva) Definições: Pressão uretral máxima: é a pressão máxima medida durante o perfil de pressão intrauretral. Pressão máxima de fechamento uretral: é a diferença máxima entre a pressão uretral e a pressão intravesical. Comprimento funcional da uretra: é a extensão da uretra em que a pressão intrauretral excede a pressão intravesical.

2. TERMINOLOGIA RELACIONADA COM A AVALIAÇÃO DA MICÇÃO. (FASE DE ESVAZIAMENTO) MEDIDA DO FLUXO URINÁRIO PROCEDIMENTO:UROFLUXOMETRIA Urofluxometria – procedimento que realiza a medida e registro do fluxo urinário. Fluxo urinário – volume de urina expelido através da uretra na unidade de tempo(ml/s). Pode ser contínuo ou intermitente. Fluxo contínuo (sem interrupções) Volume urinado – volume total expelido através uretra. 180

Fluxo máximo – máximo valor de fluxo medido. Fluxo médio – volume urinado dividido pelo tempo de fluxo. Tempo de Fluxo – tempo em ocorre o fluxo. Tempo para Fluxo máximo – tempo decorrido desde o início da micção até o fluxo máximo. Fluxo intermitente (com interrupções) Tempo de micção – tempo total que dura a micção. No fluxo intermitente, inclui o tempo das interrupções. MEDIDA DE PRESSÕES VESICAIS DURANTE A MICÇÃO PROCEDIMENTO: ESTUDO MICCIONAL /CISTOMETRIA DE ESVAZIAMENTO/ CISTOMETRIA MICCIONAL Tempo para abertura – tempo entre o início da contração do detrusor e o início do fluxo urinário. Representa a contração isovolumétrica inicial do detrusor. Pressão pré miccional – pressão registrada imediatamente antes da contração isovolumétrica do detrusor. Pressão de abertura – pressão medida no início do fluxo. Pressão máxima – valor máximo da pressão medida durante a micção. Pressão no fluxo máximo – pressão medida durante o fluxo máximo. RELAÇÕES FLUXO/ PRESSÃO PROCEDIMENTO: ESTUDO FLUXO/PRESSÃO Estudo fluxo/pressão – medida simultânea da pressão vesical durante a micção,associada com a fluxometria. Método pelo qual é medida a relação entre a pressão na bexiga e o fluxo urinário durante o esvaziamento. MEDIDA DE PRESSÃO URETRAL DURANTE A MICÇAO – é o registro da pressão em determinado ponto da uretra durante a micção.

TERMINOLOGIA RELACIONADA COM A CLASSIFICAÇÃO DAS DISFUNÇÕES DO TRATO URINÁRIO INFERIOR A) FASE DE ENCHIMENTO: as funções da bexiga e da uretra durante o enchimento, devem ser definidas separadamente. FUNÇÃO VESICAL DURANTE O ARMAZENAMENTO Atividade do detrusor: Normal – boa acomodação, sem contrações involuntárias, estável. Anormal

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Hiperatividade do detrusor: observação urodinâmica caracterizada por contrações (involuntárias) do detrusor durante a fase de enchimento. Pode ser espontânea ou provocada.OBS: qualquer contração do detrusor durante o enchimento é involuntária, mas o termo “contrações involuntárias” é tradicional. Tipo de hiperatividade: • Hiperatividade detrusora fásica: caracterizada por contração(ões) involuntária(s) com curva de aumento de pressão característica (ondular). Pode provocar perda ou não.(incontinência por hiperatividade detrusora ou do detrusor) • Hiperatividade detrusora terminal: caracterizada por contração involuntária única, ocorrendo na capacidade vesical máxima, que não pode ser abolida e resulta em perda urinária geralmente total (micção). Causa da hiperatividade: • Hiperatividade detrusora idiopática: quando não há causa definida. Substitui “instabilidade do detrusor”. • Hiperatividade detrusora neurogênica: quando há uma condição neurológica. Substitui ”hiperreflexia do detrusor”. OBS: Termos como: hipertônica, sistólica, não inibida, espástica, e automática, devem ser evitados. Sensação vesical: Normal Aumentada (bexiga hipersensível): sensações ocorrem a baixos volumes e persistem Diminuida (bexiga hiposensível) Ausente Capacidade vesical: pode ser normal, aumentada ou diminuida. Cistométrica: avaliada durante a cistometria. Funcional: avaliada pelo diário miccional. Anatômica: sem a limitação imposta pela sensibilidade vesical (sob anestesia) Complacência vesical Normal – quando a bexiga armazena volumes adequados à baixa pressão. Diminuida – elevação da pressão detrusora acima do normal durante a fase de enchimento. Aumentada – acomodação de grandes volumes a baixa pressão.

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FUNÇÃO URETRAL DURANTE O ARMAZENAMENTO O mecanismo de fechamento uretral durante o armazenamento pode ser: Competente (Normal) – mantém continência mesmo sob esforço abdominal, apesar de poder ser sobrepassado por hiperatividade do detrusor.. Incompetente – permite perda de urina (incontinência) na ausência de contração do detrusor. Pode ser devido a: Hipermobilidade do colo vesical Disfunção uretral intrínseca Incontinência urinária Sintoma – afirmação do paciente. Sinal – demonstração objetiva. Condição – demonstração urodinâmica. B) FASE DE ESVAZIAMENTO (MICÇÃO) FUNÇÃO VESICAL DURANTE A MICÇÃO O detrusor durante a micção pode ser: Normal – uma micção normal é obtida por uma contração detrusora iniciada voluntariamente, e que pode ser inibida também voluntariamente. Acontrátil – quando não se demonstra contração durante o estudo urodinâmico. Quando decorre de uma patologia neurológica é denominado detrusor arreflexo Hipoativo – quando a contração detrusora é de magnitude e/ou duração inadequada para efetuar o esvaziamento vesical normal voluntariamente. Resíduo urinário pós miccional é o volume de urina que fica na bexiga após a micção.

FUNÇÃO URETRAL DURANTE A MICÇÃO A função uretral durante a micção pode ser: Normal – a uretra normal relaxa sinergicamente no momento da contração detrusora voluntária e se mantém relaxada, permitindo uma micção adequada sob pressão vesical normal.. Anormal: Hiperativa – ocorre quando o mecanismo de fechamento uretral se contrai involuntariamente, ou não se relaxa no momento da micção. Dissinergia detrusor esfinteriana: contrações fásicas dos músculos uretrais ou periuretrais durante a contração do detrusor.No adulto essa dissinergia é geralmente decorrente de distúrbio neurológico (na ausência de neuropatia esse diagnóstico deve ser questionado). Tipicamente ocorre em pacientes com lesões supra sacrais 183

Dissinergia detrusor/colo vesical: contração do detrusor com falha de abertura do colo vesical. Micção incoordenada: é definida como um fluxo intermitente e/ou flutuante devido a contrações involuntárias intermitentes dos músculos estriados periuretrais, durante a micção, em indivíduos neurologicamente normais. Obstrução esfinteriana por uretra não relaxante Mecânica – geralmente é anatômica (por exemplo: estenose de uretra ou aumento do volume prostático).

UNIDADES DE MEDIDA E SÍMBOLOS A Comissão recomenda que as unidades de medida (tabela-1) e os símbolos (não são abreviaturas) (tabela-2), sejam mantidos conforme recomendação da SIC (ICS). Tabela 1 – Unidades de Medida

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Tabela 2 – Lista de Símbolos

REFERÊNCIAS 1.

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LEITURA RECOMENDADA 1.

Padronização da Terminologia da Função do Trato Urinário Inferior: Relato do Subcomitê de Padronização da Sociedade Internacional de Continência. Paul Abrams, Linda Cardozo, Magnus Fall, Derek Griffiths, Peter Rosier, Ulf Ulmsten, Philip van Kerrebroeck, Arne Victor, Alan Wein. Trabalho publicado na Neurourol Urodyn, 2002,21: 1676-78. Tradução permitida pela International Continence Society e pela revista Neurourology&Urodynamics. Urodinâmica & Uroginecologia, 6 (2): 29-41, abr/jun. 2003-Fernando Augusto de Oliveira Querne, Carlos Arturo Levi D’Ancona, (tradutores)

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The Urol Clin North Am Urodynamics II 23: 3 August 1996

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Capítulo 2

PROPEDEUTICA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Carlos Arturo Levi D´Ancona Neviton Castro Jorge Sabaneeff Fernando Augusto de Oliveira Querne

INTRODUÇÃO Devido a existência de diferentes tipos e graus de incontinência urinária, portadores desta afecção apresentam sintomas e sinais comuns para cada tipo de incontinência. Infelizmente, pacientes que apresentam esses sintomas freqüentemente são imprecisos em definir a natureza e a severidade da perda urinária (1). Por esse motivo, é fundamental que se faça o diagnóstico preciso da incontinência urinária e vários instrumentos podem ajudar no diagnóstico: História clínica Exame físico Exames complementares Teste do absorvente Diário miccional Resíduo pós-miccional Cistoscopia Avaliação radiológica Avaliação urodinâmica

HISTÓRIA CLINICA Sintomas de incontinência urinária são comuns nos idosos, mas acometem indivíduos de todas as idades e de ambos os sexos. A história da incontinência urinária deve informar aspectos relativos ao início dos sintomas, freqüência, severidade, hábito intestinal e impacto na Qualidade de Vida (2). A Qualidade de Vida pode ser avaliada por diversas maneiras, mas somente questionários psicométricos e auto-aplicáveis podem medir a condição e a perspectiva do paciente. Questionários específicos em avaliar a Qualidade de Vida em pacientes com incontinência urinária traduzidos e validados para a língua portuguesa são o “King’s Heath Questionnaire” e o “International Consultation On 187

Incontinence Questionnaire -Short Form” (ICIQ – SF) (3,4). Os fatores de riscos que devem ser avaliados são: obesidade, paridade, fumo, ingestão de líquidos, medicamentos que atuam no sistema nervoso central e no trato urinário, hipoestrogenismo e cirurgia pélvica prévia (tabela-1) (5) (NE 5; GR D). Outras condições que levam à incontinência que devem ser investigadas são: infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase vesical, obstrução infravesical, fatores emocionais e sinais que podem sugerir doenças neurológicas (6) (NE 5; GR D). Tabela 1 – Fatores de risco para incontinencia urinária na mulher:

Na avaliação do paciente idoso devem-se verificar os mesmos sintomas e sinais descritos anteriormente, acrescidos de avaliação da função cognitiva e comorbidades.

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EXAME FISÍCO O exame físico do paciente com sintomas de incontinência urinária inclui o exame do abdômen, do dorso, da pelve e testes neurológicos. Na criança é necessário investigar a presença de bexiga palpável, anomalias genitais, dermatite amoniacal, deformidades ósseas, avaliação do dorso e membros inferiores. A mulher deve ser examinada na posição de litotomia e ortostática de preferência com a bexiga cheia (1) (NE 5; GR D). A integridade do períneo e a força muscular são pesquisadas. O exame vaginal é realizado utilizando-se especulo e a parede vaginal e colo uterino são avaliados. Importante investigar a presença de sinais de atrofia vaginal, fístula e cicatrizes. Deve ser inspecionada a parede vaginal anterior para identificar a presença de cistocele e na parede vaginal posterior a retocele. Através do toque retal testa-se a força da parede vaginal posterior e a presença de retocele ou enterocele, bem como o tônus do esfíncter anal. Nesse momento é pesquisado o reflexo bulbocavernoso. O fundo de saco vaginal, o colo uterino e os anexos devem ser palpados para verificar presença de tumores ou outras alterações que constitui na avaliação ginecológica completa. Este procedimento é mais fácil após esvaziamento da bexiga (1) (NE 5; GR D). As distopias vaginais devem ser avaliadas e classificadas segundo recomendação da Sociedade Internacional de Continência (tabela-2). Na presença de cistocele de alto grau e prolapso uterino a redução para sua posição anatômica, pode revelar incontinência urinária de esforço (8) (NE 5; GR D). No homem, o exame perineal avalia a presença de cicatrizes e atonia muscular. O reflexo bulbocavernoso é pesquisado e nesse procedimento avalia-se também a próstata. Nos pacientes com lesão neurológica deve ser dada atenção ao estado mental do paciente e a atividades funcionais motoras e sensitivas dos membros e mãos. Deve ser avaliada a condição da pele dos genitais e região perineal. A pesquisa do reflexo bulbocavernoso, anal, cremastérico, patelar e tendão de Aquiles são importantes para delimitar o nível da lesão(9) (NE 5; GR D).

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Tabela 2 – Classificação das distopias genitais femininas – ISC

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EXAMES COMPLEMENTARES Exame de urina com sedimentoscopia e urocultura, dosagem de creatinina sérica e glicemia devem fazer parte da avaliação de todo paciente com incontinência urinária (9) (NE 5; GR D).

TESTES DO ABSORVENTE Esse teste tem demonstrado sua importância na avaliação do volume de urina perdido em determinado período. Diversos testes do absorvente de curta duração têm sido descritos, mas nenhum conseguiu aprovação. A causa é a ausência de reprodução dos resultados quando reaplicado ao mesmo paciente. Testes de longa duração como de 24, 48 ou 72 horas têm apresentado consistência nos resultados quando reaplicado nos mesmos pacientes (10) (NE 5; GR D). A principal razão do teste do absorvente é estimar a severidade da incontinência. O absorvente deve ser pesado para estimar o volume de perda. Considera-se teste do absorvente positivo quando o volume medido é superior a 8 gramas (11) (NE 5; GR D). Valores inferiores a esse não são considerados porque o aumento de peso do absorvente pode ser devido à sudorese e/ou corrimento vaginal.

DIÁRIO MICCIONAL O diário miccional é um importante teste que fornece informação imparcial sobre o ritmo miccional do paciente, podendo ser confrontado com a história clínica. Testes de validação têm demonstrado que o diário de 24 horas é suficiente para a maioria dos propósitos, mas no período de 3 dias é mais preciso. Estudo realizado por 7 dias, demonstrou que o período dos 3 primeiros dias correlaciona-se bem com os 4 dias do final do teste, e concluiu-se que o diário de 3 dias foi reproduzido e é suficiente para validar a informação coletada (12) (NE 2). Outro estudo demonstrou que o método é valido para medir sintomas de bexiga hiperativa em homens e mulheres (13) (NE 2). Importantes variáveis podem ser extraídas do diário miccional: o débito urinário diurno e noturno, a capacidade vesical funcional, o número de micções durante o dia e a noite e o número de episódios de incontinência urinária.

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL Resíduo pós-miccional (RPM) é utilizado como medida de estimativa do esvaziamento vesical. Pode ser medido durante exame de ultra-som ou por cateterismo vesical. O resíduo pós-miccional é conhecido por ser pouco reprodutível e variar no mesmo paciente em diferentes situações. Menos que 50 ml de resíduo é considerado normal, enquanto que resíduo urinário superior a 200ml é considerado inadequado devendo ser investigado (14) (NE 5; GR D). A presença de grande volume pós-miccional pode sugerir obstrução infravesical ou hipocontratilidade do detrusor. Investigações clínicas adicionais são necessárias para confirmar o diagnóstico.

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CISTOSCOPIA Em estudo de mulheres incontinentes, a investigação com cistoscopia demonstrou outros achados que levaram a uma mudança na conduta em 7% dos casos (15) (NE 5). Outros autores acreditam que o exame possa trazer desconforto e aumento dos custos médicos e que possam trazer poucos benefícios em casos simples de incontinência, sugerindo que este método deva ser reservado para pacientes com suspeita de doenças do trato urinário inferior (16) (NE 5).

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA Avaliação do trato urinário superior deve ser realizada em pacientes com incontinência urinária de origem neurológica e incontinência extra-uretral (fístulas e ureter ectópico) devido a elevada associação com alterações do trato urinário superior (17) (NE 5; GR D). Casos com prolapso genital e retenção urinária crônica também devem fazer avaliação do trato urinário superior (17) (NE 5; GR D), sendo o ultra-som o método preferido (2) (NE 5; GR D). Nos pacientes com lesão neurológica deve ser realizado também a cistouretrografia miccional com finalidade de avaliar a presença de refluxo vésicoureteral, sinais de bexiga de esforço, divertículo vesical, refluxo para os ductos prostáticos e verificar a abertura do esfíncter uretral externo durante a micção (NE 5; GR D).

AVALIAÇÃO URODINÂMICA Os principais objetivos do estudo urodinâmico são: determinar a causa dos sintomas, avaliar a função do detrusor e dos esfíncteres e identificar fatores de risco para o comprometimento do trato urinário superior.

Avaliação urodinâmica em crianças incontinentes Em crianças com enurese noturna a avaliação urodinâmica deve ser realizada quando existirem outros sintomas urinários além da perda de urina durante o sono ou nos casos de enurese noturna primária monossintomática que não apresentaram melhora após um ano com tratamento clínico (18) (NE 5; GR D). Estudo em 47 pacientes adultos com enurese noturna primária mostrou que 93% apresentavam hiperatividade do detrusor e 73% demonstravam obstrução infravesical funcional como incoordenação detrusor esfincteriana, justificando a investigação urodinâmica em adultos com enurese noturna (19) (NE 3; GR B). Recomendação – realizar avaliação urodinâmica em crianças com enurese noturna com sintomas miccionais associados, na falha do tratamento da enurese noturna e na enurese noturna e diurna (GR D). Todos os adultos com enurese noturna devem fazer estudo urodinâmico (GR B).

Avaliação urodinâmica na mulher incontinente Na mulher incontinente foi observado que quando a única queixa é perda de urina aos esforços e consegue-se verificar a perda de urina durante o exame físico, a avaliação 193

urodinâmica confirma o diagnóstico de incontinência urinaria de esforço (IUE) em mais de 90% dos casos (20) (NE 5). Quando existe outro sintoma além de IUE a proporção de mulheres com diagnóstico urodinâmico de IUE diminui para cerca de 60% (17) (NE 5). Estudo em mulheres com sintomas do trato urinário inferior mostrou que apenas 27,5% das mulheres com hiperatividade do detrusor apresentavam sintomas de aumento da freqüência e urgência miccional (21) (NE 4). Inversamente, os sintomas urinários também não se correlacionam com o diagnóstico urodinâmico. Alguns autores têm sugerido que mulheres com bexiga hiperativa podem ser tratadas sem necessidade de avaliação urodinâmica. Porém, cerca de 50% das mulheres com bexiga hiperativa não apresentam hiperatividade do detrusor na avaliação urodinâmica (21) (NE 4). Em 10% desses casos, o estudo urodinâmico mostrou disfunção miccional ou dificuldade miccional com resíduo elevado (>100 ml) (21) (NE 4). O tratamento empírico, nessas pacientes, com medicação anticolinérgica poderia provocar retenção urinária. Deve ser salientado que o padrão ouro não está definido quando é feita a comparação dos sintomas e avaliação urodinâmica (22) (NE 3; GR B). Outro aspecto importante é se a avaliação urodinâmica poderia predizer os resultados pós-tratamento. Em estudo controlado e alocado ao acaso, comparando tratamento clínico de mulheres incontinentes, não se verificou diferença nos resultados entre mulheres que realizaram estudo urodinâmico ou não (23) (NE 1). Estudo com 232 mulheres com incontinência urinária tratadas cirurgicamente, demonstrou melhor resultado entre as que realizaram estudo urodinâmico prévio (24)(NE 4). Mulheres com incontinência urinária de esforço que apresentam contração do detrusor fraca ou ausente durante a micção (menor que 12 cmH2O) têm maior chance de retenção urinária após tratamento cirúrgico utilizando técnica de “sling” (25) (NE 4). A pressão de perda sob manobra de esforço tem sido utilizada para classificar o tipo de incontinência urinária de esforço na mulher, sendo predominante por hipermobilidade uretral ou insuficiência esfincteriana intrínseca. Com a difusão do tratamento da incontinência urinária de esforço pela técnica de “sling” esta classificação perdeu um pouco sua importância. Esse método continua a ser de grande valia para o diagnóstico da incontinência urinária de esforço (26) (NE 2; GR A). A avaliação urodinâmica deve ser realizada em pacientes incontinentes que apresentam dificuldade miccional, lesão neurológica ou falha do tratamento anterior porque apresentam piores resultados quando esses casos são tratados sem avaliação urodinâmica (27) (NE 5; GR D). Recomendação: Mulheres com sintoma de incontinência urinária de esforço e ao exame físico observa-se perda de urina durante manobra de esforço a avaliação urodinâmica é opcional (GR C), mas não obrigatória (GR A). Nas pacientes com sintomas atípicos de incontinência urinária de esforço ou que realizaram tratamento cirúrgico sem sucesso é recomendável realizar avaliação urodinâmica previamente ao tratamento cirúrgico (GR D). Mulheres com sintoma de bexiga hiperativa a avaliação urodinâmica é recomendável antes do tratamento clínico (GR D). Pacientes com incontinência urinaria de esforço e

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pressão do detrusor durante a micção inferior a 12 cmH2O apresenta maior risco de desenvolveram retenção pós-operatória após cirurgia de “sling” (GR C).

Avaliação urodinâmica em pacientes incontinentes com lesão neurológica Existe consenso em realizar avaliação urodinâmica em todos os pacientes incontinentes com doença neurológica (9) (NE 5; GR D). Recomendação: todo paciente com lesão neurológica é recomendado avaliação urodinâmica antes do tratamento clínico ou cirúrgico (GR D).

Avaliação urodinâmica em homens incontinentes A principal causa de incontinência no homem é a cirurgia da próstata com incidência de 1 a 2% após ressecção endoscópica da próstata e de 3 a 9% causada pela prostatectomia radical. A estudo urodinâmico avalia a função do detrusor e a atividade dos esfíncteres.

Avaliação urodinâmica em idosos incontinentes Em idosos a avaliação urodinâmica pode elucidar o diagnóstico quando a história clínica é confusa (28) (NE 5; GR D). Esse exame deve ser solicitado quando houver falha do tratamento clínico, quando existem riscos no tratamento clínico ou quando se planeja tratamento cirúrgico (28,29) (NE 5; GR D). Recomendação: o estudo urodinâmico no paciente idoso deve ser realizado na falha do tratamento inicial, quando a história é confusa, antes do tratamento cirúrgico e quando o tratamento clínico apresenta risco (GR D).

VIDEOURODINÂMICA Nos pacientes com disfunção do trato urinário inferior de origem neurológica, a videourodinâmica pode ser importante na definição da causa da incontinência. Nos casos onde não se conseguiu classificar a incontinência urinária com o emprego da avaliação urodinâmica convencional e na falha do tratamento com base em exames mais simples, está indicado a realização da videourodinâmica (27) (NE 5; GR D).

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Capítulo 3

CONDUTA UROLOGICA NO TRAUMA RAQUIMEDULAR José Alaor de Figueiredo Geraldo Eduardo Pinheiro Milton Borrelli Jr. Mardhen Bezerra Araújo

INTRODUÇÃO Atualmente o trauma raqui medular é responsável por 3% das admissões de urgência em serviços de atendimento ao politrauma. As estatísticas internacionais estimam uma ocorrência de 40 a 50 novos casos por milhão de habitantes/ ano, o equivalente no Brasil a 6000 novos casos por ano. A violência urbana dos grandes centros está nitidamente ligada à estes dados estatísticos, porém a etiologia do trauma raqui medular varia em função das características de cada região e tipo de atividade da população. Este tipo de lesão acomete principalmente os homens (65%), com media de idade de 25 anos, dos quais 70% tornam-se paraplégicos e 30% tetraplégicos. As lesões medulares são em 80% de etiologia traumática, principalmente por projéteis de arma de fogo (40%), acidentes automobilísticos (30%), mergulho (15%) (1). Segundo dados estatísticos do Hospital das Clinicas da FMUSP, os traumas de coluna vertebral provocam 10% a 14% de lesões medulares, sendo 70% anatomicamente na coluna tóraco lombar e 30% lombo sacra. A melhoria no atendimento pré hospitalar através da criação de unidades especializadas no tratamento de trauma raquimedular, coordenadas por equipes multi disciplinares, e o avanço no acompanhamento urológico a longo prazo, reduziu drasticamente os indices de morbidade e mortalidade, decorrentes de complicações do aparelho urinário. Em estudo multidisciplinar realizado pelo National Spinal Cord Injury Statistical Center, avaliou-se as principais etiologias de reinternação nos portadores de trauma raquimedular, observando-se que as principais causas, são as infecções urinárias recorrentes e doenças do trato respiratório, principalmente em tetraplégicos com lesões altas, enquanto que nos com lesões baixas, as complicações por ulcera de decúbito são mais freqüentes (2) (NE 3). Atualmente a pneumonia, os acidentes e o suicídio são as causas de óbitos mais comuns nestes pacientes, com as doenças do trato urinário respondendo por pequeno percentual.

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AVALIAÇÃO E TRATAMENTO Nas lesões medulares, o tipo e intensidade da disfunção vésico-esfincteriana encontrada, está relacionada à área, extensão e gravidade da medula espinal afetada. Estas lesões afetam o sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) e fibras nervosas somáticas, resultando numa combinação complexa de sintomas e sinais. As lesões incompletas são mais freqüentes (53,8%) do que as completas (46,2%) (3) (NE 5). A avaliação urodinâmica pode nos fornecer informações objetivas sobre as alterações do trato urinário inferior, constituindo ferramenta diagnóstica essencial. Realizando-se a avaliação urodinâmica encontramos hiper-reflexia detrusora em aproximadamente 70% dos pacientes, acompanhada de dissinergia vésico esfincteriana em 50% (4) (NE 5). Arreflexia detrusora é encontrada nas lesões medulares anatomicamente baixas, com uma incidência de 20-30% (5) (NE 4). Do ponto de vista clínico a grande maioria dos pacientes com lesão medular apresentam-se retencionistas com perdas urinárias por enchimento vesical, associado a hiperatividade detrusora de causa neurológica, com ou sem dissinergismo esfincteriano, ou má complacência vesical. Nas lesões suprasacrais a hiperreflexia associada à dissinergia vésico esfincteriana constitui o tipo de disfunção mais grave com possibilidade de acarretar alta pressão intravesical ao enchimento com deteriorização do trato urinário superior. O período imediato após um trauma raquimedular, denominado de fase de choque medular, é caracterizado por total arreflexia do nível anatômico da lesão para baixo. Pela arreflexia vamos encontrar do ponto de vista urinário quadro de retenção associado à falta de sensação ao enchimento vesical, necessitando drenagem. Esta fase pode durar até 2 meses, após o que o quadro de disfunção vesico esfincteriana vai se instalar com as características próprias da lesão neurológica de cada um. O acompanhamento urológico desses pacientes deve ser realizado de forma cuidadosa, com avaliações clinicas, laboratoriais, de imagem e funcionais através do exame urodinâmico, sendo as disfunções encontradas, tratadas, utilizando-se terapêutica comportamental, medicamentosa e cirúrgica, sempre com o intuito de preservação da função renal, associado ao melhor nível de continência socialmente aceitável.

1 – TRATAMENTO CLINICO 1-a – MANOBRAS DE ESVAZIAMENTO VESICAL MICÇÃO REFLEXA – consiste na estimulação externa suprapúbica, com a intenção em se obter contração vesical. Não existem estudos mostrando sua eventual eficácia. Pode ser particularmente danosa para alguns pacientes, portanto deve ser empregada após análise individual de cada um, como também associada a um bom acompanhamento. MANOBRAS DE EXPRESSÃO(CRÊDE E VALSALVA) manobras populares no passado e historicamente recomendadas para pacientes com lesão do neurônio motor inferior, resultando na combinação de arreflexia detrusora com esfíncter hipoativo ou mecanismo de fechamento uretral incompetente (pós esfincterotomia) (6). 200

Não existe comprovação de sua eficácia na literatura. Podem ser potencialmente danosos, aumentando a pressão intravesical, ou ineficientes em promover o esvaziamento vesical. Em geral deve ser substituído pelo cateterismo intermitente. 1-b – CATETERISMO INTERMITENTE – introduzido por Guttmann e Frankel (7) e adaptado para autocateterismo limpo por Lapides em 1972 (8), baseia-se no esvaziamento periódico da bexiga através de uma sonda uretral, em períodos de tempo previamente determinados. A sua eficácia foi demonstrada desde a década de 1980 (9,10) (NE 4). Hoje é considerado tratamento de escolha para o adequado esvaziamento vesical (11) (NE 3).

