Pankreas Patolojisi. Dr Fahriye KILINÇ

March 20, 2016 | Author: Deniz Turk | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

1 Pankreas Patolojisi Dr Fahriye KILINÇ 12 Normal pankreas Retroperitoneal yerleşimli Duodenumun C biçimin...

Description

Pankreas Patolojisi Dr Fahriye KILINÇ

1

Normal pankreas • Retroperitoneal yerleşimli • Duodenumun C biçimindeki kıvrımından dalak hilusuna uzanır • Ort. 20 cm uzunlukta • Erkekte 90 gr, kadında 85 gr • Komşuluğundaki damar ağına göre 3 kısma ayrılır: Baş, gövde, kuyruk 2

Pankreas duktus sistemi • Oldukça değişken • Wirsung duktusu: Ana pankreas duktusu. Papilla vateriden duodenuma drene olur. Papilla vaterinin proksimalinde ortak safra duktusu (koledok) ile birleşerek ampulla vateriyi oluşturur • Santorini kanalı: Aksesuar pankreas duktusu. Papilla vaterinin 2 cm proksimalinden minör papilladan duodenuma drene olur. 3

Pankreas divisum • Pankreasın en sık konj. anomalisi. • İnsidans %3-10 • Wirsung duktusu çok kısa (1-2cm) Ve ancak pankreasın baş kısmının küçük bir bölümünü drene eder. • Pankreasın çoğunluğu minör papilladan drene olur • Göreceli stenoz nedeniyle kronik pankreatite yatkınlık.

Pankreas fonksiyon 1. • • •

Ekzokrin pankreas Sindirim enzimleri üreten kısım Pankreasın %80-85’i Enzimleri üreten asiner hücreler ve bir seri duktül ve duktuslardan oluşur

2. • • •

Endokrin pankreas İnsülin, glukagon ve somatostatin salgılar Pankreasın %1-2’si Langerhans adacıklarından oluşur.

5

Ekzokrin pankreas Asiner hücreler santral bir lümen çevresinde radial (ışınsal) biçimde yerleşen piramidal epitel hücreleridir. Sindirim enzimleri içeren zimojen granüller bulunur. Duktuslar sekresyonları duodenuma taşır. • Küçük duktüller bikarbonattan zengin sıvı salgılar. • Daha büyük duktuslar müsin üretebilirler. Ayrıca kistik fibrozis transmembran ileti düzenleyicisi (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) eksprese eder

6

EKZOKRİN PANKREAS HASTALIKLARI PANKREATİT -AKUT -KRONİK NEOPLAZİLER -KİSTİK NEOPLAZİLER -KARSİNOMLAR

7

Akut pankreatit • pankreas’ın inflamasyon ve kendi kendini sindirmesi ile karakterize geriye dönebilen bir grup hastalık.  Pankreatik duktus sisteminin • En sık sebepler: obstrüksiyonu (periampuller tm, p – Alkolizm – Obstruksiyon

• Safra taşı • Tümör, skar, konjenital anormallik

divisum, koledokosel, parazit)  Enfeksiyon (kabakulak, koksakivirus, m. Pneumonia)  İlaç (tiazid diüretik, azotioprin, östrojen, sulfonamid vs)  Metabolik hastalık

(hiperparatiroidizm vs)  Akut iskemi (trombüs, emboli, vaskülit, şok)  Travma  Genetik

(katyonik tripsinojen- PRSS1, tripsin inhibitör- SPINK1) çocukluk çağında başlayan şiddetli pankreatit atakları

 Safra taşı (akut pankreatitli hastaların%35-60 ‘ında safra taşı (+),

safra taşı olanların %5’inde pankreatit gelişir)  Alkol (USA’da %65)

8

Patogenez

9

• Asiner hasar sonucu proteolitik enzimler salınır • Pıhtılaşma kaskadı, akut ve kronik inflamasyon, vasküler hasar ve ödem • Birçok hastada asiner hücrelerin tamiri ile tam iyileşme 10

MORFOLOJİ 1- Mikrovasküler sızıntı sonucu ödem 2- Lipolitik enzimlerle yağ nekrozu 3- Akut inflamatuar reaksiyon 4- Pankreas parankiminin proteolitik destrüksiyonu 5- Kan damarlarının destrüksiyonu sonrası interstisyel kanama *Yağ nekrozu: Yağ hücrelerinin enzimatik (lipaz, fosfolipaz) destrüksiyonu ile meydana gelir. Serbestleşen yağ asitleri kalsiyum ile birleşerek, insitu biriken, çözünemeyen tuzları oluşturur. 11

