Praxishandbuch Qualitätsprüfungen

Reihe Management Tools

Ronald Richter · Michael Wipp

Praxishandbuch Qualitätsprüfungen Qualität weiterentwickeln – Prüfergebnisse verbessern Wie sind Sie bestens auf die Prüfungen vorbereitet?

Und vor allem was ist danach zu tun? Mit den Antworten auf diese Fragen bereitet Sie das Buch bestens auf die Qualitätsprüfungen, insbesondere die Transparenzvereinbarung, vor und hilft, die Qualität Ihrer Einrichtung weiterzuentwickeln. Erste Erfahrungen aus bereits vollzogenen Prüfungen bringen wertvolle Tipps zur praktischen Umsetzung. In diesem Buch finden Sie die dazu nötigen Fachinformation in juristischer und in organisatorischer Hinsicht.

ISBN 3-86630-127-8 978-3-86630-127-6

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R. Richter, M. Wipp · Praxishandbuch Qualitätsprüfungen

Wie können Sie die Prüfung optimal begleiten?

14.04.2010 15:20:03

Vincentz Network GmbH & Co. KG

management tools

Ronald Richter · Michael Wipp

Praxishandbuch Qualitätsprüfungen Qualität weiterentwickeln – Prüfergebnisse verbessern

VINCENTZ NETWORK



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Sämtliche Angaben und Darstellungen in diesem Buch entsprechen dem aktuellen Stand des Wissens und sind bestmöglich aufbereitet. Der Verlag und die Autoren können jedoch trotzdem keine Haftung für Schäden übernehmen, die im Zusammenhang mit Inhalten dieses Buches entstehen.

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ISBN 978‐3‐86630‐267‐9

Mind Map® Die Buch-Landkarte für das Buch »Praxishandbuch Qualitätsprüfungen« Seit 2008 finden Sie in den Büchern von Vincentz Network eine solche Landkarte in Form eines Mind Maps®. Sie soll der Orientierung dienen und stellt das Thema des Buches in einen übergeordneten Zusammenhang. Außerdem erklärt die BuchLandkarte, welches Thema im aktuellen Buch behandelt wird und welche Themen es parallel noch gibt. Viel Spaß beim Entdecken!

internes Qualitätsmanagement §§ 71, 72 Leistungs- und Qualitätsmerkmale § 84 Abs. 5

Expertenstandards § 113a Qualitätsverantwortung § 112

PTVS Maßstäbe und Grundsätze § 113 Abs. 1

Qualitätssicherung – Bausteine im SGB XI Maßstäbe und Grundsätze § 113 Abs. 1

Weiterentwicklung der Qualität § 113

Expertenstandards § 113a

Veröffentlichung § 115 Abs. 2

Qualitätsprüfungsrichtlinien § 114a Abs. 7

Qualitätsprüfung § 114

Ergebnisse der Qualitätsprüfungen § 115

Expertenstandards § 113a

zusätzliche Prüfaspekte § 115 Abs. 1a Qualitätsmerkmale nach Versorgungsvertrag §§ 71, 72 Durchführung der Qualitätsprüfungen § 114a

2 Praxishandbuch Qualitätsprüfungen, Ronald Richter · Michael Wipp © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2010

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Inhalt

6

Vorwort

8

1. Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

8

A. Gesetzliche Grundlagen

11

B. Bedeutung der Kenntnis der gesetzlichen und vertraglichen Spielregeln

13

C. Der Aufbau der Vorschriften zur Qualitätssicherung

13

D. Die Qualitätssicherung als lernendes System

18

E. Der Schlüssel für eine gute Note: Die Pflegedokumentation

24

F. Vorbereitung auf die Transparenzprüfung

25

G. Prioritäten-Checkliste – Der 10 Punkte Plan















H. Inhaltliche Vorbereitung auf die Qualitätsprüfung



25



















Mind Map®



3

41

J. Checkliste der vorzulegenden Unterlagen

49

2. Der Ablauf der Qualitätsprüfungen

49

A. Die Rechte der Prüfer (Überblick)

51

B. Die Prüfungsarten

53

C. Die Rechte der Träger der Pflegeeinrichtungen

56

D. Die Rechte der Bewohner























I. Strukturelle Vorbereitung auf die Qualitätsprüfung



33

60

F. Die Beteiligten an der Prüfung

61

G. Die Auswahl der zu prüfenden Bewohner

63

H. Einbeziehung von Kooperationspartnern

64

I. Das Abschlussgespräch

64

J. Besondere Arten von Prüfungen























E. Die Ankunft der Prüfer, Einführungsgespräch



58

147

A. Der (Qualitäts-)Prüfungsbericht nach §§ 112 ff SGB XI

B. Die Errechnung der Noten



152

 

4. Die Nachbereitung der Prüfung  

147



3. Die Prüfungsbereiche und die Transparenzkriterien



67

167

D. »Pflichtangaben« bei der Veröffentlichung im Internet

E. Die Kommentarfunktion



170



C. Erarbeitung der Stellungnahmen



156

G. Übersicht über die zentralen Argumente der vorliegenden Beschlüsse





F. Rechtschutz gegen die Veröffentlichung im Internet

176



173

Anhang

183

Qualitätsprüfungs-Richtlinien

193

Erhebungsbogen zur Prüfung von stationären Pflegeeinrichtungen

242

Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS) – Kriterien der Veröffentlichung