RECOMENDAÇÃO: Tratamento de escolha para o esvaziamento vesical (NE 3; GR B) Utilização de material adequado Período de aprendizado Acompanhamento 1-c – CATETER URETRAL E SUPRAPÚBICO O seu uso, principalmente à longo prazo, vem acompanhado de várias complicações (12) (NE 4). Quando este é inevitável, deve-se seguir algumas orientações: – não é recomendado o seu uso por longo tempo em pacientes com disfunção neurológica. – hoje o material disponível é melhor, devendo utilizar-se cateteres de silicone, com diâmetro de 12 a 16 Fr. e balão com 5 a 10 ml. Deve-se utilizar sistemas fechados de drenagem com trocas periódicas de todo o sistema a cada 10 a 14 dias. O uso de cateter suprapúbico, é melhor suportado, com menor incidência de complicações, inclusive para alguns pacientes torna-se solução extremamente aceitável, relutando em reverter a situação (13) (NE 4). 1-d – COLETORES EXTERNOS A incontinência urinária presente em muitos pacientes portadores de lesão neurológica exige coletores urinários. Dos coletores disponíveis, o chamado “Uripen”, é o mais utilizado. Pode ser ligado a um reservatório externo, sendo para o sexo masculino, eficiente, seguro e pratico (14) (NE 5). Podem ser feitos com varias substâncias como: látex, silicone ou borracha. Em algumas situações especiais pode ser implantada prótese peniana de silicone para uma melhor adaptação do coletor (15) (NE 4). Pode-se concluir que: – o uripen é efetivo para a adequação social da perda urinária – o seu uso a longo prazo não aumenta a chance de ITU – as complicações podem ser reduzidas com o uso adequado e troca freqüente (NE 4; GR C)

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As recomendações para o seu uso são: – os pacientes devem ser orientados quanto a sua colocação – para prevenir alergia ao látex, pode ser usado silicone – tamanho adequado para prevenir compressão local – troca diária e higiene local No sexo feminino, não dispomos de coletores urinários eficientes, sendo a contenção realizada na maioria das vezes através de fraldas higiênicas. 1-e – TRATAMENTO FARMACOLÓGICO A principal causa da incontinência urinária nas disfunções vésico uretrais de origem neurológica é a hiperatividade detrusora, associada também à disfunção esfincteriana, com dissinergia por esfíncter contraído ou por incompetência. Portanto o tratamento medicamentoso é realizado, com o intuito de diminuir a atividade detrusora aumentando a capacidade vesical do reservatório urinário, como também tentar aumentar ou diminuir a resistência uretral decorrente da disfunção esfincteriana. 1 – Drogas para Hiper-reflexia ou Má Complacência ANTICOLINÉRGICOS Representam os mais efetivos fármacos para o tratamento das disfunções neurológicas vesicais. Os seus principais objetivos são: – eliminar ou melhorar a incontinência urinária – diminuir a alta pressão intravesical ao enchimento – associar-se ao cateterismo intermitente tornando-o factível pelo melhor armazenamento e melhorando sua efetividade. As drogas anticolinérgicas são: OXIBUTININA (16) (NE 4; GR C) TROSPIUM* (17) (NE 2; GRA) TOLTERODINA (18,19) (NE 1; GR A) DARIFENACIN* SOLIFENACIN* PROPANTELINA (20) (NE 2; GR A) FLAVOXATE (21) (NE 5; GR D) IMIPRAMINA (22) (NE 4; GR C)

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Descrição mais detalhada de cada droga em separado pode ser encontrada em capítulo específico de farmacologia * DROGAS AINDA NÃO DISPONÍVEIS 2 – Drogas para a deficiência esfincteriana a – agonista alfa adrenérgico b – estrógeno c – antidepressivos tricíclicos d – duloxetine Estas drogas possuem pouca efetividade associada a efeitos colaterais, sendo as suas indicações mais detalhadas em capítulo específico. 1-f – DROGAS PARA INSTILAÇÃO INTRAVESICAL São substancias denominadas VANILÒIDES, as quais atuam por bloqueio da inervação vesical CAPSAICINA – substância derivada da pimenta e nos ultimos anos utilizada para instilação vesical em pacientes portadores de hiperatividade vesical refratária ao tratamento clinico convencional. O seu mecanismo de ação seria por inibição das fibras C, porém apresenta como efeito colateral intensa dor local, o que é explicado pela ativação de fibras C não mielinizadas, fato este que faz com que a maioria dos pacientes abandone o tratamento (23) (NE 5). Em recente estudo de revisão publicado por Lazzeri e cols., avaliou-se a sua eficácia no tratamento de pacientes portadores de hiperatividade vesical com incontinência urinária. Foram vistos 54 pacientes no período de 1992 a 2001 que receberam instilações vesicais com capsaicina na dose de 10nM e analisaram-se os parametros: melhora da continência urinária entre os cateterismos, dados urodinamicos como capacidade vesical pré e 3 meses após instilação, o numero de pacientes que mantiveram as instilações e o numero que receberam e o intervalo entre as instilações. Observou-se melhora na continência e nos achados urodinâmicos em 29(53%) pacientes. Destes 29, 7(24,13%) mantiveram o tratamento, num tempo medio de 32 meses, sendo a media de instilações de 6 com intervalo medio de 7 meses (24). O seu uso ainda não saiu da fase experimental, sendo hoje já praticamente abandonada. RESINIFERATOXINA – Substância também derivada da pimenta, porém com atuação mais potente que a capsaicina e com menores efeitos colaterais e melhor aceitação pelos pacientes (25) (NE 5). Foi analizada no mesmo estudo, em comparação à capsaicina, em 47 pacientes, também no período de 1992 a 2001 em instilações vesicais na concentração de 10nM e 10microM, com verificação dos mesmos parâmetros. Observou-se melhora clinica e urodinâmica em 45 pacientes (73,33%) e 18 (54,54%) continuavam o tratamento num período medio de 28 meses. O numero medio de instilações foi de 4,5

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num intervalo de 9 meses (24) (NE 4). Os seus resultados foram melhores comparativamente à capsaicina, porém também ainda não saiu da fase experimental, constituindo ainda uma eventual promessa para o tratamento de hiperatividade detrusora.

TRATAMENTO CIRURGICO Em muitos pacientes os recursos do tratamento clinico não são suficientes para o restabelecimento das boas condições de armazenamento e esvaziamento vesical, com um período de continência urinaria socialmente aceitável. Varias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas, tanto no sentido de obter um bom reservatório para a urina, principalmente a baixa pressão, como também promover esvaziamento urinário periódico adequado, com o mínimo de perdas urinarias indesejáveis, mantendo a melhor qualidade de vida possível para cada paciente. Portanto os procedimentos cirúrgicos podem ser dirigidos à bexiga e ou ao esfíncter uretral externo, tentando corrigir a sua disfunção. A – MELHORA DO ARMAZENAMENTO VESICAL

l – CIRURGIA PARA DIMINUIR A CONTRATILIDADE DO DETRUSOR Tem como finalidade a melhora da hiperatividade detrusora, restaurando a função de reservatório, reduzindo o risco de lesão do trato urinário alto associada a alta pressão intravesical, bem como a incontinência urinaria. A técnica cirúrgica de escolha é a ampliação vesical com alça intestinal (íleo ou sigmóide) (26) (NE 5). Porém após alguns anos de evolução e seguimento de pacientes submetidos a esta cirurgia, surgiram dúvidas em relação ao aparecimento de lesões neoplásicas no segmento ampliado, fato este que levou ao aparecimento de novas alternativas cirúrgicas como: ampliações com estômago, autoampliação, ampliação com ureter, uso de segmentos intestinais sem mucosa. As varias opções cirurgicas serão analisadas em capítulo próprio. 2 – DENERVAÇÃO VESICAL Historicamente, varias técnicas têm sido empregadas com a intenção de transformar a hiperativadade detrusora, reduzindo suas conseqüências. A rizotomia sacral, de todas as técnicas utilizadas é a única com resultados satisfatórios. Na maioria das vezes é acompanhada da implantação de um estimulador na via sacral anterior, reduzindo a hiperatividade e aumentando a capacidade funcional da bexiga (26) (NE 5) É realizada através de laminectomia sacral com exposição das raízes S2-S4 bilateralmente. Através de uma cistometria contínua, identifica-se as vias nervosas adequadas, que são selecionadas e cortadas. As complicações relatadas são incontinência fecal e impotência (27, 28) (NE 4; GR C). 3 – INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NO DETRUSOR A Toxina Botulínica é um agente bloqueador neuromuscular pré-sinaptico, produzindo um seletivo e temporário relaxamento muscular, quando injetado, em pequenas do204

ses. Schurch e cols., em estudo prospectivo não randomizado, trataram 31 pacientes portadores de hiperatividade detrusora rebelde à tratamento com anticolinèrgicos. A injeção intravesical foi realizada através de cistoscopia,,na dose de 200 a 300 unidades dissolvidas em soro fisiológico, sendo 1 ml. com 10 unidades, respeitando a região do trígono vesical. Os pacientes foram seguidos com avaliações clinicas e urodinâmicas por um período de 36 meses. Observou-se melhora na continência, aumento na capacidade vesical e diminuição da pressão intravesical ao enchimento. O residuo urinário aumentou de 240ml para 490ml. Concluiu ser um tratamento efetivo, sendo a melhor dose 300 unidades e o tempo de duração de 9 meses (29) (NE 3). Estudo multicêntrico europeu mais recente mostrou os resultados da injeção de toxina botulínica no músculo detrusor em 231 pacientes portadores de lesão neurológica e hiperatividade. As variações na capacidade vesical, pressão de perda, continência e resíduo foram significativas, não apresentando efeitos colaterais (30) (NE 4).

ll – CIRURGIA PARA AUMENTAR A RESISTÊNCIA ESFINCTERIANA Deve-se ter sempre em mente a situação de pressão intravesical antes de qualquer indicação de técnicas cirúrgicas com o intuito de aumento da resistência esfincteriana. Também não esquecer que como todo procedimento para este fim leva a uma menor ou maior compressão uretral, os pacientes estarão sujeitos a períodos de retenção temporários ou mesmo permanentes. Portanto sempre haverá o risco de dificuldade de esvaziamento, sendo necessário instituir o cateterismo intermitente. Algumas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas: – esfíncter artificial – “slings” – constritor de colo vesical – substâncias injetáveis ESFINCTER ARTIFICIAL É considerado o tratamento de escolha para a incontinência urinària de causa esfincteriana, atingindo níveis de sucesso entre 70 a 95%, com taxa de revisão de 16 18% (31) (NE 4). Nos pacientes com lesão neurológica o seu uso é mais restrito, pois implica na presença de um bom reservatório urinário.A sua implantação pode ou não ser realizada em associação às ampliações vesicais, fato este ainda não esclarecido quanto ao seu melhor momento (32) (NE 5). SLINGS Esta técnica foi introduzida por McGuire como alternativa ao esfíncter externo para o sexo feminino. É feita através de uma tira de aponeurose colocada ao redor do colo vesical e fixada na aponeurose do reto anterior do abdômem, com o intuito de obstruir o colo vesical (33) (NE 5). Recentemente desenvolveu-se slings sintéticos para o sexo masculino, porém ainda não existem avaliações adequadas com o seu uso em pacientes portadores de disfunções neurológicas (34) (NE 5; GR D).

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CONSTRITOR URETRAL Desenvolvido com a intenção de fechar o colo vesical, através da colocação de um manguito envolvendo esta região o qual é ligado à um reservatório colocado no subcutâneo pelo qual podemos gradativamente encher o manguito até obtermos a continência desejada (35). Não existem dados de literatura suficientes para sua análise de eficácia e grau de recomendação SUBSTÂNCIAS INJETÁVEIS São utilizadas endoscópicamente, em injeções periuretrais, na região da uretra posterior e colo vesical, com a intenção de obstrução (35). No sexo feminino pode ser utilizada por via transperineal. As substâncias disponíveis são: – teflon – colágeno – deflux – macroplastique

B – DIFICULDADE DE ESVAZIAMENTO l – CIRURGIA PARA MELHORAR A CONTRATILIDADE DO DETRUSOR 1 – ESTIMULAÇÃO SACRAL ANTERIOR Consiste na realização de rizotomia posterior (S2-S3-S4) e simultâneo implante de eletrodos nas vias anteriores intactas (36) (NE 4; GR C).

ll – CIRURGIA PARA DIMINUIR A RESISTÊNCIA URETRAL 1 – ESFINCTEROTOMIA Iniciou-se hà três décadas com a abertura do colo vesical. Evoluiu para a abertura do esfíncter uretral externo, mudando a trajetória da evolução dos pacientes com disfunções neurológicas principalmente aqueles portadores de lesões medulares altas, neurológicamente espásticas. Diminue a resistência uretral externa,reduzindo a pressão intravesical de perda urinária. Está indicada para aqueles pacientes com elevados resíduos urinários, na presença de contração vesical de alta pressão, onde o tratamento clinica não foi efetivo. Outras indicações são: disreflexia autonômica, tetraplégicos com dificuldade em realizar cateterismo intermitente (37) (NE 5). Os seus objetivos são: estabilização ou melhora da função renal, diminuir a pressão de perda, eliminação do refluxo vesico ureteral e evitar o uso de sonda de permanência. Sua taxa de sucesso é de 70 a 90% (38) (NE 5). Tecnicamente é realizada com uma alça de corte (Collin), incisando-se a região do esfíncter externo, em toda a sua extensão, às 12 horas e com a profundidade da própria alça de corte. As suas complicações (10%) podem ser: sangramento, estenose e disfunção erétil Como alternativa pode-se usar o laser como fonte de energia, na tentativa de melhorar a chance de 206

sangramento.O acompanhamento do paciente após o procedimento é feito com sucessivas medidas pressão de perda e resíduo urinário, controlando o nível pressórico e o resíduo urinário. 2 – INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA NO ESFINCTER URETRAL Em 1996, Schurch e cols. Utilizaram injecções de toxina botulínica dissolvida em soro fisiológico a nível do esfíncter externo em pacientes com disreflexia autonômica com melhora. A partir destes resultados outros autores mostraram resultados semelhantes com aplicações por via endoscópica e transperineal, com ou sem auxilio de eletromiografia (39) (NE 4; GR C). 3 – “STENTS” INTRAURETRAIS Os ¨Stents ¨uretrais foram desenvolvidos para o tratamento das estenoses de uretra graves, de difícil solução. Alguns autores propuseram o seu uso para o tratamento de pacientes portadores de dissinergia vesico esfincteriana, como alternativa à esfincterotomia É realizado através da introdução por via endoscópica de um cilindro sintético ao nível do esfíncter externo, tomando toda sua extensão, com diâmetro de 42 Fr. (Urolume). Estudos mostram sua eficácia, com resultados comparáveis à esfincterotomia e com menor tempo de hospitalização (40) (NE 3). As complicações seriam: migração do “stent”, formação de calculo, incrustações.(NE 3; GR B).

REABILITAÇÃO SEXUAL Com a formação de centros multidisciplinares para o tratamento do lesado medular, melhorou em muito a sua total reabilitação, inclusive a sua sexualidade (41) (NE 1). A disfunção que se estabelece envolve a ereção, ejaculação, emissão e orgasmo no homem, enquanto que na mulher as alterações estão relacionadas à ereção clitoriana, lubrificação vaginal e orgasmo (42).A ereção pode estar preservada nas lesões suprasacrais, por mecanismo reflexo, porém pode ser de curta duração. Schmidt e cols. analisaram 25 pacientes portadores de lesão medular,correlacionando o tipo e o nível anatômico da lesão com a presença de ereção, o diâmetro alcançado e duração em tempo, verificando melhores ereções nas lesões altas incompletas (47) O tratamento inicial é feito com a introdução de drogas inibidoras da fosfodiesterase 5 (sildenafil). Derry e cols. em revisão de literatura, mostraram dois estudos randomizados e controlados e quatro prospectivos, com eficácia associada à poucos efeitos colaterais, sendo os melhores resultados naqueles pacientes com lesão alta incompleta (43) (NE 1; GR A). Strebel e cols. analisaram os resultados do uso da apomorfina por via sub-lingual em 22 pacientes, mostrando a sua pouca eficácia neste tipo de paciente (44) (NE 4). Os outros inibidores existentes possuem poucos estudos da sua eficácia. Recentemente, Del Popolo e cols. mostraram em estudo randomizado a comparação entre sildenafil e taladafil, em 28 pacientes, concluindo ser o taladafil boa opção para o tratamento da D.E. no lesado medular (45) (NE 2).

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Alguns pacientes não respondem ao tratamento com este tipo de droga, sendo a segunda opção o uso de injeção de drogas vasoativas. Inicialmente utilizou-se papaverina isolada, sendo hoje menos aplicada em função de efeitos colaterais (46). Iniciou-se o uso de misturas, associando papaverina a outras drogas, como a fentolamina (47). A droga vosoativa mais utilizada é a Prostaglandina E1. Conejero e cols. utilizaram injeções intracavernosas de prostaglandina na dose de 5 a 20 micro gramas observando resultado positivo em 83% dos pacientes com idade abaixo de 30 anos e 57,2% acima de 30 anos (48) (NE 4; GR C). Na falha dos tratamentos anteriores, utilizam-se as próteses penianas, tanto as semirígidas quanto as infláveis. Nos pacientes com lesão medular verifica-se um aumento na incidência de extrusão, atingindo até 20% (49) (NE 4). Restabelecida a ereção os pacientes passaram a se interessar na sua fertilidade. No sexo feminino, não encontramos problemas de fertilidade, mas sim na manutenção da gestação. As complicações mais freqüentes são: infecção urinária, anemia, TVP, escaras, espasticidade, disreflexia autonômica, alterações respiratórias. Porém no sexo masculino encontramos alterações no mecanismo de ejaculação e emissão em 95% dos pacientes, como também alterações na espermatogênese (50). Para a obtenção do liquido espermático, duas técnicas podem ser utilizadas: eletroejaculação e vibroejaculação. A eletroejaculação pode provocar ejaculação retrógrada ou anterógrada. Pacientes com lesões acima de T6 devem ser monitorados, pois o procedimento pode desencadear disreflexia autonômica com graves conseqüências. A vibroejaculação é um método mais simples e eficiente em pacientes com lesões acima de T10 (51) (NE 5; GR D).

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Capítulo 4

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA Cláudio Luiz Martins Lima Fernando Pires Vaz Valter Müller

INTRODUÇÃO A incontinência urinária pós-prostatectomia (IUPP)é uma complicação de difícil tratamento e que causa um profundo impacto negativo na qualidade de vida do individuo bem como perturba seriamente a relação médico-paciente. A IUPP pode ocorrer tanto no tratamento da hiperplasia prostática benigna como no tratamento do câncer de próstata. No tratamento da doença benigna, esta complicação ocorre em menos de 1% dos casos (1,2) (NE 5). Na prostatectomia radical, a incidência varia de 2% a 87% (2,3) (NE 4). Esta ampla variação é explicada pelas diversas metodologias empregadas na avaliação da incontinência e também pelos diversos graus de intensidade da mesma. Diversos autores avaliaram a incidência de incontinência após prostatectomia radical retropubica ou perineal. Com estas técnicas a incidência de incontinência total relatada varia de 0% a 12,5% (3). Quanto à prostatectomia videolaparoscópica, Guillonneau relatando sua experiência inicial em 133 pacientes seguidos por pelo menos um ano, obteve 85,5% de continência e 3,8% de incontinência severa.

Fisiopatologia Os mecanismos esfincterianos podem ser divididos em um componente proximal e outro distal. O chamado esfíncter uretral proximal (EUP) é formado pelo colo vesical e pela uretra prostática até o verumontanum. Este componente é muitas vezes chamado de “esfíncter interno”. O esfíncter uretral distal (EUD), também conhecido como “esfíncter externo”, extende-se do verumontanum à uretra bulbar e é composto pelo rabdoesfinter intrínseco (fibras de contratura lenta), pela musculatura esquelética periuretral (fibras de contratura rápida) e pela musculatura lisa intrínseca (continuação de fibras do detrusor). Durante uma prostatectomia por doença benigna, o EUP é sempre lesado, ficando a continência dependente do EUD. Na prostatectomia radical, o EUP é quase que integralmente ressecado com o especimen, bem como as porções proximais do EUD. Neste caso, a continência será exclusivamente dependente da parte distal do EUD (4) (NE 4). Ainda existem, no entanto, controvérsias quanto ao nível uretral exato onde ocorre a 213

continência (5) (NE 5). Para que um individuo seja continente é imprescindível uma boa função vesical. Contrações involuntárias ou complacência diminuída podem gerar pressões intra vesicais que excedam os mecanismos esfincterianos existentes e determinar incontinência (6) (NE 5).

Fatores de Risco Algumas situações tem sido responsabilizadas por contribuírem para a UIPP como, por exemplo, idade avançada, perda de sangue trans-operatório, volume prostático, ressecção endoscópica prostática prévia, radioterapia prévia, preservação dos feixes nervosos e do colo vesical (7,8) (NE 4). Muitos destes fatores porem são controversos. A preservação de um ou de ambos os feixes nervosos não encontrou correlação com preservação da continência em um estudo de 700 pacientes na Universidade de John Hopkins (8) (NE 4). O mesmo ocorre com a ressecção endoscópica previa que muitos autores afirmam aumentar a incidência de UIPP (9,10) (NE 4). Nos 1870 casos estudados por Catalona (11) (NE 4), o único fator importante associado ao retorno da continência foi a idade do paciente (94% para aqueles com idade inferior a 70 anos e 87% para os acima de 70). Nenhuma associação foi verificada entre UIPP e preservação de nervos, características do tumor, ressecção endoscópica de próstata previa ou número de prostatectomias radicais já feitas pelo cirurgião. Em um outro estudo importante Eastham, revisando 581 pacientes que foram submetidos a uma prostatectomia radical também considerou a idade avançada um fator de risco. Para ele, contudo, refinamentos técnicos no ato cirúrgico são importantes na preservação da continência (7) (NE 4). No que diz respeito à preservação do colo vesical, Poon analisou 220 pacientes submetidos à prostatectomia radical dos quais 101 tiveram o colo vesical preservado. Não houve diferença estatisticamente significativa no retorno da continência quando esta estrutura foi preservada (12) (NE 4).

Avaliação Clínica A história e o exame físico continuam sendo de vital importância na avaliação do paciente incontinente. Sintomas tais como urgência, incontinência de urgência, polaciúria, jato fino e fraco são relevantes. A quantidade das perdas (número, tipo e peso das fraldas), sua associação com a posição corporal e com a intensidade do esforço muitas vezes sugerem o diagnóstico correto. A incontinência postural ou incontinência durante o sono geralmente significam insuficiência esfincteriana grave. A presença de micções ocasionais durante o dia sugere um mecanismo esfincteriano residual ainda funcionante. Obviamente outros fatores predisponentes devem ser descartados. Entre estes fatores podemos destacar: diabetes mellitus, doenças neurológicas, presença de incontinência fecal, medicamentos ou outras cirurgias pélvicas prévias. Um diário miccional muitas vezes ajuda a elucidar o problema. Ao exame físico, é importante observar o tipo de perda com o paciente em posição ortostática (perda gravitacional X perda aos esforços). 214

Cistoscopia, uretrocistografia e ou ecografia transretal tem indicação ocasional conforme a suspeita clínica (tecido prostatico residual, estreitamento da anastomose vesicouretral, estenose uretral, etc.) A avaliação urodinâmica (UDN) é de extrema importância não somente para fazer o diagnóstico como também para orientar a terapêutica. Esta avaliação só deve ser feita após estabilização do quadro de incontinência. Os objetivos da avaliação são múltiplos. Ela serve para descartar hiperatividade detrusora, determinar a complacência vesical, o grau de incontinência de esforço (pesquisa da pressão de perda sob Valsalva), relacionar as perdas com a hiperatividade detrusora, diagnosticar obstrução urinária e determinar a capacidade contrátil do detrusor. Na avaliação esfincteriana, a eletromiografia não tem sido usada. No seu lugar é realizada a pesquisa de pressão de perda sob Valsalva (PPV). Esta pressão parece ser mais alta nos graus menores de incontinência mas estes achados ainda aguardam confirmação por novos estudos (13) (NE 3). O diagnóstico da IUPP é geralmente decorrente das seguintes situações: (ou combinação das mesmas) a) insuficiência esfincteriana b) disfunção vesical c) obstrução infravesical

Tratamento O tratamento deverá ser direcionado à causa diagnosticada ou à associação delas. Basicamente, compreende medidas gerais, comportamentais, farmacológicas e cirúrgicas. Além disso, o momento da instituição do tratamento varia de acordo com a evolução do caso (fase do diagnóstico, fase da resolução espontânea ou não da incontinência, fase dos tratamentos conservadores, fase do tratamento definitivo) Na fase do diagnóstico, medidas gerais e comportamentais deverão ser instituídas como: uso de cremes locais protetores da pele e com propriedades antifúngicas, absorventes, fraldas, preservativos acoplados a coletores urinários. Dispositivos de oclusão da uretra peniana (clamps) desde que atraumáticos podem eventualmente ser utilizados Uma boa relação médico-paciente deve ser presevada mantendo-se o paciente bem informado de sua situação e das possibilidades terapêuticas. As medidas comportamentais visam esclarecer o paciente sobre o funcionamento da bexiga e dos esfíncteres, instituir um controle da ingesta líquida, evitar substâncias que possam influenciar a diurese (álcool, cafeína,diuréticos). Também é importante estabelecer uma micção programada, instruir na realização de exercícios da musculatura pélvica e fazer um diário miccional. Com este tipo de tratamento, Meaglia obteve melhora em 74% de pacientes incontinentes pós-ressecção endoscópica de próstata e 33% em pacientes pós prostatectomia radical (14) (NE 4). Entretanto, os resultados deste tratamento são muito controversos na literatura e existem vários trabalhos com melhor desenho metodológico, contestando os bene-

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fícios da terapêutica comportamental (15,16) (NE 2). Alguns autores sugerem que talvez esta terapêutica possa melhorar a sintomatologia associada à incontinência e diminuir o período de recuperação da continência (15). A utilização de drogas anticolinérgicas está indicada nos casos de hiperatividade detrusora. Nos casos de hiperatividade detrusora e insuficiência esfincteriana, é aconselhável tratar a hiperatividade antes do tratamento cirúrgico. Leach estudando 210 pacientes com IUPP (159 pós prostatectomia radical e 59 pós- ressecção endoscópica) notou que 20% tinham disfunção vesical isolada, 40% tinham disfunção vesical associada à insuficiência esfincteriana e 40% apresentavam insuficiência esfincteriana isolada. Assim, a insuficiência esfincteriana estava presente em 80% dos casos (17) (NE 4). Na tentativa de aumentar a resistência uretral, drogas simpaticomiméticas ou antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados. Entretanto, devido aos seus efeitos adversos importantes e resultados insatisfatórios, estas drogas não vem sendo muito usadas. Quando o diagnóstico de disfunção vesical for de diminuição da complacência (13) pode estar indicada uma ampliação vesical. Quando a incontinência persiste após o tratamento conservador, não invasivo, está indicada uma terapêutica invasiva. A obtenção da continência pós-prostatectomia é tempo-dependente. Baseado em necessidade de usar fraldas, Lepor notou que 70,9%, 87,2%, 92,1% e 98,5% dos pacientes adquiriam continência aos 3,6,12 e 24 meses (18) (NE 4). Goluboff avaliando 615 pacientes pós prostatectomia radical, verificou que 92% já haviam readquirido continência no sexto mês de pós-operatório (19) (NE 4).Portanto, o tratamento invasivo não deve ser precoce sendo aconselhado um mínimo de 6 meses entre a prostatectomia e a sua instituição. Esta conduta também é sugerida por outros autores. Atualmente o tratamento cirúrgico baseia-se em três procedimentos: injeções de agentes periuretrais, procedimentos de compressão uretral e implante de um esfíncter artificial. Vários outros procedimentos vem sendo descritos ultimamente mas o número reduzido de pacientes e o tempo de seguimento curto não permitem que eles sejam analisados. Vários agentes periuretrais já foram utilizados, sendo os mais importantes o teflon, o colágeno, o silicone e a gordura. Os resultados são muito variados na literatura e a incidência de re-injeção é alta, o que aumenta o custo do procedimento. Com injeções, no tratamento da incontinência pós-prostatectomia da doença benigna, geralmente se obtém melhores resultados do que no da incontinência pós-prostatectomia radical. Politano relatou 20 anos de sua experiência com Teflon, que foi utilizado em 700 casos. Ele obteve: 88% cura ou melhora significativa pós - RTU de próstata, 67% pós-prostatectomia radical e 74% pós-prostatectomia aberta para doença benigna (20) (NE 4). No entanto as muitas complicações descritas com o uso de Teflon praticamente encerraram suas indicações (21). O uso de colágeno também apresentou resultados variáveis em séries pequenas de pacientes. Com este agente também os melhores resultados foram encontrados pós-RTU de próstata e os piores pós-prostatectomia radical (22,23) (NE 4). Os resultados em longo prazo com colágeno são ainda menos satisfatórios, em torno dos 10% de cura (24,25) (NE 4). São relatadas 20% de complicações importantes incluindo forma-