Akut pankreatit formları * Akut interstisyel pankreatit: - Hafif tablo, - Ödem ve fokal yağ nekrozu *Akut nekrotizan pankreatit: - Nekroz asiner ve duktal dokular yanısıra Langerhans adacıklarını da etkiler. - Hemorajiye neden olacak damar hasarı olabilir. - Makroskopi: sarı beyaz tebeşir görünümünde yağ nekrozu alanları + kırmızı siyah hemoraji alanları - Nekroz ekstrapankreatik yağ dokusu ve hatta subkutisde *Akut hemorajik pankreatit: -En ağır form -Yaygın parankimal nekroz + diffüz hemoraji 12

Normal

Makroskopi

Pankreatik parenkim

Peripankreatik yağ “tebeşirimsi” yağ nekrozu

akut pankreatit

Parenkimal nekroz

13

Pankreas başında koyu renkli hemoraji alanı Peripankreatik yağ dokuda soluk renkli yağ nekrozu odağı (sol üstte)

14

akut pankreatit – Mikroskopi (otosindirim)

Normal

15

16

akut pankreatit – Mikroskopi (yağ nekrozu)

17

Kronik pankreatit • İnflamasyon atakları pankreas parankim kaybı ve fibrozisine neden olur. • Pankreas fonksiyonlarının irreversibl olarak bozulması ve diabetes mellitus gelişimi oç. • Başlıca nedenleri:

– Alkolizm (en sık) – Pankreas kanalının uzun süreli obstrüksiyonu (psödokist, taş, travma, neoplazmlar) – Hiperkalsemi / hiperlipoproteinemiler – Pankreas divisumu – Herediter pankreatit (PRSS1, SPINK1 gen mutasyonları) – CFTR(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator ) gen mutasyonları (kistik fibrozisteki gibi. Bikarbonat sekr

azalır. Protein tıkacı ve obst. İdiyopatik pankreatitlerin %25-30’u)

– %40 olguda predispozan faktör yok

18

PATOGENEZ 1-Taş ile duktal obstrüksiyon: Alkol gibi ajanlar pankreas sıvısında protein konsantrasyonunu arttırır, proteinler duktal tıkaçlar oluşturur, tıkaçlar kalsifiye olabilir ve taş meydana gelir. 2-Toksik-metabolik: Alkol ve metabolitlerini içeren toksinler asiner hücrelere direk toksik etki yapabilir. 3- Oksidatif stres: Alkol→oksidatif stres→asiner hücrelerde serbest radikaller→asiner hücre nekrozu, infl, fibrozis 4- Nekroz-fibrozis: Akut pankreatit perilobuler fibrozis, duktus distorsiyonu ve pankreas sekresyon değişikliğini başlatır. Multipl akut ataklar parankim kaybı ve fibrozis Tekrarlayan akut pankreatitler, sonrasında kronik pankreatite neden olabilir 19

20

Kronik pankreatit morfoloji • Parankimal fibrozis • Langerhans adacıklarının nisbeten korunması • Asinüs sayısında azalma ve boyutunda küçülme veya Asinüs kaybına bağlı pankreas küçülmüştür • Duktuslarda dilatasyon,lümenlerinde protein tıkaçlar • Duktus epiteli atrofik-hiperplastik, duktal taşlar • Lobül ve duktuslar çevresinde kronik inflamasyon • Psödokistler (olguların% 10’unda) ve yağ nekrozu

21

Makroskopi: Gland sert, genişlemiş duktuslar, kalsifiye taşlar olabilir. Beyaz fibrozis alanı

Normal

22

Kronik pankreatit - Mikroskopi

Normal

23

• Yaygın fibrozis ve atrofi • Adacık kalıntıları (solda) ve duktuslar (sağda) • Az sayıda kronik iltihabi hücre

• Genişlemiş duktus içinde yoğun eozinofilik katılaşmış sekresyon 24

25

Pankreatik Psödokist

26

Pankreatik Psödokist - makroskopi

Fibröz doku ile çevrili

Nekrotik kahverenkli duvara sahip sınırları net olmayan kist

27

Pankreatik Psödokist - mikroskopi

konjenital Kistle kıyası

28

Neoplazi: Ekzokrin pankreas Tümörleri 29

Ekzokrin Tümörler • Kistik neoplaziler 1) Seröz kistadenom 2)Müsinöz kistik neoplazi

3)İntraduktal papiller müsinöz neoplazi

(IPMN)

4)Solid psödopapiller tümör • Adenokarsinom ve varyantları • Asiner H.li karsinom • Pankreatoblastoma 30

