NEW DIRECTIONS MANAGED BEHAVIORAL HEALTH PROVIDER AND FACILITY MANUAL

   

  NEW DIRECTIONS   MANAGED BEHAVIORAL HEALTH  PROVIDER AND FACILITY MANUAL

   

                            2014   

                                                                 PO BOX 6729                                                            Leawood, KS 66206                                          www.ndbh.com        

      Table of Contents    Table of Contents .......................................................................................................... 2  Preface ......................................................................................................................... 4  About New Directions ................................................................................................... 5  Communication ............................................................................................................ 6  Policies and Procedures ................................................................................................ 7  Focus Areas – Quality of Care and Member Safety ........................................................ 7  Shared Information ....................................................................................................... 9  Information Changes .................................................................................................... 9  Provider/Facility Update Form .................................................................................... 10  Privacy Policy and Privacy Practices ............................................................................ 11  Fraud and Abuse ......................................................................................................... 11  Excluded Persons ........................................................................................................ 12  Compliance Program ................................................................................................... 12  Credentialing Criteria .................................................................................................. 13  Provider WebPass ....................................................................................................... 14  HIPAA Information ...................................................................................................... 15  Provider Accessibility .................................................................................................. 20  Availability Standards ................................................................................................. 20  Management of Benefits ............................................................................................ 21  Medical Necessity Criteria .......................................................................................... 23  Quality Improvement, Utilization Management and Case Management Programs ..... 24  Request for Psychological/Neuropsychological Testing ............................................... 28  Billing Assistance ........................................................................................................ 28  Common Billable CPT and Revenue Codes .................................................................. 29  Completing the CMS (HCFA) 1500 Claim Form ............................................................ 31  Statement of Rights and Responsibilities of Providers ................................................ 40  Statement of Rights and Responsibilities for Members and Clients ............................. 41  Commercial Member and Provider Denial and Appeal Rights ..................................... 41  Coordination of Care with Primary Care Physicians ..................................................... 43  Clinical Guidelines ....................................................................................................... 47                          Page | 2 

  Blue Cross Blue Shield of Alabama .............................................................................. 51  Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS) HMO & PPO (Including Health Advantage) .. 53  Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS) Federal Employee Program (FEP) ................ 55  Walmart through Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS)/Blue Advantage  Administrators (BAA) .................................................................................................. 57  Florida Blue PPO including Medicare Advantage ......................................................... 59  Florida Blue HMO including Medicare Advantage ....................................................... 61  Florida Blue Federal Employee Program (FEP) ............................................................. 63  Blue Cross Blue Shield of Kansas (BCBSKS) PPO........................................................... 65  Blue Cross Blue Shield of Kansas (BCBSKS) Federal Employee Program (FEP) .............. 66  Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Blue Care HMO .................................. 67  Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Preferred Care & Preferred Care Blue  PPO ............................................................................................................................. 69  Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Federal Employee Program (FEP) ....... 71  Appendix for Employer groups contracted with New Directions .................................. 73  Archer Daniels Midland (ADM) ................................................................................... 73  Ball’s Food .................................................................................................................. 75  Cerner ......................................................................................................................... 77  HCA ............................................................................................................................. 79     

                                               

Page | 3 

    Preface    New Directions Behavioral Health takes pride in the collaborative relationships developed with  Network Providers and Facilities. Our Members and your patients/clients gain as a result of this  collaboration. New Directions encourages Providers and Facilities to give us feedback about  programs, policies and processes.         Please consider this Provider and Facility Manual (Manual) as a general guide to programs,  policies and processes. When updates to the Manual are made, New Directions makes every  effort to communicate them to Providers and Facilities through email, fax, our website, and our  quarterly Provider Newsletter. The current version of the Manual is available on our website at  www.ndbh.com.     New Directions offers Continuing Education (CEU) Workshops for Providers and Facilities. New  information or changes may also be communicated at those events.      Providers and Facilities are encouraged to contact the Network Operations (Provider Relations)  department at 888‐611‐6285 for explanation and clarification.    

