İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu Berrin CEYHAN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

ÖZET İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bağırsak dışı çeşitli organ tutulumları göstermektedir. Akciğer tutulumuna ise daha az sıklıkta rastlanılmaktadır ve bu konuda 400’ü aşan sayıda olgu yayınlanmıştır. Akciğer ve bağırsaklar, her iki organ da primitif guttan köken almaktadır ve hastalarda benzer patogenetik değişimler göstermektedirler. İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH)’nda sıklıkla plörit, hava yolu hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı, nekrobiyotik nodüller, pulmoner eozinofili, tromboembolik hastalık, vaskülit, granülomatöz hastalık vs. gibi akciğer tutulumları tanımlanmıştır. Kolektomi bazı olgularda akciğer hastalığını alevlendirebilmektedir. Sülfasalazin, mesalamin, metotreksat, anti-TNF-α alanlarda ilaca bağlı akciğer sorunları da akla getirilmelidir. Hava yolu semptomları olmasa da bazı hastalarda solunum fonksiyon testlerinde, bronkoalveolar lavaj veya indüklenmiş balgam örneklerinde latent akciğer tutulumu tanımlanmıştır. İBH hastalarında akciğere yönelik tedavi akciğer tutulumunun paternine bağlıdır ve özellikle hava yolu hastalarında tedavide gecikme hava yollarında kalıcı hasarlara yol açmaktadır. Hastaların erken teşhis alması için bu bağırsak hastalığında yakın takip ve akciğer kontrolü önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Ülseratif kolit,Crohn hastalığı, akciğer tutulumu.

SUMMARY Inflammatory bowel disease and lung Berrin CEYHAN

Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey.

Ulcerative colitis and Crohn’s disease are associated with a variety of systemic manifestations. Pulmonary disease has been described much less frequently than other organ systems, yet more than 400 cases have been reported. Lung and gastrointestinal system are originated from primitiv gut and they have same pathogenetic changes in these patients. Major pat-

Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Berrin CEYHAN, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Altunizade İSTANBUL - TURKEY e-mail: [email protected]

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

292

Ceyhan B.

terns of pulmonary disease associated with inflammatory bowel disease (IBD) are pleuritis, airway disease, interstitial lung disease, necrobiotic nodules, pulmonary eosinophilia, thromboembolic disease, vasculitis, granulomatous lung disease, etc. Colectomy may aggrevate respiratory symptoms. Drug induced disease must be kept in mind in patients taking sulfasalazine, mesalamine, methodrexate, and anti-TNF-α. Latent pulmonary abnormalities are evident either at pulmonary function tests or induced sputum or bronchoalveolar lavage, have been also reported in patients with inflammatory bowel disease in the absence of clinical evidence of airway disease. The treatment of IBD related respiratory involvement depends on the specific pattern of involvement, if left untreated, especially in airway disease, puts the patient at risk of developing irreversible destruction of the air passage. A high degree of suspicion is necessary to detect early the repiratory disease in association with any form of bowel disease.

Key Words: Ulcerative colitis, Crohn’s disease, pulmonary abnormalities.

İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH)’nda bağırsak dışı organlarda tutulum azımsanamayacak kadar sıktır. Bunlar arasında cilt (eritema nodozum, piyoderma gangrenozum), göz (uveit, episklerit), karaciğer (perikolanjit, yağlı karaciğer), eklem (periferal ve aksiyal artropati) tutulumları sayılabilir (1). Buna karşılık akciğer tutulumu nadirdir. Ancak bu konuda olgu yayınları son yıllarda artış göstermektedir. Yakın zamanda Storch ve arkadaşları en geniş olgu serisini yayınlamış ve genelde ülseratif kolit hastalarında ve kadınlarda akciğer tutulumunun daha sık olduğunu bulmuş ve İBH hastalarında kolorektal kanserlerde artış varken, akciğer kanserinde artış olmadığını bildirmişlerdir (2).

da olguların İBH tanısını ortalama 35.3 ± 2.9 yaşta aldığı görülmüştür. Bu çalışmada akciğer tutulumu görülme yaşı ortalama 42.7 ± 2.9 bulunmuş ve İBH tanısından ortalama 9.3 ± 5.3 yıl sonra (1 hafta-36 yıl arası) akciğer tutulumu olduğu tanımlanmıştır. 28/33 olguda daha önce teşhis edilmiş İBH tanısı varken, ilginç olarak beş olguda akciğer hastalığı tanısı İBH tanısından önce alınmıştır. Bağırsak hastalığı inaktif 17 (%60.7) olgu, aktif 3 (%10.7) olgu ve postkolektomi 8 (%28.6) olgu tanımlanmıştır (5). Literatüre bakıldığında bu çalışmada ilk defa akciğer tutulumuna dikkat çekilmiş ve devam eden yıllarda da artan sayıda olgu yayınları izlenmiştir. İBH hastasında akciğer tutulumunu aşağıdaki ana başlıklar altında toplamak mümkündür.