Kistik neoplaziler  Tüm pankreas kistlerinin sadece %5-15’ i neoplastiktir.  Tüm pankreas neoplazmlarının %5’ inden azını oluşturur 1) Seröz kistadenom 2) Müsinöz kistik neoplazi 3) İntraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN)

4) Solid psödopapiller tümör

31

Seröz Kistadenomlar

Berrak sıvı içeren, alçak küboidal epitel ile döşeli küçük kistlerden oluşan benign kistik neoplazm. Pankreasın tüm kistik neoplazmlarının %25’ idir K/E =2/1, 7. dekat Hemen her zaman benign  ted: cerrahi rezeksiyon 32

Küçük kistlerden oluşan tümör Etrafında çepeçevre ince pankreas dokusu

Kistler atipi içermeyen kübik epitel ile döşeli

Seröz kistadenom 33

MÜSİNÖZ KİSTİK NEOPLAZMLAR • • • • •

• • • •

Hemen her zaman kadınlarda görülür. Benign - borderline malign - malign olabilir Pankreas gövdesi ve kuyruğunda yerleşir. Koyu, yapışkan müsin ile dolu kistik boşluklar Kistler over stroması benzeri yoğun stroma ve kolumnar müsinöz epitelle döşeli Kistadenom=benign (sitolojik ve yapısal atipi yok) Borderline musinöz kistik neoplazm=(sitolojik ve yapısal atipi var, doku invazyonu yok) Kistadenokarsinom=malign (invaziv karsinom görünümü) Ana pankreatik duktus ile ilişkisi yok 34

Müsinöz kistadenom Multiloküler kist

Kistler büyük ve yapışkan özellikte müsinle dolu

35

Kistler silendirik müsinöz epitel ile döşeli 36

Over stromasına benzeyen yoğun stroma 37

Pankreatik müsinöz kistadenokarsinom Pankreas gövdesinde multiloküle müsinöz kistik tümör Normal pankreas dokusu oblitere 38

İNTRADUKTAL PAPİLLER MÜSİNÖZ NEOPLAZM • Müsin içeren kistler • Benign - borderline malign - malign olabilir • Erkeklerde sık • Pankreas başında lokalize • Müsinöz kistik neoplazmdan farkı: 1. Ana pankreatik duktusdan çıkar 2. Yoğun stroma içermez 39

Pankreas başında ana pankreas Solda ana pankreas duktusunu, duktusunun distansiyonuna sağda daha küçük duktusları neden olan papiller neoplazm papillerneoplazi müsinöz neoplazm İntraduktal papiller tutan müsinöz 40

41

SOLİD PSÖDOPAPİLLER TÜMÖR • Adölesan kız çocuklar ve genç kadınlarda • Solid ve kistik alanlar içeren büyük iyi sınırlı kitle • Hemorajik debri ile dolu kistik alanlar • Histoloji: solid tabakalar ve papiller yapılar halinde neoplastik hücreler • Benign ama lokal agresiv olabilir • Tdv: Cerrahi rezeksiyon

42

43

44

PANKREATİK KARSİNOM  Duktal adenokarsinom  Kanser ölüm nedenleri arasında 4. sırada  Mortalitesi çok yüksek (5 yıllık sağkalım %5)  Sıklıkla ileri yaşta (60-80 y)

45

• Prekursor lezyon; PANKREATİK

İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (PanIN)

• Nonneoplastik duktal epitelduktusların noninvaziv lezyonu(PanIN)  invaziv karsinom – – – –

İnvaziv kansere benzer dağılım göstermesi, Kansere komşu alanda varlığı, İzole PanIN vakalarının invaziv kansere dönüşümü, İnvaziv tm- PanIN’de görülen genetik değişikliklerin benzerliği 46

Pankreatik intraepitelial neoplazi (PanIN) Skuamöz ( Transisyonel) metaplazi PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3

47

MOLEKÜLER KARSİNOGENEZİS • ŞEMA

48

Duktal adenokarsinom - Moleküler Genetik

49

Duktal Adenokarsinom – Genetik Risk Faktörleri • Herediter meme ve over ca. – BRCA2 ailesi

• Herediter pankreatit (Ca riski X50-80) • Peutz-Jeghers Sendromu • HNPCC (Herediter Nonpolipozis kolorektal Kanser)

50

Duktal adenokarsinom - Klinik • Ağrısız sarılık • Abdominal ağrı – Ağrı daima ilk semptomdur ama çoğunlukla tedavi şansını yitirmiş olur.