252









183

Abkürzungen

4 Praxishandbuch Qualitätsprüfungen, Ronald Richter · Michael Wipp © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2010

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Vorwort



 

 

Die ersten Monate der Veröffentlichungen der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen, nachdem die Vereinbarung nach § 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen des MDK in der stationären Pflege [Pflege- Transparenzvereinbarung stationär (PTVS)] geschlossen wurde, haben die Mängel der gesetzlichen und bundesvertraglichen Regelungen schonungslos aufgedeckt. Um es gleich zu sagen: Die Autoren sind für eine Transparenz der Leistungen der ambulanten und stationären Pflege und auch für kritische Prüfungen. Natürlich müssen die Leistungen, die Qualität, die Betreuungsintensität und die Zufriedenheit der Kunden transparent sein, denn worauf soll sich ein Qualitätswettbewerb sonst gründen? Doch wie können die Leistungen und ihre Qualität gemessen werden, um den Verbrauchern die benötigten Anhaltspunkte zu geben? Schon jetzt steht fest: So jedenfalls nicht! Durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz zum 01.07.2008 hat der Gesetzgeber einen Zeitdruck entfacht, der für die nun aufgetretenen Umsetzungsprobleme verantwortlich sein dürfte. Wir werden zeigen, dass die notwendigen gesetzlichen Grundlagen (noch) nicht existieren. Die derzeitigen Prüfungen umfassen in fast allen Bundesländern – Baden-Württemberg scheint eine Ausnahme zu sein – vor allem die »Papierform«, also die Struktur- und nicht die Ergebnisqualität. Das Ermessen der Prüfer ist – auch bedingt durch das ungerechte Bewertungssystem, das lediglich »ja« oder »nein« und damit keine Qualitätsabstufungen zulässt – viel zu groß, und schließlich war die so groß beschworene Selbstverwaltung zwischen Pflegekassen und den Leistungserbringerverbänden spätestens mit der Vereinbarung der PTVS zu Ende. Die PTVS wirft zunächst vor allem neue Fragen auf: Was wird eigentlich geprüft – und warum? Werden die Transparenzberichte zu einem verstärkten Qualitätswettbewerb führen? Welche Auswirkungen wird dieser Wettbewerb auf die Pflegeeinrichtung haben? Welche rechtlichen Risiken können sich für die Einrichtungen ergeben? Was ist zur Vorbereitung, bei der Begleitung der Prüfung und vor allem danach zu tun? Wir verstehen dieses Buch nicht als bloße Kritik an einer Benotung und deren Veröffentlichung, sondern geradezu als Aufruf zur Transparenz. Natürlich sollen die Bewohner, die Angehörigen oder Interessenten Informationen über die Qualität der Pflege erhalten, doch soll dabei nicht vergessen werden, worum es auch immer geht, nämlich um die finanziellen Grundlagen der Pflege. So geben wir unsere Hinweise und Praxistipps als Unterstützung für die Qualitätsentwicklung in der Pflege und der Verbesserung des Systems, das ein Lernendes sein soll. Nehmen wir so die Entschließung des Bundesrates vom 12.02.2010 (Bundesrats-Drucksache 63/10) ernst: 1. Der Bundesrat begrüßt, dass mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz die Voraussetzungen für mehr Transparenz in der Pflege geschaffen wurden. Allerdings

sind die vereinbarten Transparenzsysteme »ambulant« und »stationär« bisher noch nicht hinreichend geeignet, die Pflegequalität zuverlässig und bundesweit vergleichbar abzubilden. Sowohl die vereinbarten Kriterien als auch die Bewertungssystematik können zu ungerechtfertigten Ergebnissen führen. 2. Der Bundesrat erkennt an, dass die Vereinbarungspartner Neuland betreten haben. Sie haben die Vereinbarungen in dem Wissen geschlossen, dass es derzeit keine pflegewissenschaftlich gesicherten Erkenntnisse über valide Indikatoren der Ergebnis- und Lebensqualität gibt und das Verfahren deshalb als lernendes System konstruiert wurde. Der Bundesrat begrüßt daher, dass sich die Vereinbarungspartner auf eine Überprüfung der Systeme verständigt haben und die Ergebnisse in das Forschungsprojekt »Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe« des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend einfließen werden. 3. Um zu gewährleisten, dass die Qualität der Leistungen von Pflegeeinrichtungen für pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen zuverlässig abgebildet wird, ist es nach Auffassung des Bundesrates notwendig, die vereinbarten Kriterien und die Systematik des Transparenzverfahrens zu überprüfen und weiterzuentwickeln. Es ist besonders dafür Sorge zu tragen, dass die Systematik nicht zu einer Benachteiligung ambulanter Pflegedienste gegenüber stationären Pflegeeinrichtungen führt. 4. Der Bundesrat bittet die Bundesregierung, auf die Vertragspartner einzuwirken, dass kurzfristig Änderungen vereinbart und umgesetzt werden, die das System im Sinne der Verbraucherinnen und Verbraucher weiterentwickeln und die Pflegequalität zuverlässig und bundesweit vergleichbar abbilden. Gute Pflege muss als gut erkennbar sein, schlechte Pflege als schlecht. Hamburg/Karlsruhe, im März 2010 Ronald Richter und Michael Wipp

