PflegeKolleg Qualität sichern. Teil 1 SGB XI: Das kommt 2014 auf die stationären Einrichtungen zu Pflege-Transparenzvereinbarung

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Teil 1 SGB XI: Das kommt 2014 auf die stationären Einrichtungen zu Pflege-Transparenzvereinbarung Teil 2 Gute Vorbereitung ist die halbe MDK-Prüfung Im Auftrag des MDS Teil 3 So gelingt die Pflegeplanung Expertenstandards anwenden

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Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit

Heilberufe / Das Pflegemagazin

2013; 65 (12)

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PflegeKolleg

Qualität sichern

Pflege-Transparenzvereinbarung

SGB XI: Das kommt 2014 auf die stationären Einrichtungen zu Seit Einführung der Pflegeversicherung (SGB XI) sind alle zugelassenen ambulanten Pflegedienste und stationären Pflegeeinrichtungen verpflichtet, festgelegte Qualitätsanforderungen einzuhalten und ein internes Qualitätsmanagement zu betreiben. Dem MDK wurde die gesetzliche Aufgabe zugewiesen, Qualitätsprüfungen in ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen durchzuführen. Grundlage dafür waren zu Beginn die Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität in der Pflege nach § 80 SGB XI. Seitdem hat sich jedoch vieles verändert.

Pflegeversicherung (SGB XI) Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) Pflege-Transparenzvereinbarung

Eine Voraussetzung für den Abschluss eines Versorgungsvertrages ist die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen, nach § 113 SGB X ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

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n den letzten Jahren ist das Verhältnis der internen Qualitätssicherung und der externen Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wesentlichen Neuerungen unterworfen worden. Unter anderem haben das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG, 2002) und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG, 2008) zu weitreichenden Veränderungen geführt. Inzwischen ist gesetzlich festgelegt, dass jede zugelassene ambulante und stationäre Pflegeeinrichtung einmal jährlich einer externen Regelprüfung unterzogen wird. Die MDK führen 90%, der PKV-Prüfdienst 10% dieser Prüfungen durch. Die Anforderungen an die von den Pflegeeinrichtungen zu erbringende Qualität ergeben sich aus ▶▶dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), ▶▶den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI, ▶▶den Maßstäben und Grundsätzen zur Qualität zur Qualität nach § 113 SGB XI sowie ▶▶den Transparenzvereinbarungen nach § 115 Abs. 1a SGB XI. Zunächst unterliegt die Ausrichtung des Leistungsangebotes der Pflegeeinrichtungen dem Prinzip der Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmung. Zudem müssen die Leistungen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse erbracht werden. Insbesondere die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (www.dngp. de) liefern zu wesentlichen pflegerischen Aufgabenfeldern den aktuellen Wissensstand. Zukünftig werden für den Bereich der Pflegeversicherung eigenständige Expertenstandards entwickelt. Dies geschieht im Auftrag der Pflegeselbstverwaltung – gebildet aus GKV-Spitzenverband, Leistungserbringerverbänden auf Bundesebene, den kommunalen Spitzenverbän-

den und der Bundesvereinigung der überörtlichen Träger der Sozialhilfe – und wird auf der Grundlage des § 113a SGB XI und einer vereinbarten Verfahrensordnung realisiert. Ein erster Expertenstandard zu „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ wird voraussichtlich bis Mitte 2015 vorliegen. Diese Standards erhalten eine noch höhere Verbindlichkeit, denn der Versorgungsvertrag der Pflegeeinrichtungen ist an die Bedingung geknüpft, dass die Expertenstandards nach § 113a SGB XI von den Pflegeeinrichtungen umgesetzt werden. Eine weitere Voraussetzung für den Abschluss eines Versorgungsvertrages ist die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen, nach den Vorgaben der Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB X ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

I N FO Die Partner der Pflegeselbstverwaltung nach § 113 SGB XI haben den Auftrag, ein Verfahren zur Umsetzung von Ergebnisindikatoren zu vereinbaren. Eine wesentliche Orientierungsgrundlage wird bei dieser Diskussion der Bericht von Wingenfeld und Engels „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe“ (2011) haben. Die Ergebnisse der zu treffenden Vereinbarungen werden auch nicht folgenlos für die zukünftige Ausgestaltung der externen Qualitätsprüfungen durch MDK und PKV-Prüfdienst bleiben. Hingegen liegen bisher für die ambulante Pflege noch keine Ansatzpunkte für ein vergleichbares Indikatorensystem vor. Dies wird dazu führen, dass die interne und die externe Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege zunehmend getrennt voneinander weiterzuentwickeln ist.

Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

DOI: 10.1007/s00058-013-1204-z

KEYWORDS

Zu erfüllen sind aber auch Anforderungen an die Strukturqualität (z.B. räumliche Voraussetzungen, verantwortliche Pflegefachkraft), die Prozessqualität (z.B. Qualitätsmanagement, Pflegeprozess) und die Ergebnisqualität (z.B. Vermeidung von Sekundärschäden wie Dekubitus, angemessene Ernährung). Diese Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI liegen für die ambulante und stationäre Pflege (jeweils 2011) und für die teilstationäre Pflege (2011) in aktualisierten Fassungen vor und sind für die Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich. Auch sie bilden Leitplanken, an denen die Qualitäts-Prüfungsrichtlinien (QPR) auszurichten sind. Schließlich liegen die so genannten Transparenzvereinbarungen vor: ▶▶Ende 2008 (Pflege-Transparenzvereinbarung für die stationäre Pflege – PTVS) ▶▶Anfang 2009 (Pflege-Transparenzvereinbarung für die ambulante Pflege – PTVA). Diese legen fest, welche Qualitätskriterien veröffentlicht und wie diese bewertet werden sollen. Die Transparenzkriterien werden bei den Qualitätsprüfungen des MDK erhoben und bilden eine Teilmenge der gesamten Prüfkriterien des MDK ab. Während die gesamten Prüfergebnisse des MDK in einem Prüfbericht zusammenfassend dargestellt werden, fließen die Prüfergebnisse der Transparenzkriterien in einen Transparenzbericht, der von den Pflegekassen auf verschiedenen Internetplattformen veröffentlicht wird. Diese Vereinbarungen kommen in allen Pflegeeinrichtungen seit Mitte 2009 bei den jährlichen Qualitätsprüfungen zur Anwendung. Jede Pflegeeinrichtung dürfte inzwischen drei bis vier Prüfungen auf dieser Basis durchlaufen haben. Weiterentwickelt: Transparenzvereinbarungen für die stationäre Pflege An den bestehenden Transparenzvereinbarungen wurde jedoch erhebliche Kritik geäußert. Um die Schwächen zu beheben, ist die Selbstverwaltung frühzeitig in Verhandlungen über eine Weiterentwicklung der PTVS eingetreten. Das zentrale Problem ist aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes und des MDK die gleiche Gewichtung aller Transparenzkriterien. Dies hat zur Folge, dass schlechte Ergebnisse bei versorgungsrelevanten Kriterien – beispielsweise der Durchführung erforderlicher Dekubitusprophylaxen – durch formale Kriterien wie die Vorlage einer Verfahrensanweisung für Erste-Hilfe-Maßnahmen ausgeglichen werden können. Im Ergebnis konnten fast alle Pflegeeinrichtungen mit Noten nahe der 1,0 bewertet werden (im Oktober 2013 lag der Durchschnittswert/Gesamtergebnis für die ambulante Pflege bei 1,4 und für die stationäre bei 1,2). Doch dieses sehr positive Bild deckt sich nicht mit den Erfahrungen, die die Prüfer des MDK bei ihren Qualitätsprüfungen in den Pflegeeinrichtungen täglich machen. Das heterogene Bild der Pflegeeinrichtungen Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Jede zugelassene ambulante und stationäre Pflegeeinrichtung wird einmal jährlich einer externen Regelprüfung unterzogen.

▶▶Wenn die Pflegetransparenzvereinbarung für die ambulante Pflege im nächsten Jahr angepasst wird, wird die QPR erneut geändert.

▶▶Zukünftig werden für den Bereich der Pflegeversicherung eigenständige Expertenstandards mit einer erhöhten Verbindlichkeit entwickelt.