Akciğer ve gastrointestinal sistem (GİS)’in her ikisinin de embriyolojik olarak primitif guttan kaynak alması teorik olarak aynı patogenetik değişikliklerin oluşmasını açıklamaktadır. Diğer bir teori de, intestinal bariyerin İBH’de bozulmuş olmasıyla vücuda daha fazla antijen ve bakteri girmesi, dolayısıyla vücutta lokal ve sistemik inflamasyon yanıtın artmasıdır (3). İlk kez 1976 yılında Kraft ve arkadaşları, 40 yıl boyunca izlenen 1400 inflamatuvar bağırsak hastasını toplamış ve altı hastada (beşi ülseratif kolitli) akciğer sorunu olduğunu yayınlamıştır (4). Bu konuda ilk kapsamlı yayın, Camus ve arkadaşlarının 1993 yılında toplam 33 inflamatuvar akciğer hastasında akciğer tutulumunu irdeleyen makalesidir (5). Bunu takiben 2003 yılında yayınlanan bir makalede literatürde bugüne kadar 400’e yakın İBH hastasında akciğer tutulumunun olduğu bildirilmiştir (2). Camus’un çalışmasında İBH tanısı almış 17-80 yaş arasındaki 33 (21’i kadın, 12’si erkek) hasta çalışmaya alınmış, ayrıca literatürdeki 57 akciğer tutulumu olan İBH olgusu da ilave edilmiştir. Bu çalışma-

ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU Genel olarak trakeal obstrüksiyonla seyretmektedir. Özellikle de subglottik inflamasyon ve stenoz olarak ortaya çıkmakta ve hastalar stridor, ağır dispne gibi semptomlarla başvurmaktadır. İki-üç haftalık semptomla gelebilir ve hastada diğer subglottik stenoz nedenleri olabilecek entübasyon, tüberküloz, sarkoidoz, amiloidoz gibi tanıları ekarte etmek gerekmektedir. Bronkoskopide frajil ve hemorajik dokunun lümeni daralttığı ve lümende %50-80 oranında daralma olduğu bildirilmiştir (5). Biyopsi materyalinde hava yolunda granülasyon dokusu ve inflamasyon (plazma hücresi, lenfosit, nötrofil ve eritrositler), epitelde ülserasyon ve üzerinde ince bir fibrin tabakası yer aldığı bildirilmiştir (5). Camus’un serisinde üst hava yolu obstrüksiyonu 3/33 olguda saptanmış ve iki olgunun 10 ile 20 yıl evvel İBH tanısı aldığı, diğer olgunun İBH tanısının trakeal stenozdan bir ay sonra konduğu görülmüştür. Üst hava yolu obstrüksiyonunda inhale ve oral steroid ile tama yakın cevap alınmış, hastalar

293

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

uzun yıllar remisyonda kalmıştır. Daha önce steroide yanıtsız bir olguda buji ile dilatasyon yapılmış, takibinde hasta rüptür ve pnömomediastinum ile eks olmuştur (5).

ve bronkoskopide belirgin cevap varlığı gösterilmiştir. Günde 2500 µg beklometazon veya 2000 µg budesonid gibi inhale steroidler tedavide başarı sağlamıştır. Ağır durumlarda nebülize budesonid (NB) günde üç-dört eşit dozda 2-4 mg verilebilir. Oral steroid de etkili olmaktadır. Ancak yetersiz kaldığında bronkoskopi ile serum fizyolojik içinde 40-80 mg metilprednizolon ile bronşiyal yıkama iki-üç günde bir yapılabilir. İmmüran ve siklofosfomide yanıtın iyi olmadığı gözlenmiştir (5).