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7

1. Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen A. Gesetzliche Grundlagen  

 

 

 

 

 

@

 

 

 

 

 

 

Die Träger der Pflegeeinrichtungen haben – wie es § 112 Abs. 1 Satz 1 SGB XI formuliert – die Qualitätsverantwortung für ihre Leistungen. Unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen (§ 69 SGB XI) sind sie für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität allein verantwortlich. Die Eigenverantwortung umfasst nach Ansicht der Bundesregierung (BundestagDrucksache 14/5395, S. 19) die Pflicht und das Recht, durch Verträge die personelle und sächliche Ausstattung bereitzustellen, die für eine leistungs- und qualitätsgerechte Versorgung der von ihren Pflegeeinrichtungen in Obhut genommenen konkreten Bewohnerinnen und Bewohner erforderlich ist. Die Erfüllung dieser Anforderungen wird als wesentlicher Maßstab für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und der Qualität ihrer Leistungen angesehen. Als vergütungsrechtliche Konsequenz aus dieser Regelung wird gefolgert, dass die Leistungs- und Qualitätsanforderungen, die das Gesetz an eine Pflegeeinrichtung stellt, ihr auch bezahlt werden müssen (dies ist die leistungsgerechte Vergütung, § 84 Abs. 2 SGB XI!). Doch hier soll es nicht um die leistungsgerechte Vergütung – der Kehrseite der gleichen Medaille – gehen, sondern allein um die Qualität und deren Prüfungen. Aus der Qualitätsverantwortung des Trägers der Pflegeeinrichtung ergibt sich, wie bereits aus der versorgungsvertraglichen Verpflichtung (vgl. § 72 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI), dass dieser ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement eingeführt hat und dieses weiterentwickeln wird. Dabei werden vom Gesetzgeber vier Bausteine für ein Qualitätssicherungskonzept herausgestellt und gesetzlich geregelt (Grafik aus Klie, in LPKSGB XI, § 112 Rz. 7): Die Verpflichtung, @ Maßnahmen zur Qualitätssicherung durchzuführen, @

@ ein Qualitätsmanagement zu unterhalten, @

@ Expertenstandards umzusetzen und @

@ an Qualitätsprüfungen mitzuwirken.

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

 

 

 

 

 

 

Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung und das interne Qualitätsmanagement werden inhaltlich ausgestaltet durch die Vereinbarungen, die gemäß § 113 SGB XI vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen (u. a.) abzuschließen sind. Da die Vereinbarungen aber noch nicht vorliegen, ist zwischenzeitlich von beiden Seiten die Bundes-Schiedsstelle Qualität nach § 113b SGB XI angerufen worden. Die Vorgängervereinbarungen nach § 80 SGB XI a. F. nannten sowohl interne als auch externe Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Dies wird bei der neuen Vereinbarung ebenso sein. Dabei soll die unternehmerische Frei-

Maßnahmen zur Qualitäts­ sicherung

Qualitäts­ management

Experten­ standards § 113a

Vorbereitung

Qualitätssicherungskonzept

Qualitäts­ prüfung § 114

   § 113

heit des Trägers der Einrichtungen nicht eingeschränkt werden. Vielmehr ist dieser bei der Wahl seines Qualitätssicherungsverfahrens frei. Eine Inhaltsangabe zu verschiedenen Qualitätsverfahren geben Kämmer u.a., Qualitätsverfahren im Überblick, Hannover 2001. Für den Abschluss und den Erhalt des Versorgungsvertrages muss der Träger der Pflegeeinrichtung darüber hinaus die Expertenstandards anerkennen. Die Expertenstandards konkretisieren das allgemeine gesetzliche Erfordernis des »anerkannten Stands der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse«, die dem gesamten pflegerischen Handeln zugrunde liegen (vgl. §§  11 und 69 SGB  XI). Die Bewohnerinnen und Bewohner der Einrichtung haben einen Rechtsanspruch darauf, dass sie entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse gepflegt werden. Die »neuen« Expertenstandards des § 113a SGB XI sollen vereinbart, im Bundesanzeiger veröffentlicht und nicht mehr einseitig vom DNQP vorgegeben werden. Bei den »Expertenstandards« handelt es sich entgegen häufiger Annahme nicht um die vom Bundesgesundheitsministerium finanzierten und vom DNQP aus Osnabrück entwickelten und zum großen Teil in den Einrichtungen bereits verwendeten Standards, sondern um Standards, die auf der Basis von der Selbstverwaltung zwischen dem GKV-Spitzenverband, den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände beschlossenen Verfahrensordnung grundsätzlich neu zu entwickeln sind. Erst nach gemeinsamer Verabschiedung und anschließender Veröffentlichung im Bundesanzeiger werden diese unmittelbar verbindlich. Allerdings sieht die Verfahrensordnung eine vereinfachte Aktualisierung der bisherigen Expertenstandards vor, so dass praktisch