• Kilo kaybı • Migratuar tromboflebit (%10)

TROUSSEAU işareti

51

Morfoloji %60’ ı baş , %15’ i gövde, %5’ i kuyrukta lokalizedir %20 olguda diffüz olarak tüm gland tutulur. Çoğu duktal adenokarsinomadır. Kötü sınırlı, yıldızsı gri beyaz, sert kitle 2 karakteristik özellik: 1-Çok invazivdir. 2-Desmoplastik yanıt denen yoğun non-neoplastik stromal reaksiyon yapar. • Pankr. başı tümörleri ampulla ve koledoku tutar ve sarılık gelişir • Gövde ve kuyruk karsinomları, safra yollarını etkilemez, sessiz kalır, tanı konduğunda çok yayılmıştır. 52 • • • • •

Morfoloji • Çevre doku ve organları (dalak, adrenal, kolon, mide gibi) invaze eder ve retroperitoneal alana yayılır. • Peripankreatik, mezenterik lenf nodları sıklıkla tutulur • Uzak metastazlar: akciğer, kemik ve karaciğere • Histoloji: – infiltratif tübüler yapılar veya hücre grupları – orta –az derece adenokarsinom, – perinöral invazyon yaygın – lenfatik invazyon yaygın 53

Duktal adenokarsinom - makroskopi

54

Pankreas dokusu içinde fibrotik stromada kötü oluşmuş glandlar 55

Duktal adenokarsinom - mikroskopi Moderately differentiated

Moderately differentiated

56

Duktal adenokarsinom - mikroskopi Poorly differentiated

57

Duktal adenokarsinom - mikroskopi Perinöral invazyon

58

Duktal adenokarsinom varyantları • • • • •

Müsinöz nonkistik (kolloid) karsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Adenoskuamöz hücreli karsinom Medüller Karsinom Andifferansiye karsinom -Anaplastik -Sarkomatoid karsinom -Karsinosarkom -Osteoklastik dev hücreli karsinom

• Mikst duktal-endokrin karsinom

59

Müsinöz nonkistik (kolloid) karsinom 60

Taşlı Yüzük Hücreli Karsinom

61

Skuamöz hücreli / Adenoskuamöz hücreli karsinom

62

İndiferan karsinom

63

Asiner Hücreli Karsinoma • pankreatik asiner hücrelerin tümörü – Duktuslardan köken almaz Normal

64

Pankreatoblastoma • Nadir neoplazm. • Çocuklarda (1 – 15 y) oluşuyor

65

HİPOFİZ PATOLOJİSİ Dr Fahriye Kılınç

66

HİPOFİZ (PİTÜİTER GLAND) • Fasülye şeklinde • 0.5-1 gr ağırlığında, kadında gebelikte iki katına çıkan • 10-15 mm çapında, • Sella tursika da lokalize

(optik kiazma ve kavernöz sinüse komşu)

67

1- Ön lob (adeno hipofiz) • Glandın %80’i • Epitelyal Rathke kesesi artıklarından 2- Arka lob ( nörohipofiz) • 3. ventrikül tabanındaki bir cepten gelişir

Hipofiz pitüiter sap aracılığıyla hipotalamusa tutunur ve burada ki endokrin hücrelerde üretilen “releasing(serbestleştirici) hormonlar” aracılığıyla fonksiyon görür 68

Ön hipofizden salgılanan hormonlar

1- TSH: tiroid stimüle edici (uyarıcı) hormon (tirotropin) 2- PRL: prolaktin 3- ACTH: adrenokortikotropik hormon (kortikotropin) 4- GH: büyüme hormonu (somatotropin) 5- FSH: folikül stimüle edici hormon, LH: luteinizan hormon

69

Hipofiz hormonları Anterior Hipofiz

Prolaktin

GH

ACTH

TSH

IGF-1

Kortizol

T3 T4

Posterior Hipofiz

FSH & LH

Oksitosin

ADH

Testosteron Estradiol

70

Arka hipofiz • Histolojik olarak, myelinsiz sinir lifleri ile arada gliya penzeri pitüisit adlı hücreler • Nörosekretuar granüller ADH ve oksitosin içerir • Bu hormonlar hipotalamusta üretilir, sap ile arka hpf. taşınır

71

Ön hipofiz Organın % 80 nini oluşturur ve asıl salgı yapan kısmıdır • Buradan salınan hormonlar hipotalamustan salınan + davranışlı salgılatıcı (releasing) hormonlarla kontrol edilir • Rutin histolojik kesitlerde asidofil, bazofil, kromofob (boya almayan) hücrelerden oluşur. •

72

Hormon sekresyonlarına göre 5 tip hücre Hücre Somatotrof Laktotrof Kortikotrof

Gonadotrof Tirotrof

Hormon sekr % tüm hücre boyanma GH %50 asidofilik PRL %20 asidofilik ACTH, MSH POMC %15 bazofilik Endorfinler Lipotropin FSH ve LH %10 bazofilik TSH %5 soluk bazofilik