BÜYÜK HAVA YOLU TUTULUMU Bazı İBH hastaları kronik bronşit ve bronşektazi tanıları almıştır. Bol mukopürülan balgam çıkaran olgular da vardır (800 mL/güne kadar). Akciğer grafisinde tübüler bronşiyal opasiteler ve bilgisayarlı tomografi (BT)’de bronşektazi tipik bulgulardır. Solunum fonksiyon testi (SFT)’nde FEV1/FVC düşüklüğü görülmektedir. Bronkoskopide eritemli ve ödemli mukoza, duvarda inflamasyon varlığı dikkat çekmektedir. Bronş biyopsisinde bağırsak biyopsisine benzer şekilde submukozada lenfosit ve plazma hücreleri, mukozada skuamöz metaplazi ve nötrofil infiltrasyonu sergilenmektedir (6). Bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında genelde lökosit hakimdir. Camus’un serisinde 15/33 olguda (13 ülseratif kolit, iki Crohn hastası) büyük hava yolu tutulumu saptanmıştır. Genelde büyük hava yolu tutulumunun tanısında uzun bir interval olduğu, İBH tanısından ortalama 7.4 ± 1.9 yıl sonra ortaya çıktığını gösteren bilgiler olmasına rağmen az sayıda olguda günler ve haftalar içinde geliştiği saptanmıştır (5). Genelde büyük hava yolu tutulumu sülfasalazin ve 5-ASA alımı ile ilişkisiz bulunmuş ve ilaç etkisi olarak yorumlanmamıştır. Camus’un serisinden sonra en geniş büyük hava yolu tutulumu serisi yedi hastalık bir seridir ve respiratuar semptomlar İBH başlangıcından ortalama 12 yıl sonra (4 ay-35 yıl) başlamıştır (7). Bu seride yedi hastadan sadece birinde SFT’de obstrüktif hava yolu hastalığı saptanmıştır, iki hastada akciğer grafisinde bronşektazi gözlenmiş, BT ile beş hastada bronşektazi özellikle alt loblarda bulunmuştur. Hastalar inhale steroidden çok oral steroide yanıt vermiştir. İlginç olan 3/7 hasta kolektomi sonrasında solunumsal semptom geliştirmiştir (7). Literatüre bakıldığında genelde bronşektazi ve bağırsak semptomları birlikte aktive olmaktadır. En dikkat çekici özellik ise bronşektazinin kolektomi sonrasında aktive olmasıdır (5-8). Kronik bronşitte tedavide steroid etkilidir, bronşektazide steroid etkisi daha azdır. O nedenle inhale steroid kronik bronşitte erken başlamalı ve bronşektaziye ilerlemesi engellenmelidir. Steroidi erken kesmemek gerekir. Çalışmalarda inhale ve/veya oral steroid ile SFT

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞI (KRONİK BRONŞİYOLİT) Daha nadir görülmektedir (6,9). Tedavisi daha güçtür. İnhale steroide yanıt refrakterdir. Oral steroide yanıt hafif-orta seviyededir. Makrolid yanıtı ve bronşiyal lavajla lokal steroid tedavisi hakkında yeterli bilgi yoktur. Camus’un serisinde 2/33 ülseratif kolit hastasının ikisinde de inaktif bağırsak hastalığı varken, solunum semptomları gelişince açık akciğer biyopsisi ile birine kronik fibrozan ve stenotik bronşiyolit, diğerine de difüz panbronşiyolit tanısı konmuştur. Bir hasta steroide yanıt verirken, diğeri transplantasyona gitmiştir (5). Bir başka yayında da benzer şekilde difüz panbronşiyolit Asyalı olmayan hastalarda rapor edilmiştir (10). BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS ORGANİZE PNÖMONİ (BOOP) Camus’un serisinde 6/33 olguda (5 ülseratif kolit, bir Crohn) BOOP saptanmıştır. İBH tanısı ile BOOP arasındaki interval 2 ay-36 yıl arasındadır. Bir olgu da bağırsak tutulumundan altı ay evvelinden BOOP tanısı almıştır. BOOP’ta SFT’de restriktif kısıtlılık saptanırken, BAL sıvısında nötrofilik veya lenfositik alveolitik bulguları görülmektedir. Dört hastada steroid ile tam remisyon elde edilirken iki olguda hafif seyretmiş, tedavisiz iki ve altı ayda düzelmişlerdir. Kolektomi ile BOOP ilişkisiz saptanmıştır. Hastaların daha önceden İBH tedavisi için aldıkları sülfasalazin ve 5-ASA alımı ile BOOP gelişimi ilişkisiz bulunmuştur (5). İBH ile ilişkili BOOP, diğer BOOP gruplarına göre daha erken yaş grubunda görülmektedir (11). Ülseratif kolitli hastalardakine benzer şekilde Crohnlu hastalarda da sık görülen akciğer sorunu, obstrüktif hava yolu hastalıkları olmaktadır. Sadece Crohnlu hastaları değerlendiren Omori

294

Ceyhan B.

ve arkadaşları 22 olgudan dokuzunda hava yolu obstrüksiyonu saptamışlardır (12).