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ção de abcessos, retenção urinária, hematúria e reações de hipersensibilidade (26) (NE 3). Na tentativa de melhorar estes resultados, outros materiais com características não migratórias vêm sendo testados, porém não existem trabalhos que comprovem sua eficácia. Uma tentativa de correlacionar níveis de PPV com os resultados pós injeção usando colágeno não foi satisfatória. Até o presente momento, os níveis de PPV não predizem o resultado pos injeção (13) (NE 3). Nitti avaliou a PPV em 21 pacientes submetidos a prostatectomia radical e a quantidade de urina perdida (pad test). Não foi encontrada uma correlação significativa entre a quantidade de perdas urinarias e os níveis de PPV. Os procedimentos cirúrgicos que visam produzir compressão uretral datam do início do século passado. Varias técnicas foram descritas e empregadas como a plicatura da uretra ou sua compressão pelos corpos cavernosos. Foram também efetuadas a reorientação da crura, e utilizadas próteses compressoras perineais não fixadas (27-29) (NE 4). Kaufman e Raz chegaram a relatar 70% de sucesso com uma prótese perineal de silicone em 86 pacientes (30) (NE 4). Os resultados em longo prazo deste tratamento pós-prostatectomia radical contudo não foram bons (31) (NE 4). Ultimamente surgiu um grande entusiasmo em torno dos “slings”perineais. Eles são mais simples de serem implantados e não inviabilizam a utilização posterior do esfíncter artificial em casos de falha. Pacientes submetidos à slings perineais urinam espontaneamente e não apresentam padrão urodinâmico de obstrução. Existe também evidência de que os slings perineais inabsorvíveis são superiores a longo prazo aos absorvíveis (32) (NE 4). Schaeffer obteve os seguintes resultados em 64 pacientes pós-prostatectomia radical, com 18 meses de seguimento tratados com sling:: 56% secos, 8% melhorados mas 27% necessitaram de revisão com reposicionamento do “sling’, 6% tiveram erosão de uretra e 3% apresentaram infecção local (29) (NE 4). Estes resultados são muito semelhantes aos 56% de cura e 31% de grande melhora obtidos por Dikranian com slings não absorvíveis após 12 meses de seguimento (32) (NE 4). Existem vários modelos de slings sintéticos sendo testados, mas ainda não existem evidencias na literatura da superioridade de nenhum deles. O padrão ouro de tratamento da IUPP é o esfíncter artificial AMS 800, pricipalmente com as modificações que foram feitas sobre a cinta, as quais diminuíram a incidência de complicações importantes como atrofia e ou erosão uretral(33) (NE 4). As séries mais recentes mostram índices de continência de 80% e de satisfação de 90% (34) (NE 3). Os resultados em longo prazo são bons, com apenas 12% de reoperações em um seguimento de 7 anos em 113 pacientes (35) (NE 4). O uso permanente de esteroides, radioterapia prévia, diabetes severo e cirurgia uretral prévia são considerados fatores de risco para o implante de um esfíncter Na tentativa de melhorar a continência e diminuir a incidência de erosões uretrais, alguns autores vem recorrendo ao implante de duas cintas seqüenciais deixando um pequeno segmento de uretra não dissecada entre elas. Esta técnica permite a compressão eficiente de um segmento mais longo de uretra com balões de menores pressões (36) (NE 4). Outros

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autores preconizam a colocação da cinta através dos corpos cavernosos, perfurando o septo inter corporal nos casos de pacientes de risco como os mencionados anteriormente ou que possuam uma uretra muito fina e nos quais a menor cinta existente(4 cm) fique ainda frouxa (37) (NE 4). Existem muitos trabalhos relatando resultados do implante de um esfíncter AMS800 e de suas complicações. Dentre eles destacamos: Tabela 1 – Índices de continência observados após a implantação de esfíncter artificial em portadores de IUPPR*

Tabela 2 – Comparação dos índices de complicações *

*Adaptado de Petrou, 2000 (Kowalczyk et al., 1996) Nao consta esta referencia na lista. 218

Alguns casos complexos de IUPP merecem muitas vezes uma abordagem especial. São os casos de pacientes com múltiplas intervenções prévias, ou seqüelas muito graves pós-radioterapia os quais só podem ser tratados com derivações urinárias. Nos casos incontinência paradoxal que são menos freqüentes, a causa obstrutiva deve ser diagnosticada e tratada. Estenose da anastomose vesico-uretral é uma das causas encontradas, e deve ser tratada por ressecção endoscópica ou uretrotomia interna. Em todos os casos de IUPP é imprescindível que seja avaliada a situação da doença de base.

CONCLUSÕES Embora a principal causa de IUPP seja a insuficiência esfincteriana, devemos sempre excluir disfunções vesicais (NE 4; GR C). O treinamento do assoalho pélvico pode ser útil para a recuperação mais precoce da continência e não tem efeitos adversos (NE 4; GR C). O tratamento cirúrgico não deve ser proposto antes de decorridos seis meses de pós operatório e a escolha do tratamento depende de vários fatores: gravidade da incontinência e custo do procedimento (NE 4; GR C). Os slings tem se mostrado promissores no tratamento da UIPP (NE 4; GR C). O esfíncter artificial AMS 800 ainda é o padrão ouro no tratamento da UIPP (NE 3; GR B).

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Capítulo 5

AMPLIAÇÕES VESICAIS CIRÚRGICAS EM DISFUNÇÕES MICCIONAIS Salvador Vilar Correia Lima Hayton Jorge Suaid Júlio Resplande de Araújo Filho Fábio de Oliveira Vilar

INTRODUÇÃO O funcionamento adequado do trato urinário inferior prevê a integridade anatômica e funcional dos seus órgãos constituintes (bexiga e uretra). Uma função vesical normal é obtida quando as duas fases do seu funcionamento (armazenamento e esvaziamento) estão preservadas. Alterações na capacidade ou na complacência vesical, além da presença de hiperatividade detrusora, podem impedir um armazenamento a baixas pressões, com riscos para o trato urinário superior, refluxo vesico ureteral, incontinência urinária, infecção, litíase, entre outras complicações. Pacientes com pequena capacidade e/ou diminuição da complacência vesical associadas ou não a contrações vesicais involuntárias, são inicialmente submetidos a tratamentos farmacológicos que promovem o relaxamento do músculo detrusor. Novas abordagens como a infusão intravesical de drogas (oxibutinina, capsaisina, resiniferatoxina) e a injeção no próprio músculo detrusor (toxina botulínica) são tratamentos alternativos atualmente disponíveis. A falência clínica ao fármaco ou a sua contra-indicação elegem como alternativa o tratamento cirúrgico. A ampliação vesical evoluiu muito nos últimos 20 anos. A introdução do cateterismo intermitente limpo no inicío da década de 70, a incorporação de segmentos intestinais diversos, o surgimento do conceito de condutos cutâneos continentes para cateterismo, o desenvolvimento de antibioticoterapia de amplo espectro, o melhor conhecimento dos distúrbios hidroeletrolíticos e seu tratamento, a evolução contínua da endourologia e a pesquisa de novas tecnologias (engenharia de tecidos) contribuíram para a expansão da ampliação vesical cirúrgica como forma de manejo destes pacientes. A seleção da técnica específica de ampliação vesical dentre as várias disponíveis deve ser um processo individualizado que considere fatores do paciente como a idade, condição de equilíbrio ácido-base, função renal e intestinal, estado anatômico do trato urinário superior, comportamento urodinâmico vesical, função esfincteriana, habilidade individual ou de terceiros para o cateterismo intermitente, entre outros, além de um amplo entendimento dos riscos e benefícios do procedimento. 223

INDICAÇÕES A principal indicação para ampliação vesical é a presença de uma bexiga com diminuição importante de sua capacidade e complacência, impedindo o armazenamento urinário a baixas pressões, comprometendo ou colocando em risco o trato urinário superior, além de causar incontinência urinária (1) (NE 5). Patologias congênitas e adquiridas fazem parte destas indicações, sendo as principais: Congênitas: – Mielodisplasias – Bexiga de válvula – Extrofia de bexiga Adquiridas: – Tuberculose vesical – Bexiga neurogênica (trauma raqui-medular) – Radioterapia ou cistite pós-QT – Esclerose múltipla – Esquistossomose vesical – Múltiplas cirurgias – Cistite intersticial – Hiperatividade detrusora idiopática

CONTRA-INDICAÇÕES Algumas situações clínicas contra-indicam formalmente a realização do procedimento, enquanto outras inviabilizam ou tornam os riscos de complicações mais elevados, sobretudo quando os segmentos intestinais são utilizados. Neste contexto, doenças intrínsecas do intestino (Ex: doença de Chron, retocolite ulcerativa), história prévia de radioterapia abdominal, insuficiência renal grave (sem perspectiva de transplante renal), desequilíbrio ácido-base severos, não aderência ou impossibilidade de realizar cateterismo vesical intermitente, são situações que devem ser analisadas ao se cogitar o procedimento (1) (NE 5).

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA A seleção dos pacientes deverá ser criteriosa, levando em conta vários parâmetros pessoais e clínicos, individualizando a escolha do método cirúrgico. Independente da técnica cirúrgica a ser utilizada, os pacientes devem demonstrar no pré-operatório um amplo entendimento dos seus riscos e complicações e da necessidade do acompanhamento de longo prazo. Aqueles não treinados em realizar o cateterismo intermitente devem passar por período prévio de treinamento adequado e demonstrar motivação na sua realização. A avaliação de independência, mobilidade e destreza manual devem ser observadas nos pacientes neurogênicos. Naqueles dependentes o treinamento deve ser realizado com os responsáveis. Os pacientes devem ser informados sobre outros procedimentos cirúrgicos 224

ocasionalmente necessários, tais como: correção da incontinência urinária e fecal, reimplante ureteral, construção de condutos cateterizáveis e nefrectomia. A investigação diagnóstica por imagens do trato urinário superior deve ser anatômica e funcional. Os exames laboratoriais específicos devem obrigatoriamente incluir a avaliação da função renal sérica, urina tipo I e urocultura. O trato urinário inferior necessita de ser investigado com uretrocistografia, cistoscopia (alguns casos) e avaliação urodinâmica completa. A análise anatômica e funcional do colo vesical e da uretra é fundamental para se definir pela necessidade de procedimentos cirúrgicos concomitantes com objetivos de permeabilidade uretral ou continência urinária.

TECIDOS UTILIZADOS PARA AMPLIAÇÃO VESICAL A procura por um tecido que possa parcialmente substituir o tecido vesical tem sido longa e frustante. Os autores concordam que o tecido ideal para o aumento cirúrgico da bexiga ainda não foi encontrado. Teoricamente tal material deveria ser amplamente disponível, de fácil manipulação e reconfiguração, distensível com baixas pressões, ter pequeno potencial carcinogênico, não absorver os constituintes urinários e não produzir muco. Para materiais sintéticos os critérios também são múltiplos: devem ser biodegradáveis, absorvíveis e passíveis de substituição pelo tecido vesical em pouco tempo, promoverem o crescimento do epitélio transicional e da musculatura lisa, serem hemostáticos, não carcinogênicos, indutores de pouca reação de corpo estranho e resistentes a cristalização e a infecção (1,2) (NE 5). Assim, os tecidos ou materiais utilizáveis para a ampliação vesical podem ser didaticamente agrupados em quatro grupos: 1. Segmentos gastrintestinais 2. Segmentos do trato urinário 3. Material aloplástico 4. Engenharia de tecidos

SEGMENTOS INTESTINAIS Enquanto o tecido ideal não é encontrado, a maioria dos cirurgiões utiliza os segmentos gastrintestinais para ampliação vesical. Entretanto, de uma forma geral não há um segmento universalmente aplicável em todos os casos, havendo necessidade de se individualizar cada procedimento. O segmento a ser utilizado depende também da preferência do cirurgião, pois não há nenhuma vantagem específica de um segmento sobre o outro, existindo vantagens e desvantagens individuais de cada técnica. Independente do tecido escolhido, alguns conceitos são aplicáveis a todos os segmentos gastrintestinais: Considerar as necessidades individuais de cada paciente Usar tecido suficiente para uma boa ampliação Reconfigurar o mais esférico possível Destubularizar os segmentos intestinais Considerar que a mucosa intestinal tem atividade absortiva e secretória, além de produzir muco (3). 225

Estômago (Gastrocistoplastia) A ocorrência comum de problemas com o uso do intestino delgado e grosso (acidose metabólica, secreção de muco, infecção urimária, etc.) além de situações clínicas nas quais estes segmentos não estão disponíveis ou são inviáveis (radioterapia abdominal prévia, extrofia cloacal, insuficiência renal crônica, múltiplas cirurgias abdominais) fizeram com que o estômago fosse utilizado para ampliação vesical (3). Duas porções do estômago podem ser usadas para tal finalidade: o antro gástrico ou parte da grande curvatura, ambas irrigadas pelas artérias gastroepiplóicas direita ou esquerda. Em relação à ampliação vesical, a experiência acumulada com os estudos experimentais e clínicos demonstrou ser o estômago um segmento que: a. b. c. d. e. f. g.

não produz grandes quantidades de muco não absorve eletrólitos, secreta ácido clorídrico (efeito bactericida) permite armazenamento e esvaziamento a baixas pressões permite reimplante ureteral adequado menor incidência de bacteriúria e litíase vesical promove melhora dos parâmetros urodinâmicos

Entretanto, não há na literatura estudos controlados e randomizados comparando pacientes submetidos a gastrocistoplastia com outros tipos de ampliação vesical. Existem várias séries de casos publicadas relatando os resultados clínicos, urodinâmicos e complicações. Estas casuísticas incluem pacientes com diferentes diagnósticos clínicos, neurogênicos ou não. Apresentam de uma forma geral um índice elevado de resultados satisfatórios, com significante melhora dos parâmetros urodinâmicos em termos de aumento da capacidade vesical (em média 200 ml), melhora da complacência e preservação do trato urinário superior, presentes mesmo após seguimento de longo prazo (15 anos). Relatam também bom índice de continência (até 91%), com necessidade de cateterismo em boa parte dos pacientes. A função renal permaneceu estável ou melhorou, sendo os distúrbios metabólicos mínimos na maioria das séries (4-13) (NE 4). Por outro lado, além de ser uma cirurgia mais trabalhosa, pode causar sintomas dispépticos no futuro decorrentes da gastrectomia parcial (dumping, saciedade precoce, refluxo gastro-esofágico). Além do trato digestivo, há em todos os estudos relatos de complicações precoces e tardias conseqüentes à hipersecreção de suco gástrico no reservatório (até 36%) (14) (NE 4): a. alcalose sistêmica hipoclorêmica e hiponatrêmica (7%) (11) (NE 5) b. síndrome de hematúria-disúria (até 36%) (15) (NE 4) c. ulceração vesical d. perfuração do segmento gástrico e. lesões cutâneas genitais f. risco teórico de carcinoma no segmento utilizado

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Algumas variações da técnica cirúrgica são relatadas, como a utilização da laparoscopia (16) (NE 5), o implante de esfíncter artificial no mesmo ato cirúrgico (17) (NE 5) e a utilização de segmento gástrico desepitelizado (18) (NE 4). São estudos com número reduzido de pacientes e sem seguimento de longo prazo para qualquer conclusão definitiva. A combinação de tecido gástrico e intestinal é descrita como alternativa para a profilaxia de distúrbios hidroeletolíticos sobretudo nos pacientes com insuficiência renal crönica grave, levando a um equilíbrio ácido-básico e hidreletrolítico. Entretanto não há ainda experiência acumulada na literatura com esta associação (19) (NE 5). Atualmente na maioria dos centros a gastrocistoplastia não é utilizada rotineiramente, sendo uma alternativa em situações especiais. Essa técnica deve ser evitada em pacientes anúricos, oligúricos ou que tenham a sensibilidade vésico-uretral preservada, sendo uma opção razoável para pacientes com grau leve de insuficiência renal (20) (NE 5).

Íleo (ileocistoplastia) De todos os segmentos intestinais o íleo é aquele mais rotineiramente utilizado para ampliação vesical, havendo extensa literatura acumulada a respeito dos seus resultados clínicos e complicações. O jejuno não deve ser usado devido a problemas com reabsorção hídrica e acidose. O íleo é um segmento familiar ao urologista, que o utiliza há décadas para a realização de derivação urinária cutânea. Do ponto de vista técnico apresenta atraentes vantagens: pedículo vascular maleável, grande disponibilidade de tecido, fácil manipulação e uso. Ao ser destubulizado e reconfigurado permite excelente ampliação do reservatório vesical. Pela larga experiência na sua utilização é tido por alguns como o tecido padrão para ampliação vesical. O comprimento da alça deve ter em torno de 25 cm e localizado de 20-40 cm da válvula ileocecal, diminuindo assim os riscos de comprometer a absorção normal de vitamina B12, folato e ferro, que ocorre próximo à transição ileo-cecal. Ocasionalmente entretanto o mesentério é curto e impede a sua utilização com segurança, devendo o urologista estar sempre preparado para usar outro segmento intestinal no intra-operatório (1) (NE 5). A literatura demonstra que a ampliação com íleo apresenta índice de sucesso em termos de continência e estabilização da função renal variável de 53 a 100% (21-26) (NE 3), sendo relatada falha deste tipo de ampliação em 5 a 42% dos pacientes (2729) (NE 4). Em boa parte dos casos há necessidade de cateterismo intermitente como método de esvaziamento vesical (26-100%) (21). A maioria destes estudos inclue pacientes com disfunção do trato urinário inferior de diferentes etiologias, sendo constatado que a população de pacientes neurogênicos apresenta os melhores resultados (96%) (30) (NE 4), ao contrário de pacientes com incontinência por urgência e hiperatividade detrusora idiopática (53%) (24-26) (NE 3). A maioria dos estudos corresponde a séries de casos, com análise retrospectiva de seus resultados e complicações, havendo aqueles que incluem na sua casuística pacientes ampliados com outros segmentos como o estômago, ceco e sigmóide.

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Várias são as complicações de longo prazo da ampliação com íleo, a maioria relacionada com a caracteristíca intrínseca deste segmento de absorver metabólitos e secretar muco (1,31) (NE 4): a. Acidose metabólica crônica hiperclorêmica é observada em boa parte dos pacientes, mas clinicamente importante apenas em uma pequena parcela (16%). b. Deterioração da função renal (0-15%) c. Bacteriúria assintomática (50-100%) d. ITU (4-43%). e. Cálculo vesical (0-53%) f. Perfuração espontânea (5-10%) g. Neoplasia (raro) Apesar dos possíveis problemas com a utilização do íleo, a maioria dos autores sugere que os benefícios superam os riscos quando os pacientes são bem selecionados, orientados e seguidos adequadamente (21-31) (NE 3; GR B).

Ceco (cecocoloplastia) O ceco utilizado isoladamente foi muito usado no passado. Apresenta como vantagens o fato de poder ser utilizado até mesmo sem ser reconfigurado, ser flexível e facilmente mobilizado, permite anastomose segura dos ureteres em sua tênia, apresenta uma boa vascularização, sendo que o apêndice ou o íleo terminal podem ser utilizados para realização de conduto externo continente. Outra vantagem é um menor risco de ruptura do reservatório. A maioria dos estudos cita a utilização do segmento ileocecal em conjunto (32, 33) (NE 4). Apresenta desvantagens semelhantes ao íleo, pois pode absorver metabólitos e produzir muco, levando a quadros de alteração metabólica e formação de cálculos. Outras complicações relatadas são quadros de diarréia e mal-absorção, presentes em até 25% dos pacientes (34) (NE 4).

Sigmóide (sigmoidocistoplastia) Este segmento é a principal alternativa, após o íleo, para ampliação vesical, sendo o tecido de escolha em alguns centros (1, 3). A parede muscular é mais espessa, o mesentério móvel e o lúmem amplo, facilitando o procedimento. A comparação dos resultados da ileocistoplastia com a sigmoidocistoplastia em 133 pacientes com diversos diagnósticos, demonstrou resultados semelhantes, mas por apresentar menor taxa de obstrução intestinal e índices iguais de litíase e perfuração, os autores sugerem que o sigmóide seja o segmento de escolha ao se ampliar uma bexiga (NE 4). Não há estudos randomizados e prospectivos que elucidem esta questão. Como desvantagens apresenta um maior risco de ITU, produz maior quantidade de muco e uma maior chance de malignização (1) (NE 5).

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Tecido Gastrintestinal Desepitelizado Novas alternativas foram propostas por diversos pesquisadores devido aos vários problemas causados pela mucosa dos segmentos gastrintestinais,. Estudos em animais da década de 50 demonstraram a possibilidade de retirar a mucosa intestinal e se utilizar apenas o tecido seromuscular, sendo aplicado também em humanos já naquela época (36) (NE 5). Martin utilizou enxertos de epitélio transicional sobre a musculatura intestinal desepitelizada numa tentativa de re-epitelização do segmento aumentado, mas sem resultados clínicos significativos (37). Mais recentemente houve um novo interesse na utilização de segmentos desepitelizados, sendo que estudos experimentais em animais utilizaram íleo, sigmóide e estômago (38-40). Basicamente estes estudos usaram intestino desepitelizado anastomosado à bexiga, como na forma tradicional e intestino desepitelizado anastomosado à bexiga após vesicomiotomia com preservação do epitélio vesical, sendo esta a forma sugerida por alguns autores como a alternativa ideal para ampliação vesical (35) (NE 4). Os resultados de curto prazo demonstraram baixo índice de complicações ou alterações metabólicas sistêmicas (41,42). Estudo recente com avaliação de longo prazo (10 anos), utilizando intestino desepitelizado em 129 pacientes mostrou resultados satisfatórios em termos de aumento da capacidade vesical de 329% e da complacência vesical de 7 vezes, com número reduzido de complicações (10,1%). Estes autores utilizaram em 105 pacientes um modelador de silicone para evitar retração do retalho, ao qual atribuem os bons resultados clínicos e experimentais obtidos (43,44) (NE 4). O segmento gástrico desepitelizado também foi utilizado após vesicomiotomia em alguns estudos com animais (38,40). Um estudo de revisão avaliou esta alternativa cirúrgica, sendo evidenciado que os ganhos em complacência e capacidade são poucos, apesar de uma melhora clínica em termos de continência. Entretanto a casuística mundial é escassa e os resultados de longo prazo ainda não são disponíveis (45) (NE 5).

SEGMENTOS DO TRATO URINÁRIO Autoampliação vesical (vesicomiotomia) Este procedimento foi inicialmente descrito por Cartwright e Snow em 1989 e representa uma tentativa de aumentar a capacidade vesical, evitando os problemas dos segmentos gastrintestinais. Tem como objetivo criar um divertículo com baixa pressão suficiente para aumentar a capacidade e reduzir as pressões de armazenamento. A técnica original envolve uma incisão antero-posterior no detrusor, preservando a mucosa intacta, a qual é dissecada lateralmente. As vantagens deste método seriam o tempo cirúrgico curto, ausência de suturas na bexiga, rápida recuperação, sem as desvantagens da incorporação de um segmento intestinal ao trato urinário. Além disso, não impede que uma ampliação formal com tecido intestinal seja realizada no futuro (1). Entretanto, os resultados deste procedimento são variáveis e inconsistentes e dependem de uma boa seleção de pacientes. Alguns pacientes se beneficiaram muito, enquanto outros não apresentaram resultados adequados e até mesmo pioraram (46) (NE 229

4). Os próprios autores que descreveram o procedimento relataram bons resultados em 52%, aceitáveis em 28% e ruins em 20% dos pacientes. Avaliação urodinâmica demonstrou que apenas 40% apresentaram aumento de capacidade vesical (47) (NE 5). A dificuldade em predizer quem será beneficiado com este procedimento tem impedido a sua utilização rotineira. Alguns autores sugerem a utilização da auto-ampliação principalmente em pacientes com hiperatividade detrusora idiopática, pois estes apresentam piores resultados com o uso do íleo (1). Entretanto o índice de sucesso nestes pacientes é apenas moderado (70%) e naqueles com hiperatividade detrusora neurogênica não ultrapassa 50% (48) (NE 4). A comparação da auto-ampliação com a ileocistoplastia demonstrou sucesso semelhante, sem as complicações do segmento intestinal (49) (NE 4; GR C).

Ureterocistoplastia Em 1993 Bellinger descreveu a técnica de ampliação vesical com segmento ureteral detubulizado, com bons resultados (50). Do ponto de vista teórico este é o tecido ideal para ampliação, pois permite a criação de um reservatório com revestimento urotelial, evitando os efeitos adversos da mucosa gastrintestinal. Infelizmente é aplicável apenas em casos altamente selecionados que apresentam megaureter unilateral e hidronefrose com perda da função renal, apesar de ser descrita técnica de utilização de ureter distal e transureteroureterostomia (51). Os resultados clínicos preliminares demonstraram um aumento significativo na capacidade e complacência vesical, com conseqüente continência, sendo o esvaziamento realizado pelo cateterismo intermitente (52,53) (NE 4). A ureterocistoplastia foi comparada com a ileocistoplastia, sendo observado resultados clínico e urodinâmico semelhantes, apesar das complicações encontradas, que foram poucas, não terem sido comparadas. No entanto, trata-se de estudo com número reduzido de casos e com o seguimento a longo prazo não citado (54) (NE 3). A maior parte dos relatos utilizando o ureter são séries de casos com pacientes pediátricos selecionados pelas alterações anatômicas do trato urinário superior (ureterohidronefrose) (51-54) (NE 4). Recentemente têm sido relatados experimentos em animais, promovendo a dilatação do ureter distal com uso de balão expansor e posterior ampliação vesical com o segmento ureteral dilatado. Apesar de ser uma técnica promissora, ainda não existem estudos em humanos (55,56).

MATERIAL ALOPLÁSTICO A primeira tentativa de substituir parte do tecido vesical usando material artificial foi relatada por Bohne em 1955, que utilizou moldes de acrílico em animais, com resultados desapontadores. Outros materiais foram também empregados por outros autores em estudos experimentais: esponja de polivinil, esponja de gelatina, polímero de silicone, papel e poliglactina. De uma forma geral os resultados foram ruins, com infecção, fístulas, encrustações e extrusão dos materiais. Os relatos em humanos são raros e antigos, com número de pacientes insuficiente para análise de resultados (2). Não há substrato científico atual que recomende a sua utilização. 230

ENGENHARIA DE TECIDOS Estas novas tecnologias utilizam os conceitos de transplante de células, e engenharia tecidual para o desenvolvimento de substitutos biológicos que possam restaurar ou manter a função normal do órgão. O aprimoramento da técnica de cultura de tecidos permitiu o desenvolvimento de tecido vesical in vitro, com possível aplicabilidade na ampliação vesical. Esta metodologia consiste na dissociação do tecido doador em células individuais que são implantadas diretamente no hospedeiro ou expandidas em cultura, aderidas a uma matriz de suporte e re-implatadas após expansão. O tecido implantado pode ser heterólogo, alogênico ou autólogo. Para o completo desenvolvimento tecidual há necessidade de se utilizar biomateriais que funcionam como uma matriz extracelular artificial, com todas as suas características funcionais e mecânicas. Este tecido de suporte deve ser capaz de controlar a estrutura e função do novo tecido, interagindo com as células transplantadas e do hospedeiro. De uma forma geral três tipos diversos de biomateriais são atualmente utilizados em estudos experimentais: materiais naturais (colágeno ou alginato), matriz de tecido acelular (submucosa vesical e submucosa de intestino delgado - SIS) e polímeros sintéticos (ácido poliglicólico, ácido polilático). Esta interessante tecnologia ainda está se desenvolvendo, sendo que os resultados preliminares de estudos experimentais demonstraram possibilidade real de aumento da capacidade vesical. Entretanto, a viabilidade da utilização destes novos métodos em humanos ainda está por ser avaliada. O alto custo e tecnologia envolvidos são fatores limitantes para o seu uso. Vantagens e Desvantagens das Técnicas de Ampliação Vesical (20) (NE 5)

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Capítulo 6

BEXIGA HIPERATIVA: CONCEITO, PREVALÊNCIA E FISIOPATOLOGIA Luiz Carlos de Almeida Rocha Marjo Deninson Cardenuto Perez Cássio Luís Nettini Riccetto

CONCEITO O Sub-Comitê de Padronização da Sociedade Internacional de Continência definiu, em 2002, a Bexiga Hiperativa, como caracterizada por urgência miccional, acompanhada ou não por incontinência de urgência e associada, freqüentemente, a aumento da freqüência miccional e noctúria, na ausência de fatores patológicos evidentes (1). É relevante observar que se trata de uma síndrome clínica e não um diagnóstico urodinâmico, e que pode decorrer de alterações fisiopatológicas de diversas etiologias. De acordo com o conceito apresentado, a urgência miccional é o principal sintoma da síndrome, e corresponde ao desejo de urinar de início súbito e incontrolável (1). A incontinência de urgência ocorre quando a urgência miccional resulta em perda involuntária de urina (1). O aumento da freqüência miccional corresponde à situação na qual o paciente queixa-se que o número de micções diárias é muito freqüente e denomina-se noctúria a queixa na qual o paciente refere acordar-se durante a noite uma ou mais vezes para urinar (1).