Page | 4 

   

About New Directions    Since incorporation as a limited liability company in 1995, New Directions Behavioral Health® (New  Directions) has become a leading managed behavioral health care organization (MBHO), with national  accreditations and recognition from Blue and non‐Blue organizations. In addition to MBHO services,  New Directions provides Employee Assistance Programs (EAP) and health coaching.      Behavioral health benefits are managed by New Directions to ensure that members have timely access  to the most appropriate services in the least restrictive setting as medically necessary. We coordinate  care among the member’s primary care physician, psychiatrist, behavioral health therapist, and  community resources, among others.     Our close relationship with health plans has led to an unparalleled integration of behavioral health and  medical service. Integration includes case finding, co‐case management, and work flows that  encompass case and disease management, joint access to technology and data, shared planning  relative to pharmacy, quality improvement and network operations.      New Directions’ unique and effective population management paradigm, based upon a philosophy of  proactive Member outreach, has led to consistently high satisfaction rates from Members, Providers  and account surveys.      New Directions has built a national reputation for innovative services focused on patient safety. In  addition to recognition and awards from URAC, NCQA, and the Blue Association, New Directions has  received honors for its Paradigm for the Telephonic Assessment of Suicide Program from URAC in the  category, Best Practices in Health Care Consumer Empowerment Protection.    New Directions has URAC accreditation for Utilization Management and Case Management, and full  accreditation from NCQA (National Committee on Quality Assurance) as a Managed Behavioral Health  Organization. Our clinical operations follow the standards set by these nationally recognized  organizations, as well as state and federal laws.      Providers and Members give New Directions high marks. The most recent surveys reflect satisfaction  rates above 90%! Our reputation for quality and service is grounded in a philosophy of collaboration  with the behavioral and medical providers caring for our Members.                    

Page | 5

   

Communication    New Directions updates the Manual annually and as needed. The updated version is available online at  www.ndbh.com. Throughout the year, we convey policy changes and other pertinent information to  Providers and Facilities through:     Newsletters   Broadcast emails   Office Manager Meetings   Website at www.ndbh.com   Educational workshops 

  Contacting New Directions  To contact our New Directions Service Center for utilization management, case management, case  consultation, or administrative questions regarding eligibility, benefits and claims, please refer to  health and group Plan‐specific information in the Appendix at the end of this Manual.      

Website  New Directions provides detailed and easy‐to‐use information about many programs and services at  www.ndbh.com. Updates occur frequently to provide current information about behavioral health care  and services. The Website includes the following:     Most recent version of the Manual   Sample Documentation Forms   New Directions Medical Necessity Criteria  for  authorization of payment  determinations   Clinical Practice Guidelines for Adult Depression, Attention Deficient Hyperactivity Disorder  (AD/HD) for Children/Adolescents, and Adult Substance Abuse Initial Assessment   Provider WebPass (User name and password is needed)  o Eligibility information for many New Directions’ contracts   o Outpatient Quality Review Forms  o Benefit information for many New Directions’ contracts    Notice of Privacy Practices for New Directions   Member Rights and Responsibilities    Information about our Quality and Case Management programs   Educational Materials that includes Guidebooks for ADHD, Depression, Bipolar Disorder, and  Substance Abuse   An Autism Resource Center for parents of a child with an autism spectrum disorder   An Alcohol Resource Center to assist Members and families struggling with alcohol misuse or  dependency     

Page | 6

    The Website also includes a Provider Search feature, allowing our Members to locate Providers by  name, location, or specialization.    A description of our Quality Improvement activities, results of Member Satisfaction Surveys, reports of  access and appointment availability, and results and information about our Case Management  Programs are reported in the Health Plan Member Section. These materials are also available in print  upon request.     

Policies and Procedures    Pursuant to the terms of the Provider/Facility Agreement, Providers and Facilities must comply with  New Directions policies and this Manual. Certain policies may apply to only a designated line of  business or type of benefit Plan or government‐sponsored health benefit program. You may find select  policies and procedures at www.ndbh.com. To obtain a written copy of New Directions policies and  procedures, call us at 1‐888‐611‐6285.      