73

Hipofiz lezyonları •

Adenohipofiz Hiperfonksiyonları (hiperpitüiterizm) – Adenom – Hiperplazi – CA



Adenohipofiz Hipofonksiyonları (hipopitüiterizm)

– İskemik zedelenme – Destrüktif olaylar (cerrahi, radyasyon, inflamasyon) – Nonfonksiyone adenomlar (komşu normal parankime bası ile)



Yer kaplayan lezyonları (Hipo/ Hiper/ Normal fonksiyon)

*****Klinik olarak endokrin bulgular veya bası belirtileri ile gelirler

74

Yer Kaplayan Lezyonlar I- Primer Tümörler: • Adeno Hipofiz: Adenom, CA • Nörohipofiz: Charistoma (granüllü hücre tm) • Non hipofizer: – Chraniopharyngioma (Erdheim Tm) – Germ hücreli tm – Gliom ve menengiom – Chloroma – Sarkoma – Lenfoma 75

II-Metastatik Tümörler – Karsinom (bronş-meme) – Plazmositom – Lenfoma-lösemi

III- Kist, malfarmosyanlar ve hamartom – Empty sela (boş sella) – Rathke yarık kisti – Dermoid kist

76

IV- İltihabi Lezyonlar: – Enfeksiyon-abse – Tbc, sifiliz – Lenfositik hipofizit – Sarkoidoz – Langerhans Hücreli Histiyositoz – Dev hücreli granülom V- Damarsal lezyonlar: – Hemanjiom – Anevrizma 77

Dokunun incelenmesi • Transsfenoidal cerrahi • Frozen doğruluk oranı düşüktür, ancak lezyon büyük ise cerrahi sınırları belirlemek için faydalıdır • İntraoperatif konsültasyon endikasyonları – – – – –

Doğru tanı için dokunun bulunması Adenom varlığını doğrulamak Adenomu diğer lezyonlardan ayırt etmek Margin tutulumu Düşünülmeyen lezyonları tanımlamak,

• Sitolojik smear ve touch preparat önemli 78

HİPERPİTÜİTERİZM VE PİTÜİTER ADENOMLAR

• Hiperpitüiterizm: Ön hpf. hormonlarının aşırı üretimi Sıklıkla adenomlar, Daha nadiren hiperplaziler ve CA ile olur • Adenomlar Primer intrakranial tümörlerin %10-15 i İnsidental adenomlar %27 Adenomların %3 ü tip 1 multipl endokrin neoplazi (MEN sendromları) ile birliktedir

79

Patogenez • Başlangıçta spesifik mutasyonlar, onkogen aktivasyonu ve tümör supressör gen inaktivasyonu • Hipofiz hücrelerinin hipotalamik hormonlar ile kronik stimülasyonu adenom inisiasyonunda önemli • Adenomların çoğu monoklonal benign neoplazmlar(tek bir somatik hücreden geliştikleri düşünülür) • Heterojeniteden dolayı tek etyolojik faktörden söz edilemez • CA larda – p-53 overekspresyonu – retinoblastom geninde düşme, – H-ras mutasyonu 80

Adenomlar • Kadında ve 3-6. dekad da sık • En sık adenomlar prolaktinomalar (yetişkinde ) 2. sıklıktaki tümörler nonfonksiyone adenomlardır. • Çocukluk çağında adenom sıklığı %2 ve bunlarda ACTH üreten adenomlar yetişkinden daha sık • Nonfonksiyone olanlar, insidental tümörlerin yarısını, cerrahi spesmenlerin 1/3 ünü oluşturur. 81

Adenom morfolojisi • • •

• • •



Yumuşak, iyi sınırlı,soluk kırmızı renkli (normal hpf nin sert sarı rengi ile zıd) %30 u kapsülsüz, Küçük lezyonlar sella tursika dışına taşmaz Büyüdükçe sellayı harab ederek kavernöz ve sfenoid sinüse uzanabilir Kemik, dura, nadiren beyni infiltre eder (invaziv adenom) Büyük adenomlarda hemoraji ve nekroz o.b Hpf. Apopleksisi (adenom içine akut hemoraji) 82

Prognostik özellikler • İnvaziv adenomlar radyolojik olarak veya cerrahın operasyonda ki gross bulguları ile tanınır • CA tanısı sadece metastaz varlığı ile konur • Duranın mikroskopik invazyonu özellikle makroadenom da sıktır ve prognostik önemi yok • Komşu kemik ve sinüse invazyon, lokal agresivliği gösterir, metastaz bulgusu değildir 83