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI (İAH) Camus’un serisinde ANA (+), yedi yıl önce ülseratif kolit tanısı almış bir interstisyel fibrozis olgusundan bahsedilmektedir. Oral steroid ile tam remisyon sağlanmıştır. Aynı makalede literatürdeki 12 olgu ilişkilendirilmiş ve iki deskuamatif interstisyel pnömoni (DİP) ile altı sarkoidoz tanısı bildirilmiştir. Üç olgu İBH öncesi bu tanıyı alırken, dört olguda sülfasalazin, üç olguda 5-ASA alım öyküsü nedeniyle ilaç suçlanmıştır (5). Ancak ilaç ile ilgisiz fibrosing alveolit olgularına nadir rastlanmamakta, hatta steroide yanıtsız fatal seyirli olgulardan bahsedilmektedir (17,18). Sadece Crohn hastalarını inceleyen Omori ve arkadaşları 10/22 olguda İAH saptamışlardır (12).

Hava yolu hastalıklarında kolektominin rolü yadsınamaz. Bazı yazarlar her zaman geçerli olmasa bile kolektomi sonrasında bronşiyal inflamasyonun alevlendiğini ifade etmektedir (13). NEKROBİYOTİK PARANKİMAL NODÜLLER Akciğer parankimindeki yuvarlak kaviteli nodüllerin patolojik incelenmesinde nekrotik alanda fibrinöz eksüda ve nötrofilik infiltrasyon saptanmıştır (14). Bu hastalarda aynı zamanda ciltte piyoderma gangrenozum (akciğer ve cilt biyopsisi benzer) olabilir. İBH ilişkili dört nekrobiyotik nodüllü eski olgu yayınının yanında Camus ve arkadaşları iki nekrobiyotik nodüllü İBH olgusunu bildirmişlerdir. Bir olguda piyoderma gangrenozum yanında pANCA pozitifliği de saptanmıştır. Bu iki olgu da İBH tanısını 11 ve 25 yıl evvel almıştır (5). Bu iki hastanın biri ilaç almıyorken ve biri düşük doz steroid ile sülfasalazin alıyorken (hastalık inaktifken), nekrobiyotik nodüller saptanmıştır. Ayırıcı tanıda nekrotik granüloma akla gelebilir. Ancak İBH ilişkili kaviteli lezyonda ortada santral nekroz varken dev hücre yoktur. Wegener granülomatozisten ayırıcı tanıda da vaskülit olmaması (bazı damarlarda sekonder inflamatuvar hücre toplulukları olabilir) ve granüloma olmaması önemlidir. Cilt nötrofilik dermatozu ile nekrotizan akciğer nodüllerinin ilişkili olduğu bazı çalışmalarda vurgulanmıştır. Pennamen ve arkadaşları İBH tanısı olmayan piyoderma gangrenozumlu bir hastada kaviter akciğer nodülleri saptamışlardır (15). İlk yayınlanan sekiz sweet sendromlu olgunun birinde nötrofilik dermatoz ve ülseratif kolit saptanmıştır (16). Nekrobiyotik parankimal nodüllerin tedavisinde steroid etkilidir, ancak öncelikle infeksiyon ekarte edilmelidir.