Focus Areas – Quality of Care and Member Safety    Continuity and Coordination of Care and communication among Providers and primary care physicians  (PCP) are important to promote effective and comprehensive care.  HIPAA allows communication  among health care providers without authorization.    Clinical Peer Reviewers are available 24/7 to review and discuss clinical issues and concerns.  You may  contact a peer reviewer through the New Directions call center.  It is not necessary for a claim to reach  the formal denial or appeal process for such a dialogue to take place.      Member Safety is monitored through various contact points between New Directions and Members.  Providers will be contacted by New Directions when a safety concern, such as medication overdose or  suicide attempt, is identified.  This will allow the provider to coordinate appropriate care for the  member, related to the concern.      Medication Safety – New Directions’ staff checks for medication discrepancies at critical points of  transition and through ongoing case management. When members participate in our case  management program, we fax a list of the medications reported by the Member or from facility  discharge orders to their prescribing physicians.  New Directions’ staff checks for medication  discrepancies at critical points of transition and through ongoing case management.  When a  discrepancy is identified, a list of the medications reported by the Member or from facility discharge  orders is faxed to the prescribing physicians.  This enables the prescribing physician to review the  medication list in order to identify and reconcile any discrepancies.   Page | 7

    Medication Overdose – Whenever possible, if a Member is hospitalized for a suicide attempt by  overdosing with prescribed medications, New Directions’ Care Managers will notify the  prescribing physician. This gives the physician greater knowledge of his/her patient’s situation  so a determination can be made whether a change in prescription is needed.      Depression Severity – Members with a Depression diagnosis or symptomology who are  participating in New Directions’ Case Management program are screened routinely using the  PHQ‐9 screening tool.  When a Member scores a 10 or above on the tool, we notify their  Providers so treatment options or changes may be considered.    Performance Measures collected by HEDIS (Health Care Effectiveness Data and Information Set)  are tools used to gauge performance on important dimensions of care and service. The following  measures, monitored by New Directions, involve Providers’ implementation of best practices in  managing their patients’ behavioral health care.    Antidepressant Medication Management – Members, 18 years and older with a diagnosis of  major depression and have been treated with antidepressant medication, are monitored for  their continuation on the medication at 84 days (acute phase) and 180 days (continuation  phase).      Follow‐Up Care for Children Prescribed ADHD Medication – Children, newly prescribed ADHD  medication are monitored for completion of at least 3 follow up care visits within a 10 month  period, one of which was within 30 days of when the first ADHD medication was dispensed and  continuation on the medication prescribed.     Follow‐Up after Hospitalization for Mental Illness – Members, 6 years of age and older who  were hospitalized for treatment of selected mental illness diagnoses, are monitored for  completion of an outpatient visit, intensive outpatient encounter or partial hospitalization  encounter within 7 days and 30 days of discharge.     Diabetes Monitoring for People on Atypical Antipsychotics – Members who were dispensed an  antipsychotic medication are monitored for a diabetes screening test completed within the past  12 months.           

   

Page | 8

   

Shared Information    Geographical availability and access to appointments are measured at least annually, and the results  shared with Providers.      Member and Provider Satisfaction Surveys are conducted annually and the results shared with  Providers.      Preventive Health Programs are critical to Members. If you have Members you believe would benefit  from these Programs, please contact us.   

Thorough treatment record documentation forms can be downloaded from our Website and may be  customized to suit your specific needs.    Website (www.ndbh.com) includes information such as Medical Necessity Criteria, Clinical Practice  Guidelines, and New Directions Notice of Privacy Practices. Eligibility and benefit information is  available online through WebPass.     