Die QualitätsprüfungsRichtlinien (QPR) bilden die verbindliche Grundlage für die Prüfungen des MDK sowie des PKV-Prüfdienstes.

bildet sich nicht ausreichend mit den Transparenzvereinbarungen ab. Es widerspricht auch Forderungen nach einer besseren Finanzierung der Pflege. Über den Verhandlungsweg ist es nicht gelungen, einen von allen Vereinbarungspartnern getragenen Konsens zu erreichen. Aus diesem Grund wurde die Schiedsstelle nach § 113b SGB XI angerufen. Der im Juni 2013 ergangene Schiedsspruch zur Anpassung der PTVS bringt zwar einige Verbesserungen, das Hauptproblem der gleichen Gewichtungen aller Transparenzkriterien für die Berechnung des Gesamtergebnisses wurde jedoch aufgrund des Widerstandes der Leistungserbringerverbände nicht behoben. Die wesentlichen Schwächen der PTVS bleiben daher bestehen. Die neue PTVS tritt am 01.01.2014 in Kraft. Die Transparenzvereinbarung für die ambulante Pflege wird voraussichtlich 2014 überarbeitet. Qualitätsprüfungs-Richtlinien bilden verbindliche Grundlage Damit die angepasste PTVS greifen kann, müssen die Änderungen in die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) eingearbeitet werden. Denn sie bilden die verbindliche Grundlage für die Prüfungen des MDK sowie des PKV-Prüfdienstes. Damit werden weitere Änderungen an der QPR vorgenommen, die sich aus der Weiterentwicklung der Gesetzes- oder auch der Wissenslage ergeben haben. Die Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen schriftlichen Anhörung sowie die Genehmigung der QPR durch das Bundesministerium für Gesundheit stehen noch aus. Deshalb stehen die Änderungen noch unter Vorbehalt. Zunächst wird für die stationäre Pflege neben der Einarbeitung der Neuerungen aus der PTVS auch die bisherige MDK-Anleitung, die die bisherige QPR ergänzt hat, in die QPR integriert (dies wird auch für die ambulante Pflege erfolgen). Die QPR wird zukünftig aus folgenden Elementen bestehen: ▶▶Anlage 1: Erhebungsbogen für die ambulante Pflege ▶▶Anlage 2: Platzhalter für Prüfanleitung zum Erhebungsbogen ambulant (wird bei neuer PTVA in weiterem Schritt integriert)

Der Transparenzbericht wird im Internet veröffentlicht: www.aok-gesundheitsnavi.de www.pflegelotse.de www.der-pflegekompass.de www.bkk-pflegefinder.de

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Qualität sichern

PTVS – Änderungen zum 01.01.2014

▶▶Statt einer Gewichtung von Kernkriterien wird die besondere

Bedeutung dieser Kriterien durch die Art der Darstellung in den Transparenzberichten hervorgehoben: Sie werden in Zukunft an den Anfang des Qualitätsbereichs 1 „Pflege und medizinische Versorgung“ gestellt und durch Fettschrift markiert.

▶▶Die Notenskalen sind zukünftig durchgängig metrisch skaliert,

und zwar mit einem Abstand von 0,14 Punkten. Daraus ergibt sich, dass die Note sehr gut nur noch dann vergeben wird, wenn mindestens 93% der Kriterien erfüllt sind. Eine Einrichtung erhält bereits dann eine mangelhafte Note, wenn weniger als 51% der Kriterien erfüllt sind. Bisher lagen diese Grenzen für die Note „sehr gut“ bei 87% und für die Note „mangelhaft“ bei 45%.

▶▶Auf eine Darstellung von Noten für Einzelkriterien wird verzich-

tet. Die Ergebnisse von personenbezogenen Kriterien werden dargestellt als „Kriterium ist vollständig erfüllt bei x von y Bewohnern“. Bei einrichtungsbezogenen Kriterien werden die Prüfergebnisse mit „ja“ oder „nein“ ausgewiesen.

▶▶Bisher wurden 10% der Bewohner einer Einrichtung in die Prü-

fung einbezogen (mindestens fünf Personen bei kleinen Pflegeheimen). In Zukunft werden es unabhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung neun Personen sein, jeweils drei Personen je Pflegestufe. Dies wird zu einer höheren Aussagefähigkeit der Pflegenoten führen, weil (vor allem in kleineren Einrichtungen) häufiger relevante gesundheitliche Probleme in den Blick gerückt werden können (z.B. Ernährungs- oder Dekubitusprobleme).

▶▶Personenbezogene Kriterien werden unter Berücksichtigung von drei Nachweisebenen geprüft: ▶▶Inaugenscheinnahme des Bewohners ▶▶Pflegedokumentation ▶▶Befragung der Mitarbeiter und Bewohner

▶▶Der Schwerpunkt liegt bei der Inaugenscheinnahme und der

Pflegedokumentation. Bei Zweifeln können Mitarbeiter und Bewohner befragt werden. Auf dieser Basis entscheidet der Prüfer über die Bewertung des entsprechenden Kriteriums. Die Pflegedokumentation wird im Beisein eines Mitarbeiters der Einrichtung ausgewertet. Die relevanten Nachweisebenen werden in den jeweiligen Ausfüllanleitungen benannt. Bei einrichtungsbezogenen Kriterien sind die Nachweisebenen die Dokumentation, Beobachtungen während der Prüfung, Auskünfte der Mitarbeiter sowie eine Befragung der Bewohner.

▶▶Bei einigen Kriterien sind Detailänderungen vereinbart worden,

veröffentlicht werden die Kriterien: „Werden Sturzereignisse dokumentiert?“ (T25); „Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst?“ (T 27); „Werden die erforderlichen Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe durchgeführt?“ (T 28); „Existieren schriftliche Verfahrensanweisungen zu Erster Hilfe und Verhalten in Notfällen?“ (T 35); „Sind zielgruppengerechte Bewegungs- und Aufenthaltsflächen vorhanden?“ (T 40) sowie das Kriterium „Veranstaltet das Pflegeheim jahreszeitliche Feste?“ Als neues Kriterium wird aufgenommen: „Entspricht die Bedarfsmedikation der ärztlichen Anordnung?“

Änderungen am QPR-Text

▶▶In der QPR wird darauf hingewiesen, dass weitere Anpassungs-

schritte erforderlich sind, wenn relevante Änderungen zum Fachwissen vorliegen. Auch wird abzuwarten sein, welche Änderungen sich für die Qualitätsprüfungen ergeben, wenn ein Verfahren über Ergebnisindikatoren in der stationären Pflege auf der Grundlage des § 113 SGB XI erprobt und vereinbart worden ist.

▶▶Aufgrund aktueller Gesetzesänderungen musste in der QPR

klargestellt werden, für welche Bereiche (Inaugenscheinnahme, Pflegedokumentation, Befragung, Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten) eine Einwilligung der Pflegebedürftigen/ihrer Betreuer erforderlich ist. Weiterhin wird in der QPR ausgeführt, dass der Pflegebedürftige über Anlass, und Zweck der Prüfung, die Freiwilligkeit seiner Teilnahme an der Prüfung und sein jederzeitiges Widerrufsrecht aufgeklärt werden muss. Der Pflegebedürftige ist darauf hinzuweisen, dass ihm keine Nachteile entstehen, wenn er nicht an der Prüfung teilnehmen möchte. Weiterhin wird in der QPR klargestellt, dass die Einwilligung in Textform eingeholt werden muss.

▶▶Die Personenstichprobe für die Transparenzberichte für statio-

näre Pflegeeinrichtungen wird auf die Vergleichbarkeit ausgerichtet. In jeder stationären Pflegeeinrichtung werden je Pflegestufe drei Pflegebedürftige per Zufallsauswahl in die Prüfung einbezogen, unabhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung also insgesamt neun Personen. Die Ergebnisse dieser Stichprobe werden für den Transparenzbericht verwendet. Das neue Stichprobenverfahren für die stationäre Pflege soll auch in der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege Anwendung finden.

▶▶Die in der PTVS konkretisierten Nachweisebenen (Inaugen-

scheinnahme, Pflegedokumentation, Befragung) werden auch bei den übrigen Kriterien berücksichtigt, die laut QPR geprüft werden. Die Pflegedokumentation wird in Anwesenheit eines Mitarbeiters der Pflegeeinrichtung ausgewertet. Dies darf aber nicht zu einer Verzögerung der Prüfung führen.