• İnvazivlik: – Makroadenomlarda ve – ACTH, TSH ve asidofil stem hücreli adenom gibi özel histolojik tiplerde sıktır • Artmış sellülerite, mitoz ve pleomorfizm invazivliği göstermez • P-53 nükleer pozitifliği invazivliği gösterebilir • İnvaziv davranış ile Ki-67 indeksi arasındaki ilişki tartışmalı,

84

İnvaziv hipofiz adenomu: Sfenoid sinüs kemiğini harab eden ve sfenoid sinüse invazyon gösteren bir adenom 85

Hipofiz adenomlarının çoğu uniform yuvarlak oval nukleuslu hücrelerden oluşur

Bazı adenomlarda belirgin nükleer pleomorfizm olabilir

86

Sınıflama

Adenomlar klinik, serolojik, RIA, elektron mikroskopik ve İHK sal özelliklerine göre sınıflandırılır:

• Çapa göre? (Makroadenom > 1 cm, mikroadenom < 1 cm) • Hormon üretimi olup olmamasına göre? (fonksiyonel, non-fonksiyonel) • Hücre boyanma karakterlerine göre? (asidofilik, bazofilik, kromofob h.li adenom) 87

Ön hipofizin mikroadenomu. Böyle mikroadenomlar erişkinlerin %1 – 5’inde görülebilir.

88

Fonksiyonel adenom sınıflaması I- GH, PRL ve TSH ailesi 1- GH aşırı salınımının neden

olduğu adenom

• Somatotrof adenom(%5) • Mammosomototrof adenom (GH+PRL)(%5)

2- PRL aşırı salınımı • Laktotrof adenom (prolaktinoma)(%20-30) • GH reaktiviteli laktotrof adenom 3- TSH aşırı salınımı • Tirotrof adenom (%1)

II- ACTH aşırı salınımı Kortikotrof adenom(%10-15) III- Gonodotropin aşırı salınımı Gonodotropik adenom(%10-15) IV- Sınıflandırılamayanlar Olağandışı pulirihormonal adenomlar (%15)

Nonfonksiyonel Null hücreli adenom (%20)

89

Hücre boyanma karakterine göre adenomlar I- Asidofil hücreli adenom (%25-30) – GH, PRL, nonfonksiyone – GH+PRL (mikst tip)

II- Bazofil hücreli adenom – Kortikotropin, nonfonksiyone

III- Kromofob hücreli adenom ( en sık) – GH, PRL, Mikst, Kortikotropin, TSH, FSH-LH, nonfonksiyone

90

Bütün adenomlar; granüllerinin yoğunluk ve seyrekliklerine ve granül şekillerine göre farklı klinik özellik gösterirler: • GH hücreli, seyrek granüllü- Akromegali, yoğun granüllü- Gigantizm • PRL hücreli, seyrek granüllü- Amenore yoğun granüllü- Galaktore • Kortikotrof hücreli, damla şeklinde periferik granüllü- Cushing’s Hastalığı (Hiperkortizolizm)

91

• Tirotrofik adenom, irregüler periferik granüllü- Hipertiroidi-kitle • Gonodotrofik adenom, periferik orta boy granüllü- Hipogonadizm-kitle • Null Cell, orta derecede granüllü A- Onkositik- hiperprolaktinoma B- Nononkositik-hipopitütarizm

92

Histolojik özellikler ve tanı 1- Retikülin boyası ile Asiner yapının kaybı 2- Smear preparatlarında diskoheziv hücreler 3- Sellüler monomorfizm 4- Adenom hücreleri – tabakalar, – trabeküller, – papiller yapılar – ve damar çevresinde psödorozetler 5- Mikrokalsifikasyon ve perivasküler veya stromal amiloid o.b 6-İmmünhistokimya – Adenomun subtipinin belirlenmesi için – Hiperprolaktineminin adenom veya stalk basısına bağlı dopaminerjik inh kalkmasına bağlı olup olmadığı – Hiperplastik ve ektopik lezyonlar ile nadiren CA tanısında

93

Hipofiz adenomunda retikülin ağında kayıp Çevre parankimde bası 94

Smear preparatlarda diskoheziv, uniform nükleuslu hücreler 95

Papiller yapılar Tabakalar Trabeküler yapılar Sellüler monomorfizm

96

Laktotrof adenomda amiloid birikimi. Kongo red boyası ile pozitif (solda) Kongo red boyalı amiloidin polarize ışıkta refle vermesi (sağda) 97

Kortikotrof hücreli adenomda ACTH prekürsör molekülü olan Pre-opiyomelanokortikotropin (POMC) nedeniyle PAS pozitif boyanma 98

Dens granüllü somatotrof adenom. A- Diffüz asidofilik hücrelerden oluşan tümör B- Diffüz GH immünreaktivitesi C- Prolaktin gibi diğer hormonlar için de immünreaksiyon gösteren dağınık hücreler 99

Mikst GH hücreli + prolaktin hücreli adenom. Bu tümörler iki farklı hücre populasyonundan oluşur. Solda GH, sağda PRL immünreaktivitesi gösteren hücreler.