8

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davon auszugehen ist, dass die zukünftigen Expertenstandards den bisherigen des DNQP zu den gleichen Themen ähneln werden. Praxistipp: Setzen Sie die Implementierung und Umsetzung der bekannten Expertenstandards fort. Nur so stellen Sie sicher, nach Veröffentlichung der (neuen) Expertenstandards sofort die vereinbarte Qualität vorhalten zu können! Schließlich umfasst die Qualitätssicherung auch die interne und externe Durchführung von Qualitätsprüfungen. Im Folgenden beschäftigen wir uns allein mit den externen Qualitätsprüfungen durch den MDK im Sinne des § 114 SGB XI. Damit in Bezug auf die Qualitätsprüfungen kein Missverständnis entsteht: Grundlage jeder MDK-Prüfung sind alle Qualitätsanforderungen, die entweder gesetzlich im SGB  XI geregelt oder auf der Grundlage des SGB  XI zwischen der Einrichtung und den Verbänden der Pflegekassen – etwa als Leistungs- und Qualitätsmerkmale in der Vergütungsvereinbarung (vgl. § 84 Abs. 5 SGB XI) – vereinbart wurden, also nicht nur die 64 Kriterien (+ 18 Bewohnerfragen), die jetzt als Grundlage der Veröffentlichung festgelegt wurden. »Alte« (vor dem 01.07.2009 erzielte) Prüfergebnisse können nicht zur Grundlage einer Veröffentlichung gemacht werden, da diese Prüfungen auf der Basis einer anderen Ausfüllanleitung durchgeführt wurden. Vor dem 01.07.2009 geprüfte Einrichtungen wurden daher erst 2011 wieder geprüft und das Ergebnis dann entsprechend veröffentlicht, Die aktuellen Qualitätsanforderungen basieren auf: @@ den Maßstäben und Grundsätzen für die Qualität und Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements (§ 113 Abs. 1 SGB XI), @@ den Anforderungen noch zu entwickelnder verbindlicher Expertenstandards (§ 113a SGB XI), @@ den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (»QPR« – vgl. § 114a Abs. 7 S. 1 SGB XI) samt Erhebungsbogen und Prüfanleitung, @@ den zusätzlichen Prüfungsaspekten, die im Zuge der Veröffentlichung der Qualitätsberichte nunmehr vom MDK (oder anderen Institutionen) erhoben werden müssen (§ 115 Abs. 1a SGB XI), sowie @@ den ggf. den vereinbarten Qualitätsmerkmalen im Versorgungsvertrag nach §§ 71, 72 SGB XI. Rechtsgrundlage für die Vereinbarung der Pflege-Transparenzvereinbarung stationär (PTVS – gleiches gilt für die ambulante PTVA) ist § 115 Abs. 1a Satz 6 SGB XI. Danach haben der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Vereinigungen der

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

Praxistipp: Die PTVS ist ein lernendes System, das sicherlich verbesserungswürdig ist. Sprechen Sie Ihren Verband an! Machen Sie Ihre praktische Kritik an der PTVS/ PTVA deutlich!

B. Bedeutung der Kenntnis der gesetzlichen und vertraglichen Spielregeln

 

 

@

Die zentrale Voraussetzung für das Gelingen der Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen ist deren detaillierte inhaltliche Kenntnis. Diese Feststellung mag selbstverständlich klingen: Gleichwohl zeigt die Praxis, dass viele verantwortlich Handelnde in leitenden Position die »Spielregeln« nicht oder nur vage kennen, obwohl sie für das gesamte Team gleichermaßen für deren Umsetzung zuständig sind. Auf die davon ausgehenden Gefahren, können wir nur abstrakt hinweisen. Im schlimmsten Fall werden die Arbeitsplätze der Mitarbeiter (mögliche Belegungsschwierigkeiten durch schlechte Benotung, mögliche Kündigung des Versorgungsvertrags in Folge der Nichteinhaltung vertraglicher Vereinbarungen etc.) gefährdet. Auch das Argument »zuerst kommt bei uns der Bewohner und nicht der Papierkram« zeugt lediglich von einer Nichtkenntnis der Anforderungen, weil es hier nicht um die Frage einer Prioritätensetzung geht. Die konzeptionelle Qualität erhält ihren Ausdruck aus der praktischen Umsetzung. Das bloße Tun ersetzt aber nicht den Nachweis, warum etwas getan wird! Die zentralen Arbeitsgrundlagen, die bekannt sein müssen, sind hier im Folgenden aufgeführt (und werden im weiteren eingehend erläutert): @ Gemeinsame Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 113 SGB XI – wenn diese vereinbart wurden! @

@ Qualitätsprüfrichtlinie (QPR) vom 11.06.2009 in der Fassung vom 30.06.2009 (im Anhang abgedruckt) @

@ Erhebungsbogen, Anlage 2 zur QPR  

 

@

@ MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege vom 27.08.2009 – Achtung: derzeit noch vorläufig!

10 Praxishandbuch Qualitätsprüfungen, Ronald Richter · Michael Wipp © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2010

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Vorbereitung

Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände unter Beteiligung des MDK Kriterien zur Veröffentlichung einschließlich der Bewertungssystematik zu vereinbaren. Die PTVS ist daher auch ein Produkt der Verbände der Leistungserbringer. Diese haben sowohl die Fragen, die Ausfüllanleitung, die Aufteilung der Kriterien als auch die Errechnung der Noten (mit-) zu verantworten.