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so wird zukünftig z.B. bei den Kriterien T 31 (Körperpflege) und T 32 (Zahnpflege) auf die erforderlichen Leistungen und nicht mehr auf die Gewohnheiten abgestellt werden.

▶▶Die Zahl der Transparenzkriterien wurde verringert. Nicht mehr

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▶▶Anlage 3: Struktur und Inhalte Prüfbericht ambulant ▶▶Anlage 4: Erhebungsbogen für die stationäre Pflege ▶▶Anlage 5: Prüfanleitung zum Erhebungsbogen stationär ▶▶Anlage 6: Struktur und Inhalte Prüfbericht stationär

Damit werden zukünftig die gesamten Prüfgrundlagen des MDK einem transparenten Abstimmungs- und Genehmigungsverfahren unterzogen. Auch die Prüfinhalte werden geändert Zusätzlich zu den Änderungen, die sich aus der neuen PTVS ergeben, werden Änderungen bei den Prüfinhalten für die stationäre Pflege vorgenommen. Die Kapitel 5 „Konzeptionelle Grundlagen“ und 7 „Pflegedokumentation“ sollen komplett gestrichen werden – ein Beitrag zur Entbürokratisierung der Qualitätsprüfung. Auch das Kapitel zum Qualitätsmanagement wird gestrafft; zukünftig werden nur noch sechs Kriterien geprüft. Die Anforderungen an die Umsetzung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements werden am Beispiel von zwei Expertenstandards überprüft. Dabei wird nachvollzogen, ob die Expertenstandards entsprechend dem PDCA-Zyklus in der Pflegeeinrichtung eingeführt worden sind. Gesetzlicher Auftrag ist es, auch die zusätzliche Betreuung nach § 87b SGB XI zu prüfen, ob ▶▶die vereinbarten Stellen besetzt, ▶▶die Qualifikationsanforderungen erfüllt sind, ▶▶die erforderlichen Fortbildungen wahrgenommen werden und ▶▶die zusätzlichen Betreuungskräfte für zusätzliche Betreuungsaufgaben eingesetzt werden. Auch bei den personenbezogenen Kriterien werden neben den sich aus der PTVS ergebenden Änderungen Korrekturen vorgenommen. Die Kriterien zur Kontrakturpropyhlaxe werden nicht mehr im Rahmen der Transparenzberichete veröffentlicht. Wir halten es aber für dringend erforderlich, die Prüfkriterien dafür aufrecht zu erhalten, um zu vermeiden, dass die Aufmerksamkeit der Pflegeeinrichtungen für dieses für die Lebensqualität wichtige Themenfeld nachlässt. Somit wird die Prüfung auch weiterhin diese Kriterien umfassen, wobei die Bewertungen dem aktuellen Wissensstand angepasst wurden. Beispielsweise wurde die pauschale Forderung, Gelenke dreimal täglich in drei Wiederholungen durch zu bewegen, nicht aufrechterhalten. Die Kontrakturprophylaxe wird ganz wesentlich auf die Förderung und Erhaltung der Mobilität ausgerichtet. Zusätzlich ist im Rahmen der Ist-Erhebung vorgesehen, Kontrakturen der großen Gelenke zum Zweck der epidemiologischen Datensammlung zu erfassen. Bis zur Anpassung der PTVA bleiben die Prüfinhalte für die ambulante Pflege unverändert. Jürgen Brüggemann Fachgebietsleiter Qualitätsmanagement Pflege Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Str. 47, 45133 Essen [email protected]

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PflegeKolleg

Qualität sichern

Im Auftrag des MDS

Gute Vorbereitung ist die halbe MDK-Prüfung

KEYWORDS T-, M-, I- und B-Fragen Qualitätsprüfungsrichtlinien Transparenzkriterien Dokumentation

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er MDK ist eine Institution, die nicht ohne Auftrag tätig werden kann. Seine Mitarbeiter befinden nicht darüber, welche Einrichtung geprüft wird und wie oft. Das entscheidet allein der Vertragspartner der Einrichtung, also die Pflegekasse. Der MDK agiert dabei unabhängig von den Kassenverbänden, so will es der Gesetzgeber. Die Kassenverbände haben ihren eigenen Medizinischen Dienst, den MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.). Der MDS hat die Aufgabe, Regelwerke für die Kassen zu erstellen, zum Beispiel die Begutachtungsrichtlinien, Hilfsmittelrichtlinien, Arzneimittelrichtlinien und

Varianten der Prüfung

▶▶Regelprüfung. Diese findet nach Wunsch des Gesetzgebers jährlich statt und wird stationär nicht angemeldet. In ambulanten Diensten soll einen Tag vorher die Anmeldung erfolgen.

▶▶Anlassprüfung. Sie finden aufgrund von Beschwerden oder Hinweisen

z.B. von Pflegebedürftigen, Angehörigen, Krankenhäusern, Ärzten statt. Zum Schutz des Beschwerdegebers wird er in aller Regel nicht benannt.

▶▶Wiederholungsprüfung. Diese finden statt, wenn das erste Prüfergebnis

nicht den Erwartungen der Pflegekassen entspricht. Wenn bei einer Regeloder Anlassprüfung Qualitätsmängel auftauchen, sind die Kassen bestrebt, der Einrichtung Auflagen zu erteilen, diese Mängel zu beseitigen und lassen das in einer weiteren Prüfung durch MDK oder Medic Proof überprüfen.

▶▶Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung. Wenn die

Einrichtung mit dem Prüfergebnis, in der Regel der Note, nicht zufrieden ist und sich verbessern möchte, beantragt sie für sich eine kostenpflichtige Wiederholungsprüfung.

▶▶Wiederholungsprüfung nach Anlassprüfung oder nächtliche Prüfung. Wenn der Grund für eine Beschwerde bei der Erstprüfung nicht ausgeräumt werden konnte, wird nachgeprüft.

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eben auch die Qualitätsprüfungsrichtlinien sowie die Transparenzkriterien. Der MDS erstellt die Regeln, anhand derer der MDK Begutachtungen oder Prüfungen durchführt. Der MDK muss entlang der ihm vorgegebenen Richtlinien agieren. Die Mitarbeiter des MDK haben also keinen Einfluss auf die Prüffragen und die fachliche Bewertung der Fragen. Tipp: Lassen Sie sich nicht vom Hörensagen anderer in die Irre leiten. Hören Sie nicht auf Kollegen, die verkünden: „Der MDK hat gesagt ... .“ Ein MDKMitarbeiter kann möglichweise seine Meinung kundtun, aber relevant sind allein die Vorgaben aus der MDK-Anleitung zur Prüfung. Was dort nicht steht, kann kein Prüfer fordern. Halten Sie sich bei der Prüfung am Prüfkatalog fest. Prüfungen können grundsätzlich durch den MDK im Auftrag der gesetzlichen Kassen oder durch Medic Proof, im Auftrag der Privatkassen erfolgen. Nachdem die Privatkassen Jahre nur für Prüfungen gezahlt hatten, ohne dass sie einen erkennbaren Nutzen davon hatten, haben die Privatkassen nun seit 2013 ein eigenes Recht auf Prüfung erwirkt. Das bedeutet, MDK und Medic Proof prüfen gleichberechtigt. Es kommt aber nicht erst die eine und dann die andere Institution, sondern entweder MDK oder Medic Proof. Die Prüfgrundlage ist für beide Institutionen identisch. Ablauf der Prüfung Die Prüfer des MDK/Medic Proof kommen meist zu zweit. Es können allerdings auch mehr als zwei Prüfer sein, wenn beispielsweise ein neuer Kollege eingearbeitet wird oder es sehr viele Kunden in der Einrichtung gibt und die Stichprobe entsprechend hoch ist. 2013 wird die Stichprobe noch anhand der Kundenanzahl ermittelt. Es werden 10% der Kunden mit Leistungen aus der Pflegeversicherung der Stufe 1,2,3 geprüft. Minimal fünf und maximal 15 Kunden. Ab 2014 sollen es immer neun Kunden sein, je drei aus jeder Pflegestufe, unabhängig der gesamten Kundenzahl. Die Prüfer stellen sich in der Regel mit Namen und Qualifikation vor. Danach erläutern sie den Prüfanlass, also Regelprüfung, Anlassbezogene Prüfung oder Wiederholung. Nach der Vorstellungsrunde geht es häufig direkt und ohne Umwege in die Prüfung. Vereinzelt kann es vorkommen, dass sich die Prüfer einen Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

DOI: 10.1007/s00058-013-1205-y

In der Pflege wird die Qualität der Dienstleistung in erster Linie von Patienten oder Heimbewohnern und deren Angehörigen bewertet. Aber auch der MDK begutachtet regelmäßig die Qualität aller Pflegeeinrichtungen – unangemeldet. Aber: Das ist kein Grund zur Panik: Eine gute Vorbereitung schützt vor Überraschungen.