Information Changes     To avoid a delay in reimbursement for submitted claims, you must notify New Directions 45 days prior  to any change to your demographic or practice information, including:     Primary practice location   Billing address location   Phone/Fax/Email changes   Name changes   Social Security Number (SSN) or Tax Identification Number (TIN)   National Provider Identifier (NPI)   Practice panel status (open/closed)   Provider status with group/facility   

         

 

Page | 9

   

Provider/Facility Update Form    Please note: This form must be accompanied by a W‐9. Fields marked with an asterisk (*) are essential.    *Name:     Email Address:     *Individual NPI:   *Organizational NPI:     *Blue Number:    *Taxonomy Code:       I am currently seeing members at the following location(s):    *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:     Phone:   Fax:   *TIN:       *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:      Phone:   Fax:   *TIN:       The billing location(s) I currently utilize:    *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:      Phone:   Fax:   *TIN:       *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:      Phone:   Fax:   *TIN:       Remove the following location(s) from my profile:    *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:      Phone:   Fax:   *TIN:       *Street:   *STE:     *City/ST:   *ZIP:      Phone:   Fax:   *TIN:         Please return this form by fax (816‐237‐2371) or email ([email protected]).     

Please note: This form must be accompanied by a W‐9.   

 

Page | 10

   

Privacy Policy and Privacy Practices     Please refer to the Notice of Privacy Practices found at www.ndbh.com. This notice explains how  personal information and protected health information are collected, used and disclosed to third  parties. New Directions has implemented security measures to prevent the unauthorized release or  access to personal information.      The confidentiality of any communication transmitted to or from New Directions via unsecured  email cannot be guaranteed.     When a visitor performs a search on www.ndbh.com, New Directions may record information  identifying the visitor and/or linking the visitor to the search performed. New Directions may also  record limited information for every search request and use that information only to solve technical  problems with the service and to calculate overall usage statistics.      

Fraud and Abuse    

New Directions Policy   New Directions is committed to preventing, identifying, investigating and reporting fraud and abuse.  The Compliance Program provides education on what types of activities constitute fraud and abuse.  New Directions regularly monitors and audits claims, and reports cases of fraud and/or abuse to the  appropriate entity or governmental agency. New Directions expects its Providers and Facilities to  comply with all applicable state and federal laws pertaining to fraud and abuse.      

Definitions   “Fraud” means a deception or misrepresentation made by an entity or person that results in an 

unauthorized benefit or payment. “Fraudulent insurance act” means any oral or written statement  submitted for payment, or other benefit pursuant to an insurance policy, when the person knows the  statement contains materially false information or conceals a material fact.     “Abuse” means practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or health care practices and  result in an unnecessary cost to a health care benefit program. “Abuse” may also mean reimbursement  for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards  for health care.      Examples of fraud and abuse include:      Billing for services or procedures that have not been provided    Submitting false information about services performed    Up‐coding services provided   Making a false statement or misrepresenting a material fact in any application for any benefit  or payment   Page | 11

      

Presenting a claim for services when the individual who furnished the service was not  appropriately licensed  Failing to return an overpayment within 60 days after the later of either the date on which the  overpayment was identified or the date any corresponding cost report was due  Providing or ordering medically unnecessary services or tests  

   

Excluded Persons     Providers and Facilities who participate in Federal‐ or State‐funded health care programs must  determine whether their employees and contractors are excluded from participating in such programs.  It is considered fraud for a Provider or Facility that has been excluded from a Federal‐ or State‐funded  program, to submit a claim for services. The Department of Health and Human Services (HHS), through  the Office of Inspector General (OIG), maintains the List of Excluded Individuals/Entities (LEIE). This List  may be accessed online at http://oig.hhs.gov/fraud/exclusions/exclusions_list.asp. Providers and  Facilities are required to search this website at least monthly.      

Compliance Program     New Directions encourages Providers and Facilities to create a compliance program in order to  proactively prevent the submission of incorrect claims and combat fraudulent conduct. Internal  controls efficiently monitor adherence to applicable laws and Plan requirements. The OIG has  developed compliance program guidance for individual and small group health care practices (Federal  Register, Vol. 65, p. 59434, Oct. 5, 2000 – http://www.gpoaccess.gov/fr/retrieve.html). Providers may  also obtain guidance from other compliance programs on the OIG website at http://www.hhs.gov/oig.       

Reporting   New Directions maintains a Compliance Reporting Line for anonymous reporting of suspected fraud or  abuse. To report suspected fraud or abuse, please call 1‐816‐ 416‐7641. An email or letter can also be  sent to [email protected] or Ethics and Compliance, P.O. Box 6729, Leawood, KS, 66206.     New Directions will not retaliate against any person who, in good faith, reports suspected fraud or  abuse to New Directions, the federal or state governments, or any other regulatory agency.    