SEROSİT Plevra ve perikardı tutan serosit oldukça sık görülen bir durumdur. Camus ve arkadaşları bir olgu ve geçmişte literatüre giren 41 (32 ülseratif kolit, dokuz Crohn) olguyu irdelemişler ve plevral sıvıların %50’de nötrofil, %30’da lenfosit hakimiyeti saptamışlardır ve üç olguda tamponad gelişmiştir. Bir olgu altı ay önce Crohn tanısı almış, steroid ve 5-ASA ile kontrol altındayken plevral ve perikardiyal sıvı geliştirip steroid dozu artırılınca tam remisyona girmiştir (5). Serozit bazı hastalarda tekrarlamıştır. Sadece nonsteroidal antiinflamatuvar ilaca yanıt veren olgular da vardır. Miyokardit, kalp yetmezliği ve iletim bozukluğu olgusu da yayınlanmıştır. Serosit aktif İBH tutulumu ile korele bulunmuştur (5). İLAÇ ETKİSİ Sülfasalazin (5-ASA ve sülfapiridin kombinasyonu) ve mesalamin (5-ASA) uzun süredir İBH tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlara bağlı sık görülen yan etki, eozinofilik pnömonidir. Ateş, akciğerlerde infiltrasyon ve/veya cilt döküntüsü ve/veya periferal eozinofili ile karakterizedir. Genelde iki-altı aylık ilaç alım öyküsü vardır. İlaca bağlı akciğer sorunlarının %71’i sülfasalazine bağlanırken, %29’u mesalamine bağlanmıştır. %40’ında periferal eozinofili, %27’sinde pulmoner fibrozis saptanmıştır (19,20). İlaç kesildikten günler ve haftalar içerisinde tablo düzelmektedir. Steroid iyileşmeyi hızlandırmaktadır. BOOP, granülomatöz reaksiyon, kaviteli nodüller de ilaca bağlı gelişebilmektedir (21-23). İlaca bağlı lupus tanımlanmıştır. 5-ASA sülfasalazine benzer bulgular yanında hepatit ve nefrit de yapabilmekte-

PULMONER İNFİLTRAT ve EOZİNOFİLİ Camus ve arkadaşları 3/33 (iki ülseratif kolit, bir Crohn) olguda İBH tanısından önce, birlikte veya sonrasında çıkmış pulmoner infiltrat ve eozinofili olgusu rapor etmişlerdir. Hepsinde periferal eozinofili ve bir hastada BAL’da %18 eozinofili saptanmıştır. Olgulardan birinde yüz şişliği, artralji, “wheezing”, nazal konjesyon ve ciltte vaskülit geliştiği saptanmış ve Churg-Strauss sendromu tanısı konmuştur. Olgularda ilaç etkisini düşündürecek sülfasalazin ve 5-ASA alım öyküsü yoktur ve hastaların oral steroide yanıtının iyi olduğu gözlenmiştir (5).

295

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

dir. Ayrıca, tedavide kullanılan metotreksata bağlı pnömonitis ve anti-tümör nekroz faktörü (TNF)’ne bağlı tüberküloz ile diğer opportunistik infeksiyonlar da göz ardı edilmemelidir (24,25).

İBH’DE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Marvisi ve arkadaşları, pulmoner semptomsuz ve YRBT tetkikleri normal 32 ülseratif kolit hastasından 17 (%53)’sinde DLCO düşük ve aktif bağırsak hastalığı ile korele bulmuşlardır (33). FVC, FEV1, TLC ve FEV1/FVC oranları aktif ve inaktif hastalar arasında fark göstermemiştir (33). Godet ve arkadaşları, 1/4’ünde aktif bağırsak hastalığı olan 55 ülseratif kolit olgusunun 30 (%55)’unda SFT anormalliği saptamışlardır. Bu olguların 15’inde obstrüktif patern, 19’unda anormal difüzyon, birinde restriktif patern ve beşinde obstrüktif paternle beraber anormal difüzyon birlikte bulunmuştur. Yazarlar geçmiş akciğer hastalığı öyküsü, aile öyküsü, sigara içimi, atopizm öyküsü, meslek öyküsü, sülfasalazin veya 5-ASA alımı ve kolit aktivitesinin solunum fonksiyon bozukluğunu predikte etmediğini söylemektedir (34). Tzanakis ve arkadaşları da 47 Crohn ve 85 ülseratif kolit hastasını 36 sağlıklı kontrolle karşılaştırdıklarında SFT parametrelerinde sadece DLCO düşüklüğü saptamış ve hastalık aktivitesi ile korele bulmuşlardır (35). Bir diğer çalışmada, 17 solunum semptomlu İBH hastasının 11’inde obstrüktif ve/veya restriktif değişiklik saptanırken, altısında normal SFT bulunmuştur ve sadece rezidüel volüm akciğer semptomları ve YRBT anormallikleri ile korele saptanmıştır (32). Bir diğer çalışmada da, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidüel volümdeki artış aktif İBH ile korele bulunmuştur (36). Bu çalışmalar ile bir kez daha aktif hastalık sırasında bronşiyal ve bronşiyoler inflamasyonun arttığı ve hiperinflasyonun geliştiği gösterilmektedir.