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Die Prüfgrundlagen für die Begutachtung ambu-

lanter und stationärer Pflegeeinrichtungen sind in ganz Deutschland einheitlich.

▶▶Während der Prüfung sind allein die Vorgaben aus

der MDK-Anleitung zur Prüfung relevant. Was dort nicht steht, kann kein Prüfer fordern. Halten Sie sich bei der Prüfung am Prüfkatalog fest.

▶▶Wer die Prüfungsfragen vorab durcharbeitet, weiß, was auf ihn zukommt. Das gibt Sicherheit für das gesamte Team.

▶▶Achten Sie darauf, dass während der Prüfung kei-

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nerlei persönliche Daten der Kunden – auch keine Telefonnummern – von den Prüfern eingesehen werden.

kleinen Rundgang durch die Einrichtung wünschen um ein besseres Bild zu haben. Als erstes werden die versicherten Kunden zur Prüfung ausgewählt. Die Auswahl der zu besuchenden und befragenden Kunden muss eine reine Stichprobe sein. Das bedeutet: Die Prüfer erhalten lediglich eine Namensliste der Kunden mit Pflegestufe, anhand dieser wird ausgewählt. Wichtig ist, dass die Mitarbeiter der Einrichtung darauf achten, dass keinerlei Daten – auch keine Telefonnummern – eingesehen werden. Das mag nicht jeder Prüfer so sehen, aber auf Seite 60 der MDK-Anleitung ist zu lesen: „Inaugenscheinnahmen von Pflegebedürftigen und deren Befragung sowie die damit jeweils zusammenhängende Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten von Pflegebedürftigen zum Zwecke der Erstellung eines Prüfberichts bedürfen der Einwilligung der betroffenen Pflegebedürftigen (ggf. durch Betreuer oder Bevollmächtigten).“ Regional sehr unterschiedlich ist die weitere Vorgehensweise. In einigen Regionen erwarten die Prüfer eine schriftliche Einwilligung, in anderen Regionen genügt es, wenn der Versicherte oder sein Bevollmächtigter/Betreuer mündlich zustimmen. Die Kundenauswahl geschieht unterschiedlich. Einige Prüfer bringen einen Würfel mit und die erwürfelte Augenzahl ergibt den x-ten Kunden. Andere bitten die Leitung, eine beliebige Zahl zwischen 1 und 10 zu nennen und wählen dann entsprechend der Zahl den x-ten von oben oder von unten aus der Liste. Bei Regelprüfungen nicht erlaubt ist die Auswahl nach Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

Kassen der Kunden oder eine Auswahl nach Pflegerisiko (z.B. Dekubitus, Diabetes, Katheter). Wird die erforderliche Anzahl an Kunden nicht erreicht, wird das Prüfergebnis nicht veröffentlicht. Während der eine Prüfer die Kunden und deren Akten überprüft, widmet sich der andere Prüfer der Prozessqualität. Dazu gehören Konzepte, Richtlinien, Standards, Fortbildungen Beschwerden und vieles mehr. Nach der Prüfung gibt es in aller Regel noch ein Gespräch. Hier äußern die Prüfer schon mal ihre persönliche Meinung oder Lob. Beides wird sich im Prüfbericht später nicht wiederfinden. Der Prüfbericht ist ein reiner Soll-Ist-Abgleich und emotionslos. Wenn eine Frage erfüllt ist, wird sie so oder mit ja gekennzeichnet und das war es. Wird die Frage als nicht erfüllt oder mit nein beantwortet, gibt es eine entsprechende Bewertung und Erläuterung. Wortlaut der MDK-Anleitung verstehen Wer die Prüfungsfragen vorab durcharbeitet, weiß, was auf ihn zukommt. Das gibt Sicherheit für das gesamte Team. Beim Lesen der Fragen kommt es auf auf jedes einzelne Wort an. Hier einige Beispiele:

MDS erstellt Regeln für: • Qualitätsprüfung • Begutachtung • Hilfsmittel MDK arbeitet nach den Regeln für • Qualitätsprüfung • Begutachtung • Hilfsmittel

Prüffrage Nr. 13.4, stationär: „Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst?“ Nimmt man nur die Frage und sieht einen Menschen mit Gehbehinderung, ergeben sich sicher verschiedene Ansichten. Einer sagt, „klar ist der sturzgefährdert“, ein anderer sagt, „nein, weshalb sollte er gefährdet sein“ auf jeden Fall gibt es sofort Diskussi-

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Der MDS erstellt die Regeln anhand derer der MDK Begutachtungen oder Prüfungen durchführt.

Die Prüfgrundlagen für die Begutachtung ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen sind in ganz Deutschland einheitlich und können von der Website des MDS herunter geladen werden. Sie enthalten die Qualitätsprüfungsrichtlinien mit den entsprechenden gesetzlichen Grundlagen, die Anleitung zur Prüfung und die Transparenzfragen. Das gesamte Werk umfasst mehr als 200 Seiten. Um es effektiv und zeitsparend durcharbeiten zu können, sollten zunächst die Fragen, die in der Anleitung zur Prüfung mit „T“ (Transparenz) beschriftet sind, bearbeitet werden. Das sind die Fragen, die später die im Internet veröffentlichte Note ergeben. Danach folgen die Frage, die mit „M“ (Mindestfragen) gekennzeichnet sind. Diese Fragen müssen in jeder Prüfung aufs Neue gestellt werden, während andere Fragen, die mit „I“ wie Information oder „B“ Bewertung beschrieben sind, nicht bei jeder Prüfung erneut erfragt werden müssen. www.mds-ev.de

Wer alle „T“-und „M“Fragen aus der MDKAnleitung durchgeht, ist auf alle wesentlichen Fragen gut vorbereitet.

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onsstoff. Man sollte daher nicht die Frage 13.4 allein lesen, sondern auch die Anleitung zum Ausfüllen dieser Frage. Die Ausfüllanleitung schreibt Folgendes vor: Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten, wenn für alle Bewohner des Pflegeheims geprüft worden ist, ob ein erhöhtes Sturzrisiko besteht. Ist dies der Fall, ist das individuelle Sturzrisiko zu beschreiben. Erläuterung: Die Frage ist mit „Ja“ zu beantworten wenn, ▶▶offensichtlich kein Sturzrisiko vorliegt und dies nachvollziehbar von der Einrichtung dokumentiert ist oder ▶▶bei bestehender Sturzgefährdung eine aktuelle, systematische Einschätzung vorliegt. Aktuell bedeutet, dass die letzte Einschätzung mit dem vorgefundenen Zustand übereinstimmt. Nimmt man also die Erläuterungen aus der Prüfanleitung hinzu wird klar, dass man ein Risiko bei einem Kunden auch ausschließen kann, wenn man dies fachlich nachvollziehbar begründet. Folgende Einträge in der Pflegeplanung sind vorstellbar: Frau S. geht vornüber gebeugt, aber selbstständig und sicher ohne Hilfsmittel. Sie geht sicher und bedächtig. Lebt seit neun Monaten hier, keine erhöhte Sturzgefahr beobachtet. Herr W. geht langsam und sicher mit seinem Rollator, nimmt ihn stets mit sich, ist seit er hier lebt noch nicht gestützt. Frau Z. geht selbstständig ohne Hilfsmittel in den Zimmern, sie hält sich dabei an den Möbelstücken fest. Wenn sie das Zimmer verlässt, klingelt sie, wenn sie Hilfe benötigt.