Audits  New Directions performs random audits of Provider and Facility claims and medical records to identify  fraudulent billing practices.  Other entities also conduct audits. No specific intent to defraud is required  to find that a violation of a law occurred. The OIG has developed “A Roadmap for New Physicians:  Avoiding Medicare and Medicaid Fraud and Abuse,” which is an excellent resource on fraud and abuse  (http://oig.hhs.gov/compliance/physician‐education/index.asp). 

Page | 12

    New Directions expects its providers and facilities will fully cooperate and participate with all audit  requests. This includes, but is not limited to, allowing New Directions access to member treatment  records and progress notes, and permitting New Directions to conduct on‐site audits or reviews.    Some of the most common fraud and abuse practices include:      Claims for services not rendered    Up‐coding services    Excessive use of units    Add‐on codes billed without primary CPT    Diagnosis and/or procedure code not consistent with the member’s age/gender    Use of exclusion codes    Misuse of Benefits    Unbundling of codes      

Credentialing Criteria    New Directions credentials and re‐credentials Providers and Facilities in compliance with NCQA  accreditation standards and applicable state and federal laws. Decisions regarding credentialing and re‐ credentialing are made by the New Directions Credentialing Committee.     Minimum criteria for consideration as a Provider in the New Directions Network include:     Be licensed for independent practice   Practice a minimum of fifteen hours per week   Maintain acceptable level of professional liability insurance (preferred coverage is $1,000,000  occurrence/$3,000,000 aggregate but may vary according to State law or Plan requirements)   Have at least five years’ experience, post‐masters   Have an email address and access to the internet   Have 24‐hour coverage   

Site Visits   As part of the credentialing or re‐credentialing process, New Directions may conduct a structured site  visit of offices/locations. Site visits include an evaluation using the New Directions site visit standards  and New Directions clinical recordkeeping standards. Any site visit will be arranged in advance.     The New Directions site visit tool is available on our website (www.ndbh.com) under the Provider  section. New Directions’ clinical recordkeeping standards are found in this manual and on our website.     

Page | 13

   

Provider WebPass    

Provider WebPass  WebPass is available for the convenience of Providers, Office Administrators and Facilities. You will find  membership eligibility and Plan benefits at www.ndbh.com in the Provider WebPass section. If you do  not have a user name and password to enter this area of the website, please complete the Access  Request Form, which can be located in this Manual (page 15) or on www.ndbh.com. You may also  contact us by email at [email protected].      Please remember that the Internet is not secure. Protected health information should not be  communicated by email.   

Getting Started with WebPass  To access the New Directions WebPass system you will need to obtain an Identification number and  password. Complete the “Provider WebPass Access Request Form and Agreement” on the following  page and fax it to 1‐888‐979‐9272.     

Let Us Know How the System Works  If you experience problems with obtaining timely eligibility and benefits information, please contact us  toll‐free at 1‐888‐611‐6285 or by email at [email protected]. 

                                       

Page | 14

   

Provider WebPass Access Request Form and Agreement 

 

Page | 15

   

HIPAA Information     

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES  Effective September 23, 2013  Updated September 2013   

 

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE  DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.  PLEASE REVIEW THIS INFORMATION CAREFULLY.    New Directions Behavioral Health (New Directions) cares deeply about your privacy and strives to  promote an environment that keeps your protected health information (PHI) as secure as possible. PHI  is health and nonpublic personal financial information that can reasonably be used to identify you, and  that we maintain in the normal course of administering member services and benefits. Some examples  of PHI are: name, address, Social Security Number, information about medical procedures and  diagnoses, and payments made for health care provided by you.     New Directions is required by federal and state laws to maintain the privacy of your PHI. We are also  required to provide you with this Notice which describes our privacy practices, our legal duties, and  your rights concerning your PHI. New Directions is required to follow the privacy practices that are  described in this Notice while it is in effect.     We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided  such changes are permitted by applicable law. We reserve the right to make any change in our privacy  practices and the new terms of our Notice applicable to all medical information we maintain, including  medical information we obtained prior to making the change. Should a significant change be made to  our privacy practices, New Directions will change this Notice and alert members to the change.     Uses and Disclosure of Your Protected Health Information (PHI)    New Directions may disclose your PHI in connection with your treatment, the payment of your health  care, and our health care operations. New directions will limit such disclosures, to the extent  practicable, to the minimum amount of PHI necessary to accomplish the intended purpose of such use.     New Directions may use or disclose your PHI:     As Permitted by Law: We may use or disclose your PHI when permitted to do so by law.     For Treatment: We may disclose your medical information and other PHI to a physician or other health  care provider in the course of treatment.  