PREVALÊNCIA Como a definição precisa de Bexiga Hiperativa vem de 2001, os estudos anteriores sobre sua prevalência, têm pouco valor conclusivo. A definição antiga de Bexiga Hiperativa incluía estudo urodinâmico para verificação da hiperatividade do detrusor, o que resultou numa sub-estimativa de sua prevalência. Muitos dos estudos anteriores a 2000 utilizaram diferentes definições, propiciando a inclusão de portadoras de outras disfunções do trato urinário, e não somente as de bexiga hiperativa. Pesquisas de metanálise mostram que inúmeros estudos epidemiológicos anteriores à nova definição incluíram em suas casuísticas indivíduos portadores de incontinência urinária, e não apenas portadores de bexiga hiperativa, além de apresentarem valores de prevalência da bexiga hiperativa que variavam bastante (2,3). Em relação à história natural, não há estudos de longa duração, com desenho adequado, que permitam concluir se os sintomas, ao longo do tempo, progridem, permanecem constantes ou apresentam remissão espontânea. 237

Ela interfere na qualidade de vida de milhões de pessoas em todo o mundo. Seus sintomas estão correlacionados a problemas de ordem social, psicológica, ocupacional, doméstica, física e sexual. Apesar da grande alteração que esta síndrome provoca na qualidade de vida dos indivíduos afetados, eles não se sentem confortáveis para discutir o problema com outras pessoas de sua família ou mesmo com profissionais da área de saúde (2,4). Com poucas exceções, a maioria dos estudos epidemiológicos tem como foco de atenção a incontinência de urgência, o sintoma mais grave da bexiga hiperativa. A prevalência da bexiga hiperativa aumenta com o avanço da idade e atinge mais as mulheres que os homens. Entretanto, as estimativas da prevalência oscilam bastante de acordo com o estudo avaliado, variando de 3% a 43% da população. Essa variação é resultado, muitas vezes, da diferença de critérios utilizados para definir e incluir pacientes em cada protocolo de estudo. Esse problema é atribuído, em parte, à falta de padronização até há poucos anos. Tanto a freqüência quanto a urgência são sintomas muito mais presentes que a incontinência de urgência, principalmente na faixa entre 35 e 55 anos, considerada o período de grande produtividade da maioria dos trabalhadores. Na América do Norte, para avaliar a prevalência da bexiga hiperativa, foi criado um programa intitulado Avaliação Nacional da Bexiga Hiperativa, com utilização de computador para tabular as entrevistas telefônicas com 5 mil adultos, com idade superior a 18 anos, que falassem inglês e representassem uma amostra da população não institucionalizada, considerando-se o sexo, a idade e a região geográfica dessa população (3,5). O questionário utilizado foi validado e apresentou sensibilidade de 61% e especificidade de 91% para os sintomas de bexiga hiperativa. Como resultado desse estudo, a bexiga hiperativa “molhada” (presença de incontinência de urgência) foi separada da bexiga hiperativa “seca” (sem incontinência) (3,5,6). A prevalência global da bexiga hiperativa na América do Norte foi de 16,9% em mulheres e 16% em homens, e tais índices apresentaram aumento com a progressão da faixa etária. A prevalência global da bexiga hiperativa “seca” e da “molhada” foi, respectivamente, de 7,6% e 9,3% nas mulheres e de 13,6% e 2,6% nos homens. Esses dados permitem estimar que, na América do Norte, cerca de 33 milhões de pessoas sofrem de bexiga hiperativa, das quais 12 milhões têm incontinência urinária e 22 milhões não apresentam episódios de incontinência de urgência. Tais pacientes demonstram significativa diminuição da qualidade de vida, com o aumento da incidência de depressão e prejuízo da qualidade do sono. Em estudo realizado em seis países da Europa por Milson e cols.(7) em 2001, (França, Alemanha, Itália, Espanha, Suécia e Inglaterra), 16.776 pessoas foram entrevistadas ou responderam a questionário para avaliar a prevalência de sintomas relativos a bexiga hiperativa. A avaliação permitiu excluir pacientes que apresentavam exclusivamente queixas relacionadas à infecção do trato urinário. A prevalência de bexiga hiperativa em pessoas com mais de 40 anos foi de 16,6%. O sintoma mais freqüente foi a urgência, presente em 85%, seguido de polaciúria (54%) e da incontinência de urgência (36%). Os sintomas de bexiga hiperativa aumentam significativamente com o avanço da idade. Sessenta

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por cento das entrevistadas disseram ter consultado um médico em decorrência dessa sintomatologia, mas apenas 27% estavam recebendo tratamento adequado. Pode-se concluir que os sintomas de freqüência e urgência incomodam tanto quanto a incontinência de urgência, e que a bexiga hiperativa tem alta prevalência nessa população. O estudo permitiu estimar que cerca de 22 milhões de pessoas na Europa sofrem de bexiga hiperativa (7). Apesar dos diferentes critérios adotados nesses dois recentes estudos, seja na definição de bexiga hiperativa, seja nos critérios de inclusão / exclusão diferentes, ambos foram concordes em evidenciar o impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida das pessoas afetadas e sua alta prevalência. É importante ressaltar que, em ambos os estudos, os portadores de urgência associada ou não à polaciúria apresentaram tanto desconforto quanto os que relataram incontinência de urgência e que, em ambas as situações, esses indivíduos procuraram atendimento médico para o alívio dos sintomas. Portanto, é importante que essa nova classificação padronizada pela ICS seja internacionalmente aceita e passe a fazer parte de todos os novos estudos (3). Em conclusão, a bexiga hiperativa é uma condição médica que gera impacto significativo na qualidade de vida, acompanhada ou não de incontinência de urgência. Sua prevalência é de cerca 16% na Europa e na América do Norte, e se eleva significativamente na população feminina e com o aumento da faixa etária das pessoas avaliadas. Outro fato relevante observado em recentes estudos epidemiológicos (3) é o numero significativo de pessoas portadoras dessa condição que não procuram um profissional de saúde para tratamento. Há, portanto, necessidade de programas de esclarecimentos sobre a bexiga hiperativa, seu impacto na qualidade de vida das pessoas afetadas e as opções terapêuticas, tanto para os profissionais de saúde quanto para a população em geral. A Tabela 1 resume os principais estudos relacionados à prevalência da bexiga hiperativa em vários países.

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Tabela 1 – Prevalência de Bexiga Hiperativa em diversosestudos e diversas regiões

FISIOPATOLOGIA Aspectos Gerais Várias anormalidades, de origem anatômica, funcional, neoplásica ou inflamatória, podem alterar a função vesical, determinando o surgimento de um quadro compatível com a Bexiga Hiperativa. Considera-se que, independente da etiologia, tais alterações estão, direta ou indiretamente, associadas com perturbações do controle neurológico da micção, apresentando como manifestação anatômica alterações na ultra-estrutura das relações intercelulares do detrusor. Entre os portadores da síndrome que possuem causas predisponentes definidas, destacam-se aqueles com doenças do sistema nervoso central ou periférico, caracterizando a Bexiga Hiperativa de Causa Neurogênica. Além disso, a Bexiga Hiperativa pode ocorrer secundariamente à obstrução infravesical e às alterações do assoalho pélvico (1). Entretanto, é elevada a prevalência de pacientes, sem fator predisponente identificável pelos métodos diagnósticos disponíveis atualmente. A hiperatividade do detrusor relacionada à essa situação é denominada idiopática (1). Com finalidade didática, é possível enumerar os possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos na hiperatividade detrusora, como apresentado na tabela 2.

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Tabela 2 – Hiperatividade detrusora: mecanismos fisiopatológicos

A seguir, serão apresentados os possíveis mecanismos fisiopatológicos relacionados à hiperatividade do detrusor idiopática.

Alterações da Inervação Detrusora Na pessoa normal, a transmissão do impulso nervoso através das células detrusoras é mantida por tempo suficiente para produzir uma contração generalizada e efetiva, resultando em esvaziamento vesical completo. De forma contrária, durante a fase de armazenamento, a bexiga normal apresenta focos de atividade elétrica que não se generalizam. Esta atividade elétrica é multifocal, porém com tendência a desaparecer espontaneamente, o que não ocorre na bexiga hiperativa (15). O mecanismo parece envolver ligações elétricas intercelulares disfuncionais, que permitiriam que a atividade elétrica focal inicial se propagasse, tornando-se uma contração clinicamente detectável. Modelos animais e estudos in vitro confirmam a presença da chamada excitação assincrônica do detrusor associada a padrão de denervação-reinervação na bexiga hiperativa (16,17). A denervação, em casos de bexiga hiperativa, pode ser confirmada pela hipersensibilidade dos feixes musculares a agentes agonistas muscarínicos (carbacol) e a agentes despolarizantes (cloreto de potássio), bem como pelo número reduzido de terminações colinérgicas (18). A análise comparativa de amostras do detrusor de pacientes com bexiga hiperativa e controles normais, evidenciou que 35% dos primeiros apresentavam evidências de denervação, comparados com apenas 15% dos controles (19) (NE 3). O conjunto dessas informações pressupõe que alterações neurológicas na parede vesical, representadas por denervação e ligações intercelulares disfuncionais, possam determinar espasticidade detrusora que desencadeam sintomas de urgência e freqüência miccional. Apesar da densa inervação existente no detrusor, apenas uma fração das células musculares são diretamente excitadas por um estímulo nervoso. A contração muscular sincrônica, que promove a micção, depende da transmissão intercelular da contração, através das ligações intercelulares, que podem apresentar dois padrões diferentes: elétricas e mecânicas. As ligações elétricas propagam sinais elétricos resultantes da despolarização da membrana celular de uma célula para outra, que se contrai. Os pontos de transmissão intercelular no sarcolema apresentam baixa resistência, a fim de permitir a troca de íons entre os sarcoplasmas das células justapostas (20). Já as ligações mecânicas transmitem a força gerada pela contração celular. Nesse tipo de ligação, a força gerada pela contração de uma célula detrusora é transmitida a toda a superfície celular por meio de inserções de miofilamentos na membrana celular. A tensão produzida na superficie da membrana é 241

transmitida, através das junções celulares ditas intermediárias, às células adjacentes, causando sua deformação e subsequente contração conjunta. As fibras de colágeno do espaço intercelular contribuem para a transmissão mecânica da contração de uma célula para outra adjacente (21). Estudo com microscopia eletrônica de 35 amostras do detrusor de 15 pacientes portadores de hiperatividade detrusora revelou a degeneração generalizada das células musculares e axônios, aumento do espaço intercelular e deposição de fibras elásticas e de colágeno. Com relação às junções entre as células musculares, observou-se pequena quantidade de junções intermediárias, que de forma contrária mostraram-se freqüentes em amostras obtidas de controles (22). Dessa forma, é possível supor que, enquanto no detrusor normal a atividade contrátil decorre predominantemente da transmissão mecânica intercelular, na bexiga hiperativa há predomínio de transmissão celular elétrica. Considera-se que esse mecanismo fisiopatológico é predominante nos casos classificados clinicamente como de natureza idiopática.

Alterações das Vias Aferentes Proprioceptivas Considera-se que, em alguns pacientes, a hiperatividade detrusora possa ser desencadeada por alterações da inervação sensitiva vesical (23-25). Nesse processo, diferentes neutransmissores e receptores são envolvidos, incluindo muscarínicos, adrenérgicos, peptidérgicos, e o óxido nítrico. Os tipos mais importantes de fibras sensitivas para o reflexo miccional são as A  mielinizadas, que respondem à distensão das paredes musculares, e as fibras C amielínicas que, em condições normais, têm um alto limiar de ativação mecânica e respondem predominantemente à irritação química ou às alterações de temperatura (26, 27). As fibras tipo C podem tornar-se sensibilizadas à distensão ou contração na vigência de inflamação ou outras formas de lesão à integridade da mucosa, provavelmente determinando a liberação de neuropeptídeos armazenados nos terminais nervosos subepiteliais (28, 29). Da mesma forma, uma lesão espinhal que exclua o centro pontino do controle sobre a bexiga acaba por ativar um reflexo mediado por informações mecânicas levadas ao centro sacral parassimpático através de fibras C amielínicas (30) (NE 4). Desde o início da década de 1990, estudos clínicos têm sido realizados para avaliar a eficácia da administração intravesical de compostos com tropismo para os receptores vanilóides vesicais no controle da hiperatividade do detrusor. Estes compostos têm a capacidade de dessensibilizar, seletivamente, as fibras aferentes do tipo C da parede vesical (25) (NE 5). Dessa forma, poderiam inibir o reflexo sacral de micção em pessoas com hiperatividade detrusor e diminuir os sintomas de urgência e incontinência de urgência, além de determinar alterações de parâmetros urodinâmicos tais como a capacidade cistométrica (31) (NE 4). Além da capsaicina, extraída da pimenta vermelha, outra substância vanilóide das mais estudadas é a resiniferatoxina, retirada da planta Euphorbia resinifera. A capsaicina e a resiniferatoxina ligam-se a receptores vanilóides nos terminais nervosos periféricos dos neurônios aferentes proprioceptivos. A administração intravesical

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de capsaicina, ainda que com efeitos colaterais acentuados, pode inibir a hiperatividade vesical sem influenciar a micção normal, sugerindo que as fibras C possam ser mais relevantes em situações patológicas do que na função vesical normal (25, 32) (NE 5).

Alterações dos neurotransmissores da parede vesical Foi demonstrado, em ratos, que há liberação de ATP pelo urotélio em resposta à distensão vesical. Postulou-se a possibilidade deste mecanismo estar envolvido na ativação de terminais nervosos sensitivos subepiteliais (32) (NE 5). O ATP liberado atuaria sobre receptores purinérgicos, encontrados na membrana celular das células detrusoras, estimulando terminais sensitivos que transmitem a informação ao SNC, envolvidos no desencadeamento da micção (33) (NE 5). Estudos cistométricos revelaram diminuição da freqüência miccional, aumento da capacidade vesical e do volume miccional em ratos com deficiência de receptores purinérgicos (34). Estes achados sugerem fortemente que receptores purinérgicos estão envolvidos com a regulação fisiológica normal das vias aferentes sensitivas, atuando como receptores volumétricos vesicais (NE 5). Outras substâncias, como os neuropeptídeos, também têm sido demonstradas nos tecidos da bexiga e uretra. Os principais neuropeptídeos são: neuropeptídeo Y (NPY), peptídeo vaso-ativo intestinal (PVI), substância P (SP) e peptídeo relacionado ao gene calcitonina (PRGC). O PVI tem sido proposto como agente inibidor da via eferente parassimpática na musculatura lisa (35) (NE 5). Concentrações reduzidas do PVI foram demonstradas em material de biópsia de músculo detrusor em casos de bexiga hiperativa, quando comparado à musculatura vesical normal, sugerindo que a ausência da inibição pelo PVI possa estar relacionada com o desencadeamento da bexiga hiperativa (36) (NE 5). Outro neurotransmissor provavelmente produzido e secretado pelo urotélio é o óxido nítrico (ON). Foi demonstrado que o ON participa do relaxamento da musculatura lisa peri-uretral que precede a contração do músculo detrusor (36) (NE 5). Observou-se, também, que o óxido nítrico pode estar envolvido na regulação da inervação aferente vesical. Corrobora esta teoria a supressão da hiperatividade detrusora experimentalmente induzida pela instilação vesical de oxihemoglobina, através da administração prévia da l-arginina, que é o sustrato para a síntese da enzima óxido nítrico-sintetase (37). As taquicininas e neurocininas A e B também foram detectadas nas fibras nervosas aferentes amielínicas (fibras C), sendo liberadas em resposta a estímulo irritativo e aparentemente desempenhando um papel protetor da mucosa vesical. A hiperatividade detrusora induzida experimentalmente por irritação química do urotélio, foi inibida experimentalmente por antagonistas dos receptores das neurocininas (38) (NE 5).

CONCLUSÕES Estudos experimentais e fisiológicos evidenciaram que, enquanto no detrusor normal a atividade contrátil decorre predominantemente da transmissão mecânica intercelular, na bexiga hiperativa há predomínio de transmissão celular elétrica. Assim, considera-se que esse mecanismo fisiopatológico possa ser predominante nos casos de hiperatividade 243

do detrusor classificados clinicamente como de natureza idiopática. A possível participção das fibras aferentes proprioceptivas do tipo C nesse processo foi evidenciada por estudos fisiológicos e pode ser inferido a partir da resposta clínica após a instilação intravesical de antagonistas específicos. Além disso, estudos experimentais evidenciaram o possível envolvimento de vários neurotransmissores do urotélio, da região subepitelial e do detrusor na modulação da resposta à distensão vesical. Nesse processo, podem ser relacionados mediadores inibitórios, como o óxido nítrico, ou excitatórios, como ATP e taquicininas. Apesar disso, nenhuma das alternativas de tratamento da bexiga hiperativa reconhecidamente eficazes tem como alvo esses mediadores.

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Capítulo 7

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA BEXIGA HIPERATIVA Ronaldo Damião Fabrício Borges Carrerette Jose Carlos Cezar I. Truzzi Fernando Gonçalves de Almeida

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Existem várias drogas utilizadas para o tratamento da bexiga hiperativa. A maioria teve sua indicação baseada em observações clínicas de pouca consistência. Muitas drogas têm efeito próximo ao placebo e outras com efeitos clínicos comprovados apresentam eventos adversos que dificultam sua utilização clínica. Outro problema importante é a necessidade de tratamentos de longa duração, o que dificulta a utilização de determinadas drogas e eleva o índice de abandono do tratamento, seja pelos eventos adversos ou pelo custo (1).

1 – Anticolinérgicos As contrações vesicais são decorrentes do estímulo colinérgico dos receptores muscarínicos M2 e M3. Os anticolinérgicos provocam inibição destes receptores diminuindo a amplitude das contrações, aumentando o volume da primeira contração e a capacidade funcional da bexiga (2). Uma revisão sistemática de 32 trabalhos com 6.800 pacientes, comparou o efeito de seis tipos de anticolinérgicos com placebo (tolterodina 11 estudos, oxibutinina 10, trospium 6, propiverine 3, brometo de emepronium 1 e brometo de propantelina 1). Foi observado um o risco relativo de 1,4 em favor dos anticolinérgicos, com melhora significante da incontinência urinária, número de micções diárias, capacidade cistométrica e volume de desencadeamento da primeira contração involuntária. Os anticolinérgicos foram associados com o aumento no volume residual e xerostomia (3,4) (NE 1). Essas drogas estão contra-indicadas nos casos de glaucoma de ângulo fechado, não operados, e em pacientes com risco de retenção urinária (5) (NE 4). As principais drogas com efeito anticolinérgico são: Brometo de Propantelina: É uma amônia quaternária utilizada na dosagem de 7,5 a 60 mg 4 vezes ao dia. Tem como efeito diminuir os episódios de urgência. Uma 247

revisão de seis estudos controlados e randomizados mostrou uma resposta positiva, embora variada, confirmando sua indicação no tratamento da bexiga hiperativa (6) (NE 2; GR A). Trospium: É uma amônia quaternária utilizada na dosagem de 20 mg duas vezes ao dia. Em estudo duplo cego, controlado com placebo, esta droga mostrou resultado positivo no tratamento da bexiga hiperativa (7) (NE 2). Estudos randomizados e placebo controlados comparando Trospium com Oxibutinina e Tolterodina mostraram semelhante eficácia e efeitos colaterais (8) (NE 2). Entretanto, essa droga ainda não está disponível comercialmente em nosso meio. Tolterodina: É um potente antagonista competitivo e não apresenta seletividade para receptores muscarínicos, mas parece ter mais efeito na bexiga do que na glândula salivar. É utilizada na dose de 1 a 2 mg duas vezes ao dia. A Tolterodina de liberação lenta é utilizada na dosagem de 4 mg 1 vez ao dia. Sua eficácia foi comprovada por vários estudos clínicos randomizados e placebo controlados, envolvendo um grande número de pacientes. Estudos mostraram que sua eficácia é comparável a oxibutinina, porém apresenta menos eventos adversos, principalmente xerostomia. A tolterodina é considerada uma droga de primeira linha no tratamento da bexiga hiperativa (4,9,10) (NE 1; GR A). Darifenacim: É um antagonista dos receptores muscarínicos seletivo para os receptores M3. Um estudo com 560 pacientes e seguimento de 12 semanas demonstrou melhora significativa dos sintomas relacionados a bexiga hiperativa. Apesar da sua seletividade, o índice de efeitos colaterais é elevado, atingindo cerca de metade dos pacientes (11) (NE 1). A dosagem é de 7,5 a 30 mg uma vez ao dia (12). Essa droga ainda não está disponível comercialmente em nosso meio. Solifenacin (YM-905): É um antagonista dos receptores muscarínicos que ainda esta em testes clínicos e devemos aguardar os resultados dos estudos em fase III. Em animais tem se mostrado um potente antagonista dos receptores muscarínicos da bexiga com pouca atividade nas glândulas salivares (13) (NE 5).

2 – Drogas com ação nos canais da membrana celular Bloqueadores dos canais de cálcio: Dados recentes sugerem que a utilização oral destas drogas não é uma opção recomendável para o tratamento da bexiga hiperativa, sua utilização se resume na profilaxia da disreflexia autonômica (4,14) (NE 5; GR D). Abridores dos canais de potássio: Drogas como a cromakalina e o pinacidil são exemplos de abridores dos canais de potássio ATP dependentes de primeira geração. Devido a sua ação na parede dos vasos sanguíneos ser predominante sobre a ação no detrusor, seu uso é contra-indicado no tratamento da bexiga hiperativa (15-17) (NE 5; GR D).

3 – Drogas com ação mista Estas drogas apresentam mais de um mecanismo de ação para inibir as contrações detrusoras. 248

Oxibutinina: É uma amina terciária que além do efeito antimuscarínico apresenta também ação como relaxante muscular e anestésico local. Tem como efeito principal a inibição dos receptores M1 e M3. Apresenta uma eficácia comprovada em vários estudos clínicos incluindo metanálises. Juntamente com a tolterodina é considerada uma droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa (3,18) (NE 1; GR A). A dosagem pode variar de 2,5 mg duas vezes ao dia a 5 mg três vezes ao dia (19). Cerca de 70% (17% a 93%) dos indivíduos referem eventos adversos. Destes o principal é a xerostomia, que pode levar ao abandono do tratamento em até 45% dos casos (20). A formulação de liberação lenta tem mostrado, em trabalhos controlados, a mesma eficácia que a droga de liberação rápida, porém com intensidade menor dos efeitos colaterias (21) (NE 1; GR A). Outras formas de utilização da oxibutinina foram propostas, como a instilação intra-vesical, supositórios (via retal) e a via transdermica. Alguns estudos mostraram que estas vias de administração podem ser empregadas com benefícios em casos selecionados (22,23) (NE 4; GR C). Diciclomina: É uma droga com ação antimuscarínica e relaxante muscular. Não existem trabalhos randomizados e controlados que sustente sua utilização clínica (18) (NE 5; GR D). Propiverina: É uma droga com ação anticolinérgica e antagonista do cálcio. Trabalhos clínicos randomizados e controlados mostraram sua eficácia como anticolinérgico para o tratamento da bexiga hiperativa (3) (NE 1; GR A). Droga não disponível em nosso meio. Flavoxato: Parece ter efeito como inibidor dos canais de cálcio e também apresenta propriedades anestésica local e inibidor da fosfodiesterase. Aguardam-se trabalhos randomizados e controlados que justifiquem sua utilização clínica (18) (NE 5; GR D).

4 – Bloqueadores alfa-adrenérgicos As drogas alfa-bloqueadoras tem efeito de melhora dos sintomas do trato urinário inferior relacionados a bexiga hiperativa, entretanto não há trabalhos randomizados e controlados que sustentem sua utilização clínica (18) (NE 5; GR D).

5 – Agonistas beta-adrenérgicos Parece que o estimulo beta-adrenérgico tem efeito inibidor da hiperatividade vesical, entretanto não há trabalhos randomizados e controlados que corroborem para a sua utilização clínica no tratamento da bexiga hiperativa (18) (NE 5; GR D).

6 – Antidepressivos Várias drogas antidepressivas têm demonstrado efeito clínico no tratamento da bexiga hiperativa, sendo a imipramina a droga mais utilizada para este propósito. A imipramina na dose de 25 a 75 mg uma vez ao dia, tem como mecanismo de ação o efeito antimuscarínico e o bloqueio da recaptação de serotonina e noradrenalina, que suportam sua utilização para o tratamento da bexiga hiperativa. Embora estudos te249

nham demonstrado o efeito benéfico desta droga, eventos adversos, principalmente cardiovasculares, tem limitado seu uso. Os riscos e benefícios da imipramina no tratamento da bexiga hiperativa ainda não estão bem esclarecidos (18) (NE 5; GR D).

7 – Inibidores das prostaglandinas Há evidências de que a indometacina melhore clinicamente pacientes com bexiga hiperativa (24) (NE 2). Entretanto não existem trabalhos randomizados e controlados que sustente sua utilização clínica (18) (NE 5; GR D).

8 – Análogos da vasopressina A desmopressina (DDAVP) é um análogo sintético da vasopressina com efeito antidiurético. Trabalhos recentes têm demonstrado sua ação na noctúria e poliúria do adulto. Poucos estudos citam sua utilização no tratamento coadjuvante da bexiga hiperativa (25) (NE 2). Existe risco de retenção hídrica e hiponatremia principalmente no idoso.

9 – Outras drogas Duloxetina. A duloxetina é uma droga que atua na inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina que parece atuar nos neurônios pré-sinapticos do núcleo de Onuf na medula sacra. Embora a duloxetina esteja sendo indicada para incontinência de esforço, estudos recentes têm demonstrado ação na incontinência mista, porém o uso nessas situações ainda está em fase de estudo (26) (NE 2).

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TERAPIA COMPORTAMENTAL EM BEXIGA HIPERATIVA E REABILITAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO Uma vez estabelecido o diagnóstico de bexiga hiperativa, tratamentos conservadores constituem a primeira linha de opções entre os quais estão incluídos a reabilitação do assoalho pélvico e a terapia comportamental. A combinação de drogas e terapia comportamental em mulheres produz melhores resultados que o alcançado por ambas individualmente (27) (NE 3; GR B). A grande maioria das publicações inclui na sua avaliação pacientes com incontinência urinária de diversas etiologias. Limitaremos nossa análise aos resultados obtidos nos casos de bexiga hiperativa.