@@ die Expertenstandards nach § 113a SGB XI – wenn diese verabschiedet und veröffentlicht wurden! sowie: @@ MDS- Grundsatzstellungnahme »Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen« aus 07/2003 @@ MDS- Grundsatzstellungnahme »Pflegeprozess und Dokumentation« aus 04/2005 @@ MDS-Grundsatzstellungnahme: »Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen« 30.11.2009 @@ Pflegedokumentation stationär – Das Handbuch für die Pflegeleitung«, BFSFJ, 03/2007 weiter die vertraglichen Regelungen: @@ Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI des jeweiligen Bundeslandes (zumindest insoweit, als hier qualitätssichernde Faktoren beschrieben sind). @@ Versorgungsvertrag nach §  72 SGB  XI (zumindest insoweit, als hier qualitätssichernde Faktoren beschrieben sind) derzeit die »alten« und nicht verbindlichen Expertenstandards: @@ Dekubitusprophylaxe in der Pflege @@ Sturzprophylaxe in der Pflege @@ Schmerzmanagement in der Pflege @@ Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege @@ Förderung der Harnkontinenz in der Pflege @@ Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Ausgehend von diesen fachlichen Anforderungen muss es den zuständigen Mitarbeitern möglich sein, den Praxistransfer dieser Anforderungen zu beschreiben und anhand von Unterlagen aufzuzeigen. Auch hier zeigt die Praxis, dass ein Großteil dieser Anforderungen umgesetzt wird, dass aber den Mitarbeitern im Rahmen von Qualitätsprüfungen oft die einfachsten Dinge nicht einfallen, die sie im Alltag nachweislich durchführen. In Teilen ist das sicherlich auch auf die Prüfungssituation zurückzuführen und ein Beleg dafür, dass es notwendig ist, sich im Vorfeld mit den bekannten Fragestellungen auseinanderzusetzen.

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

C. Der Aufbau der Vorschriften zur Qualitätssicherung

Grundsätze und Maßstäbe QS § 113 SGB XI QPR Expertenstandards § 113a SGB XI PTVS, § 115 Abs. 1a SGB XI

Anl. 1: Erhebungsbogen Ausfüllanleitung

D. Die Qualitätssicherung als lernendes System  

 

Der formale Ablauf der MDK-Prüfungen wird neben den gesetzlichen Regelungen der §§ 112 ff. SGB XI vor allem durch die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes (sog. Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR) vom 11.06.2009, in Kraft seit dem 30.06.2009 bestimmt, die für den MDK bei der Durchführung der jeweiligen Qualitätsprüfung verbindlich sind (vgl. Ziff. 2 QPR). Die Anweisung der MDK-Prüfer, wie die vereinbarten 82 Einzelfragen der verschiedenen Prüfkriterien beantwortet werden sollen, ergibt sich aus der MDK Ausfüllanleitung, die vom MDS-Vorstand am 20.10.2009 beschlossen wurde und erst dann den beteiligten Vertragspartnern der PTVS auf

12 Praxishandbuch Qualitätsprüfungen, Ronald Richter · Michael Wipp © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2010

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Vorbereitung

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Rechtsänderung der Qualitätsvorschriften in den §§ 112 ff. SGB XI stärkte vor allem das Vereinbarungsprinzip. Der Gesetzgeber machte dadurch deutlich, dass Qualität nicht in die Pflegeeinrichtungen hinein geprüft werden kann, sondern von diesen – quasi von innen heraus – entwickelt werden muss. Alle grundlegenden Qualitätssicherungsbausteine, die Grundsätze und Maßstäbe (§ 113 SGB XI), die Expertenstandards (§ 113a SGB XI) und die PTVS (§ 115 Abs. 1a SGB XI), sind daher zu vereinbaren und werden so auch von den Leistungserbringern mitbestimmt und konsentiert. Die QPR basiert auf diesen Vereinbarungen und setzt diese konkreter um; sie wird vom Spitzenverband des MDK erarbeitet und vom zuständigen Bundesministerium für Gesundheit genehmigt. Die Leistungserbringerverbände als Vertragspartner haben allerdings Informations- und Anhörungsrechte. Der MDS erarbeitet aus der QPR den Erhebungsbogen und die Ausfüllanleitung. Diese konkretisieren den Prüfungsablauf und geben den MDK-Prüfern Leitlinien für den Ablauf an die Hand. Insbesondere die Ausfüllanleitung darf den Vereinbarungen der Vertragspartner nicht widersprechen oder Voraussetzungen verändern oder gar verschärfen.

Bundesebene zugeleitet wurde. Diese erhielten die Vorab-Information am 27.11.2009. Eine endgültige Version existiert bis zum heutigen Tage nicht. Gleichwohl prüft der MDK bereits nach dieser »vorläufigen, nicht abgestimmten« MDK-Anleitung. Alle beteiligten Verbände der Leistungserbringer klagen daher derzeit vor dem Sozialgericht Berlin sowie Sozialgericht Dortmund auf Feststellung der Nichtigkeit der QPR. Das Problem der QPR und der MDK-Prüfanleitungen ambulant und stationär liegt vor allem in Folgendem: Umgesetzt werden allein die Grundsätze und Maßstäbe der Qualität nach § 80 SGB XI alte Fassung. § 80 SGB XI wurde aber bereits zum 01.07.2008 außer Kraft gesetzt und durch den neuen § 113 SGB XI ersetzt. Nach § 113 Abs. 1 SGB XI waren der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene verpflichtet bis zum 31.03.2009 gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.  V., der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie unabhängiger Sachverständiger Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist, zu vereinbaren. Die vereinbarten Maßstäbe und Grundsätze sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. In den Vereinbarungen sind insbesondere auch folgende Anforderungen zu regeln: @@ eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen dürfen, @@ Sachverständige und Prüfinstitutionen nach §  114 Abs.  4 im Hinblick auf ihre Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Qualifikation sowie @@ die methodische Verlässlichkeit von Zertifizierungs- und Prüfverfahren nach § 114 Abs. 4 SGB XI, die den jeweils geltenden Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität entsprechen müssen. Die Vereinbarung der Grundsätze und Maßstäbe liegt bis heute nicht vor. Da sich die gesetzlich bestimmten Vertragspartner nicht einigen konnten, wurde zwischenzeitlich die neue Bundes-Schiedsstelle Qualität nach § 113b SGB XI unter Vorsitz des Vorsitzenden Richters am BSG a.D. Klaus Engelmann angerufen. Da die Beantwortung der