Page | 16

      For Payment: We may use and disclose PHI to manage your account or benefits, to determine your  eligibility for benefits, to coordinate your benefits with payers, to determine the medical necessity of  care delivered to you, to issue explanations of benefits to the subscriber of the health plan in which  you participate, to obtain funds for services rendered, and other similar activities. We may disclose  your PHI to other providers or other plans to obtain payments or to engage in other payment activities.     For Health Care Operations: We may use and disclose PHI for our health care operations and to  support business activities. For example, we may use or disclose your PHI to conduct quality  assessment and improvement activities; to authorize Business Associates to perform tasks on behalf of  New Directions; to conduct fraud and abuse investigations; renewal and replacement negotiation of  health insurance coverage for procedures and conditions; in business planning, development,  management, and general administration, including customer service and grievance resolution; in  member data aggregation and research; and to obtain legal services and conduct internal audits. We  may disclose PHI to another health plan or provider as long as that entity has or had a relationship with  you and the PHI is for that entity’s health care quality assessment and improvement activities, fraud  and abuse detection and prevention, or competence and qualification evaluation and review. New  Directions will not use your genetic information for underwriting purposes.     To You: You may give New Directions written authorization to use your PHI or to disclose it to anyone  for any purpose. You may at any time after such authorization revoke the authorization in writing. New  Directions maintains psychotherapy notes. If we have psychotherapy notes about you, most  disclosures of these notes require your authorization. Also, to the extent that we utilize or disclose  your information for fundraising practices and activities, we will provide you with the ability to opt out  of future fundraising communications. Most uses and disclosures of medical information for marketing  purposes, and disclosures that constitute a sale of PHI, require your written authorization. Unless you  provide written authorization we cannot use or disclose your PHI for any reason except those provided  in this Notice.     To Family, Friends, or Others Involved in Your Care: You may authorize New Directions to disclose  your information to others. We may disclose your PHI to a family member, friend, or any other person  you involve in your health care, only to the extent that the information is relevant to their  involvement. We may use or disclose your name, location, and condition to notify, or to assist an  appropriate public or private entity to locate and notify a person responsible for your care in the case  of an emergency, a natural disaster, or other appropriate situation. You will be provided an  opportunity to object to such disclosures, unless you are not present, incapacitated, or in a disaster  relief situation. New Directions will exercise professional judgment to determine the appropriateness  of such a disclosure.     To Business Associates: New Directions contracts with 3rd party entities to conduct business functions  for New Directions that we are either incapable of doing due to organizational constraints, or the  contracted entity can conduct the business function more efficiently. These contracted entities are  deemed Business Associates. New Directions may allow Business Associates to create, maintain, 