ANATOMİK HASTALIK (FİSTÜL) Crohn hastalarının üçte biri fistül geliştirmektedir. Bağırsaktan ve özefagustan bronşa fistüller nadiren tanımlanmıştır. Aynı yerde tekrarlayan kronik pnömonide ve balgamda anaerobik kültür üremesi bu olasılığı akla getirmelidir (26). OVERLAP SENDROMLAR Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akciğer ve bağırsağı tutan granülomatöz hastalıklardır ve literatürde 46 olgu yayınlanmıştır. Monozigot ikizlerde bu ikilinin bulunması genetik bir ortaklığı akla getirmektedir (2). Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akciğer ile bağırsak tutulumu dışında göz, eklem ve cilt tutulumu da gösterebilmektedir (27). Sarkoidozdakine benzer şekilde Crohn hastalığında da BAL’da CD4+ lenfosit fazlalığı saptanmıştır (28). Bir diğer overlap sendromu α1-antitripsin eksikliği de İBH ile birlikte 12 olguda bildirilmiştir (29). TROMBOEMBOLİK HASTALIK Arteryel ve venöz tromboz İBH hastalarında %18 oranında görülmektedir (30). İBH hastalarında protein C rezistansı veya faktör V leiden mutasyonu normal popülasyondan daha sık görülmektedir, homosisteinemi de sıktır (31). İBH’DE AKCİĞER RADYOLOJİSİ Genelde İBH hastalarında akciğer tutulumunun göz ardı edildiği görülmektedir. Akciğer grafisi kolayca bronşektazi göstermez ve toraks tomografisi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) formatında genelde her yakınması olan hastaya çekilmediği için tanıda güçlük olmaktadır. Mahadea ve arkadaşları, solunum semptomu olan 17 İBH olgusunda (14 ülseratif kolit, üç Crohn) radyolojik inceleme yapmış ve 13 olguda bronşektazi, beş olguda tomurcuklanma, 11 hastada hava hapsi, bir olguda ILD ve bir olguda da buzlu cam manzarası saptamışlardır (32). Onaltı hastada İBH tanısı akciğer bulgularından 1-25 yıl evvel konmuştur. Yedi hastada kolektomi öyküsü vardır ve bu hastaların sigara içme öykülerine bakılınca sigaranın ağır kolit ve kolektomi hikayesi ile ters orantılı olduğu gözlenmiştir (32).

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

Bir diğer konu, hastalar semptomsuzken bile subklinik tutulum olabileceğidir. Semptomsuz hastalarda anormal SFT ve alveolit saptanmıştır. Crohn’da subklinik lenfositik alveoliti gösteren BAL çalışmaları yanında indüklenmiş balgam örneklerinin değerlendirilmesinde hastaların %65’inde CD4+ T-hücrelerinin arttığı gösterilmiştir (37). Ayrıca, Crohn hastalarında alveoler makrofajlar tarafından süperoksit anyon yapımının arttığı ve bunun subklinik SFT parametrelerini bozduğunu ifade eden çalışmalar vardır (38). Bu hastalarda nükleer tıp çalışmalarında gösterilen akciğerdeki 99m Tc-DTPA geçirgenliğindeki artış bu bilgiyi desteklemektedir (39,40).

296

Ceyhan B.

ce yayınlanmış 11 Crohn hastasını tekrar irdelediklerinde ilaç etkileşimini de irdelemiş ve bir olguda infliksimab yanıtını bildirmişlerdir (46).

ATOPİ ve BRONŞ HİPERREAKTİVİTESİ Bölümümüzde yapılmış bir çalışmada, hastanemiz gastroenteroloji bölümünce takip edilen yarısı sigara içmemiş 30 İBH olgusundan (19 ülseratif kolit, 11 Crohn) 15’inde solunum semptomu ve 14’ünde allerjik semptom olduğu saptanmış ve üç hastada astım gösterilmiştir. SFT anormalliği 8/30 (%27) olguda saptanırken, bronş hiperreaktivitesi de 5/30 (%17) hastada metakolin uyarı testi ile bulunmuştur. 6/30 (%20) İBH hastasında rinit ve sinüzit hikayesi, 8/30 (%27) hastada da ürtiker hikayesi saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, cilt allerji testi 15/30 (%50) hastada pozitif bulunurken, 11/30 (%37) hastada da normalden yüksek IgE gözlenmiştir. 7/30 (%24) hastada da cilt allerji testi pozitifliği ve IgE yüksekliği birlikte saptanmıştır (41). Mansi ve arkadaşları da klinik, radyolojik, fonksiyonel hava yolu hastalığı öyküsü olmayan Crohnlu çocuk hastaların %71’inde bronş hiperreaktivitesi ve 2/14 (%17)’ünde de astım saptamışlardır (42). Douglas ve arkadaşları, 21/44 (%48) hastada akciğer semptomu saptarken, 4/44 (%10) hastada astım saptamışlardır (37). Kullman ve arkadaşları da, solunum semptomları olmayan Crohn hastalarının %18’inde ve ülseratif kolitlilerin %8’inde metakolin uyarı testini pozitif bulmuş ve diğer SFT analizleri de göz önünde bulundurulunca pulmoner tutulumun en sık ekstraintestinal tutulum olduğunu belirtmişlerdir (43). Louis ve arkadaşları, solunum semptomsuz ve solunum fonksiyonları normal İBH hastalarının %48’inde bronş hiperreaktivitesi ve balgam eozinofilisi saptamışlardır (44). Benzer şekilde Levo ve arkadaşları da, atopik semptom olmamasına rağmen İBH hastalarında yüksek IgE bulmuşlardır (45).