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

Grundsätze und Maßstäbe QS § 113 SGB XI QPR Expertenstandards § 113a SGB XI PTVS, § 115 Abs. 1a SGB XI

Anl. 1: Erhebungsbogen Ausfüllanleitung

Es besteht zusammengefasst die Gefahr, dass alle bisher durchgeführten Qualitätsprüfungen ohne Rechtsgrundlage erfolgten und damit nichtig sind, da 1. die vom MDK herangezogene Rechtsgrundlage des §  80 SGB  XI a.F. seit dem 01.07.2008 nicht (mehr) existiert; 2. die für eine Prüfung notwendige Vereinbarung der Grundsätze und Maßstäbe der Qualität nach § 113 SGB XI bisher nicht vorliegt; 3. die QPR wegen der Nichtbeteiligung der Verbände nichtig ist und 4. die Ausfüllanteilung zur konkreten Prüfung der Antragstellerin immer noch nicht in Kraft ist. Das so gefundene Ergebnis der Nichtigkeit der bisher durchgeführten Qualitätsprüfungen wird verstärkt durch die derzeit angewandte und nicht gesetzeskonforme MDK-Prüfungsanleitung. Zur Verdeutlichung ein

14

15

Vorbereitung

Einzelfragen der Qualitätsprüfungen aber vor allem auf der Auswertung der PflegeDokumentation beruht, fehlt es an der zentralen gesetzlich verlangten Regelung. Überträgt man diese Feststellungen auf das obige Schaubild, so wird deutlich, dass die QPR derzeit nur von der PTVS bestimmt wird. Nur die vereinbarte PTVS gibt Regelungen vor, die von den an der QPR hängenden Hilfsmitteln für die Prüfer – Erhebungsbogen und Ausfüllanleitung – unmittelbar umgesetzt werden müssen.

Beispiel: T13 (14.5) Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? Ausfüllanleitung zu 14.5: Für alle Bewohner des Pflegeheims soll geprüft werden, ob ein Ernährungs­ risiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Ernährungsrisiko zu ermit­teln und zu beschreiben. Die in der PTVS vereinbarte Ausfüllanleitung nennt zwei Voraussetzungen: 1. Zunächst »soll« für alle Bewohner geprüft werden, ob überhaupt ein Ernährungsrisiko besteht. Die Mehrzahl der Pflegekräfte hat daraus (zutreffend!) geschlossen, dass das Ernährungsrisiko erst geprüft werden muss, wenn entsprechende Anhaltspunkte dafür bestehen. 2. Besteht ein Risiko, so ist das individuelle Ernährungsrisiko zu ermitteln und zu beschreiben. Die Voraussetzungen werden durch die MDK-Erläuterungen einseitig – vereinbarungswidrig, außerhalb der PTVS! – verschärft. Dort heißt es zur Erläuterung der MDK-Prüfer: Erläuterung zur Prüffrage 14.5: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn – das Ernährungsrisiko bei jedem Bewohner erfasst ist (mindestens zu Beginn des pflegerischen Auftrags), ggf. mit Hilfe eines Screening-Instruments (z.B. MNA) – die individuellen Ernährungsressourcen, wie z.B. die Vorlieben, Abneigungen und Gewohnheiten im Zusammenhang mit der Ernährung (Essbiografie), bekannt sind – bei Bewohnern mit vorliegendem Risiko oder Anzeichen einer Mangelernährung eine tiefer gehende Einschätzung der Ernährungssituation und der sie beeinflussenden Faktoren (Assessment) vorliegt. Voraussetzung für ein »ja« ist nun, dass bei jedem Bewohner (bei Beginn des pflegerischen Auftrags ein mögliches Ernährungsrisiko erhoben wird und nicht nur dann, wenn Hinweise oder Anzeichen für eine entsprechende Problematik vorliegen. Außerdem sind die Ressourcen – gar eine Essbiographie – zu beschreiben. Damit wird nicht nur gegen die vereinbarte PTVS verstoßen, sondern auch der Dokumentationsaufwand erheblich ausgeweitet. Im Ergebnis bleibt aber, dass die Pflegeeinrichtungen geprüft werden, obwohl gesetzliche und vertragliche Grundlagen bisher nicht existieren bzw. auf der Grundlage von Qualitätsprüfrichtlinien, die möglicherweise nicht so zustande gekommen sind, wie dies der Gesetzgeber vorschreibt.