Kein MDK-Prüfer wird hier die Frage, ob das individuelle Sturzrisiko erfasst wird, mit „nein“ beantworten. Auch im ambulanten Sektor gibt es Fragen zu Sturzrisiken. Allerdings verlangt der Prüfkatalog dazu keine Prophylaxe, sondern eine entsprechende Beratung. Die Frage ist, anders als in der stationären Pflege, keine Transparenzfrage, sondern eine Mindestfrage ohne Benotung. Prüffrage 11.5, ambulant: „Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt?“ Die Frage ist mit „ja“ zu beantworten, wenn der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die eventuelle Ablehnung der Empfehlungen des Pflegedienstes dokumentiert sind. Das bedeutet, der ambulante Dienst sollte bei jedem Kunden mit Sturzrisiko eine Beratung durchführen und schriftlich dokumentieren. Wo der ambulante Dienst die Beratung nachweist, ist dem Pflegedienst überlassen, sie sollte allerdings, wie das Ergebnis der Beratung, nachvollziehbar sein. Folgende Einträge sind vorstellbar: ▶▶Pflegebericht (Vorsicht, im Ernstfall muss man seitenlang nach dem entsprechenden Eintrag suchen) ▶▶Pflegeplanung (in der Spalte Auswertung oder Ergebnis) ▶▶Separates Beratungsprotokoll Hier einige Beispiele: Frau K. weiß, dass der Badezimmerläufer eine Stolperfalle darstellen kann. Sie möchte dennoch nicht darauf verzichten und sagt, sie sei im Bad noch nicht gestolpert. Herr T. ist es gewohnt, zuhause mit seinen offenen Pantoffel zu gehen. Er sagt, er käme damit am besten zurecht und möchte keine festen Hausschuhe tragen, obwohl er diese besitzt. Frau Sch. möchte ihren Rollator in der Wohnung nicht nutzen, das ist ihr zu umständlich. Sie weiß aber, dass sie sicherer damit gehen könnte. Nach der Prüfung Wenn der stressreiche Tag der Prüfung vorüber ist, muss man nicht lange warten, bis der Bericht folgt. Binnen vier Wochen geht der Bericht an die Einrichtung, den Trägerverband, dem die Einrichtung angehört, den Sozialhilfeträger sowie „stationär“ an die Heimaufsicht und „ambulant“ an alle Pflegekassen der geprüften Kunden. Gegen den Bescheid der Kasse hat man 28 Tage Zeit zu widersprechen.

Jutta König Pflege-Prozess-Beratung Eichendorffweg 10, 65205 Wiesbaden [email protected] Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

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Einheitliche Prüfgrundlagen

Wenn der MDK kommt

Bleiben Sie professionell MDK-Prüfungen erfolgen in der Regel unangemeldet. Das allein verursacht schon bei einigen Mitarbeitern von Pflegeeinrichtungen Stress. Aber das muss nicht sein. Ein professioneller Umgang reduziert Spannungen. Wir fragten Dr. Martin Canzler, Bereichsleiter Externe Qualitätssicherung, was MDK-Prüfer von Mitarbeitern ambulanter Dienste oder stationärer Einrichtungen in der Prüfsituation erwarten?

HEILBERUFE: Herr Dr. Canzler, wie sollten sich die Mitarbeiter der zu prüfenden Einrichtung in einer Prüfsituation verhalten?

Canzler: Grundsätzlich sollte der Umgang der Prüfer und der Einrichtungsvertreter unvoreingenommen, offen, wertschätzend und kollegial auf Augenhöhe stattfinden. Mir ist einmal Folgendes passiert: Ich kam zum ersten Mal in ein Pflegeheim. Es gab keine Klingel, keine Rezeption, die Tür stand offen. Ich wartete, bis eine Pflegekraft ein Bewohnerzimmer verließ, stellte mich vor und bat, die Einrichtungsleitung zu verständigen. Als diese kam, beschimpfte sie mich: Ich hätte mir unerlaubt Zutritt verschafft und würde im Haus herumschnüffeln. Das war sicher kein guter Einstieg. Unsere Mitarbeiter sind geschult, auch emotionale Situationen abzufangen. Grundsätzlich sollten sich alle Beteiligten bewusst sein, dass eine Prüfsituation für beide Seiten belastend ist und sachliche Diskussion, aber keine Emotion braucht. Wenn Prüfer ins Haus kommen, wenden sie sich an einen Mitarbeiter und informieren über die anstehende Prüfung. Der angesprochene Mitarbeiter verständigt die Leitungskräfte oder begleitet die Prüfer dorthin. Wichtig ist auch ein passender Arbeitsplatz (Tisch und Stuhl), wobei sich die Prüfer den Gegebenheiten des Hauses anpassen, aber ein niedriger Sessel und das Laptop auf den Knien ist keine gute Arbeitssituation.

Wie können sich Pflegeeinrichtungen auf MDK-Prüfungen vorbereiten? Und was erwartet der Gutachter?

Canzler: Es gilt immer die gleichen Abläufe zu bewältigen: Information der VerantwortHeilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

lichen der Einrichtung, Klärung, wer die Prüfer begleitet, Beschaffung der für die Prüfung relevanten Informationen und Unterlagen, wie Versichertenlisten nach Pflegestufen, Personallisten, Dienstpläne, Qualifikationsnachweise und Qualitätshandbücher. Einige Einrichtungen haben dafür Ordner angelegt, da sie wissen, welche Unterlagen der MDK, der PKV-Prüfdienst oder die Heimaufsicht benötigen. Andere Einrichtungen haben Hausstandards geschaffen, in denen festgelegt ist, wie dies alles abzulaufen hat. In gut organisierten Einrichtungen spürt man das gleich, es herrscht keine Hektik, die Verantwortlichen sind rasch zusammengerufen, zusätzliche Mitarbeiter, die die Versicherten in der Prüfung vorstellen und die Prüfer bei der Auswertung der Dokumentation begleiten, um Missverständnisse zu vermeiden, werden organisiert. Wichtig für die Prüfer ist, dass Ansprechpartner und Listen der Versicherten zur Verfügung stehen, damit der Prüfablauf beginnen kann. Eine gesetzliche Neuerung verlangt seit Ende 2012, dass schriftlich dokumentiert wird, dass Versicherte und gegebenenfalls deren gesetzliche Vertreter mit der Teilnahme an der Qualitätsprüfung einverstanden sind. Dazu gibt es Formblätter. Wenn die Einrichtung diese allen Versicherten bzw. deren gesetzlichen Vertretern schon bei Vertragsabschluss vorlegt und ausfüllen lässt, kann das Einverständnisverfahren bei der Prüfung erheblich verkürzt werden. Außerdem fragen die Prüfer unmittelbar vor Beginn der Untersuchung und Auswertung den Versicherten und gegebenenfalls den Betreuer nochmals mündlich, ob das Einverständnis weiter besteht, so dass im Fall einer Ablehnung keine Prüfung bei diesem Versi-

Dr. Martin Canzler

MDK Rheinland Pfalz

cherten stattfindet. Grundsätzlich hat der Wunsch des Versicherten Vorrang.

Gibt es typische Situationen, die immer wieder zu Missverständnissen führen?

Canzler: Ein häufiges Missverständnis betrifft die Funktion des MDK oder anderer Prüfdienste. Es ist in den Einrichtungen oft nicht klar, dass der Auftraggeber für die Prüfungen die Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Pflegekassen ist. Die Anhörung und Maßnahmenbescheide und alles, was damit zusammenhängt, muss mit den Pflegekassen geregelt werden. Die häufigsten Missverständnisse entstehen jedoch durch die Annahme, dass nach einer Prüfung nachgereichte Unterlagen das Prüfergebnis noch beeinflussen können. Bei der Prüfung handelt es sich um eine Stichtagsbetrachtung. Der Prüfer muss vor Ort viele Sachverhalte aus der Inaugenscheinnahme und in Verbindung mit Aufzeichnungen bewerten. Da wir aber kein Anrecht auf die Mitnahme von Kopien haben, kann die Beurteilung auch nur vor Ort stattfinden. Wenn dann Tage später Dienstpläne oder Dokumentationen nachgereicht werden, kann der Prüfer diese nicht mehr mit der Situation in der Einrichtung abgleichen. Wir fragen bei den Prüfungen wiederholt nach fehlenden Unterlagen, die bis zum Abschluss des Prüftags noch vorgelegt werden können. Zur Vermeidung von Unstimmigkeiten ist es auch sinnvoll, die Prüfer zu begleiten, dann können offene Fragen sofort geklärt werden. Das Interview führte Heike Ottow

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Beim Expertenstandard Umgang mit Mensch mit chronischen Wunden (Juni 2009) geht es primär um den Umgang mit dem Menschen mit einer chronischen Wunde – nicht vordergründig um die Wunde.