1 – Terapia comportamental Re-educação higiênico-dietética Recomendações sobre mudanças nos hábitos higiênico-dietéticos e nas atividades físicas têm sido preconizadas de longa data por profissionais da área da saúde para portadores de disfunções miccionais. Mormente os estudos até então realizados com o intuito de estabelecer o real papel de cada uma destas situações na bexiga hiperativa são escassos. O consumo de vegetais, pão e carne de frango diminui o risco de sintomas relacionados com bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e diminuição da atividade física são fatores de risco e devem ser evitados (28) (NE 1; GR A). A ingestão de cafeína foi maior em mulheres portadoras de bexiga hiperativa do que no grupo controle em um estudo de coorte (29) (NE 3). Em outro estudo semelhante a pressão detrusora entre portadores de hiperatividade foi maior que no grupo controle após a ingestão de café (30) (NE 4). Por outro lado, num estudo prospectivo com 7.046 mulheres não foi demonstrado associação positiva entre cafeína e bexiga hiperativa (28) (NE 1). Como os resultados são controversos outros estudos se fazem necessários para se estabelecer um grau de recomendação. Não foi estabelecida correlação entre ingestão de álcool e a maior incidência de urgência, ou perdas urinárias (31) (NE 3; GR B). Não há associação entre a maior ingestão de líquidos e a ocorrência de bexiga hiperativa (28) (NE 1).

Treinamento vesical Dentre as medidas para o treinamento vesical estão incluídas técnicas de micção programada e micção imediata (prompt voiding). O uso da micção imediata tem aplicação predominante em portadores de déficit cognitivo e nos casos onde há assistência de cuidadores que dêem suporte sempre que manifestado o desejo miccional pelo paciente. A base para o treinamento vesical é a utilização do diário miccional. Há relatos de melhora da incontinência urinária em até 15% dos casos e dos sintomas relacionados a bexiga hiperativa de 50% (32) (NE 5). A comparação entre treinamento vesical e ausên251

cia de tratamento em mulheres com bexiga hiperativa, demonstrou que o treinamento vesical foi efetivo na melhora dos sintomas (33) (NE 3). Em pacientes do sexo masculino não há dados que confirmem estes resultados. Ao serem comparados os efeitos do treinamento vesical e do uso de anticolinérgicos, o primeiro promoveu efeitos no mínimo semelhantes e em alguns estudos melhores, além de mais prolongados do que drogas como flavoxato, imipramina e oxibutinina (34,35) (NE 2). Quando comparada a eficácia do treinamento vesical com exercícios da musculatura do assoalho pélvico, ambos se mostraram com eficácia semelhante em mulheres portadoras de bexiga hiperativa (36) (NE 2). Existe controvérsia quanto ao efeito sinérgico da associação do treinamento vesical com exercícios pélvicos (36,37) (NE 2). Também não há consenso a respeito do benefício existente da associação de medicamentos ao treinamento vesical (38) (NE 2). Há recomendação para treinamento vesical no tratamento da bexiga hiperativa em mulheres e idosos (GR A) e para pacientes do sexo masculino (GR D). Os resultados de estudos sobre treinamento vesical associado a exercícios pélvicos ou a medicamentos são contraditórios, o que não permite determinar o grau de recomendação.

Exercícios pélvicos e eletro-estimulação pélvica Exercícios da musculatura do assoalho pélvico O racional para este método vem da constatação desde a década de 70 de que a eletro-esimulação da musculatura pélvica inibe de modo reflexo a contração detrusora. Existe uma gama de protocolos de exercícios da musculatura do assoalho pélvico, sem que haja um consenso a respeito da prática de exercícios ideal para essa musculatura. O consenso de 2002 da ICS preconizou com base em publicações referentes a exercícios da musculatura esquelética de outras partes do corpo que devem ser executadas três seqüências de exercícios, com 8 a 12 contrações máximas de baixa velocidade, sustentadas por 6 a 8 segundos cada, 3 a 4 vezes por semana, por um período de 15 a 20 semanas. Esse treinamento deve ser assistido por um profissional com conhecimento específico na área. Quando comparado a realização de exercícios da musculatura do assoalho pélvico com um grupo controle sem qualquer intervenção terapêutica e com um grupo placebo, os resultados foram muito favoráveis para o primeiro (39,40) (NE 1). A comparação entre exercícios pélvicos e o uso de oxibutinina mostrou uma tendência favorável à realização de exercícios, embora o resultado tenha sido conflitante (39,40) (NE 1). Em mulheres com bexiga hiperativa os exercícios para assoalho pélvico devem ser oferecidos em conjunto com outras modalidades de terapia comportamental, como o treinamento vesical e orientações higiênico-dietéticas. Biofeedback Embora possa ser utilizado como recurso isolado, habitualmente é aplicado em conjunto com exercícios da musculatura do assoalho pélvico e treinamento vesical. No

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entanto, estudos comparativos não demonstraram haver uma melhora efetiva no desempenho dos exercícios da musculatura do assoalho pélvico após a associação do biofeedback (NE 1). Em pacientes idosos, a maior parte dos artigos publicados associa a realização exercícios pélvicos com outras modalidades terapêuticas, o que dificulta a análise de eficácia individual. Ainda assim, a associação com biofeedback produziu melhora da continência urinária de modo geral em pacientes com diversos graus de co-morbidade. Não se chegou até o momento a uma conclusão se a idade mais avançada interfere nos resultados de biofeedback e exercícios pélvicos. As avaliações, na sua maioria, foram feitas em termos de perdas urinárias o que dificulta a seleção de resultados especificamente para bexiga hiperativa. Há recomendação para exercícios do assoalho pélvico no tratamento da bexiga hiperativa para mulheres e para idosos (GR A) e para pacientes do sexo masculino (GR D). Eletroestimulação A eletroestimulção no tratamento da hiperatividade vesical tem como objetivo reduzir a contratilidade detrusora por meio de estímulos elétricos aplicados via vaginal, anal, ou perineal. Os estímulos variam de uma única aplicação a sessões diárias, em média duas vezes ao dia, por até quatro meses. A freqüência utilizada é 10 a 50 Hz, com duração de 0,1 a 300 microsegundos. Não existe uma padronização, nem tampouco evidências de que um determinado protocolo seja o ideal para todos os casos (42,43) (NE 2). Em idosos um único estudo com portadores de hiperatividade detrusora mostrou haver um ganho de 50 ml na capacidade vesical após a eletro-estimulação. Faltam evidências de resposta efetiva neste grupo etário. Quando analisados os resultados em termos de continência urinária, a eletro-estimulação parece ser efetiva em idosos. Em pacientes do sexo feminino, a comparação de estimulação elétrica com ausência de tratamento não evidenciou melhora significativa para qualquer modalidade, com tendência a melhores resultados para a eletro-estimulação (8,22) (NE 3). Estudos comparando eletro-estimulação com placebo não foram conclusivos, embora tenham demonstrado uma tendência favorável à primeira (22,44) (NE 3). Não há, de modo semelhante, evidências suficientes que falem a favor da estimulação elétrica em comparação ao uso de anti-colinérgicos para bexiga hiperativa (43) (NE 2). A associação de eletro-estimulação e exercícios pélvicos não trouxe um benefício complementar sobre a realização apenas de exercícios quando estas modalidades foram comparadas de modo individual e agrupadas (42,45) (NE 1). Há recomendação para eletroestimulação no tratamento da bexiga hiperativa para mulheres, pacientes do sexo masculino e idosos (GR D). Cones vaginais O uso de cones vaginais tem por objetivo fortalecer e melhorar o desempenho de exercícios pélvicos. Não há estudos envolvendo pacientes apenas com bexiga hiperativa.

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A totalidade dos trabalhos foi desenvolvida em portadoras de incontinência urinária de esforço, ou de incontinência mista. Portanto, a eficácia do uso de cones vaginais associada a exercícios pélvicos na obtenção de melhora da bexiga hiperativa não pôde ser demonstrada (46) (NE 5).

TRATAMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS (CAPSAICINA, RESINIFERATOXINA E NEUROMODULAÇÃO) O uso dessas substâncias no tratamento da bexiga hiperativa (BH) é baseado na suposição de que pequenas fibras aferentes não-mielinizadas (fibras–C) seriam responsáveis por um aumento da excitabilidade do detrusor. Em bexigas normais o estímulo aferente do reflexo da micção é conduzido principalmente por fibras mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras–C estão inativas. Em situações como infecção urinária e lesão medular, as fibras–C tornam-se ativas e há aumento do seu número (47). Capsaicina: Exerce um efeito bifásico sobre os nervos. Inicialmente ocorre excitação por meio dos receptores vanilóides do subtipo 1 (RV-1) que é seguida por um bloqueio de longa duração. Esse bloqueio leva a uma resistência da ativação das fibras sensitivas fibras-C pelos estímulos naturais, bloqueando o estímulo aferente da bexiga para a medula (48,49). Concentrações de 1 a 2 mM de Capsaicina foram utilizadas com sucesso em hiperatividade detrusora associadas a distúrbios neurológicos, como esclerose múltipla ou lesados medulares (44). O efeito do tratamento pode durar de 2 a 7 meses (50-55) (NE 3). Os principais efeitos colaterais da aplicação intravesical da capsaicina são desconforto e sensação de queimação na região supra púbica e uretra, que podem ser superados com a aplicação de lidocaína antes do procedimento (56) (NE 5). Resiniferatoxina (RTX): Trata-se de um análogo da capsaicina com aproximadamente 1000 vezes mais potencia em estimular a atividade vesical. Além disso, gera menos dor quando instilada na bexiga (57) (NE 5). Existem poucos estudos e com pequena casuística demonstrando melhora da capacidade vesical e dos sintomas de bexiga hiperativa (52, 58-60) (NE 4). Atualmente os estudos relativos ao uso da RTX em pacientes com bexiga hiperativa idiopática são limitados, com pequeno número de pacientes, além da falta de estudos controlados com placebo nessa situação. Silva et al. realizaram cistometria e diário miccional em 13 pacientes com bexiga hiperativa idiopática. A avaliação antes e após (30 e 90 dias) a instilação vesical de 50 nM de RTX por 30 minutos, mostrou uma melhora significativa em todos os parâmetros estudados (61). Porém, esses resultados não foram confirmados por Rios et al. que realizaram um estudo duplo cego controlado com placebo (62). 254

Com relação ao uso de RTX no tratamento de bexiga hiperativa idiopática, os estudos são controversos havendo um estudo com nível de evidência 1, porém com resultado negativo (GR D). Toxina botulínica (TB): É uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum. O uso da TB na musculatura detrusora para o tratamento da bexiga hiperativa, em geral, é realizado pela aplicação da toxina em 30 pontos diferentes da parede vesical sob visão endoscópica (63-65). Evita-se o trígono vesical devido a possibilidade de paralisia da sua musculatura, o que poderia levar a ocorrência de refluxo vesico-uretral. Após os resultados obtidos com a aplicação da TB em pacientes com hiperatividade detrusora neurogênica, o uso dessa toxina foi expandido para pacientes com bexiga hiperativa idiopática. Estudos preliminares, com pequeno número de pacientes, têm mostrado resultados favoráveis nestes casos (66) (NE 4; GR C). Os efeitos colaterais da TB são raros (65). Antes da aplicação da TB todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de hipocontratilidade do detrusor com subseqüente necessidade de auto-cateterismo até que os efeitos da toxina regridam. TB deve ser evitada em pacientes com patologias neuromusculares como miastenia gravis e em uso de aminoglicosídeos, que podem potencializar a fraqueza neuromuscular. A utilização de TB no tratamento da bexiga hiperativa idiopática ainda está sendo investigada, alguns estudos com nível de evidência 2 estão descritos em anais de congresso (NE 4; GR C). Neuromodulação sacral: É realizada atualmente por meio de um dispositivo conhecido como InterStim (MEdtronic, Inc, Minneapolis, Minn.). A sua implantação é feita geralmente em dois estágios. O primeiro consiste no implante do um eletrodo no forame S3 ligado a um estimulador externo com objetivo de avaliar a integridade dos nervos periféricos, a viabilidade da estimulação e identificar o local ideal para posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo um teste terapêutico antes da implantação definitiva. O dispositivo de teste (estimulador externo) permanece por 3-7 dias. Nessa ocasião o paciente é re-avaliado. Em havendo uma melhora maior ou igual a 50% nos sintomas, procedese o implante do estimulador definitivo no subcutâneo. O modo de ação da neuroestimulação sacral ainda não está plenamente esclarecido. O principal estudo que levou a disseminação do uso do InterStim foi multicêntrico, prospectivo e randomizado incluindo 16 centros na América do Norte e Europa. Nesse estudo, foram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30 homens) refratários ao tratamento farmacológico. Sessenta e três por cento dos pacientes foram candidatos a implante definitivo do neuroestimulador. Esses pacientes foram randomizados para receber, ou não, estimulador definitivo. Com seguimento de 6 meses, foi observada uma melhora significativa nos episódios de incontinência, número de absorventes e gravidade das perdas. A taxa de melhora e cura foi de 77%. Com seguimento de 18 meses, observou-se que a eficácia da estimulação foi mantida e não houve melhora no grupo controle (67) (NE 2). Outros estudos mostraram resultados semelhantes (68-70) (NE 2). 255

Há evidenciaa para o uso do Interstim no tratamento da bexiga hiperativa refratária ao tratamento farmacológico (NE 2; GR B).

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Capítulo 8

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA ESFINCTERIANA NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Paulo César Rodrigues Palma Carlos Alberto Bezerra Rogério Simonetti Alves Miriam Dambros

A incontinência Urinária de Esforço (IUE) é responsável por 49% (variando de 24% a 75%) dos casos de incontinência urinária que afetam a população feminina entre 18 e 90 anos(1). Várias opções terapêuticas podem ser propostas para as pacientes, desde forros perineais, exercícios do assoalho pélvico, medicamentos e tratamento cirúrgico. Neste capítulo nos referimos à incontinência urinária de causa uretral, especificamente à insuficiência esfincteriana. Embora não se conheça a participação de cada problema (insuficiência esfincteriana ou perda de suporte uretral) na intensidade da perda urinária admite-se que toda paciente incontinente possua algum grau de deficiência intrínseca, portanto postula-se que o tratamento medicamentoso tenha um papel relevante. Por essa razão, o tratamento medicamentoso fundamenta-se em drogas utilizadas para aumentar a pressão de fechamento da uretra. A uretra é constituída de músculo liso, tecido conectivo, plexos vasculares submucosos, mucosa e músculo estriado. Todos esses componentes, em conjunto, mantêm uma pressão de fechamento uretral suficiente para resistir à pressão intravesical em repouso e garantir a continência urinária. As mulheres com incontinência urinária de esforço, além da perda de suporte uretral, apresentam diferentes níveis de comprometimento desses componentes, principalmente na uretra média, onde se encontra o músculo estriado (também chamado rabdo esfíncter), levando a insuficiência esfincteriana intrínseca. Os medicamentos utilizados para tratamento da insuficiência esfincteriana intrínseca agem em diferentes componentes da uretra e estão classificados no Quadro 1. Neste capítulo, revisamos os efeitos dos diferentes tratamentos e verificamos quais os níveis de evidência para cada droga proposta e estudada. O tratamento farmacológico da incontinência urinária de esforço se baseia no conhecimento do predomínio dos receptores alfa-adrenérgicos (alfa 1) na uretra e no colo 261

vesical, bem como à neuromodulação farmacológica da norepinefrina e serotonina (2) (NE 5). O estímulo dos receptores alfa adrenérgicos leva predominantemente à contração da musculatura lisa. Além disso a neuromodulação da norepinefrina e serotonina aumenta o tônus do rabdoesfincter. Infelizmente a uroseletividade dos medicamentos é baixa, o que acarreta efeitos adversos que podem limitar o seu uso. A escolha do medicamento depende de várias características de maior ou menor significado. (Figura 1). Figura 1 – Escolha Terapêutica

Medicamentos usados incluem estrogênios empregados na terapia de reposição hormonal, agonistas alfa-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina e nor-adrenalina. Outras drogas menos empregadas são os antagonistas beta adrenérgicos agonistas adrenérgicos beta2. (Quadro 1)

262

Quadro 1 – Classificação e local de ação das principais drogas investigadas para o tratamento da Incontinência Urinária de Esforço.

Estrógenos O uso de estrógenos para o tratamento da IUE foi um assunto controverso no passado. A dosagem ideal, a via de administração e a duração do tratamento nunca foram claramente estabelecidos. Mecanismo de ação O trato genital e urinário feminino têm uma origem embriológica comum e ambos são sensíveis a mudanças nos níveis séricos dos hormônios sexuais. Em mulheres que se encontram no período da pós-menopausa, tem sido sugerido que a terapia de reposição hormonal aumenta a pressão de fechamento uretral bem como o número de células epiteliais na bexiga e uretra. Os estrógenos podem também potencializar a resposta aos agonistas dos receptores α-adrenérgicos pelo incremento da densidade e sensibilidade dos receptores α-adrenérgicos. Eficácia Os primeiros estudos a respeito dos efeitos clínicos do estradiol no tratamento da IUE foram controversos. Em um grande número de estudos, pacientes apresentaram melhora clínica dos sintomas, mas isto pode ser devido ao fato que os estrogênios melhoram o sentimento de bem-estar. A primeira revisão sistemática, realizada pela Cochrane em 2003, analisando 28 estudos, com uma amostra total de 2926 mulheres, concluiu que os estrógenos foram superiores (50%) ao placebo (25%) com relação a critérios subjetivos de cura e melhora. Apesar da revisão sugerir que a estrogenoterapia é eficiente, a evidência é fraca tendo em vista os pequenos tamanhos de amostra dos trabalhos analisados assim como as diferenças nas associações, dosagens e duração dos tratamentos. Os autores concluíram que seriam necessários ensaios clínicos controlados com tamanho de amostra adequado (3) (NE 1). Posteriormente, o estudo WHI (Women s Health Initiative), publicado em 2003, envolvendo 16608 pacientes menopausadas com idade variando de 50 a 79 anos e com útero intacto, foram randomizadas para receber estrógenos conjugados (0,625mg/dia) 263

associados a medroxiprogesterona (2,5 mg/dia) ou placebo e foram acompanhadas durante 5 anos. A pesquisa concluiu que uso de estrógenos eleva o risco de câncer de mama, dificulta o diagnóstico fazendo com que a doença seja detectada em fases mais avançadas e aumenta a proporção de mamografias alteradas; estas alterações superam os potenciais benefícios (4) (NE 1) do tratamento. O estudo HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement Study) que avaliou 1525 pacientes com doença coronariana, concluiu que a associação estrógeno/progestágenos aumentou a incidência de IU em mulheres cardiopatas (5) (NE 1), sugerindo um efeito inverso ao desejado nessa população particular. Estes achados, contudo, não podem ser extrapolados para toda a população de mulheres menopausadas. Mais recentemente um estudo controlado derivado do WHI, envolvendo 27347 mulheres na pós menopausa, das quais 23296 puderam ser avaliadas quanto a sintomas de incontinência urinária, antes e após um ano de tratamento. O trabalho evidenciou que estrógenos, associados ou não a progestágenos, aumentam o risco de aparecimento da IU em mulheres continentes e pioram a perda das incontinentes. Portanto, esses tratamentos não previnem e nem melhoram a IU (6) (NE 1). A vantagem deste estudo é que, dados sua amplitude e desenho científico, as suas conclusões podem ser generalizadas para a maioria das mulheres na pós-menopausa. Portanto os estrógenos, utilizados por via oral, não teriam indicação no tratamento da IUE (NE 1; GR A). Faltam dados para avaliar o papel do tratamento tópico.

Agonistas dos receptores α-adrenérgicos

O papel dos agonistas α–adrenérgicos no tratamento da IUE não está bem estabelecido. Poucos ensaios clínicos controlados e randomizados estão disponíveis para avaliar a eficácia deste tratamento. Mecanismo de ação Receptores simpáticos α–adrenérgicos são localizados principalmente no colo vesical e uretra proximal e sendo ativados pelo neurotransmissor norepinefrina. O tratamento com agonistas dos receptores α–adrenérgicos estimula a contração da musculatura uretral, aumentando a pressão de fechamento da uretra. Eficácia Estudos clínicos randomizados têm relatado que a fenilpropanolamina e a epinefrina teriam alguma eficácia no tratamento da IUE. A maioria dos trabalhos utiliza a dose de 50mg de fenilpropanolamina, duas vezes ao dia. Alguns estudos têm empregado estes agonistas em associação com estradiol, exercícios do assoalho pélvico e estimulação da musculatura perineal. Pesquisas clínicas têm mostrado que o uso de estrógenos em combinação com fenilpropanolamina resulta em melhores resultados do que os alcançados com o uso das drogas isoladamente (7). Por outro lado, também existem estudos que não evidenciam claramente essa diferença na eficácia (8). 264

Em 2003 uma revisão sistemática da literatura da Colaboração Cochrane, que identificou apenas 15 trabalhos controlados e randomizados, analisando a eficácia do tratamento com essas drogas revelou que as evidências existentes são fracas (9) (NE 1). Revelam que, durante o tratamento, os alfa adrenérgicos são melhores que o placebo na redução dos episódios de perda urinária, porém a maioria dos trabalhos relataram apenas melhora subjetiva sem alcançar a cura dos sintomas. Não há evidências de que diferentes doses possam alterar esse resultado. A evidência disponível é insuficiente para confirmar o sinergismo da associação com estrógenos. Nenhuma conclusão em relação à superioridade da associação com fisioterapia do assoalho pélvico pode ser feita à luz das evidências disponíveis. Todos os trabalhos analisados relataram eventos adversos, entretanto algumas vezes não havia diferenças significantes em relação ao placebo devido ao pequeno tamanho das amostras. A maioria dos efeitos colaterais era leve, porém raros casos de arritmia, hipertensão e acidente vascular cerebral foram descritos. Portanto, diante das fracas evidências de eficácia e da falta de avaliação adequados dos efeitos colaterais a utilização de alfa-agonistas na IUE deve ser vista com reservas, mesmo em associação com estrógenos ou fisioterapia. A ICI (International Consultation on Incontinence, 2002), também não recomendou a utilização dessa classe farmacológica (NE 2; GR A). Antagonistas dos receptores Beta-adrenérgicos A base teórica para a utilização dos beta bloqueadores seria que o bloqueio dos receptores beta adrenérgicos potencializaria a atividade da noradrenalina nos alfa receptores. O uso do propranolol na IUE foi avaliado em dois trabalhos abertos (10,11) com resultados pouco convincentes. Não existem estudos controlados que justifiquem seu uso na IUE (NE 4; GR C). Agonistas dos receptores β–adrenérgicos O clenbuterol é um agonista beta2 utilizado como broncodilatador e que mostrou capacidade de elevar a pressão de fechamento uretral e melhorar a IUE em estudos iniciais. Mecanismo de ação Os estudos têm sugerido que o emprego de agonistas dos receptores β2– adrenérgicos poderia aumentar o tônus do esfíncter uretral estriado por potencializar a ação da acetilcolina na junção neuromuscular. Estes agonistas apresentam também ação relaxante do músculo liso detrusor durante a fase de enchimento vesical; entretanto, o impacto no tratamento da IUE foi pouco investigado. Eficácia Dois ensaios clínicos merecem ser citados. O primeiro avaliou 165 mulheres com IUE em estudo duplo-cego e randomizado, controlado com placebo. O grupo experi-

265

mental recebeu 20mg de clembuterol duas vezes ao dia durante 12 semanas. A melhora subjetiva em qualquer grau ocorreu em 56 das 77 (73%) pacientes tratadas e em 48 das 88 (55%) do grupo placebo, com aumento médio da PMFU de 3,3 cmH2O (12). O segundo estudo avaliou prospectivamente 61 pacientes randomizadas em 3 grupos: clembuterol, fisioterapia e ambos (13). A melhora subjetiva ocorreu em 76%, 52% e 89% respectivamente sugerindo que a associação é superior a monoterapia. Apesar de serem estudos controlados, a avaliação dos resultados foi baseada em critérios subjetivos ou de baixa acurácia para tratamentos de IUE constituindo-se em evidências fracas (NE 2; GR A).

Antidepressivos tricíclicos Mecanismo de ação Antidepressivos tricíclicos (ADT) são propostos no tratamento da IUE devido as suas propriedades a-adrenérgicas periféricas. Uma teoria é que os ADT inibem a recaptação da noradrenalina nas terminações nervosas adrenérgicas da uretra. Isto poderia melhorar os efeitos contráteis da noradrenalina no músculo liso uretral. Eficácia Não existem estudos prospectivos e randomizados de boa qualidade para avaliar a eficácia desses agentes. Poucos estudos, abertos foram publicados. Uma publicação avaliando 30 pacientes com IUE, recebendo 75 mg de imipramina diários relatou melhora subjetiva em 21 pacientes e aumento da PMFU de 34 para 48 mmHg (14). Outro trabalho avaliou 40 mulheres também recebendo 75mg de imipramina por dia com teste de absorvente de 20 minutos e estudo urodinâmico incluindo perfil pressórico uretral. Observou-se melhora em 60% das pacientes (15). Quanto a efeitos colaterais, são bem conhecidos e severos a xerostomia, borramento da visão, constipação intestinal, retenção urinária e hipotensão postural. Portanto, as evidências também são insuficientes para de oferecer uma recomendação segura (NE 4; GR C).

Inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina As monoaminas, serotonina e noradrenalina, estão claramente envolvidas no funcionamento do músculo liso e estriado da uretra. Diante disto, estes neurotransmissores têm sido investigados como potenciais alvos para o tratamento das disfunções miccionais. Recentemente, inibidores da recaptação das monoaminas, uma nova geração de antidepressivos com menos efeitos colaterais que os tricíclicos, têm sido investigados como agentes terapêuticos nas disfunções miccionais. A Duloxetina, um componente com papel inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina, vem sendo empregado em estudos clínicos controlados para o tratamento da IUE em mulheres, bem como no tratamento da depressão. Outro inibidor, o venlafaxine, tem sido estudado em animais. Porém, paradoxalmente, quando utilizado em 266

mulheres continentes para tratamento da depressão levou ao aparecimento de incontinência urinária em alguns casos. Mecanismo de ação Estudos têm demonstrado que a duloxetina apresenta efeitos sobre a bexiga e esfíncter que são mediados centralmente através da via sensitiva aferente e motora eferente. Os efeitos sobre os músculos detrusor e estriado esfincteriano são mediados através do prolongamento do tempo de ação da serotonina e noradrenalina nas vesículas sinápticas, o que resulta em elevados níveis destas monoaminas nas terminações nervosas. Estudos em animais com duloxetina demonstraram um aumento na estimulação do nervo pudendo para o músculo estriado do esfíncter uretral, detectado por aumento da atividade eletromiográfica na fase de enchimento vesical do ciclo miccional. Por outro lado, diferentemente dos outros anti-depressivos e dos medicamentos alfa-adrenérgicos, que mantêm o tônus sempre elevado, essa droga possui um efeito balanceado nas terminações que preserva o sinergismo da micção, pois durante o esvaziamento, é bloqueado o efeito sobre o nervo pudendo, permitindo relaxamento esfincteriano adequado e coordenado (16). Eficácia Estudos bem desenhados avaliando a eficácia da duloxetina foram publicados recentemente. Em estudo norte-americano (17), foram tratadas 683 mulheres portadoras de IUE com duloxetina (80mg/dia) durante 12 semanas. As pacientes foram avaliadas em relação à freqüência dos episódios de perda urinária e a aplicação de um questionário de qualidade de vida (I-QOL) e os resultados podem ser vistos na tabela I. A duloxetina foi mais eficaz na redução de pelo menos 50% dos episódios de perda urinária e na melhora do índice de qualidade de vida. Tabela 1 – Resultados de um estudo envolvendo 683 mulheres portadoras de IUE de vários graus de severidade, tratadas com duloxetina.

A eficácia clinica foi também comprovada em um estudo prospectivo, controlado, randomizado e duplo cego que incluiu 109 pacientes com IUE que aguardavam cirurgia (18). Os critérios de avaliação foram taxa de redução de 50% ou mais nos episódios de 267

perda urinária, questionário de qualidade de vida e desejo de ser submetida a cirurgia. Sessenta por cento das pacientes tiveram redução de pelo menos 50% dos episódios de incontinência após 2 semanas de tratamento em contraste com 27% no grupo controle. O escore de qualidade de vida subiu 10,6 pontos no grupo tratado e apenas 2,4 no grupo controle. Dez das 49 pacientes tratadas com duloxetina desistiram da cirurgia (20%), contra nenhuma no grupo placebo. Finalmente, um terceiro estudo multicêntrico (19), envolvendo países da Europa, Austrália, África e América do Sul, foi realizado com 458 mulheres de 27 a 79 anos. O ensaio clínico foi randomizado e controlado com placebo, a exemplo dos anteriores, revelando eficácia favorável em pacientes com IUE. Quanto a efeitos colaterais (entre eles náusea, principalmente) que levaram ao abandono do tratamento foram mais freqüentes com a duloxetina. O índice de descontinuação em virtude de efeitos adversos foi 1,7% para o placebo e 17,2 para a duloxetina. Entretanto os efeitos foram leves ou moderados na maioria dos casos e desapareceram após 1 mês em 86% das pacientes que continuaram tomando o medicamento. Portanto, existem evidências de boa qualidade sugerindo que a Duloxetina tem eficácia favorável no tratamento da IUE em relação ao placebo, beneficiando até 60% de mulheres com perda severa. Entretanto, seguimento de longo prazo ainda não foi apresentado e aguardam-se publicações com outras avaliações objetivas como testes de absorventes (NE 1; GR A). A droga ainda não está disponível no Brasil.