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

Praxistipp:

Die Qualitätsprüfungen und Qualitätsanforderungen sind im Fluss und als ein lernendes System zu begreifen. Die QPR sagt dies in Absatz 4 der Präambel zutreffend: »Die Einarbeitung der Transparenzvereinbarungen in diese Richtlinien ist ein erster wichtiger Schritt, um die sich aus dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz ergebenden Änderungen bei den Qualitätsprüfungen des MDK zu berücksichtigen. Weitere Anpassungsschritte folgen, insbesondere gilt dies für die Berücksichtigung der Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach § 113 SGB XI. Auch die nach § 113a SGB XI zu aktualisierenden oder neu zu entwickelnden Expertenstandards werden sukzessive Eingang in die Qualitäts-Prüfungsrichtlinien – QPR finden. Schließlich wird zu prüfen sein, inwieweit die Ergebnisse des vom Bundesministerium für Gesundheit und vom Bundesministerium für Familie Senioren Frauen und Jugend in Auftrag gegebenen Forschungsprojektes »Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe« Änderungen dieser Richtlinien erforderlich machen. Unabhängig davon sind diese Richtlinien regelmäßig an den medizinisch-pflegefachlichen Fortschritt anzupassen.« Doch nicht nur das System der Qualitätsprüfungen soll zukünftig Schritt für Schritt besser werden, sondern auch die Qualitätssicherung der Einrichtung. Ein kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsprozess beginnt mit der Formulierung des zu erreichenden bzw. zu erwarteten Qualitätsniveaus in Form von Zielen. Diese muss die Einrichtung formulieren. Im Anschluss daran erfolgt die Planung, Umsetzung und Evalu­ation in der Praxis. Je nach Ergebnis der Evaluation werden die Maßnahmen und ggf. die Ziele angepasst wer­den. Damit wird diese konzeptionelle Rückkopplung Gegenstand der Qualitäts- und Transparenzprüfungen. Schematisch dargestellt:

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Vorbereitung

Die Prüfungen werden – trotz aller Kritik – gleichwohl weiter stattfinden. Bereiten Sie sich entsprechend vor!

PDCA - Zyklus

Dokumentation

(Anpassung der Maßmahme)

Plan

Verant­-­ wortung ­ der ­ Leitung

Check

(Überprüfung der Wirksamkeit der Maßmahme)

(Ist-Analyse, Zielformulierung, Maßnahmenplanung)

D0

(Umsetzung) Kundenorientierung

W W W W

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Act

Auszug aus MDK-Anleitung 2009

E. Der Schlüssel für eine gute Note: Die Pflegedokumentation

 

 

Wir werden im Folgenden immer wieder auf die Pflegedokumentation zurückkommen, deren Bedeutung nicht unterschätzt werden darf! Gleichwohl steht am Anfang folgende Feststellung: Betrachtet man den quantitativen Umfang zur Thematik der Pflegedokumentation innerhalb der alten »MDKAnleitung zur Prüfung der Qualität ….« aus 11/2005 und vergleicht diese mit den Inhalten aus der aktuellen »MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege« von 08/2009, so ist deutlich zu erkennen, dass der Umfang, der dieser Thematik gewidmet wird, deutlich reduziert wurde. Vermutlich liegt das daran, dass dadurch der gesetzlich geforderte Schwerpunkt hin zur Prüfung der Ergebnisqualität nachvollzogen wurde. Dies haben allerdings nicht noch alle MDK’en der Bundesländer nachvollzogen. Hier besteht ein deutlicher Schulungsbedarf seitens des Spitzenverbandes MDS! In der Anlage 3 zur QPR der Ausfüllanleitung für die Prüfer mit Stand vom 17.12.2008 ist Folgendes im Vorwort nachzulesen: »Deshalb muss ber der Bewertung auf der Ebene des Kriteriums das Hauptaugenmerk auf die Regelhaftigkeit und Systematik gelegt werden. Offensichtliche Ausnahmefehler in der Dokumentation sollen

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

@@ Freiheitseinschränkende Maßnahmen (vgl. dazu T29 [MDK 18.2], T30 [18.3]), @@ Dekubitus oder andere chronische Wunden (T6 [13.8], T7 [13.9] sowie MDK 13.7), @@ Chronische Schmerzen (T8 [12.13], T9 [12.15], T10 [12.14], T11 [12.16] sowie MDK 12.11, 12.12), @@ Kontrakturen (T27 [13.11], T28 [13.12] sowie MDK 13.10), @@ Personen mit Anlage einer PEG-Sonde (T19 [14.11]), @@ Personen mit Blasenkatheter (T22 [15.3], T23[15.4]). (T = Transparenzfrage; MDK = Gliederungspunkt in der MDK-Anleitung) Checkliste zur Überprüfung von Pflegeinterventionen unter Bezugnahme auf QPR Ziffer 6 Abs. 2 Name der Pflegeinrichtung: Lfd. Nr.

Bewohnername

Pflegestufe

§ 87b anerkannt

Wohnbereich: G.B. Voll.

1

1

N.N.

1

2

N.N.

3

X

X

X

3

N.N.

2

X

X

X

4

N.N.