Pflegeplanung Expertenstandard Informationssammlung Assessment Ressource Prozessqualität

Nationale Expertenstandards sind Instrumente zur Qualitätssicherung.

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Expertenstandards anwenden

So gelingt die Pflegeplanung Pflegeeinrichtungen sind gesetzlich verpflichtet, Leistungen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erbringen. Die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege liefern zu wesentlichen pflegerischen Aufgaben den aktuellen Wissensstand. Sie sind von allen Pflegeeinrichtungen verbindlich umzusetzen. Wie das geht, verrät Jutta König anhand ausgewählter Standards.

D

ie Expertenstandards des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) sind verbindliche Regeln, die Probleme methodisch gestützt angehen. Die Umsetzung der Expertenstandards obliegt der jeweiligen Einrichtung, dazu geben sie immer den gleichen Rahmen vor: ▶▶Die Struktur, die vorgehalten werden soll. ▶▶Die Prozesse und die einzuleitenden Maßnahmen. ▶▶Das gewünschte Ergebnis, sofern Struktur und Prozess entlang des Expertenstandards umgesetzt wurden. Ein Expertenstandard bietet keine konkrete Pflegeoder Handlungsanleitung. Dort steht also nicht: Wenn

dieses Risiko auftritt, ist jenes zu tun. Die Einführung eines Assessment ersetzt zudem nicht die kompetente Patienten-/Bewohner-Einschätzung durch eine Pflegefachkraft. In der Pflegeplanung ist das entsprechend umzusetzen. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe Eine wesentliche Änderung im aktualisierten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (Dezember 2010) betrifft den Einsatz von Skalen (Braden, Norton etc.). Der Standard verdeutlicht, dass der Einsatz von Skalen keine seriöse Einschätzung des Dekubitusrisiko zulässt. Das Dekubitusrisiko sollte fachlich individuHeilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

© Gina Sanders/Fotolia DOI: 10.1007/s00058-013-1206-x

KEYWORDS

ell eingeschätzt werden. Gemäß Prozessqualität ist es Aufgabe der Pflegekraft, ▶▶das Dekubitusrisiko des Kunden durch systematisches Vorgehen sofort bei Aufnahme und danach individuell zu beurteilen. ▶▶Druckentlastung einzuplanen (Bewegungsplan). ▶▶druckentlastende Hilfsmittel anzuwenden, wenn eine ausreichende Bewegung nicht möglich ist. ▶▶dem Kunden das Risiko und die erforderlichen Maßnahmen zu erläutern. ▶▶gegebenenfalls weitere Dienstleister, Arzt etc. zu informieren. ▶▶die Haut in gegebenen Zeitabständen zu begutachten. Für die Pflegedokumentation wird das individuelle Risiko mithilfe einer Informationssammlung ermittelt.

Variante 1

▶▶Bewegt sich im Bett umfassend selbst. ▶▶Macht auch im Rollstuhl selbstständig Positionswechsel.

▶▶Weiß, dass sie/er nicht mehr als zwei Stunden auf einer Stelle sitzen/liegen soll.

Variante 2

▶▶Bewegt sich im Bett kaum/nicht selbst. ▶▶Bewegt sich im Rollstuhl kaum/nicht. ▶▶Liegt/sitzt mehr als zwei Stunden auf einer Position. ▶▶Rutscht im Bett immer wieder herunter.

Variante 1 zeigt klar die bestehenden Ressourcen – es besteht kein aktuelles Dekubitusrisiko. Variante 2 zeigt Faktoren, die zum Dekubitus führen können. Das Risiko muss erkannt und geplant werden. In der Pflegeplanung (Tab. 1) wäre die Umsetzung der zwei Varianten wie folgt möglich:

Für die Pflegedokumentation wird mit Hilfe einer Informationssammlung das individuelle Dekubitusrisiko ermittelt.

TAB. 1 DEKUBITUSPROPHYLAXE Problem/Ressource

Ziele

Maßnahme

Auswertung/Evaluation

Keine

Keine

Bewegt sich weiterhin im Bett und Stuhl umfassend selbst. Haut ist intakt. Sitzt nicht länger als 2 Std, legt sich zwischendurch auf das Sofa zur Druckentlastung

Fersen sind freigelagert. Sitzflächen sind entlastet durch re.-li.-Lagerung. Rückenlage und Sitzen im Rollstuhl nicht länger als 2,5 Std. Ehemann achtet auf die Lagerungsintervalle außerhalb der Hausbesuche. Haut bleibt intakt. Frau K. liegt, wie sie es als angenehm empfindet.

Fersen im Bett in Rückenlage freilagern. Umlagerung bei jedem Einsatz. Die Seite hängt vom letzten Lagerungspunkt des Ehemannes ab.

Probleme und Ressourcen unverändert. Fr K. sitzt bis zu 2 Std. im Rollstuhl. Haut ist intakt. Ehemann kümmert sich um die Druckentlastung, wenn Pflegedienst nicht im Hause.

Haut bleibt intakt. Macht Mikrobewegung im Rolli, akzeptiert auch andere Position außer Linkslagerung.

Im Bett lagern ca. 12:30 Uhr zur Mittagsruhe, 20 Uhr zur Nacht, 24 Uhr, 4 Uhr

Probleme und Ressourcen unverändert. Haut ist intakt. Akzeptiert auch rechts und Rückenlagerung

Variante 1 R: Frau K. ist nicht akut dekubitusgefährdet, sie bewegt sich im Bett umfassend selbst und macht auch im Rollstuhl selbständig Positionswechsel; weiß, dass sie nicht mehr als 2 Std. auf einer Stelle sitzen/liegen soll P: Keine Variante 2 (ambulant) R: Frau K. hat intakte Haut, kann stundenweise im Rollstuhl mobilisiert werden. Wird vom Ehemann umgelagert. Er ist angeleitet und beraten im Umgang mit Dekubitusrisiken und Prophylaxen. P: Frau K. ist auf der Sitzfläche und an beiden Fersen Dekubitusgefährdet, da sie sich im Bett und Rollstuhl nicht umfassend selbst lagern kann. Variante 2 (stationär) R: Frau K. hat intakte Haut, kann bis 5 Std. im Rollstuhl mobilisiert werden, bewegt sich darin selbst umfassend. Liegt im Bett auf einer Weichlagerung. Liegt gerne auf der linken Seite P: Frau K. ist dekubitusgefährdet an allen Auflageflächen, weil sie sich im Bett kaum selbst bewegt.

Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

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PflegeKolleg

Qualität sichern

Expertenstandards – 10 Dokumentations-Sünden 1. Es werden Assessments ausgefüllt und falsche Erkenntnisse daraus gezogen, weil sich Mitarbeiter auf das Ergebnis des Assessmentinstrument verlassen. Beispiel: Ein Sturzassessment wird ausgefüllt, mit dem Ergebnis, dass auf den Kunden zwei intrinsische Risikofaktoren (Sehstörungen und Arthrose) und ein extrinsischer Faktor (trägt Latschen) zutreffen. Damit ist er laut Assessment sturzgefährdet. Der Mitarbeiter verlässt sich ausschließlich auf das Assessment, statt das Risiko individuell zu ermitteln (Brille gleicht Sehstörung aus, Patient läuft schon immer mit Latschen). 2. Das Assessment wird ausgefüllt, aber die Erkenntnisse dieser Erhebung werden nicht in die Planung übernommen. 3. Die Assessments werden unnötig ausgefüllt. Beispiel: Bei jedem Kunden, der Schmerzmittel erhält, wird ein Schmerzassessment gemacht, auch wenn er medikamentös gut eingestellt ist und keine Schmerzen hat. 4. Assessments werden kontinuierlich wiederholt, obwohl sich die Situation beim Kunden nicht verändert hat. 5. Die Pflegesituation hat sich geändert (z.B. nach Sturz oder Krankenhausaufenthalt), doch das Assessment wird nicht angepasst. 6. Risiken verändern sich, aber die Evaluation der Planung stimmt nicht. Beispiel: Ein Kunde verliert Gewicht. Das ist auf dem Vitalzeichenblatt ersichtlich, wird aber in der Pflegeplanung nicht aufgegriffen. 7. Gesammelte Informationen über den Kunden werden mit Problemen verwechselt. Beispiel: Der niedrige BMI eines Kunden wird als Problem gesehen, ohne zu beachten, dass er schon immer zierlich war und sein niedriger BMI kein Problem ist. 8. Das individuelle Risiko des Kunden wird nicht erklärt, sondern nur als Überschrift benannt. Beispiel: Es wird formuliert „Frau L. ist dekubitusgefährdet“ anstatt zu beschreiben, worin und weshalb diese Gefahr besteht. 9. Maßnahmen zur Prophylaxe werden standardisiert, anstatt sie dem persönlichen Risiko des Kunden anzupassen. Beispiel: Als Dekubitusprophylaxe steht bei den meisten Heimbewohnern der Standardsatz „tagsüber 3-stündlich und nachts 4 stündlich lagern“. Beschreiben Sie besser den individuellen Rhythmus, den der einzelne Kunde benötigt. 10. Geplante Prophylaxe wird nicht nachgewiesen. Beispiel: Ein Kunde ist auf den Liegeflächen und den Fersen dekubitusgefährdet. Als Prophylaxe wird beschrieben, dass der Kunde um- und die Ferse freigelagert wird. Das ist ok, doch im Bewegungsprotokoll wird nur die Umlagerung ersichtlich, nicht aber die Fersenfreilagerung.

Expertenstandard Sturzprophylaxe Im aktuellen Expertenstandard Sturzprophylaxe (Januar 2013) wird davon ausgegangen, dass jeder Mensch stürzen kann. Einige Menschen haben jedoch ein erhöhtes Sturzrisiko, weil intrinsische, extrinsische und medikamentöse Faktoren dieses Risiko erhöhen.

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Diese Faktoren können, müssen sich aber nicht auf das Sturzrisiko auswirken. Auch das Vorhandensein mehrerer Faktoren heißt nicht, dass eine Person häufiger stürzen muss als eine Person, bei der nur ein einziger Faktor zutrifft. Gemäß Expertenstandard Sturzprophylaxe (Tab. 2) gehört es aber zur Aufgabe der Fachkraft: ▶▶Sturzrisikofaktoren des Kunden systematisch und unmittelbar bei Übernahme der Pflege, bei Veränderung und nach Sturz zu identifizieren. ▶▶Den Kunden und gegebenenfalls Angehörige über das vorliegende Risiko zu informieren und Beratung/Schulung anzubieten. ▶▶Einen Maßnahmenplan zu entwickeln. ▶▶In Absprache mit Beteiligten Interventionen auf Basis des Maßnahmenplans zu gewährleisten. ▶▶Die an der Versorgung Beteiligten zu informieren. ▶▶Jeden Sturz, gegebenenfalls mit anderen Beteiligten, zu dokumentieren und zu analysieren. Expertenstandard Schmerzmanagement

Der aktualisierte Expertenstandard Schmerzmanagement (Dezember 2011) enthält jetzt Hinweise, wie mit akuten oder zu erwartenden Schmerzen umzugehen ist. Auch in diesem Standard werden an die Fachkraft Anforderungen gestellt, die in der Prozessqualität wie folgt dargestellt werden. Die Pflegefachkraft ▶▶erhebt zu Pflegebeginn, danach in individuellen Abständen, mittels initialem Assessment, ob Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme vorhanden sind. ▶▶erhebt bei Schmerzen den Status anhand Assessment (z.B. numerische Rangskala NRS). Ergreift bei spätestens 3 von 10 Punkten (NRS) in Ruhe und 5 von 10 Punkten unter Belastung erforderliche Maßnahmen gemäß Verfahrensregelung und informiert den Arzt. ▶▶überprüft den Behandlungserfolg. Führt in Absprache mit dem Arzt prophylaktische Maßnahmen zur Verminderung/Vorbeugung der medikamentösen Nebenwirkungen durch. ▶▶bietet in Absprache mit Arzt und Kunden/Angehörige nicht medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten an. ▶▶gewährleistet gezielte Beratung der Kunden/Angehörigen. Die Informationssammlung ist Ausgangspunkt für die Pflegeplanung. Zunächst wird der Kunde nach Schmerzen, schmerzbedingten Problemen oder zu erwartenden Schmerzen befragt. Werden keine Schmerzen oder schmerzbedingten Probleme geäußert, sollte dies als Ressource in der Pflegeplanung vermerkt werden. Erst wenn Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme vorliegen, wird ein Assessment ausgefüllt und dem Kunden weitere Hilfe angeboten. Diesen Vorgang wiederholt man in indiHeilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

viduell festzulegenden Abständen, je nach Veränderung der Pflegesituation oder des Zustandes des Kunden. Expertenstandard Ernährungsmanagement Der Expertenstandard Ernährungsmanagement (Mai 2010) befasst sich mit den Problemen der oralen Ernährung und der Mangelernährung durch ungewollte Gewichtsabnahme. Ausdrücklich geht es nicht um Fehlernährungen wie einseitige Ernährung, Überernährung oder um das Trinken. Im ersten Schritt muss also die Pflegefachkraft wissen, was ein Risiko für Mangelernährung ist, um weitere Schritte einleiten zu können. Zur Mangelernährung können therapieund altersbedingte Einschränkungen, psychosoziale und umgebungsbedingte Einschränkungen führen. Eine Mangelernährung ist jedoch laut Expertenstandard erst dann gegeben, wenn „ein anhaltendes Defizit in Energie (…) im Sinne einer negativen Bilanz zwischen Aufnahme und Bedarf…“ besteht. Im weiteren Verlauf wird im Expertenstandard erläutert, dass eine ungewollte Gewichtsabnahme von 5% in ein bis drei Monaten oder 10% in sechs Monaten als Anzeichen für eine Mangelernährung gewertet werden kann; ebenso ein BMI unter 20. Wichtig ist das Wort „kann“. Denn wenn eine Person schon

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E ▶▶Der Versorgungsvertrag der Pflegeeinrichtungen

ist an die Bedingung geknüpft, dass die Expertenstandards nach § 113a SGB XI von den Pflegeeinrichtungen umgesetzt werden.

▶▶Die Expertenstandards müssen sich in der Pflegeplanung widerspiegeln.

▶▶Voraussetzung für die Erstellung einer adäquaten

Pflegeplanung ist die individuelle Informationssammlung zu den entsprechenden Pflegeproblemen.

immer zierlich war, ist ein niedriger BMI kein Problem. Ist keine ungewollte Gewichtabnahme zu erkennen, wird nichts weiter unternommen, als dieses Ergebnis festzuhalten. Besteht eine ungewollte Gewichtsabnahme, ist Folgendes zu planen: ▶▶Ursachenforschung mit Erfassung der Ernährungssituation (Anamnese, Screening) ▶▶Erfassung und Auswertung von Ernährungsprotokollen ▶▶Wunschkost/Ersatzmahlzeiten/Zusatzmahlzeiten/ Trinknahrung

Aus gesammelten Informationen kann entweder ein Pflegeproblem erkannt oder ausgeschlossen werden.

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PflegeKolleg

Qualität sichern

TAB. 3 CHRONISCHE WUNDE Problem/Ressource

Ein Expertenstandard bietet keine konkrete Pflege- oder Handlungsanleitung.

Ziele

Maßnahme

Auswertung/Evaluation

Keine

Keine

Herr S. hat weiterhin keine Beeinträchtigung durch das Ulcus. Die Wunde zeigt Heilungstendenz, siehe Wunddoku.; Arzt und Wundexperte sind involviert.