Yukarıda belirtilen bilgilerin ışığında İBH’de akciğer tutulumu azımsanamayacak kadar önemlidir. Tedavi edilebilir hava yolu hastalıklarının İBH hastalarında erken tanı ve tedavisi çok önemlidir. Çünkü trakeal stenoz, bronşektazi, BOOP gibi hava yolu hastalıkları tedavi edilmezse hava yolunda kalıcı daralmalara yol açmaktadır. Akciğer tutulumlarından serösit, İAH ve nekrotik nodüller steroide iyi yanıtlıdır. Eozinofili ile birlikte seyreden akciğer infiltratlarında ilaç etkisi düşünülmelidir. En sık görülen hava yolu hastalığı bronşektazidir ve kolektomi öyküsü olan hastalarda hava yolu tutulum oranının arttığı da unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

Her türlü akciğer tutulumu ülseratif kolitli hastalarda daha sık görülmekle beraber Crohn hastalığında akciğer tutulumu azımsanamaz. Omori ve arkadaşları sadece 22 Crohn hastasını değerlendirdiklerinde %13’ünde pulmoner tutulum bağırsak tutulumundan önce, %23’ünde aynı anda, %64’ünde pulmoner tutulum bağırsak tutulumundan sonra (1-19 yıl) saptanmıştır. 10/22 İAH (BOOP, İAH ve granülomatöz alveolit), 9/22 hava yolu hastalığı, 3/22 farklı patolojiler (nekrotik nodül vs.) bulunmuştur. Hava yolu ve interstisyel tutulumların inhale ve oral steroidlere yanıtının iyi olduğu görülmüştür (12). Patologlar daha ön-

1.

Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 307-27.

2.

Storch I, Sachar D, Katz S. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease. Inf Bowel Dis 2003; 9: 104-15.

3.

Levine JB, Lukawski-Trubish D. Extraintestinal considerations in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 633-46.

4.

Kraft SC, Earle RH, Rossler M, Esterly JR. Unexplained bronchopulmonary disease with inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 1976; 136: 454-9.

5.

Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 151-83.

6.

Kinnear W, Higenbottam T. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease. Intern Med Specialist 1983; 4: 104-11.

7.

Spira A, Grossman R, Balter M. Large airway disease associated with inflammatory bowel disease. Chest 1998; 113: 1723-6.

8.

Moles KW, Varghese G, Hayes JR. Pulmonary involvement in ulcerative colitis. Br J Dis Chest 1988; 82: 79-83.

9.

Ward H, Fisher KL, Waghray R, et al. Constrictive bronchiolitis and ulcerative colitis. Canadian Resp J 1999; 6: 197-9.

10. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Diffuse panbronchiolitis preceding ulcerative colitis. Chest 1989; 45: 1342-4. 11. Swinburn C, Jakson G, Cobden I. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia in a patient with ulcerative colitis. Thorax 1981; 43: 735-6. 12. Omori H, Asahi H, Inoue Y, et al. Pulmonary involvement in Crohn’s disease. Report of a case and review of the literature. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 129-34.

297

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

13. Eaton TE, Lambie N, Wells AU. Bronchiectasis following colectomy for Crohn’s disease. Thorax 1998; 53: 529-31.

embolism among patients with inflammatory bowel disease; a population based cohort study. Thromb Haemost 2001; 85: 430-4.

14. Kemeny JL, Andre M, Charlotte F, et al. Aseptic abscesses in eight patients with inflammatory bowel disease. Ann Pathol 1999; 19: 294-8.