3

X

2

3

4

5

Datum: 6

X X

X

X

X

X

8

9 10

X

X X

7

X

X

X

X

X

X

X

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Vorbereitung

nicht zu einer negativen Gesamtbeurteilung der Pflegeeinrichtung führen.« Auf diese Textpassage der QPR in einer Prüfsituation mit Angabe der Quelle gelegentlich die Prüfer hinzuweisen kann nicht schaden. Auf jeden Fall kann dies aber auch im Rahmen einer Stellungnahme sehr gut angebracht werden. Gefährlich wäre allerdings zu glauben, dass sich damit die Bedeutung einer fachgerechten Dokumentation bewohnerbezogener Pflegesituationen reduziert hätte. Aus pflegefachlicher Sicht ist es jedoch zu begrüßen, dass jetzt die Dokumentation vermehrt die individuellen Pflegeinterventionen widerspiegeln muss. Das soll anhand der nachfolgend genannten Sachverhalte näher beschrieben werden. Beginnen Sie Ihre Vorbereitungen mit einem Selbsttest: Zunächst soll es schwerpunktmäßig um die eingestuften Bewohner der Pflegestufen 1 bis Härtefall gehen. Bei allen eingestuften Bewohnern sollte zunächst zwingend das potenzielle Vorliegen von sog. »Indizien/Hinweise« (siehe Ziff. 6 Abs. 2 QPR und die Checkliste am Ende dieses Kapitels) auf eine nicht fachgerechte Pflegesituation überprüft werden. Konkret bedeutet dies, im Sinne eines Rasters zu prüfen, ob bei den eingestuften Bewohnern die nachfolgend aufgezählten Pflegesituationen vorliegen.

Lfd. Nr.

Bewohnername

Pflegestufe

§ 87b anerkannt

G.B. Voll.

X

X

1

5

N.N.

H

6

N.N.

1

7

N.N.

1

8

N.N.

1

X

X

X

9

N.N.

2

X

X

X

10

N.N.

1

11

N.N.

3

X

X

12

N.N.

1

X

X

2

3

4

5

6

7

X

X

X

X

8

9 10 X

X

X X X

X

X X

X X

X

X

X

X X

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Besteht bei anerkannten § 87b SGB XI-Leistungsempfängern eine gesetzliche Betreuung oder liegt eine Vollmacht vor?Diese Frage spielt eine Rolle in Bezug auf die Notwendigkeit des in die Prüfung einbezogenen Bewohners [Wer erteilt die Einwilligung?].

Legende: 1

Freiheitseinschränkende Maßnahmen*

7

Transurethraler Blasenkatheter*

2

Dekubitus*

8

Leistungen Soz. Betreuung (Einzelund/oder Gruppe)

3

Chronische Wunden*

9

Leistungen 87 b SGB XI (Einzel- und/ oder Gruppe)

4

Kontrakturen*

10

Gabe v. Schmerzmedikamenten

5

BMI < 20 od. »Krit. Gewichtsabnahme«

6

PEG- Versorgung*

G.B.

= Gesetzl. Betreuung od. Vollmacht

* = QPR Ziffer 6 Abs.2

Wird diese Prüfung bezogen auf einzelne Bewohner bejaht, ist in jedem Fall zu prüfen, ob die in Kap. 3 beschriebenen Maßnahmen/Pflegeinterventionen eingeleitet wurden und aus der Pflegeplanung nachvollziehbar abzuleiten sind. Damit ist ein zentraler Sachverhalt der Qualitäts- und der Transparenzprüfung erledigt, um den sich die Verantwortlichen in einer konkreten Prüfsituation keine Sorgen mehr machen müssen. Ideal ist es, wenn ein einrichtungsinternes Risikomanagement zur Verfügung steht, welches es erlaubt, kontinuierlich und kurzfristig diese Sachverhalte und deren potenzielles Auftreten bei den einzelnen Bewohnern zu kontrollieren. Neben diesen Indikatoren empfiehlt es sich in einem zweiten Schritt auch die Schwerpunkte »Ernährung« und »Soziale Betreuung«, letzteres in Verbindung/ Abgrenzung mit den »Leistungen nach §  87b SGB XI« einer Würdigung in Bezug auf die bewohnerbezogenen Umsetzung in der Pflegedokumentation zu unterziehen.

Vorbereitung auf die Qualitätsprüfungen

Zur Erfassung der Ernährungssituation werden – trotz aller berechtigten inhaltlichen Kritik an diesem Prüfinstrument – intern die BMI-Verläufe aller Bewohner in der Einrichtung einer fachlichen Prüfung unterzogen. Praxistipp: Bitte bedenken Sie bei allen Anforderungen derartiger Feststellungen, dass Heime und vollstationäre Einrichtungen »Orte des Wohnens und des Lebens« sind und nicht der Unterbringung! Will also ein Bewohner nicht gewogen werden bzw. seinen BMI feststellen lassen, dann ist das sein »gutes Recht«! Ihre Aufgabe ist es dann, diesen Sachverhalt zu dokumentieren und mit dem behandelnden Arzt und den Angehörigen ins (dokumentierte!) Gespräch zu kommen, ob etwas zu veranlassen ist. Die Durchsicht der Verläufe geht schnell, weil nur die Gewichtsentwicklungen betrachtet werden müssen. Kontrollbezugspunkte stellen dabei die biographische Gewichtssituation, das Einzugsgewicht als Richtwert und das Unterschreiten von den im »Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege« genannten Grenzwerten (z. Bsp. BMI