Herr S. sieht die Fortschritte im Wundverlauf. Schmerzen sind erträglich Herr S. legt das Bein mehrfach täglich hoch.

Beim Verbandswechsel den Zustand der Wunde mit Herrn S. besprechen. Ihm raten, das Bein zwischendurch immer wieder hochzulegen, aber auch das Bein nicht nur zu schonen. Herrn S. ermutigen und ihm Hoffnung machen auf kleine Fortschritte.

Herr S. macht sich noch Sorgen, sieht aber auch Fortschritte. Er braucht nur noch 2–3x pro Woche ein Schmerzmittel. Die Wunde zeigt Heilungstendenz, siehe Wunddoku.; Arzt/ Wundexperte sind involviert.

Variante 1 R: Herr S. hat seit März 2013 ein Ulcus cruris am rechten Unterschenkel. Er hat nach eigenen Angaben keine Schmerzen und Einschränkungen durch diese Wunde. Sie beeinträchtigt ihn in keiner Weise. P: Keine Variante 2 R: Herr S. kann Schmerzen äußern und seine Bedarfsmedikation einnehmen. P: Herr S. hat seit März 2013 ein Ulcus cruris am rechten Unterschenkel, dieser bereitet ab und zu Schmerzen; Herr S. hat Angst, dass es immer schlimmer wird mit dem Bein und er dieses abgenommen bekommt.

TAB. 2 STU R Z PRO PHY L A XE Aus den gesammelten Informationen kann ein Problem erkannt oder ausgeschlossen werden. Beispiel 1 Herr. D. trägt Pantoffeln. ▶▶Ressource: Geht schon immer mit Pantoffeln, geht sicher und selbstständig, kein erhöhtes Sturzrisiko beobachtet.

▶▶Problem: Findet in Pantoffeln keinen festen Halt, erhöhte Sturzgefahr. Beispiel 2 Frau W. geht unsicher, kann nicht frei gehen. ▶▶Ressource: Geht im Zimmer, indem sie sich an Möbeln festhält, ist bisher nicht gestürzt. Holt Hilfe, wenn sie sie braucht.

▶▶Problem: Erhöhte Sturzgefahr, da Fr. W. kein Hilfsmittel nutzt, keinen Halt findet und dazu neigt vornüberzufallen.

Beispiel 3 Frau T. hat einen Badezimmerläufer. ▶▶Ressource: Der Läufer stellt keine Sturzgefahr dar, Fr. T. hat diesen Läufer schon Jahre liegen, ohne dass sie darüber gestolpert wäre.

▶▶Problem: Erhöhte Sturzgefahr, wenn Frau T. mit dem Fuß am Läufer hängen bleibt.

Auf Basis der so identifizierten Situationen kann adäquat zum Beispiel Dekubitusprophylaxe eine Pflegeplanung erstellt werden. Beachten Sie: Wenn ein Problem erkannt wurde, müssen die dem Problem entsprechenden Maßnahmen ergriffen werden. Also, sind Stolperfallen das Risiko, dann muss die Maßnahme damit etwas zu tun haben und nichts mit den Schuhen. Stellen aber die Pantoffeln eine Gefahrenquelle dar, hat das nichts mit fehlendem Licht oder nicht vorhandenen Hilfsmitteln zu tun.

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▶▶Ernährungsmedizinische und andere therapeutische Maßnahmen

▶▶Orale sensorische Stimulation ▶▶Unterstützung bei Mahlzeiten ▶▶Erhalten/Förderung der Selbstständigkeit ▶▶Störungsfreie Umgebung ▶▶Vermeiden von pflegerischen, therapeutischen Interventionen während Mahlzeiten

Expertenstandard Chronische Wunde Beim Expertenstandard Umgang mit Mensch mit chronischen Wunden (Juni 2009) geht es primär um den Umgang mit dem Menschen mit einer chronischen Wunde – nicht um den Umgang mit der Wunde. Das bedeutet, in der Pflegeplanung (Tab. 3) ist nicht die Wunde als Problem vermerkt, sondern das, was die Wunde mit dem Klienten macht. So kann ein Ulcus cruris bei einem Kunden ein Problem auslösen – nämlich, dass er sich unsicher fühlt, Ängste oder Schmerzen hat –, ein anderer Kunde ist von seiner chronischen Wunde in keiner Weise beeinträchtigt. Jutta König Pflege-Prozess-Beratung Eichendorffweg 10 65205 Wiesbaden [email protected]

Heilberufe / Das Pflegemagazin  2013; 65 (12)

R

TB

ILDU

1. Wann tritt die neue Pflegetransparenzvereinbarung (PTVS) für die stationäre Pflege in Kraft? A Am 01.01.2014 B Am 15.06.2014 C Am 01.07.2014

6. Wer beauftragt den MDK? A Nur die Pflege- und Krankenkassen können den MDK beauftragen. B Das Gesundheitsministerium C Der Deutsche Pflegerat

2. Wie viele Personen werden auf der Grundlage der neuen PTVS (stationär) in die Qualitätsprüfungen einbezogen? A 10% der Pflegebedürftigen B 3 bis 6 Kunden C Unabhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung 3 Personen je Pflegestufe (insgesamt 9 Personen)

7. Welche ist keine vom MDK oder MEDICPROOF durchgeführte Prüfung? A Fahrzeugprüfung B Anlassprüfung C Wiederholungsprüfung

3. Wie wird mit den Kriterien zur Kontrakturprophylaxe bei Prüfungen zukünftig verfahren? A Die Kriterien werden nicht mehr geprüft. B Die Kriterien werden weiterhin sowohl für die Transparenz als auch für die Prüfberichte des MDK erhoben. C Die Ergebnisse werden nicht mehr veröffentlicht, der MDK wird die Kriterien aber weiterhin für die Bewertung der Qualität gegenüber den Pflegekassen und den Pflegeeinrichtungen erheben.

8. Ist es im Normalfall erlaubt, dass sich Prüfer die Akte des Kunden geben lassen, um die Betreuer selbst anzurufen? A Nein, die Einsicht erfolgt erst nach dem Einverständnis des Kunden oder Bevollmächtigten/Betreuers. B Ja, denn das fällt nicht unter den Datenschutz. C Die Entscheidung ist jeder Einrichtung überlassen.

4. Woher kommen die Prüffragen für die Qualitätsprüfungen? A Die Fragen denkt sich jeder Prüfer selbst aus. B Alle Regeln werden beim MDS zusammengestellt. C Die Prüffragen kommen aus den Gesundheitsministerien der einzelnen Bundesländer.

9. Die Expertenstandards des DNQP sind verbindliche Regeln, die Probleme methodisch gestützt angehen. Für deren Umsetzung ist ein Rahmen vorgegeben. Welcher Punkt gehört nicht dazu? A Die Struktur, die vorgehalten werden soll. B Der Weg ist das Ziel, deshalb ist der Weg zum Ergebnis individuell. C Das gewünschte Ergebnis, sofern Struktur und Prozess entlang des Expertenstandards umgesetzt wurden.

5. Wenn 2014 ein neuer Prüfkatalog kommt und der MDK am nächsten Tag vor der Tür steht, wie können Sie dann vorbereitet sein? A Es gibt eine Übergangsfrist, denn da der Katalog sehr dick ist, konnte ich noch nicht alles lesen. B Ich beantworte zuerst die „T“-Fragen (Transparenzfragen), denn diese ergeben die Noten. Danach widme ich mich den „M“ Fragen (Mindestfragen). C Ich bitte den Prüfer um Aufschub.

10. Wenn die Pflegemaßnahme lautet „auf Stolperfallen achten“ was sollte dann als Problem formuliert sein? A Das Problem muss mit der Maßnahme im Zusammenhang stehen, also in etwa: „hat folgende Stolperfallen, die gefährlich werden können“. B Keines, der Vermerk „auf Stolperfallen achten“ reicht völlig aus. C Stolperfallen werden gar nicht dokumentiert.

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(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)

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Punkte

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Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP – www.regbp.de) beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz 3 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von NichtAbonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der 31.03.2014

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2013; 65 (12)

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