CONCLUSÃO A elevada prevalência da IUE justifica a busca por um tratamento farmacológico que venha beneficiar as mulheres com defeito anatômico mínimo, aquelas com elevado risco cirúrgico e mesmo as que desejem postergar a cirurgia ou apresentem baixa aderência aos exercícios de reabilitação do assoalho pélvico. As pesquisas se voltam na procura de um agente farmacológico eficaz para a IUE e com elevada uro-seletividade. As medicações com ação no sistema nervoso central constituem um novo e promissor caminho a ser explorado. Um resumo das evidências existentes pode ser visto na tabela 2. Tabela 2 – níveis de evidência e respectivos graus de recomendação do tratamento farmacológico da incontinência urinária de esforços.

268

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270

Capítulo 9

INDICAÇÕES, PROCEDIMENTOS E CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO CATETERISMO INTERMITENTE Alfredo Felix Canalini Kennedy Soares Carneiro Nelson Caprini Jr. Cristiano Mendes Gomes Marcos Antonio Santana de Castro

INTRODUÇÃO O cateterismo intermitente (CI) é um método que permite o esvaziamento periódico da bexiga, ou de um reservatório urinário criado cirurgicamente, pela introdução de um cateter através da uretra ou de um estoma continente. O uso de cateteres para promover o esvaziamento da bexiga é prática milenar, e o cateterismo intermitente foi sistematizado a partir da Segunda Guerra Mundial (1,2). O principal objetivo do CI é promover o esvaziamento da bexiga ou do reservatório urinário continente, evitando complicações devido à sua distensão exagerada, e melhorando as condições do trato urinário. Muitos estudos mostram bons resultados em relação à continência, menor índice de complicações, melhor prognóstico e melhor qualidade de vida (3-10) (NE 2). Indicações O CI é a melhor opção para pacientes com disfunção de esvaziamento vesical nos quais não é possível se obter uma micção adequada com outros métodos de tratamento (NE 2; GR A). Pode ser indicado em qualquer idade, inclusive em crianças pequenas e recém nascidos. Em síntese, o propósito do CI é permitir que ocorra o esvaziamento completo da bexiga, facilitando a preservação do trato urinário. Com o CI não há necessidade de deixarmos um cateter no trato urinário inferior o tempo todo, evitando desta forma as complicações dos cateteres de demora (3-5,10) (NE 4; GR C). Para indicarmos o cateterismo intermitente, devemos levar em consideração dados da história da doença, o estudo urodinâmico e condições peculiares de cada caso. O CI pode ser indicado temporariamente em pacientes com disfunções miccionais transitórias (tabela 1), juntamente com a avaliação da micção espontânea e seu resíduo. 271

Tabela 1 – INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES PARA CI TEMPORÁRIO

O CI é indicado, mais comumente, como tratamento a longo prazo sobretudo nos casos de disfunção miccional persistente, neurogênica ou não (tabela 2). Tabela 2 – INDICAÇÕES MAIS FREQUENTES PARA CI A LONGO PRAZO

O CI pode melhorar a continência urinária, por vezes com a ajuda de cirurgias ou de medicamentos que relaxem o detrusor. Pacientes com bexiga neurogênica podem ficar continentes se a capacidade da bexiga é suficiente, a pressão vesical é baixa, a resistência uretral suficientemente elevada, e se cuidados são tomados para manter o equilíbrio entre a ingestão de líquidos, urina residual e freqüência de cateterismos. Contra-indicações O CI é contra indicado quando a uretra não pode ser cateterizada com segurança. Na falta de destreza manual ou capacidade mental, o CI só poderá ser realizado se houver possibilidade de cateterismo assistido. Obesidade severa e espasticidade de membros inferiores, principalmente em mulheres, são possíveis fatores limitantes ao CI. Técnica Duas técnicas principais têm sido adotadas, a estéril e a limpa. A técnica do CI estéril implica no uso de materiais estéreis, manipulados com luvas estéreis. O CI estéril 272

não diminuiu, de forma estatisticamente significativa, a freqüência de bacteriúria e infecção urinária. Na prática o CI limpo é o mais usado, principalmente devido ao elevado custo do cateterismo estéril. A técnica estéril é utilizada, comumente, durante o período de internação hospitalar (11-14) (NE 2; GR A). O CI pode ser feito com o paciente em diferentes posições: sentado, deitado ou em pé. Pacientes do sexo feminino podem utilizar um espelho, ou um cateter especialmente projetado, para visualizar o meato uretral. O treinamento do paciente e de familiares deve ser feito por um membro da equipe de saúde, e é um aspecto fundamental para o sucesso do CI. Sugerimos que, além do treinamento prático, seja fornecido ao paciente instruções por escrito, com linguagem accessível à população alvo, relatando as finalidades do método, possíveis complicações e enfatizando a importância da sua execução. Os pacientes devem ser instruídos a lavar bem as mãos, usar cateteres e lubrificantes não contaminados, e limpar a região do meato uretral antes da introdução do cateter. A limpeza das mãos e do meato uretral pode ser feita com água e sabão (15) (NE 1; GR A). Podem-se usar cateteres estéreis descartáveis, ou cateteres reutilizados, desde que os mesmos sejam lavados e secados após cada uso, e guardados em local limpo. O reaproveitamento de cateteres não parece aumentar a incidência de infecção do trato urinário. Diversos métodos de limpeza dos cateteres têm sido empregados, incluindo soluções anti-sépticas, água corrente, água fervente e fornos de microondas. Não há evidências suficientes que permitam determinar qual o melhor método de limpeza. (1619) (NE 4; GR C). Podem-se utilizar cateteres com calibre de 4 a 14 Fr., selecionando-se o calibre mais adequado para cada paciente. O cateter deve ser suficientemente lubrificado, e introduzido suavemente através do meato uretral, da região do esfíncter e do colo vesical, até que haja saída de urina através dele. A urina pode ser drenada diretamente no vaso sanitário, ou em qualquer recipiente. O cateter deve ser mantido no local até que o fluxo de urina pare. Após isto, o cateter deve ser removido lentamente, enquanto uma manobra de Valsalva ou Credée é executada, a fim de esvaziar completamente a bexiga. A freqüência de cateterização depende de muitos fatores: capacidade da bexiga, ingestão de líquidos, resíduo pós miccional, parâmetros urodinâmicos (complacência, pressão detrusora). Usualmente, recomenda-se o CI 4 a 6 vezes ao dia na fase inicial do tratamento. À medida que o quadro evolui, pode-se alterar a freqüência dos cateterismos, adaptando o tratamento às necessidades individuais do paciente. Deve-se evitar a distensão excessiva da bexiga (acima de 500 a 600ml), a fim de prevenir piora da função vesical. Acompanhamento A bacteriúria assintomática é freqüente em pacientes que realizam o CI, sendo sua prevalência extremamente variável na literatura devido a muitos fatores (métodos de avaliação, técnicas de análise da urina, diferentes critérios de infecção, administração ou não de profilaxia, grupo de pacientes observados, etc.) (9,13,14,20-22). Não existe evidên-

273

cia de benefício com a realização periódica de cultura de urina. Deve ser realizada quando houver suspeita clínica de infecção urinária, antes da instituição de tratamento antimicrobiano. Bacteriúria assintomática não deve ser tratada, exceto nos casos em que o paciente for submetido a alguma manipulação cirúrgica ou endoscópica (23) (NE 4; GR C). Infecção urinária deve ser considerada somente na presença de sinais e/ou sintomas. Nos pacientes neuropatas, devemos estar atentos a alguns sintomas peculiares: aumento da espasticidade, dificuldade na cateterização por espasmo do assoalho pélvico, exacerbação dos episódios de perda, desconforto abdominal ou supra-púbico e febre. Embora o uso profilático de antimicrobianos diminua a incidência de bacteriúria assintomática, não existem evidências de que reduza os episódios de infecção sintomática do trato urinário. Desta forma o seu uso rotineiro não está justificado (24) (NE 5; GR D). Os pacientes com disfunção transitória deverão manter o cateterismo intermitente até o completo restabelecimento da micção normal. Durante os primeiros anos de CI, consultas periódicas ajudarão a garantir um programa estável que funcione bem para o paciente. Essas recomendações devem ser adequadas para as necessidades de cada paciente. Os pacientes com histórico de altas pressões vesicais, ou com refluxo vésico ureteral, necessitam de acompanhamento mais cuidadoso do trato urinário superior. Trauma uretral, cálculo vesical e epididimite/orquite são complicações comuns nesta população. Sangramento uretral é freqüente. O trauma de uretra, especialmente em homens, pode causar falso trajeto, estreitamento de uretra, fístula e divertículos uretrais, embora raramente. A superfície do cateter parece ser um fator importante no desenvolvimento de trauma de uretra. Os cateteres hidrofílicos e os pré-lubrificados provocam menos trauma e estreitamento uretral, mas o custo ainda limita sua prescrição (25-27) (NE 2; GR A).

CONCLUSÕES 1. 2. 3.

4. 5.

274

O CI é um método adequado para tratamento de diversas disfunções de esvaziamento vesical (NE 2; GR A). O CI limpo oferece vantagens de custo e facilidades técnicas em relação ao CI estéril, sem comprometer a segurança do método (NE 2; GR A). Embora existam diferentes tipos de cateteres e métodos de manipulação, os fatores mais importantes para a evolução dos pacientes em CI são: orientação e treinamento adequados, técnica limpa e minimamente traumática e adesão ao tratamento (NE 4; GR C). Infecção urinária deve ser tratada somente na presença de sinais e/ou sintomas ou quando houver necessidade de manipulação cirúrgica ou endoscópica (NE 4; GR C). O uso profilático rotineiro de antimicrobianos não está justificado (NE 5; GR D).

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276

Capítulo 10

TRATAMENTO UROLÓGICO NAS MIELOMENINGOCELES Flavio Eduardo Trigo Rocha Márcio Josbete Prado Cristine Froemming José de Bessa Jr

O objetivo do tratamento das disfunções vésico uretrais de origem neurológica, incluindo o tratamento dos pacientes portadores de mielomeningocele (MMC) com disfunção vesical, são tanto preservar o trato urinário quanto obter continência urinária adequada (1).

1. Avaliação urológica do paciente com mielomeningocele – manuseio prospectivo x observação: A avaliação urológica inicial inclui história, exame físico, exames laboratoriais (sedimento quantitativo e cultura com antibiograma de urina, dosagem de creatinina sérica, ultra-sonografia de vias urinárias, uretrocistografia miccional e estudo urodinâmico). O acompanhamento sistemático é fundamental nestes pacientes uma vez que apresentam risco de 40 a 60% de deterioração do trato urinário superior num período de cinco anos se não tratados adequadamente (2) (NE 4). A idade para a avaliação inicial deve ser o mais precoce possível no sentido de identificar a população de maior risco de deterioração do trato urinário superior (TUS) bem com a presença de anomalias associadas. A deterioração do trato urinário superior decorre da sobrecarga ureteral levando a perda do peristaltismo e transmissão da pressão intravesical para os rins. Na avaliação urodinâmica, pacientes com perdas urinárias a altas pressões, definido como pressão detrusora de perda (DLPP) > 40cmH2O, são os mais propensos a apresentar deterioração do trato urinário superior (3,4) (NE 4). Além disso, este grupo de pacientes apresenta a pior resposta ao tratamento clínico em relação ao grupo de pacientes com baixa pressão de perda (5) (NE 4). Adicionalmente, a identificação e tratamento precoce da população de risco previnem lesões também do trato urinário inferior (TUI), reduzindo em três vezes a eventual necessidade de cirurgias de ampliação vesical neste grupo (6,7) (NE 4; GR C). Anomalias do trato urinário associadas ocorrem em cerca de 7% dos portadores de MMC, portanto pacientes com baixa pressão de perdas associada a hidronefrose, 277

especialmente se unilateral, devem ser investigados quanto à presença de outras causas de obstrução do trato urinário (8) (NE 3; GR B). O seguimento em crianças com MMC deve ser realizado com maior frequência nos primeiros dois anos de vida porque existe uma maior possibilidade de estiramento medular e mudança do comportamento vésico-esfincteriano. Esta possibilidade é maior nos dois primeiros anos de vida devido ao rápido crescimento (9,10) (NE 3). A figura 1 sumariza o algorritimo para avaliação e seguimento de portadores de MMC até a idade escolar de acordo com os dados disponíveis na literatura.

2. Tratamento dos portadores de mielomeningocele: 2.1. Preservação do TUS: 2.1.1. Cateterismo Intermitente Desde que Guttmann (11) estabeleceu as grandes vantagens da drenagem vesical com utilização da técnica de cateterismo intermitente, uma nova postura com relação aos pacientes que necessitam de drenagem vesical crônica foi assumida. Lapides permitiu que esta técnica fosse mais difundida, preconizando uso de cateter não estéril realizando cateterismo intermitente limpo. O tipo de cateter, sua reutilização bem como o uso de luvas não parece implicar em maior número de infecções sintomáticas do trato urinário 278

(ITU) em portadores de MMC (12) (NE 4; GR C). Hoje a utilização de cateterismo intermitente associado ao uso de drogas, especialmente anticolinérgicos, que serão abordados em outro capítulo, representa a técnica de eleição para drenagem vesical em longo prazo em portadores de MMC, permitindo obter continência em até 83% dos pacientes (13) (NE 4), a utilização precoce desta alternativa em pacientes de alto risco previne deterioração do TUS em mais 70% dos pacientes (14) (NE 4). A presença de bacteriúria assintomática é observado em até 85% dos pacientes em regime de cateterismo intermitente limpo (15) (NE 4) e não implica em maior incidência de cicatrizes renais nem previne o surgimento de ITU sintomática (16) (NE 2). O uso de antibióticos em pacientes em regime de cateterismo deve ser indicado apenas para quimioprofilaxia prolongada em portadores de refluxo vésico-ureteral (RVU) e em infecções sintomáticas (16, 17) (NE 2; GR A). A utilização de um estoma continente para realização de cateterismo pode ser uma boa opção em casos selecionados quando não é viável o cateterismo por via uretral (18) (NE 1; GR A). A partir da idade escolar, além da preservação do TUS deve-se proporcionar continência urinária aos portadores de MMC.

2.1.2 Derivações Urinárias incontinentes: Derivações incontinentes são ainda alternativa para significativo número de pacientes especialmente aqueles que não possuem capacidade cognitiva ou suporte social necessário para a realização do cateterismo intermitente (19) (NE 4; GR C). A vesicostomia como derivação temporária é de grande valia e fácil realização, prevenindo a deterioração do TUS. Permite a recuperação da função renal, melhora do estado geral do paciente. Possibilita que o tratamento definitivo seja realizado posteriormente, com paciente em melhor estado geral e em idade adequada para realização do cateterismo, bem como com maior facilidade de uso de drogas (18) (NE 1; GR A). A realização precoce de vesicostomia em pacientes com perdas a altas pressões também previne a deterioração vesical e, conseqüentemente a necessidade de cirurgias de ampliação vesical (20) (NE 4; GR C). A ureterostomia cutânea deve ser lembrada como derivação temporária, quando se suspeita de obstrução na junção uretero vesical. A criação de um segundo sítio de incontinência, a dificuldade de posicionamento de fraldas ou coletores, bem como as altas incidências de estenoses tardias do estoma limitam seu emprego (21) (NE 4). O uso de derivação urinária com sonda deve ser encarado como viável somente em curto prazo. A permanência de sondas por períodos prolongados está associada a complicações litiásicas e infecciosas decorrentes de corpo estranho (18). Embora fuja um pouco do escopo desta discussão, a obtenção da continência fecal é de grande importância no manejo destes pacientes. Os urologistas envolvidos no tratamento de devem também considerar este aspecto quando das decisões terapêuticas (22) (NE 5). 279

2.1. Preservação do TUS e obtenção de continência urinária: A continência urinária depende de um funcionamento adequado do detrusor e do mecanismo esfincteriano. Na maioria dos portadores de mielomeningocele o mecanismo esfincteriano baseia-se no esfíncter urinário externo uma vez que possuem o colo vesical aberto (23). Portadores de mielomeningocele podem apresentar perdas urinárias devido à disfunção do detrusor, disfunção do esfíncter ou uma associação de ambos. A presença de hiperatividade ou má complacência detrusora freqüentemente resulta em perdas urinárias. De forma oposta, portadores de arreflexia detrusora podem apresentar incontinência por transbordamento. Portadores de deficiência esfincteriana apresentam perdas urinárias em diferentes graus e portadores de dissinergia vésico-esfincteriana também podem apresentar incontinência por transbordamento. A incontinência urinária em portadores de mielomeningocele freqüentemente decorre de uma associação destes dois componentes. Desta forma, estes dois componentes devem ser avaliados para o planejamento terapêutico visando obtenção de continência urinária em portadores de mielomeningocele (24,25) (NE 4). Como visto neste capítulo, o tratamento clínico com o uso de cateterismo intermitente, associado ou não ao uso drogas é o tratamento de escolha para os pacientes portadores de disfunção vésico uretral consequentes a mielomeningocele. Na falha do tratamento clínico, ampliações vesicais, discutidas em detalhe no capítulo 5, combinadas ou não com procedimentos para aumento da resistência uretral constituem as melhores alternativas e mostram-se eficientes na preservação do trato urinário e manutenção ou aquisição da continência nestes pacientes (2) (NE 1;GR A). Nos últimos anos observou-se uma maior flexibilização no emprego das derivações urinárias especialmente após os excelentes resultados do grupo de Mainz (21) (NE 4). O uso de conduto de apêndice (26), ou de íleo detubulizado (27) permite que se crie de forma mais fácil reservatórios continentes, permitindo que se realize cateterismo vesical por via extra-uretral. Trata-se de uma boa opção em pacientes com estenoses ou sensibilidade uretrais, com limitações motoras e naqueles em que se opta por fechar o colo vesical. Permite também o cateterismo com sondas de maior calibre para retirada de muco do reservatório (18) (NE 1; GR A). O tratamento farmacológico da hiperatividade detrusora, abordado em detalhes no capítulo 7, resulta em melhora da função de reservatório na maioria dos pacientes. A associação de anticolinérgicos e alfa bloqueadores pode resultar em melhora da complacência vesical podendo resultar em melhora da função de reservatório vesical em neuropatas (28) (NE 4; GR C). O uso intravesical de anticolinérgicos resulta em maior eficácia e menor incidência de efeitos colaterais (29) (NE 5; GR C). 2.2. Resistência Uretral e Continência Urinária A restauração da capacidade e complacência vesicais associados à drenagem adequada da urina resulta em continência urinária e preservação do TUS na maioria dos pacientes. Contudo, um grupo considerável de pacientes apresenta resistência uretral 280

diminuída a tal ponto que os mantém incontinentes mesmo após a melhora da função de reservatório vesical (30) (NE 1). Neste grupo de pacientes é difícil determinar o valor da pressão de perdas por Valsalva (VLPP) que denotaria deficiência esfincteriana. Alguns autores propõem que pacientes com VLPP menor que 60 cm H2O deveriam ter um procedimento de aumento de resistência uretral para atingir continência adequada (25) (NE 4). Contudo este valor não é absoluto, pois parece depender do grau de atividade física de cada paciente. Outro fato que devemos avaliar antes de somente realizarmos ampliação vesical é a forma como o paciente deambula. O uso de tutores longos, marcha em 3 pontos, uso de canadenses, pode levar o paciente a realizar grande esforço para deambular, levando aumentos significativos da pressão abdominal e conseqüentemente vesical, necessitando mecanismo de continência mais eficiente. Pacientes que permanecem mais em repouso, usando cadeiras de rodas mantém pressões vesicais menores obtendo mais facilmente a continência. A baixa capacidade vesical, freqüentemente dificulta a correta avaliação da resistência uretral. O relaxamento uretral pode persistir após ampliação vesical causando incontinência. Muitos autores antes de realizar ampliação vesical, realizam vídeo urodinâmica para avaliar o colo vesical e na presença de colo vesical aberto, associam cirurgia para aumentar a resistência uretral. A realização simultânea de cirurgias de ampliação vesical e aumento da resistência uretral não parece resultar em um maior índice de complicações infecciosas mesmo quando se utiliza material protético como o esfíncter artificial ou em crianças com derivação ventrículo-peritoneal (31) (NE 1). A utilização de cirurgias para aumento da resistência uretral requer uma função de reservatório adequada sob risco de levar a deterioração do trato urinário superior (32) (NE 4). O aumento de resistência uretral com uso de drogas, como Efedrina e Imipramina, é de pouca eficiência e deve ser tentada em pacientes que apresentam incontinência leve, porém com colo vesical fechado e resistência uretral moderada. Nas pacientes de sexo feminino, com colo vesical aberto e baixa pressão de perdas por esforço, é preconizada a colocação de faixa de aponeurose compressiva ao nível do colo vesical (cirurgia de sling) e manutenção de cateterismo intermitente como forma de drenagem. Este procedimento, em mulheres, se acompanha de bons resultados em mais de 80% dos casos (30) (NE 1). Em pacientes do sexo masculino o uso de esfíncter artificial proporciona continência em mais de 80% dos casos. Nestes pacientes, visando uma evitar a ocorrência de erosão, o esfíncter deve ser preferencialmente colocado ao nível do colo vesical. Contudo, a implantação de esfíncter artificial em portadores de MMC leva à deterioração do TUS em cerca de 10% dos casos e 75% dos pacientes necessitarão de cateterismo devido ao esvaziamento vesical incompleto. O uso de slings em meninos portadores de MMC carece de resultados a longo prazo (30) (NE 1). Diversas substâncias foram utilizadas para injeções periuretrais visando obter aumento de resistência uretral. Colágeno, politetrafluoetileno e macromoléculas já foram utilizados, com resultados pouco animadores. Os maus resultados a longo prazo, a neces-

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sidade de mais de um procedimento e os custos elevados devido ao grande volume injetado, limitam a utilização deste método para obter continência (33) (NE 4). Como alternativa ao esfíncter artificial devido ao seu alto custo, tem sido proposto o uso do Constritor Uretral, que consiste na implantação de um manguito ao redor do colo vesical e conectado a um reservatório colocado no tecido subcutâneo da região abdominal que permite o ajuste pós-operatório do grau de compressão da uretra. Este procedimento tem mostrado resultados animadores quando realizado simultaneamente com cirurgias de ampliação vesical (34, 35) (NE 4). Especificamente no caso de mielomeningocele, a utilização deste mecanismo tem mostrado bons resultados, criando um mecanismo passivo de resistência em pacientes fazendo uso de cateterismo intermitente. Um maior número de trabalhos, com maior número de pacientes se faz necessário para melhor avaliar este método de obtenção de continência. Outros procedimentos tem sido propostos para o aumento da resistência uretral em portadores de MMC. Bons resultados foram descritos com as cirurgias de Kropp (36) (NE 4), Pippi Salle (37) (NE 4) e Young Dees (38) (NE 4). O baixo número de pacientes nas casuísticas atualmente disponíveis dificulta a avaliação destes procedimentos em portadores de MMC.

3. Estimulação Elétrica e Neuromodulação: A estimulação do plexo hipogástrico originários dos níveis medulares T10-L2 causam relaxamento do detrusor e contração da musculatura intrínseca uretral, inibindo, portanto a micção. Estimulação dos nervos parassimpáticos dos níveis de S2 – 4 tem efeito oposto (39) (NE 1). Outros níveis espinais podem responder de forma bastante complexa a estimulação elétrica (40) (NE 5). Em portadores de MMC, devido à malformação anatômica, existe uma grande limitação para se utilizar neuroestimulação a nível medular ou de raízes sacrais. 3.1. Estimulação elétrica intravesical: Os benefícios do uso de estimulação elétrica da bexiga em crianças com mielomeningocele ainda são controversos (41). A técnica consiste na aplicação de corrente elétrica na bexiga, por 20 a 90 minutos, através de um eletrodo posicionado via transuretral. Um estudo retrospectivo multiinstitucional demonstrou que ocorreu melhora em 16% dos pacientes com aumento da capacidade cistométrica em 53% e de diminuição da pressão final de enchimento em 25% (42) (NE 4). Outros trabalhos tem evidenciado resultados semelhantes, porém nenhum deles demonstrou diminuir a necessidade de tratamentos cirúrgicos complementares (43,44) (NE 5). 3.2. Estimulação elétrica transcutânea: A estimulação elétrica muscular através de eletrodos externos apresenta boa resposta para musculatura esquelética. Porém sua aplicabilidade para obter continência em crianças com mielomeningocele ainda requer estudos com maior número de pacientes. Já foi demonstrado aumento da resistência uretral e aumento da capacidade vesical em conseqüência de eletroestimulação transcutânea de somitos correspondentes às raízes responsáveis pela inervação vesical (47).

282

3.3. Neuromodulação: Muitos trabalhos tem sido publicado sobre o uso de eletrodos implantados a nível de raízes nervosas (Neuromodulação Sacral), para tratamento de disfunções vesicais de origem neurológica, porém poucos versam sobre o uso desta técnica para tratamento de portadores de mielomeningoceles. Uma recente série envolvendo 42 pacientes divididos em 2 grupos relatou melhora da função vésico uretral dos pacientes que foram submetidos a implante dos eletrodos, porém não houve diferença estatisticamente significativa entre este grupo e o controle (45) (NE 2). Apesar da estimulação elétrica e neuromodulação serem técnicas de uso promissor, não existem evidência suficiente para recomendar seu uso em pacientes com mielomeningocele.

4. Refluxo Vésico Ureteral em MMC: O refluxo vésico ureteral ocorre em cerca de 25% dos recém nascidos com mielomeningocele e permanece assintomático em cerca de 1/3 destes pacientes (46) (NE 5). Cerca de 15% dos portadores de MMC apresentam cicatrizes renais por ocasião da primeira avaliação principalmente em meninas (47) (NE 4). Medidas conservadoras como a introdução precoce do cateterismo intermitente e farmacoterapia levam a desaparecimento do refluxo em cerca de 70% dos casos (13) (NE 4). A melhora dos parâmetros urodinâmicos como capacidade cistométrica, complacência, pressão no enchimento máximo se correlaciona com melhora ou desaparecimento do refluxo em portadores de mielomeningocele (48) (NE 4). Cerca de 25% necessitarão tratamento cirúrgico devido à presença de ITU sintomática durante a quimioprofilaxia ou à persistência de refluxo de alto grau após tratamento conservador (47) (NE 4). A utilização de vesicostomia em portadores de refluxo associado a ITU sintomática persistente após a adoção de tratamento clínico resulta em desaparecimento do refluxo em cerca de 50% dos casos (49) (NE 4). A correção cirúrgica da função de reservatório por meio de cirurgias de ampliação vesical resulta em desaparecimento do refluxo na maioria dos pacientes (50,51) (NE 4). A correção do refluxo de alto grau, unilateral, com dilatação significativa, pode levar ao aparecimento de refluxo no rim contra-lateral, devido a uma diminuição da capacidade vesical e aumento da pressão intravesical decorrentes da eliminação do compartimento pielo-ureteral no lado corrigido (52) (NE 4). A introdução do tratamento com agentes injetáveis em posição justa meatal, tornou o tratamento do refluxo vésico-ureteral mais flexível e menos invasivo. Agentes como polidimetilsiloxane e politetrafluoroetileno mostraram-se eficazes na correção do refluxo em mais de 70% dos pacientes com baixa incidência de complicações (53, 54) (NE 4). A utilização de colágeno mostrou que este produto, embora inicialmente eficaz, se acompanha de altos índices de recidivas tardias (55) (NE 3). A cirurgia aberta, embora apresente maior eficácia em relação ao tratamento endoscópico neste grupo de pacientes, representa uma opção mais agressiva, com maiores períodos de internação e recuperação. Por esta razão recomenda-se esta abordagem apenas em casos de falha do tratamento endoscópico (56) (NE 4; GR C). 283

5. Alergia ao Látex Até 70% dos portadores de MMC apresentam algum grau de alergia ao látex (57), contra 1% da população em geral (58). Reações alérgicas ao látex representam 16% dos casos de reação anafilática observados em salas cirúrgicas (59). Isto ocorre devido ao maior número de procedimentos cirúrgicos que o paciente é submetido que a uma maior sensibilidade nestes pacientes. Deve-se evitar o contato repetitivo de portadores de MMC com materiais contendo látex como luvas cirúrgicas, cateteres vesicais, drenos, torniquetes, eletrodos, adesivos, êmbolos, seringas, etc., especialmente durante procedimentos cirúrgicos (60) (NE 5; GR C). Desde 1998 o FDA obriga a identificação de todos os produtos que contém látex. Visando a prevenção de reações alérgicas pode-se substituir materiais contendo látex por outros contendo silicone (61) (NE 5; GR D).