100

Prolaktinomalar • • • • •

Zayıf asidofilik veya kromofobik, mikroadenom şeklindedir. Çoğu seyrek granüllüdür 20-40 yaş kadınlarda sık Amenore, galaktore, libido kaybı ve infertilite Adenom olmaksızın hiperprolaktinemi – Gebelik ve laktasyon – Stress – Laktotrop hiperplazi – Hipotiroidizm – Renal yetmezlik – Östrojen kullanımı – Suprasellar kitle (stalk etkisi) – Hipotalamusta dopaminerjik nöron harabiyeti – İlaçlar (dopamin reseptör antogonistleri, nöroleptikler ve antihipertansifler)

101

Prolaktin hücreli adenom. Büyük çoğunluğu kromofobdur. Sıklıkla mikrokalsifikasyonlar içerir. (solda) PRL ile immünreaksiyon. (sağda)

102

Somatotrof adenomlar • %40 G proteininin mutant GTP az ı olmayan alfa subünit sekrete eder (onkogen) • Histolojik olarak granüllü hücrelerden oluşur – Akromegali-jigantizm – Gonodal disfonksiyon – Diyabet mellitus – Hipertansiyon ve kas güçsüzlüğü – Artmış GİS kanserleri

103

104

105

106

Kortikotrop hücreli adenom • • • •

Bazofil hücreli veya kromofob hücreli Mikroadenom şeklindedir PAS ile pozitif boyanır ACTH nın aşırı salınımı – – – –

bilateral adrenallerde büyüme, hiperkortikolizm, aşırı kortizol salınımı ve buna bağlı Cushing tablosu

107

CUSHİNG SENDROMU

108

Nonfonksiyone adenomlar • Çoğunlukla makroadenom • Kromofobik veya eozinofilik granüler sitoplazmalıdır • Granüler sitoplazma fonksiyonel adenomların aksine mitokondri fazlalığına bağlıdır • ***Kitle etkisi ve hipopitütarizm ile gelirler

109

Atipik adenom/ İnvaziv adenom/ Küçük hücreli adenom/ malign adenom • • • • •

Genellikle nonfonksiyone olurlar, Suprasellar yayılım gösterirler Kitle etkisiyle o.ç Eskiden stem cell veya null cell adenom Bunların içinde küçük bir grup onkositik olarak tanımlanır

110

Atipik adenom • Biyolojik olarak agresif davranış gösterebilen, çok sayıda mitotik hücre içeren adenomlar için önerilen bir isimlendirmedir. • Ki-67 işaretlenme indeksinin %3'ün üzerinde olabildiği ve p53 pozitifliği saptanabileceği bildirilmektedir. • Bu kategoride yer alan neoplazmların uzak metastaz yapıp yapmadığı henüz tam olarak bilinmemektedir. 111

Sonuç olarak Hiperpitüitarizm: 1- Adenom 2- Adenomu taklit eden hiperplaziler 3- Paraneoplastik sendromlar

112

HİPOPİTÜTARİZM • Hipotalamus veya hpf. hastalığı sonucu hpf. hormon salınımında azalma ile karakterli • Ön hpf. hipofonksiyonu parankimin %75 i kaybolduğunda o.ç • Konjenital veya akkiz • akut veya kronik o.b • Akut; kafa bazaline gelen travma, damar hastalığı olan (DM ve ateroskleroz)

113

Hipopitütarizm nedenleri 1- Tümör ve diğer kitleler (*nonfonksiyone adenom, primer ve metastatik maligniteler, kistleri) 2- Hpf cerrahisi veya radyasyon 3- Rathke kistleri 4- Hpf. Apopleksisi *5- Hpf. İskemik nekroz ve Sheehan sendromu *6- Boş sella Sendromu 7- Genetik defektler

114

Hipofizin iskemik nekrozu Ön hpz .%20-40 harabiyeti tolere edilebilir %75i hasarlanırsa hipopitütarizm m.g Gebelikte ön hpf. 2 katına çıkar Fizyolojik genişlemeye kan akımında artış eşlik etmez, hpf. de rölatif hipoksi olur • Obstetrik hemoraji veya şok nedeniyle ani enfarktüs olur • Ani sistemik hipotansiyon damarların VK nunu artırır ve ön lobun iskemisi artar • Arka hpf. iskemiye daha dirençlidir • • • •

115

Sheehan’s sendromu • Ön hpf .in postpartum nekrozudur. • İskemik nekrozun en sık nedenidir • DİC, orak hücreli anemi, travma ve KİBAS artışında da o.ç

116

Pitüiter apopleksi. Sellar bölgede makroadenom içine masif hemoraji.