31. Koutroubakis I. Role of thrombotic vascular risk factors in inflammatory bowel disease. Dig Dis 2000; 18: 161-7.

15. Vignon-Pennamen MD, Zelinsky-Gurung A, Janssen F, et al. Pyoderma gangrenosum with pulmonary involvement. Arch Dermatol 1989; 125: 1239-42.

32. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, Shneerson JM. Clinical and radiological characteristics of lung disease in inflammatory bowel disease. Eur Respir J 2000; 15: 41-8.

16. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964; 76: 349-56.

33. Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulcerative colitis. Eur Respir J 2000; 16: 965-8.

17. Mckee A, Rajapaksa A, Kalish PE, Pitchumani CS. Severe interstitial pulmonary fibrosis in a patient with chronic ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1983; 78: 86-9.

34. Godet PG, Cowie R, Woodman RC, Sutherland LR. Pulmonary function abnormalities in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1154-6.

18. Treiber G. Mycophenolate mofetil for thearpy-resistant interstitial lung disease associated with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3674-5.

35. Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway function in patients with inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 382-6.

19. Lazaro M , Garcia-Tejero M, Diaz-Lobato S. Mesalamin induced lung disease. Arch Intern Med 1997; 154: 462.

36. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, et al. Respiratory impairment in inflammatory bowel disease; does it vary with disease activity? Respiratory Medicine 1989; 83: 389-94.

20. Baillie J. Sulfasalazine and pulmonary infiltrates. Am J Gastroenterol 1984; 79: 77. 21. Reinoso MA, Schroeder KW, Pisani RJ. Lung disease associated with orally administered mesalazine for ulcerative colitis. Chest 1992; 101: 1469-71.

37. Fireman Zvi, Osipov A, Kivity S, et al. The use of induced sputum in the assessment of pulmonary involvement in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 730-4.

22. Salermo SM, Ormseth EJ, Roth BJ, et al. Sulfasalazine pulmonary toxicity in ulcerative colitis mimicking clinical features of Wegener’s granulomatosis. Chest 1996; 110: 556-9.

38. Wallaert B, Aerts C, Bonniere P, et al. Superoxide anion generation by alveolar macrophages in Crohn’s disease. N Engl J Med 1985; 312: 444-5. 39. Robertson DA, Taylor N, Sidhu H, et al. Pulmonary permeability in celiac disease and inflammatory bowel disease. Digestion 1989; 42: 98-103.

23. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis, bronchiolitis obliterans and sulphasalazine therapy. Chest 1982; 81: 766-8.

40. Gürsoy S, Güven K, Kula M, et al. Subclinical alveolar involvement in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 372-5.

24. Imokawa S, Colby TV, Leslie K, Helmers RA. Methodrexate pneumonitis; review of the literature and histopathologic findings in nine patients. Eur Respir J 2000; 15: 373-81.

41. Ceyhan BB, Karakurt S, Çevik H, Sungur M. Bronchopulmonary hyperreactivity and allergic status in inflammatory bowel disease. Respiration 2003; 70: 60-6.

25. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104.

42. Mansi A, Cucchiara S, Greco L, et al. Bronchial hyperresponsiveness in children and adolescents with Crohn’s disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1051-4.

26. Singh D, Cole JC, Cali RL, et al. Colobronchial fistulae; an unusual complication of Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2250-2.

43. Kullman M, Kullman F, Andus T, et al. Pulmonary involvement in inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 807.

27. Fries W, Grassi SA, Leone L, et al. Association between inflammatory bowel disease and sarcoidosis. Report of two cases and review of the literature. Scan J Gastroenterol 1995; 30: 1221-3.

44. Louis E, Louis R, Drion V, et al. Increased frequency of bronchial hyperresponsiveness in patients with inflammatory bowel disease. Allergy 1995; 50: 729-33.

28. Bewig B, Manske I, Bottcher H, et al. Crohn’s disease mimicking sarcoidosis in bronchoalveolar lavage. Respiration 1999; 66: 467-9.

45. Levo Y, Shalit M, Wollner S. Serum IgE levels in patients with inflammatory bowel disease. Ann Allergy 1986; 56: 85-7.

29. Yang P, Tremaine WJ, Meyer RL, Prakash UB. Alpha-1antitripsin deficiency and inflammatory bowel diseases. Mayo Clin Proc 2000; 75: 450-5.

46. Casey M, Tazelaar HD, Myers JL, et al. Noninfectious lung pathology in patients with Crohn’s disesae. Am J Surg Pathol 2003; 27: 213-9.

30. Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS, Wajdu A. The incidence of deep venous thrombosis and pulmonary

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(3): 292-298

298