RECOMENDAÇÕES 1.

Até a fase escolar o tratamento de crianças com MMC deve visar a preservação do TUS e, após esta idade, deve visar também propiciar continência urinária adequada (NE 4; GR C). 2. A avaliação urológica deve ser realizada o mais precocemente possível visando identificar a população com maior risco de lesão do TUS (NE 3; GR B). 3. Crianças com alta pressão de perdas documentadas no estudo urodinâmico (DLPP> 40 cmH2O) constitui o grupo de maior risco de lesão do TUS (NE 4; GR C) 4. A utilização do cateterismo intermitente limpo associado ou não a medicação anticolinérgica constitui a abordagem inicial para a maioria dos casos de crianças com maior risco de lesão do TUS (NE 4; GR C). 5. Nos casos em que não é viável o cateterismo nesta população deverá ser considerado o uso de derivações urinárias como vesicostomia visando preservar o TUS (NE 1; GR A). 6. Quando se deseja, além de preservar o TUS, também propiciar continência urinária, deve-se inicialmente resolver o problema de reservatório vesical (NE 4; GR C). 7. As cirurgias de ampliação vesical representam boa alternativa para pacientes que não responderam ao tratamento medicamentoso (NE 4; GR C). 8. Pacientes que permaneceram incontinentes após a resolução do problema de reservatório ou pacientes identificado no pré-operatório como portadores de baixa resistência uretral (VLPP< 60 cmH2O) necessitarão de cirurgia de aumento de resistência uretral para obter continência (NE 4; GR C). 9. As cirurgias padrão para aumento de resistência uretral são o sling aponeurótico em meninas e o esfíncter artificial em meninos. A sua realização simultânea com procedimentos de ampliação vesical não resulta em aumento do número de complicações (NE 1; GR A). 10. Não existem evidência que justifiquem o uso terapêutico de estimulação elétrica ou neuromodulação em portadores de MMC. 11. O tratamento inicial do RVU em portadores de MMC consiste na melhora da função de reservatório e drenagem vesicais (NE 4; GR C). 284

12. No tratamento do RVU persistente e sintomático, as técnicas endoscópicas constituem na primeira escolha dada sua simplicidade e baixa incidência de efeitos colaterais (NE 4; GR C). 13. O uso de colágeno está contra-indicado dado o alto índice de recidiva do RVU (NE 3; GR B) 14. Devido ao risco de alergia, deve-se evitar a exposição exagerada de portadores de MMC ao contato com substâncias contendo látex (NE 5; GR C).

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Capítulo 11

ENURESE Francisco Tibor Dénes Miguel Zerati Filho Nilo César Leão Barreto de Souza

DEFINIÇÃO A maioria dos autores define enurese noturna (“nocturnal enuresis” ou “bedwetting”) como uma micção involuntária durante o sono, pelo menos 2 vezes por semana, em crianças sem anomalias congênitas ou adquiridas do trato urinário ou sistema nervoso, em idade na qual controle esfincteriano habitualmente está presente. Considera-se que a partir dos 5 anos de idade, a maioria das crianças saudáveis já adquiriu o controle cognitivo da micção (1-5). A micção ou perda de urina involuntária diurna isolada, e aquela que ocorre tanto no dia como na noite, recebem a denominação de enurese diurna ou incontinência urinária, e não serão discutidas. Neste trabalho, o termo enurese se aplica exclusivamente à enurese noturna.

INCIDÊNCIA Apesar de variáveis étnicas e culturais, que podem determinar diferenças no significado social da enurese entre as diversas populações, existe uma uniformidade na prevalência mundial, com aproximadamente 15% das crianças de 5 anos de idade apresentando perdas noturnas de urina. A partir desta idade, o índice de resolução espontânea é de 15% ao ano, sendo que aos 15 anos, cerca de 1% da população apresenta enurese. A prevalência em adultos normais é de 0,5% (6-10). A enurese noturna é mais freqüente em meninos que em meninas (3, 10). É com o inicio da vida escolar (sete anos de idade) que a maioria dos pais e médicos passam a se preocupar com a continência noturna, pelo impacto negativo que a enurese pode desempenhar na socialização da criança (1, 3).

Classificação: Quanto à evolução: Primária: quando a criança sempre teve enurese, isto é, nunca teve período prolongado de continência noturna. Representa a maioria dos casos, e considera-se que seja causado por um retardo na maturação neurológica. 289

Secundária: quando a criança volta a apresentar episódios de enurese após um período de controle miccional de pelo menos 6 meses. Esta forma parece estar relacionada com uma maior incidência de eventos sociais e familiares estressantes. Quanto aos sintomas: Simples ou monossintomática: quando a enurese noturna não se associa a nenhum sintoma miccional ou vesical diurno, nem à anomalias neurológicas e do trato urinário. Corresponde a 70-90% dos enuréticos. O exame de urina é normal e não há antecedentes de infecção urinaria. Freqüentemente existem antecedentes familiares de enurese (4) (NE 5). Polissintomática: quando a enurese está associada a sintomas diurnos como micções infrequentes, polaciúria, urgência, incontinência de urgência e jato miccional fraco. Também podem estar presentes a infecção urinária, a obstipação intestinal e a encoprese. O exame neurológico pode apresentar pequenas anormalidades, e o trato urinário baixo também pode evidenciar alterações estruturais. Este grupo de pacientes é mais resistente ao tratamento e mais vulnerável à recidiva (4) (NE 5).

Fisiopatologia A maioria dos autores considera a enurese um sintoma e não uma doença. Provavelmente está associada a três fatores: a) Alteração da estabilidade vesical A redução na capacidade funcional vesical noturna parece ser um importante fator na fisiopatologia da enurese noturna. Yeung e cols. realizaram avaliação da função vesical em 95 crianças portadoras de Enurese Noturna Monossintomática (ENM) através de cistometria de enchimento natural durante o dia e de cistometria continua com EEG simultâneo durante a noite. Os autores demonstraram que 33 crianças (35%) apresentavam capacidade vesical normal durante o dia, entretanto desenvolviam hiperatividade detrusora e redução significativa da capacidade vesical durante a noite, fato confirmado em outros trabalhos (2,11,12). Esta instabilidade seria causada por um retardo da maturação neurológica, responsável pelo controle vésico-esfinteriano, estando associada a outros distúrbios observados em crianças enuréticas, tais como retardo na deambulação, fala ou controle esfincteriano anal. Este fator explica a tendência natural de resolução com a idade (2,13). b) Alteração de regulação na liberação da arginina vasopressina pelo hipotálamo. Sabe-se que em crianças existe uma variação circadiana no ritmo de secreção de vasopressina, com um aumento durante o período noturno, que normalmente causa redução de 50% na produção noturna de urina e correspondente aumento da sua osmolaridade

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nesse período. A redução no volume urinário permite que o sono não seja perturbado pelo enchimento vesical. Observou-se que dois terços das crianças com ENM não apresentam a variação noturna normal da secreção de vasopressina, o que acarreta aumento da produção de urina, a ponto de ultrapassar a capacidade funcional da bexiga. Esta falta de variação circadiana também pode estar associada a um retardo no amadurecimento, tendendo a se normalizar com a idade(2,14-17). c) Incapacidade da criança em acordar, em resposta ao estimulo da bexiga cheia. Uma vez atingida a capacidade funcional da bexiga, seja por sua diminuição, seja por excesso de produção de urina, é necessário esvazia-la. O episodio de enurese ocorre efetivamente pelo fato da criança não ser capaz de inibir as contrações vesicais durante o sono ou não conseguir acordar para esvaziar sua bexiga. Apesar do padrão de sono não diferir entre crianças enuréticas e não enuréticas, as primeiras tem mais dificuldade para acordar que crianças normais da mesma idade, e esta dificuldade é mais acentuada durante o primeiro terço do período noturno, quando ocorre a maioria dos episódios de enurese. Do mesmo modo que os fatores anteriores, postula-se que a dificuldade de acordar também faça parte do retardo maturacional, e tende a melhorar com a idade (11, 12,18). Além dos fatores imediatos acima apresentados, discute-se a importância de outros na gênese da enurese: d) Fatores hereditários: Na maioria dos casos, a enurese é um problema familiar, sendo a herança autossômica dominante com penetração variável. O gene responsável está localizado no cromossomo 13, podendo também haver ligação com os cromossomos 8, 12 e 22. Se ambos os pais tiveram enurese, a probabilidade da criança apresentar enurese é de 77%, caindo para 44% se apenas um dos pais ter sido enurético e 15% se nenhum dos pais teve enurese (3,19,20). e) Fatores psicológicos Não há evidências de causa psicopatológica para a enurese primária, e a presença de alteração psicológica em paciente enurético deve ser considerado como comorbidade. Por outro lado, a enurese pode ser causa de uma desordem comportamental importante. Existe um aumento da prevalência de enurese noturna e diurna em crianças com síndrome de hiperatividade e déficit de atenção. Já a enurese noturna secundária está associada a um maior número de eventos causadores de tensão psicológica, como separação ou brigas dos pais, nascimento de irmão, distúrbios psiquiátricos em um dos pais e separação entre os pais e a criança. Inúmeros estudos revelam que crianças com enurese secundária tem maiores dificuldades emocionais e problemas comportamentais do que crianças com enurese primária (2,3,21).

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e) Fatores Orgânicos Embora a grande maioria dos casos de ENM não tenha causa orgânica, entre um a quatro por cento dos casos podem estar associados a alterações do trato urinário, como infecção urinária, disfunção miccional e anomalias obstrutivas do colo vesical e uretra. Inúmeras alterações neurológicas podem estar associadas, como os disrafismos, a bexiga neurogênica e a epilepsia. Outras afecções também causam enurese, como a apnéia do sono, anemia falciforme e diabetes insipidus (pela dificuldade de concentração urinária) e obstipação intestinal (que pode provocar instabilidade vesical e hiperatividade do esfincter anal e uretral). f) Fatores alérgicos A maioria dos pacientes não apresenta relação objetiva entre enurese e alergia. Mesmo em pacientes com associação da enurese com itens da dieta não foi possível documentar elevação do nível da imunoglobulina E (3).

Avaliação clínica História: Geral: Descrever desenvolvimento físico e neuropsicomotor Antecedentes médicos e urológicos individuais Antecedentes familiares de enurese ou de outros problemas urológicos Documentação da enurese: Caracterizar a enurese como primária ou secundária Caracterizar a freqüência noturna e semanal dos episódios Caracterizar o horário e, se possível, o volume das perdas Documentar as horas de sono Documentação do hábito miccional diurno: Obter dados referentes ao treinamento miccional pregresso (início, evolução, tipo e tamanho de vaso sanitário utilizado, etc.) Documentar número de micções diurnas (considerando o normal de 3 a 8) e volume miccional médio (Diario Miccional). Documentar o volume de líquido ingerido. Caracterizar sintomas: urgência, incontinência ou incontinência de urgência, dor ou dificuldade para iniciar micção, esforço miccional, jato urinário fraco ou interrompido, gotejamento de urina entre as micções, compressão perineal com calcanhar (“squatting”). Documentação do hábito intestinal: Obstipação ou encoprese

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Exame físico: Geral: Desenvolvimento e cognição. Sinais de hiperatividade psicomotora ou retardo mental. Especial: Neurológico: Dificuldade de deambulação, deformidade na coluna vertebral, sinais de disrafismo (desvio da prega glútea, nádegas asssimétricas, hiperpigmentação, hipertricose ou tumoração lombo-sacra), assimetria e deformidades nos membros inferiores. Avaliação da sensibilidade e reflexos perineais e tônus do esfincter anal Urológico: Presença de massa abdominal lombar ou hipogástrica. Avaliação genital completa (posição, morfologia e tamanho do meato uretral). Avaliação da micção (fluxo, volume urinado, gotejamento,etc..) Avaliação do volume urinado durante a noite (peso das fraldas) Exames complementares: Obrigatório: Análise da urina para avaliar densidade, diabete e infecção (urina 1 + cultura + antibiograma) Recomendável: Ultra-sonografia do trato urinário: Eventual: Exame Urodinâmico (pode ser solicitado nos casos de enurese monossintomática quando não há resposta ao tratamento convencional após 1 ano ou mais). (2-4,14)

Tratamento Considerações gerais: – Nem todos os pais consideram necessário o tratamento, apenas querem excluir a possibilidade de uma causa orgânica para a ENM. – Nem todas as crianças estão preocupadas com o problema, ou estão amadurecidas o suficiente para iniciar o tratamento. – Os pais e o paciente devem ser informados da freqüência do problema na comunidade e do provável componente hereditário, bem como de seu caráter benigno, embora renitente. Todos devem estar cientes de que a criança não é responsável pelas perdas urinárias, portanto não deve ser punida. – Recomenda-se a colaboração integral dos pais, bem como a motivação do paciente para iniciar e participar ativamente no tratamento. – Os pais e o paciente devem ser informados que a resolução ocorre espontaneamente com o tempo, mas que o tratamento provavelmente acelerará a cura. No entanto, as

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expectativas do paciente e da família em relação ao tempo em que a cura pode ocorrer devem ser realistas, e que podem ocorrer recidivas esporádicas. Não existe idade ideal para iniciar o tratamento. A maioria dos autores recomenda inicia-lo entre 6 e 8 anos de idade, quando o problema começa a interferir nas atividades sociais da criança, e esta tem interesse em solucioná-lo. O tratamento da enurese primária e secundária tem os mesmos princípios, embora se deva ter conhecimento do maior substrato psicológico da enurese secundária. Se existe associação da enurese com obstipação ou encoprese, o tratamento destas deve preceder ao da enurese (perspectiva de cura da enurese de até 72%) O tratamento deve ser individualizado (3,4,22).

Opções terapêuticas: 1. Terapia Comportamental 2. Alarme noturno 3. Terapia medicamentosa 4. Outras 1. Terapia Comportamental: Objetiva modificar padrões de comportamento inapropriados, que contribuem para a persistência da enurese. Deve ser considerado o tratamento de primeira linha (3) (NE 5; GR D). As técnicas comumente empregadas são: 1. Reforço positivo: baseia-se no auto monitoramento das eventuais perdas, com premiação das noites secas. Normalmente usa-se o “mapa de estrelas” ou outra forma de pontuação. Embora seja uma forma simples de se manter controle sobre a evolução da enurese, não traz isoladamente melhora significativa do problema. Deve estar sempre associado a outros procedimentos, igualmente passíveis de pontuação, como aumento da ingestão hídrica diurna, limitação de líquidos após o jantar, micções diurnas regulares (no máximo a cada 3 horas) e esvaziamento vesical antes de dormir. A eficácia deste método isoladamente é de 20% (23) (NE 2). 2. Treinamento do controle de retenção: objetiva auxiliar o músculo detrusor na adaptação a volumes e pressões mais elevadas, e conscientizar a criança das sensações da bexiga cheia. Uma vez por dia, a criança deve ingerir 3 copos de água, e ser solicitada a adiar a micção por períodos cada vez mais prolongados (incrementos de 3 minutos). Cada aumento de tempo deve ser recompensado, e o processo interrompido quando a criança conseguir adiar a micção por 45 minutos. O sucesso isolado do procedimento é questionável, havendo autores que o consideram prejudicial. Embora possa aumentar a capacidade vesical, não altera significativamente a incidência de episódios de enurese.

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Entretanto, o sucesso do método pode chegar a 87% quando associado com o uso do alarme noturno (2) (NE 5). 3. Micção noturna programada: o objetivo é estimular o ato de acordar com o estímulo da bexiga cheia. A criança deve ser acordada 3 horas após dormir, e ir ao banheiro. A cada noite completamente seca, o horário de acordar é antecipado por meia hora, até ser meia hora após deitar. Existem relatos de sucesso de até 100% dos casos, em associação com uso do alarme (3, 23) (NE 2). 4. Treinamento motivacional: a criança é motivada a assumir responsabilidade não apenas pelo problema em si, mas também pelo tratamento. Basicamente, consiste em ter que trocar e lavar o pijama e roupas de cama, bem como adaptar-se aos itens acima e ao alarme noturno, quando utilizado. O sucesso da terapia motivacional isoladamente é de 25% (23) (NE 2). Alarme noturno: São dispositivos afixados ao pijama da criança, que emitem alarme sonoro quando ocorre a micção. Baseiam-se no princípio de alertar e sensibilizar a criança a responder prontamente à sensação de bexiga cheia durante o sono, transformando o reflexo miccional em reflexo de inibição da micção, bem como estimulando o paciente a acordar para urinar no banheiro. Exige um treinamento inicial com auxílio dos pais, e quando posto em prática, a criança deve ser encorajada a levantar-se, tentar completar sua micção no banheiro, bem como trocar suas roupas e lençóis antes de deitar-se novamente. Obviamente, o alarme tem um impacto na vida dos outros membros da família, que podem ser acordados antes do paciente, e com isto acarretar mais tensão familiar. Portanto, exige paciência e dedicação paterna e empenho do paciente. O relato de sucesso com uso do alarme é de 65-75%, com a duração de tratamento de 5-12 semanas, mas o índice de recidiva após 6 meses situa-se em 15-66%. Em estudo de metanálise, a cura permanente ocorre em 43% dos casos. A falha inicial não impede o sucesso com a repetição do tratamento, e a associação com terapia comportamental parece assegurar resultados mais consistentes (2,4,15,24-28) (NE 3; GR B). O alarme é a maneira mais eficaz de tratamento. Apesar da facilidade cada vez maior de adquiri-lo, seu uso continua limitado tanto pela relutância na sua prescrição por parte do médico, como pela falta de aceitação por parte da família, ambos preferindo uso de medicação. Tratamento medicamentoso: 1. Desmopressina: A redução da produção de urina noturna é uma das formas de tratar a enurese. Em pacientes com poliúria noturna decorrente da baixa secreção de vasopressina, a administração de análogos da vasopressina (DDAVP) produz um efeito antidiurético signifi-

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cativo e imediato, com redução ou eliminação dos episódios de enurese. Na maioria dos estudos, o índice de sucesso (redução de mais de 50% das noites com enurese) é de 6070%, o que equivale ao número de pacientes que tem a poliúria noturna como causa principal da enurese. Após tratamento de curta duração, a recidiva é a regra, ocorrendo em 50-90% dos casos, com resultado final não diferente do índice de cura espontânea. Tratamentos prolongados podem oferecer melhora mais persistente, e a associação com uso de alarme noturno potencializa o sucesso. O tempo ideal de tratamento ainda não está definido, devendo ser individualizado, porém tratamento de longo prazo proporcionam melhores resultados. A redução gradual da medicação permite a avaliação da eficácia terapêutica. Pacientes com enurese associada à disfunção vesical não respondem a esta medicação (2-4,15,24-29) (NE 1). A desmopressina (DDAVP) é apresentada em comprimidos de 100mg (0,1mg) e “spray” nasal com 10mg por aplicação. A dose terapêutica inicial é de 100-200 mg oral, e 10-20 mg intranasal, administrados 30 a 45 minutos antes de se deitar, podendo ser elevada a um máximo de 600 mg na medicação oral e até 40mg no spray nasal. Em geral é bem tolerado, observando-se discreta irritação nasal com o uso do “spray”. Efeitos colaterais graves são observados na forma de intoxicação hídrica, hiponatremia e convulsão, em geral provocados por ingestão liquida excessiva antes da administração DDAVP. Para evitar esta intercorrência, recomenda-se a ingestão de pouco líquido ( 35 kg/m2 Maioria das neoplasias malignas Gravidez Abuso de drogas injetáveis Infecção pelo HIV ou HTLV Doenças cardiorespiratórias graves Distúrbios hemorrágicos Diabetes mellitus Doença renal Doença sistêmica afetando os rins

Contra indicações relativas Idade inferior a 18 anos Idade superior a 70 anos Deficiência intelectual Obesidade com índice de massa corporal entre 30-35 kg/m2 343

Fatores de risco para o diabetes do tipo 2 Abuso de drogas Distúrbios psiquiátricos Infecção pelo vírus da hepatite B e C História de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar Hipertensão arterial Anormalidades do trato urinário Nefrolitíase

Exame de Imagem A avaliação da anatomia renal, através de ultrassonografia e urografia excretora, visa confirmar a presença de rins de tamanho normal e identificar anormalidades como duplicidade do sistema coletor, dilatações da via excretora, obstrução da junção ureteropiélica e cálculo do trato urinário (2). A anatomia da vascularização renal poderá ser definida por uma arteriografia (padrão ouro). Angiotomografia computadorizada espiral e a angioressonância magnética são alternativas para as angiografias tradicionais (3) (NE 3).

AVALIAÇÃO DO RECEPTOR A avaliação básica consiste na história clínica, exame físico com ênfase no trato urinário e vascular e a obtenção de ultrassonografia abdominal e pélvica. Em casos selecionados pode-se utilizar a uretrocistografia retrógrada e miccional, pielografia retrógrada, tomografia computadorizada e estudo urodinâmico (4). Pacientes com sinais ou sintomas de doença arterial da extremidade inferior, história de cirurgia vascular pélvica ou abdominal, calcificação aortoilíaca extensa ou trombose venosa pélvica prévia, necessitam submeter-se a uma avaliação diagnóstica com ecodoppler (5) (NE 5; GR D). Excepcionalmente, realiza-se uma angiografia, para selecionar sítios alternativos de implante (6) (NE 4; GR C).

CONDUTA FRENTE ÀS ALTERAÇÕES DIAGNOSTICADAS Indicação de nefrectomia previa ao transplante (6 semanas antes): Hidronefrose obstrutiva com infecção urinária de repetição Calculose múltipla HAS grave (7) (NE 5) Rins Policísticos sintomáticos (que se estendem abaixo da crista ilíaca) ou infectados (8) (NE 4)

Indicação de ampliação vesical: Bexiga de pequena capacidade e baixa complacência sem resposta a tratamento medicamentoso. Existe controvérsia, quanto a realização do procedimentose antes ou após o transplante (9). 344

Indicação de cirurgia prostática: Obstrução infravesical Infecção urinária de repetição Litíase vesical Hematúria persistente Outra indicações: Colecistectomia na colecistite sintomática, cálculos pequenos múltiplos, colelitíase com espessamento da parede da vesícula biliar ou pólipo da vesícula biliar maior que 1cm (10) (NE 4). Colectomia segmentar profilática para pacientes com diverticulite recente (11) (NE 4).

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Capítulo 2

NEFRECTOMIA DO DOADOR VIVO Márcio Lamy Miranda Adriano Fregonesi Marcelo Cabral Lamy de Miranda

INTRODUÇÃO A nefrectomia do doador vivo apresenta características muito peculiares quando comparada a outras cirurgias. Devido ao fato do órgão ser retirado de pessoa hígida, é imprescindível que não haja complicações com o doador. A mortalidade deve ser zero, a dor no pós-operatório de menor grau possível e a cirurgia deve ser cosmeticamente aceitável com retorno rápido ao trabalho.

ESCOLHA DO RIM A SER RETIRADO Deve ser preservado o melhor rim, e se possível retirado àquele que apresentar o menor número de artérias (12) (NE 5; GR D). O rim esquerdo, por apresentar veia renal mais longa, deve sempre que possível ser o rim doado, exceto em mulheres em idade fértil e que não completaram a prole, devido ao maior numero de alterações do trato urinário direito observado durante a gravidez. Artérias polares inferiores devem ser preservadas, para evitar isquemia ureteral, no entanto, as polares superiores podem ser ligadas quando a área de perfusão não ultrapassar 2 cm do parênquima (13) (NE 5; GR D).

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA NEFRECTOMIA Realizar um acesso que proporcione maior segurança, reduzindo ao máximo o tempo de isquemia quente, com menor traumatismo e melhor estética. Preservar a irrigação do ureter mantendo a gordura periureteral e hilar e evitar manipulação do rim e do ureter. A nefrectomia pode ser realizada por lombotomia, por via abdominal anterior (intra ou extra peritoneal) ou por via laparoscópica (com ou sem auxílio da mão).

Lombotomia Permanece sendo o acesso mais utilizado e com a menor curva de aprendizado. Apresenta um resultado esteticamente desfavorável, maior dor no pós-operatório e convalescença prolongada (14) (NE 3). 347

Abdominal Anterior A nefrectomia por incisão mínima pode ser realizada por via intra ou extraperitoneal. Quando comparada com a laparoscopia, o tempo cirúrgico é menor e a curva de aprendizado mais rápida. Com relação a função renal, não existe diferença desta técnica para com as demais. Pelo fato de não seccionar a musculatura, diminui a dor pós operatória e apresenta vantagens estéticas quando comparada à cirurgia convencional.

Nefrectomia vídeo laparoscópica Cada vez mais utilizada, por permitir alta hospitalar precoce, menor dor pósoperatória, possibilidade de retorno mais rápido ao trabalho e ser cosmeticamente mais aceitável.Não apresenta prejuízo para a função renal quando comparado com as técnicas convencionais apesar de apresentar maior tempo de isquemia a quente(15) (NE 4). A nefrectomia vídeo laparoscópica é tão segura quanto à cirurgia convencional aberta (16) (NE 2). A nefrectomia vídeo laparoscópica assistida pela mão apresenta resultados semelhantes a vídeo laparoscópica pura (17) (NE 3). Em mãos experientes e com técnica cirúrgica cuidadosa, as complicações urológicas e retardo no funcionamento do rim podem ser evitados (18) (NE 4).

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Capítulo 3

TÉCNICA DE RETIRADA RENAL (DOADOR CADÁVER) Roni de Carvalho Fernandes Leonardo Infantini Dini Wagner Eduardo Matheus

INTRODUÇÃO O urologista faz parte de uma equipe multidisciplinar de captação de órgãos com seqüência lógica na dependência dos órgãos a serem retirados. Deve estar presente em todas as captações, já que a retirada dos rins é uma constante em doadores de múltiplos órgãos (19) (NE 5; GR D).

TÉCNICA CIRÚRGICA A incisão é realizada longitudinalmente da fúrcula esternal até a sínfise púbica. Para maior exposição dos órgãos abdominais, amplia-se a incisão em direção aos flancos (incisão em cruz) (20) (NE 5; GR D). Após rebater superiormente, por meio da manobra de Katel, o cólon ascendente, o ceco e o íleo terminal, inicia-se a dissecção dos vasos retroperitoneais, visando facilitar o controle vascular distal. O controle proximal da aorta supra-renal se faz através da retrocavidade dos epíplons ou dissecando cólon esquerdo. A veia cava inferior, próxima à junção das ilíacas, e a aorta lombar ao nível de sua bifurcação, são reparadas e ligadas distalmente, com administração prévia de heparina intravenosa na dose de 3 mg/kg (100-400U/kg) (21) (NE 5). Realiza-se arteriotomia longitudinal suficiente para a introdução de uma sonda (perfusão com 2 a 4 litros de uma solução de preservação a 4°C) e a seguir uma cavotomia para introduzir uma sonda de drenagem aspirativa. A cavidade abdominal, após a ligadura da aorta, é preenchida com gelo picado obtido de soro fisiológico (22). Após o controle vascular e perfusão, os ureteres são dissecados e seccionados, próximos à bexiga preservando o tecido periureteral.Os rins são retirados em bloco com a aorta e a cava inferior, dissecando-se junto a musculatura paravertebral no sentido cranial. A seguir, realiza-se a cirurgia de banco para separação dos rins e dissecção dos seus pedículos. A veia renal localiza-se anteriormente à artéria, que por sua vez fica à frente da pelve renal. As variações da artéria e da veia renal são encontradas de 15 a 33% dos indivíduos (23). Artérias renais polares, freqüentemente presentes, deverão ser mantidas com “patch” de aorta (de Carrel). 349

Linfonodos e baço deverão ser retirados e conservados em soro fisiológico, para a realização do exame de prova cruzada (24). Os órgãos deverão ser identificados, acondicionados dentro de saco plástico estéril com solução de preservação e colocados dentro de um segundo saco plástico estéril com soro fisiológico e gelo.