117

Boş Sella Sendromu •



Hpf. bezinin harabiyeti sonucu o.ç. 1- Primer: – Diyafragma sella da kusur vardır. – Arachnoid mater veya BOS un sellaya herniye olmasına neden olur – Obez ve multipl gebelik öyküsü olanda sık – Görme bozukluğu, hiperprolaktinemi ve hipopitütarizm ile gelir 2- Sekonder: – Adenom gibi büyük kitlenin selladan çıkarılmasından sonra büyük boş sella kalır 118

Arka Pitüiter Sendromlar • ADH ve oksitosin arka hpf de depolanır ve stimulus anında dolaşıma salınır • ADH salınımını artıran durumlar – Plazma onkotik basıncında artma – Sol atriyal distansiyon – Egsersiz – Emosyonel stres • Aşırı ADH salınımı hiponatremi yapar • Ektopik ADH salınımı, en sık akciğer küçük hücreli CA, hyptalamus ve hpf. travması, 119

Diabet insipidus; • ADH yetmezliği sonucu o.ç • Poliüri ve polidipsi olur • Kafa travması, tümörler, inflamatuar olaylar ve spontan o.b

120

Hipotalamik Suprasellar Tümörler Klinik olarak ; • Ön hpf in hipo veya hiper fonksiyonu, D.İ veya kombinasyonlar şeklinde o.ç • En sık gliom ve kraniofarengiom, nadiren menengiom, granüler hücreli tümör, kordoma ve germ hücreli tümörleri görülür

121

Kraniofarengioma



Rathke kesesi artıklarından gelişen benign epitelyal tümördür



Beyin tümörlerinin erişkinlerde %3 ünü, çocuklarda % 10 unu oluşturur



İki piki vardır 5-20 yaş ile 6. dekad



Çoğu suprasellar nadiren intrasellar o.b – Lokalizasyonu nedeniyle optik kiazma veya kranial sinirlere ulaşabilir, 3. Ventrikül tabanına gidebilir



Çocuk hasta, endokrin bozukluk, hipotalamik disfonksiyon, görme bozukluğu veya KİBAS artışı Adültte seksüel disfonksiyon ve görme kaybı ile gelir



122

Ratke kleft kisti Kolumnar müsinöz silialı epitelle döşeli uniloküler kist Bazen sekretuar adenohipofiz hücreleri görülebilir.

123

Morfoloji • 3-4 cm çapında kapsüllü o.b (??) • %50 kistik, %15 solid veya her iki komponenti içerebilir • Çocukluk çağında kistik, adültte solid olmaya eğilimlidir • Kistik komponenti karakteristik olarak yağ benzeri, visköz sıvı içerir , kolesterol kristalleri vardır, • Kalsifikasyon sıktır

124

Histolojik tipleri 1- Adamantinomatöz (pediatrik tip)tip: • Gevşek fibröz stroma içerisinde ki epitelyal hücre adacıkları ve kordonlardan oluşur • Adacıkların periferinde palizadik dizilimli hücreler, ortada yıldızsı epitelyal hücreler • Ayırd edici nodüler keratinizasyon (ıslak keratin) ile beraber kalsifikasyon o.b. • Kistik dejenerasyon sıktır • Stromada kolesterol yarıkları, inflamasyon ve foamy hücreler sık • Çevre beyin dokusuna parmaksı projeksiyonlar ve bunun çevresinde gliozis görülür 125

Adacıkların periferinde palizadik dizilimli hücreler, ortada yıldızsı epitelyal hücreler 126

Skuamöz epitelyal büyüme Periferal palizatlanma Mikrokist oluşumu Keratinizasyon

127

128

2- Papiller (adult-solid) tip: • Daha iyi sınırlıdır • Mikrokist, kalsifikasyon ve palizadik dizilim

yoktur

• Fibrovasküler kor içeren, stratifiye skuamöz epitel ile döşeli papiller yapılar

129

View more...

Comments

Copyright � 2017 SILO Inc.
SUPPORT SILO