RETIRADA RENAL EM DOADOR MENOR DE 15 KG O peso do doador aceito para o transplante de rim separado é acima de 15 quilos (25) (NE 4). A técnica de retirada é muito semelhante a do adulto, com detalhes para a mobilização da aorta e cava desde os vasos ilíacos comuns até próximo do diafragma, o que possibilitará um implante em bloco utilizando os grandes vasos (26). PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃOS O menor tempo de isquemia fria e adequada preservação reduzem a morbidade, o tempo de internação, o custo e aumentam a sobrevida do enxerto (27) (NE 5). Existem várias soluções de preservação e a solução de Euro-Collins é a mais utilizada, devido ao seu baixo custo (28) (NE 2). A solução de Wisconsin, apesar do maior custo, quando comparada com a solução de Collins, demonstrou a diminuição de complicações nos primeiros três meses de transplante, diminuindo portanto o custo pós-operatório (29) (NE 5). Outras soluções como Histidina-triptofano-ketoglutarato e Celsior em estudos comparativos têm demonstrado eficácia semelhante a Solução de Wisconsin com vantagem adicional do menor custo (30) (NE 4).

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Capítulo 4

OPÇÕES TÉCNICAS DO TRANSPLANTE RENAL Agenor Ferreira da Silva Christiano Machado

Para tornar possível um melhor aproveitamento dos enxertos renais disponíveis, o urologista deve conhecer e dominar as mais diversas técnicas cirúrgicas necessárias ao implante renal.

VIAS DE ACESSO Incisão para-retal externa, curvilínea ou em forma de J, no quadrante abdominal inferior, estendida conforme a necessidade. Lombotomia em implante ortotópico.

POSIÇÃO DO ENXERTO A localização pélvica, retroperitoneal é a mais comumente utilizada. A posição do enxerto, contrária ao do rim doada (direita no lado esquerdo e vice-versa) visa facilitar o acesso piélico do enxerto em caso de necessidade pós-transplante. O posicionamento abdominal baixo e o ortotópico dependem da condição vascular do receptor (31).

ANASTOMOSES As anastomoses vasculares dependem essencialmente das características anatômicas do enxerto e das condições existentes no local do implante renal.

Técnica Utilizada: Anastomose venosa término-lateral da veia renal na veia ilíaca externa com sutura contínua de fio inabsorvível de polipropileno 5-0 ou 6-0. Anastomose arterial término-lateral entre a artéria renal e a artéria ilíaca externa ou término-terminal entre a artéria renal e a ilíaca interna com sutura contínua ou pontos separados de fio inabsorvível de polipropileno 6-0 (32).

Alternativas de anastomose vascular arterial: No doador vivo, com a presença de mais de uma artéria que irrigue segmento importante do rim, a realização de cirurgia de banco visando a confecção de um único 351

tronco vascular a ser implantado é a alternativa procurada. Na impossibilidade, são realizadas anastomoses múltiplas isoladamente (ilíaca externa, interna e epigástrica superficial). No doador cadáver, na presença de múltiplas artérias, pode-se utilizar um segmento de aorta (patch de Carrel) com as artérias para implante único. Havendo dificuldade de extensão, interposição de seguimento autólogo (veia safena, artéria ilíaca interna) (33).

Alternativas de anastomose vascular venosa: Na presença de múltiplas veias, ligadura das de menor calibre, visando à realização de uma única anastomose. No doador cadáver e com veia renal curta, alonga-se a veia renal com segmentos de outras veias (veia cava inferior, ilíaca externa do doador ou veia safena do receptor) (24).

Anastomose ureteral: A técnica de implante ureteral mais utilizada na anastomose uretero-vesical é a extravesical. A sutura é contínua de fio absorvível 5-0. Nos casos de lesões extensas do ureter doado e dependendo da integridade do trato urinário do receptor, as técnicas de uretero-ureterostomia, uretero-pielostomia, pielopielostomia ou pielo-vesicostomia podem ser utilizadas (34). A utilização ou não do cateter ureteral como rotina na anastomose ureterovesical visando à diminuição de fístulas e integridade da anastomose ainda é discutida (35).

CONDIÇÕES ESPECIAIS Transplante Renal em Crianças Acima de 20 quilos a técnica é semelhante a do adulto. Abaixo de 20 quilos e dependendo do tamanho do enxerto, o implante poderá ser realizado em posição mais alta, de preferência extraperitonial. A anastomose vascular venosa poderá ser término-lateral na veia cava e a anastomose arterial término lateral na artéria ilíaca comum ou aorta (36).

Trato Urinário Baixo Comprometido com Ampliações ou Derivações Preferência de implante ureteral na bexiga se esta for conservada. Se não, implante no segmento intestinal utilizado para a derivação, com as técnicas comuns de implante (37).

Rins Limítrofes Nas anomalias de fusão os rins podem ser implantados em bloco ou separados para beneficiar com o transplante mais de um paciente (38).

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Rins de doadores de peso inferior a 15 quilos, podem ser implantados em bloco em adultos, utilizando o segmento distal da aorta do enxerto para anastomose na artéria ilíaca comum ou externa. A anastomose venosa utiliza a veia cava inferior do enxerto na veia ilíaca externa ou comum (39). Na duplicidade ureteral, o implante deve ser único evitando a desvascularização da extremidade distal do ureter.

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Capítulo 5

COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS NO TRANSPLANTE RENAL Agenor Ferreira da Silva Roni de Carvalho Fernandes Leonardo Infantini Dini Victor J. Gonçalves Moura José Genilson Ribeiro Adriano Fregonesi

INTRODUÇÃO O diagnóstico e tratamento de complicações cirúrgicas precoces ou tardias diminuem os índices de perda do enxerto.

COMPLICAÇÕES VASCULARES: Estenose de Artéria renal (1-12%) As causas mais freqüentes são falhas técnicas no manuseio dos vasos (na retirada ou implante do enxerto, trauma durante a perfusão) e a rejeição aguda ou crônica (40). A suspeita clínica é por hipertensão de difícil controle e perda de função renal. Diagnóstico através de ecodoppler seguida de arteriografia para confirmação diagnóstica (41) (NE 5). Tratamento endovascular é preferível à abordagem cirúrgica convencional.

Trombose arterial (1%) A causa mais freqüente é a falha técnica no manuseio dos vasos. A anúria é o sinal mais importante e o diagnóstico é sugerido através de ecodoppler (42) (NE 4), podendo ser confirmado por cintilografia renal, angiorressonância ou arteriografia.

Trombose venosa (1-6%) Mais comum em transplantes pediátricos (4-9%) As causas mais freqüentes são problemas técnicos no manuseio dos vasos, hematócrito alto, hipotensão prolongada e arritmias (43). Abordagem cirúrgica precoce e reperfusão do enxerto podem salvar o órgão. 355

Linfocele (2-10%) A causa mais freqüente é a ligadura inadequada dos vasos linfáticos e a rejeição aguda. O diagnóstico é sugerido através de ecografia e o tratamento geralmente é conservador. Quando necessita de intervenção a drenagem laparoscópica é a melhor opção (43) (NE 5).

COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS: Fístula Urinária Complicação geralmente relacionado à isquemia e necrose do ureter ou a deiscência da sutura no reimplante ureteral (44) (NE 5), sendo semelhante em doadores vivos ou cadáver. A manifestação clínica ocorre por extravasamento de urina na incisão, dor ou abaulamento da região. Confirma-se por ultrassonografia e dosagem da creatinina do material coletado. O uso de “stents” diminui sua incidência. O tratamento depende do local da fístula podendo variar desde a simples permanência de uma sonda vesical, a colocação de cateter duplo J, nefrostomia ou abordagem cirúrgica.

Obstruções Urinárias (2-7,5%) Quando precoce, geralmente associada à técnica inadequada do reimplante ureteral (45) (NE 4),torção ureteral, edema da anastomose, compressão por hematoma, linfocele ou cálculo. A obstrução tardia é geralmente causada por isquemia ureteral, na maioria das vezes por rejeição crônica. Apresenta-se clinicamente por perda de função renal e confirmada através de exames de imagem. O tratamento é individualizado conforme a etiologia da obstrução. A correção cirúrgica pode ser realizada por técnicas endourológicas ou cirurgia aberta.

OUTRAS COMPLICAÇÕES Ruptura do Enxerto Evento raro, geralmente associado a necrose tubular aguda, rejeição aguda ou trombose da veia renal. Manifesta-se por dor súbita e abaulamento da região e confirmase o diagnóstico por ultra-sonografia. O tratamento é cirúrgico podendo ser necessário a retirada do enxerto

Complicações da Ferida Operatória Infecção, deiscência de ferida e hérnia incisional são complicações possíveis devido a obesidade, reoperações, idade do paciente e o uso de imunossupressor (46) (NE 4).

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Capítulo 6

IMUNOSSUPRESSÃO EM TRANSPLANTE RENAL Sérgio Marks Paul Clesca José Osmar Medina Pestana Paula Pinheiro Machado

INTRODUÇÃO A barreira imunológica ainda é um obstáculo importante para o sucesso do transplante renal. A ocorrência de rejeição aguda está relacionada com o desenvolvimento de rejeição crônica e perda do enxerto (47). O nível da creatinina sérica aos seis e doze meses pós-transplante pode predizer a sobrevida a longo prazo do enxerto (48) (NE 2). Seis meses após o transplante a sobrevida de receptores de doadores cadavéricos é de 96,3 % e do enxerto de 91,60 %. A rejeição inicia-se com a apresentação de antigenos do doador para as células T, que são ativadas e sofrem expansão clonal e diferenciação para expressar funções efetoras.Essa ativação se dá pela via calcio-calcineurina estímulando a interleucina-2 que por sua vez estimula a proliferação de linfócitos T os quais infiltram o enxerto (49,50). O período de maior ocorrência de rejeição aguda é o primeiro trimeste pós-transplante. Por isso inicia-se os imunossupressores com doses mais elevadas, que são gradativamente reduzidas até o terceiro mês, quando se atinge as doses de manutenção. Além disso episódios de rejeição aguda são tratados com pulsoterapia de corticosteróide ou adição de imunossupressores biológicos. A imunossupressão ideal é aquela que tem um perfeito balanço entre o benefício de reduzir as perdas imunológicas de enxerto e o risco de efeitos adversos (50,51). Atualmente as pesquisas de novos regimes imunossupressivos estão dirigidas ao aumento da sobrevida a longo prazo (52). A complexidade da variação intra e interindividual da resposta imune e dos níveis sangüíneos das drogas imunossupressoras não suportam o uso permanente de drogas não monitoradas por nível sanguíneo. As drogas não monitoradas, prednisona, azatioprina e micofenolato mofetil, são denominadas adjuvantes, e ancoradas no efeito monitorado da ciclosporina, tacrolimo e sirolimo.

357

Os ensaios clínicos com imunossupressores em transplante de rim devem ser vistos de maneira crítica, pois uma metanálise mostrou que mesmo os maiores têm um número considerável de problemas na qualidade do planejamento e publicação(53). O esquema inicial de imunossupressão deve ser combinado com pelo menos tres drogas de grupos diferentes de ação (tabela 1) sendo uma o corticóide, associado a um antiproliferativo mais um inibidor de calcineurina. O uso de anticorpos antilinfocitários é reservado para a indução e tratamento da rejeição aguda corticoresistente. Tabela 1 – IMUNOSSUPRESSORES E MECANISMOS DE AÇÃO

IMUNOSUPRESSÃO INICIAL E MANUTENÇÃO 1) Corticóide: 500 mg de metilprednisolona endovenosa durante o ato cirúrgico e antes de liberar as pinças vasculares; seguido de prednisona 0,5 mg/Kg/día VO em dose matinal única, a partir do dia seguinte. Após o 15º dia reduzir a dose gradativamente até chegar a 0,15 - 0,2 mg/kg/día a partir do 3°mês (54) (NE 3; GR B). 2) Micofenolato mofetil: 1 g via oral duas vezes ao dia (55) (NE 1; GR A). 3) Azatioprina: 1,5 - 2,0mg/kg/dia VO em dose única (56) (NE 4). 4) Tacrolimo: 0,1 a 0,2 mg/Kg de peso corporal por dia em duas vezes (57) (NE 2; GR A). Ir alterando a dosagem de acordo com os níveis sangüineos: 10 a 15 hg/mL nos primeiros três meses e depois 5 a 10 hg/mL(58) (NE 5; GR D). 5) Ciclosporina microemulsão: 6 a 8 mg/Kg/dia VO em duas vezes (59) (NE 2; GR A). Ajustar a dose de acordo com o nível C2 para 1200 a 1500 hg/mL nos primeiros três meses e 600 a 800 hg/mL nos meses subseqüentes (60) (NE 2; GR A), ou com C0 de 250 a 400 hg/mL entre o primeiro e o sexto mês após transplante e 150 a 250hg/mL após o sexto mês. O sirolimo pode ser utilizado associado a ciclosporina e prednisona (61) (NE 2; GR A), ou na manutenção,no lugar de inibidor da calcineurina ou micofenlato mofetil, especialmente quando há contraindicação, como por exemplo nefrotoxidade por inibidor 358

da calcineurina (62), e intolerância ao uso de micofenolato mofetil.A dose é única diária de 2 mg via oral, ajustada de acordo com a dosagem sanguinea para manter a concentração de 5 a 15 hg/mL (63) (NE 3).

INDUÇÃO Em pacientes de alto risco para rejeição aguda (retransplante, alta reatividade contra painel de linfócitos, afro-descendente, incompatibilidade HLA, tempo de isquemia prolongada, doadora materna, politransfundidos e gestações múltiplas) adiciona-se ao esquema tríplice um dos imunobiológicos abaixo, processo chamado de indução: 1) Daclizumab: 1 mg/Kg/dose endovenoso nas últimas 24 horas antes do transplante. Repetir cada duas semanas até completar cinco doses (64) (NE 2; GR A). 2) Basiliximab: 20 mg endovenoso nas últimas duas horas antes do transplante, repetida quatro dias após a operação (65) (NE 2; GR A). 3) OKT3: 5 mg por dia endovenoso do primeiro ao sétimo dia pós-transplante (66) (NE 2; GR A). 4) Globulina antitimocítica de coelho: 1,5 mg/Kg/dia EV do primeiro ao sétimo dia póstransplante A dose deve ser ajustada de acordo com a contagem diária de linfócitos totais (67) (NE 2; GR A).

TRATAMENTO DA REJEIÇÃO AGUDA Metilprednisolona: 500 mg EV diário por três a seis dias (68) (NE 4; GR D). Quando não houver resposta, utilizar: OKT3: 5 mg endovenoso por dia por dez a quatorze dias (69) (NE 2; GR A), ou globulina antitimocítica de coelho: 1,5 mg/Kg por dia endovenoso por sete a dez dias. A dose deve ser ajustada de acordo com a contagem diária de linfócitos totais (70) (NE 2; GR A).

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DIRETRIZ DE DOENÇA DE PEYRONIE

Coordenador e Editor Geraldo Eduardo de Faria

TITULAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA DIRETRIZ DOENÇA DE PEYRONIE

Adriano Fregonesi • Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP-SP • Coordenador do Setor de Disfunção Sexual Masculina da Disciplina de Urologia da UNICAMP. Carlos Teodósio Da Ros • Assistente Doutor do Serviço de Urologia da Santa Casa de Porto Alegre e do Mãe de Deus Center – Porto Alegre – RS • Presidente da SBU-RS • Secretário Geral da ABEIS – Associação Brasileira para o Estudo das Inadequações Sexuais Fernando Nestor Facio Junior • Professor Assistente da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – SP – FAMERP – FUNFARME. • Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP Geraldo Eduardo de Faria • Chefe do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia. • Diretor do Instituto de Urologia e Nefrologia de Rio Claro – SP. Membro do Comitê Executivo da SLAIS – Sociedade Latino Americana para o Estudo da Impotência e Sexualidade. João Luiz Schiavini • Professor Assistente de Urologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ – RJ. • Chefe do Setor de Andrologia do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ – RJ. • Preceptor de Residência Médica em Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ – RJ.

ÍNDICE

DIRETRIZ DOENÇA DE PEYRONIE Capítulo Único – DOENÇA DE PEYRONIE – TRATAMENTO CLÍNICO ............ 371 • Adriano Fregonesi • Carlos Teodósio Da Ros • Fernando Nestor Fácio Jr • Geraldo Eduardo Faria • João Schiavini

DOENÇA DE PEYRONIE – TRATAMENTO CLÍNICO Adriano Fregonesi Carlos Teodósio da Ros Fernando Nestor Fácio Jr Geraldo Eduardo Faria João Schiavini

MATERIAL E MÉTODO Até agosto de 2005 existiam no Medline 1021 publicações sobre o tema Doença de Peyronie. Utilizamos como localizador MeSH Database (penile induration, vitamin E, colchicine, potassium paraaminobenzoate and shock wave therapy). São 15 publicações sobre o emprego de colchicina e 46 sobre vitamina E. Encontram-se 10 publicações envolvendo o tratamento clínico da doença de Peyronie com paraaminobenzoato de potássio, desde 1975, que são séries de casos ou mesmo revisões (1-10) (4-C). Há 9 publicações no Medline envolvendo terapia com ondas de choque e doença de Peyronie, sendo apenas séries de casos ou revisões (11-17) (4-C).

Nível Tipo de evidência 1a – Obtida de meta-análise de estudos controlados e randomizados 1b – Obtida de pelo menos um estudo controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito 1c – Resultado terapêutico tipo tudo-nada 2a – Revisão sistemática (homogênea) de estudo de Coorte 2b – Estudo de Coorte 2c – Observação de resultados terapêuticos 3a – Revisão sistemática de estudo de caso-controle 3b – Estudo de caso-controle 4 – Relato de casos 5 – Opinião de especialista sem avaliação crítica

INTRODUÇÃO Doença de Peyronie é caracterizada pela formação de placas fibrosas na túnica albugínea, pode estar associada à dor durantes as ereções e dificultar a penetração devido à curvatura peniana, e ainda ocorrer disfunção erétil associada (18). A doença apresenta duas fases: (a) inflamatória aguda e (b) crônica, caracterizada por fibrose. A dor é uma característica da fase inflamatória aguda e, geralmente, desaparece espontaneamente. Quando ocorre

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curvatura peniana significativa devido à fibrose, esta, freqüentemente persiste (19), e muitas vezes requer tratamento cirúrgico. Nível de evidência 4 e grau de recomendação C. Pacientes com doença de Peyronie sem tratamento seguidos por 5 anos relataram que a doença teve resolução espontânea em 14% dos casos e permaneceu inalterada em 47% deles (19) (2B-B). Outro estudo demonstra 46% de redução espontânea da deformidade peniana (20) (2B-B). Considerando que a doença apresenta altos índices de resolução espontânea, para uma melhor a avaliação da eficácia dos tratamentos da doença de Peyronie são necessários trabalhos randomizados, controlados com placebo, de preferência com grande número de doentes. No entanto, poucos são os trabalhos estudando esta doença que apresentam tais características (21) (5-D). O tratamento clínico pode ser indicado na fase aguda e os medicamentos habitualmente mais utilizados tem sido vitamina E, colchinina e para-aminobenzoato de potássio. Não há diferença entre o uso de vitamina E e placebo no que se refere à dor, curvatura, capacidade para ter relação sexual e percepção subjetiva de progressão da doença por parte do paciente (19) (4-C). A vitamina E é desprovida de efeitos colaterais (22). Também não há diferença na melhora da dor, curvatura peniana e tamanho da placa entre pacientes que usaram colchicina ou placebo (23) (2B-B). Entretanto, quando empregado na fase inicial da doença, foi observada melhora da dor, após o uso médio de 5,7 ± 4,3 meses (24) (2C-C). Em uma análise comparativa entre ibuprofeno (400 mg/dia) ou vitamina E (600 mg/dia) mais colchinina (2 mg/dia), não foi identificada diferença na melhora da dor. Mas, houve diminuição do tamanho da placa e da curvatura no pênis no grupo tratado (25) (2B-B). A colchicina apresenta como principais efeitos colaterais diarréia, náuseas, aumento das enzimas hepáticas e leucopenia (26) (4-C). Não há diferença entre para-aminobenzoato de potássio ou placebo em relação à melhora da dor, curvatura e tamanho da placa (27-28) (1b-B). Recomendação: Sugere-se o uso da associação de vitamina E (600 mg/dia) e colchicina (2,0 mg/dia), durante a fase aguda da doença de Peyronie. Até o momento, frente aos poucos ensaios clínicos randomizados e ausência de metanálises, podemos afirmar que o uso isolado de vitamina E, colchicina ou para-aminobenzoato de potássio não tem indicação na fase inicial da doença.

TERAPIA COM ONDAS DE CHOQUE Há relato de melhora da dor, curvatura e função erétil, mas não há diminuição da placa em pacientes submetidos ao tratamento com ondas de choque (29). 2c – C Em uma metanálise de 17 estudos, existe melhora da dor e da função erétil dos pacientes que foram submetidos ao tratamento por ondas de choque, mas não foi identificada melhora na curvatura ou diminuição do tamanho da placa, de forma estatisticamente significativa (29). 3b-C Recomendação: Como ainda não existem trabalhos demonstrando resultados positivos, a terapia com ondas de choque não deve ser indicada ou utilizada, até que surjam evidências positivas em relação ao seu resultado. 372

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DIRETRIZ DE PRIAPISMO

Coordenador e Editor Geraldo Eduardo de Faria

TITULAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA DIRETRIZ PRIAPISMO

Alister de Miranda Cará • Mestre em Farmacologia e Doutorando em Cirurgia-Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP-SP • Diretor da Uroclin em São José dos Campos-SP. Carlos Eurico Dornelles Cairoli • Assistente do Serviço de Urologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul-RS. • Responsável pela Unidade de Andrologia da PUC-RS Carlos Roberto Ferreira Jardim • Responsável pelo Setor de Andrologia da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense-RJ • Coordenador do Departamento de Andrologia da SBU. Eloísio Alexsandro da Silva • Doutor em Urologia pela UNIFESP • Prof. Visitante serviço de Urologia – FCM - UERJ Geraldo Eduardo de Faria • Chefe do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia. • Diretor do Instituto de Urologia e Nefrologia de Rio Claro-SP. Membro do Comitê Executivo da SLAIS-Sociedade Latino Americana para o Estudo da Impotência e Sexualidade.

ÍNDICE

DIRETRIZ DE PRIAPISMO Capítulo Único – DIRETRIZ PRIAPISMO ................................................................. 381 • Alister De Miranda Cará • Carlos Eurico Dornelles Cairoli • Carlos Roberto Ferreira Jardim • Eloísio Alexsandro Da Silva • Geraldo Eduardo Faria

DIRETRIZ PRIAPISMO Alister de Miranda Cará Carlos Eurico Dornelles Cairoli Eloísio Alexsandro da Silva Geraldo Eduardo Faria

INTRODUÇÃO Priapismo é definido como uma ereção peniana prolongada e persistente, freqüentemente dolorosa, desencadeada ou não por estímulo sexual. Para o propósito desta diretriz a definição se restringe as ereções com mais de 4 horas de duração. Caracteriza-se como uma situação clínica de emergência requerendo um diagnóstico rápido. É conveniente que, sempre que possível, solicitar a presença de um urologista para o primeiro atendimento. Na avaliação inicial é necessário definir o tipo de priapismo uma vez que a que condutas diferentes serão adotadas dependendo da classificação de isquêmico e o não-isquêmico.

CLASSIFICAÇÃO 1. Isquêmico (baixo fluxo ou veno-oclusivo) É o mais freqüente, de múltiplas causas, e está associado à diminuição do retorno venoso, com estase vascular, determinando isquemia tecidual. A ereção é usualmente dolorosa e a gasometria dos corpos cavernosos demonstra acidose metabólica com baixa concentração de Oxigênio (PO2 < 30 mm Hg; PCO2 > 60 mm Hg); pH < 7,25). O sangue dos corpos cavernosos quando aspirado tem coloração vermelho escura.1 (NE: 4; R: C) Existe uma forma de priapismo isquêmico intermitente que se caracteriza por ereções dolorosas, mas alternadas com períodos de detumescência. 2. Não-isquêmico (alto fluxo ou arterial) É menos comum e caracteriza-se pelo aumento do fluxo arterial, na presença de retorno venoso normal, com elevação da pressão parcial de oxigênio. É comum o relato de antecedente de trauma perineal ou peniano. A ereção é indolor e o sangue dos corpos cavernosos, quando aspirado, tem coloração vermelho-clara. A gasometria dos corpos cavernosos é do tipo arterial (PO2 > 90 mm Hg; PCO2 < 40 mm Hg; pH ± 7,40), sem acidose ou hipoxemia (1). (NE: 4; R: C) 381

DIAGNÓSTICO Após a história clínica e o exame físico, a gasometria dos corpos cavernosos é importante. Se a gasometria é indicativa de priapismo isquêmico, o hemograma com contagem de plaquetas, para rastreamento para leucemias e plaquetocitose, e testes para o rastreamento para anemia falciforme (reticulócitos, teste de afoiçamento e eletroforese de hemoglobina) podem ajudar na conduta (2). (NE: 4; R: C) A ultra-sonografia peniana com Doppler colorido pode evidenciar os sinais de fístula artério-cavernosa e um aumento de fluxo nas artérias cavernosas no priapismo não-isquêmico. O fluxo das artérias cavernosas esta diminuído no priapismo isquêmico (3,4) (NE: 4; R: C) A arteriografia está somente indicada no momento da realização da embolização seletiva nos casos de priapismo não-isquêmico (3). (NE: 5; R: D)

TRATAMENTO • Priapismo Isquêmico Identificada a etiologia do priapismo isquêmico a causa básica deve, sempre que possível, ser tratada de maneira concomitante. O tratamento medicamentoso deve sempre preceder aos procedimentos cirúrgicos. É importante o paciente ser esclarecido sobre os riscos de disfunção erétil. Tratamento medicamentoso: Deve-se iniciar com o esvaziamento por punção, seguido ou não de lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico. Caso o priapismo não seja resolvido, segue-se com o tratamento medicamentoso intracavernoso. As drogas de eleição são os agonistas alfa-adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, metaraminol). Apesar de não existirem estudos comparativos entre os alfaadrenérgicos, a fenilefrina é a que causa menos efeitos colaterais cardiovasculares (5). (NE: 4; R: C) A fenilefrina deve ser diluída em soro fisiológico na concentração de 100 a 500 ìg/ml, e 1 ml devem ser injetados a cada 3 a 5 minutos até uma hora (2,5). (NE: 4; R: C). Se o tratamento medicamentoso não for eficiente deve-se optar pelo o tratamento cirúrgico. No priapismo intermitente, os pacientes podem ser treinados para a auto-injeção de fenilefrina ou ser instituído o uso de antiandrogênios, ou análogos (GnRH) (5-7). (NE: 4; R: C). Tratamento cirúrgico: O objetivo do tratamento cirúrgico é estabelecer fístulas entre os corpos cavernosos e o esponjoso. Preferencialmente, são utilizadas fístulas de localização distal (Al-Ghorab (8) e Winter (9)), e caso não se tenha obtido sucessos, podem ser realizadas fístulas proximais (Quackels (10) ou Grayhack (11)). (NE: 4; R: C) Em casos de falha do tratamento, o implante imediato de prótese peniana pode ser considerada (12). (NE: 4; R: C) 382

• Priapismo não-isquêmico A punção dos corpos cavernosos tem caráter meramente diagnóstico, não sendo indicado o esvaziamento e a lavagem dos corpos cavernosos. Não requer tratamento imediato, e pode ocorrer a resolução espontânea (13). (NE: 4; R: C). Os dados da literatura são insuficientes para concluir sobre a eficiência do uso de gelo local, e compressão localizada na área da fístula. (NE: 5; R: D) O tratamento de escolha é a embolização seletiva da artéria lesada, usando material não permanente (coágulo autólogo ou gel absorvível) (3). (NE: 4; R: C).

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