Page | 17

    receive, transmit, and re‐disclose to subcontractors your PHI. All of New Directions’ Business  Associates are contractually obligated to protect the privacy and integrity of your PHI.     For Public Safety: We may disclose your PHI for the betterment of public health. For example PHI may  be disclosed: for the report of child and adult abuse, neglect, or domestic violence to appropriate  authorities; to avert a serious imminent threat to health or safety of the public; to law enforcement  officials with regard to crime victims, criminal activities, the apprehension of a dangerous individual, or  regarding persons already in lawful custody; to the military, federal officials, counterintelligence and  counter terrorism agents, in regard to domestic security activates; to coroners, medical examiners,  funeral directors, and organ donation and procurement services; and in accordance with workers’  compensation laws and regulations.     For Judicial, Administrative, and Regulatory Process: New Directions may disclose your PHI in  response to a court or administrative order or decree, discovery request, subpoena, legislative  mandate, or other similar official process. We may disclose PHI to a government agency authorized to  oversee the health care system or government programs.     Your Rights    Access: You may request to review and/or receive a copy of your PHI over which New Directions has  dominion. This includes: medical records (except for fitness of duty evaluations, FMLA reviews, second  opinion evaluations, and raw test data); health information from third parties; billing records;  enrollment, payment, claims adjudication, and appeal records; OPTAMUM and EAP Expert notes; and  any other information used to make decisions about your health care.     Amendment: You may request that New Directions change PHI about you that you believe is  incomplete, inaccurate, or false. New Directions will determine if the request is valid, and if deemed  invalid, you will be notified in writing of the reason for denial. You may be able to appeal a denial.     Restriction: You may request in writing that New Directions restrict our use or disclosure of your PHI  for treatment, payment, or health care operational purposes. We may agree to restrict the use of your  PHI, but are not required to do so in all circumstances. Even when we agree to restrict use, New  Directions may still disclose your PHI for public health and safety purposes, in the case of medical  emergencies, and for other reasons as dictated by law.     Alternative Means of Communication & Confidential Communication: If you desire to be contacted  via a different method than what New Direction chooses, you have the ability to request in writing that  we contact you via any medium, and to any location, that affords reasonable protection of your PHI  and which is acceptable and practical for both you and New Directions. If you request in writing that  we communicate to you in confidentiality, New Directions will attempt to accommodate the request to  the extent that is reasonable and practicable.    

Page | 18

    Breach Notification: In the event of breach of your PHI, as required by law, New Directions will provide  you with notification that your PHI has been accessed, used, acquired, or disclosed to an unauthorized  person or entity, and that the breach compromises the confidentiality of your PHI.     Privacy Notice & Paper Copy: You may request and receive a paper or electronic copy of this Notice at  any time. This Notice is always accessible via the New Directions website at www.ndbh.com.     State Law: In some circumstances state law affords greater protection of your PHI than federal  regulation, and also might require that New Directions take extra precaution with certain kinds of PHI.  In such cases New Directions will abide by all state level legal requirements that are applicable.   To exercise any of your rights, or to discuss them further, you may contact the New Directions  Behavioral Health Privacy Officer at P.O. Box 6729, Leawood, KS 66206‐0729, or via telephone at 816‐  994‐1439, or via email at [email protected].     Complaints    We take the protection of your PHI very seriously, and have a number of policies and procedures in  place to ensure that your PHI remains secure. If you are concerned that we may have violated your  privacy rights, or you disagree with a decision we made about your access to PHI, about amending your  PHI, about restricting our use or disclosure of your PHI, or about how we communicate with you, you  may issue a complaint to New Directions Behavioral Health Privacy Officer P.O. Box 6729, Leawood, KS  66206‐0729, or via telephone at 816‐ 994‐1439, or via email at [email protected].     You may also submit a written complaint to the Office for Civil Rights of the United States Department  of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, Room 509F, Washington D.C. 20201. You  may access the HHS website at www.hhs.gov/ocr/hipaa/.     We  support  your  right  to  protect  the  privacy  of  your  PHI.  New  Directions  will  not  penalize  you  or  retaliate against you in any way if you choose to file a complaint with us or with the U.S. Department of  Health and Human Services. 

Page | 19

   

Provider Accessibility   

Overview  New Directions is committed to assisting members obtain timely access to services with appropriate  Network Providers. For routine referrals, Members may be given the names and contact information  for 3‐5 providers. For urgent or emergent appointments, New Directions obtains the appointment and  links the Member with the Provider. Whenever possible, New Directions utilizes ReferralQuick, a  proprietary scheduling system, to facilitate Member access to care.     

About ReferralQuick  ReferralQuick is a proprietary, online scheduling system that allows New Directions to provide  Members with real‐time assistance in scheduling appointments with Network providers. ReferralQuick  is a voluntary and free service available to any Network provider who would like to offer appointments  for scheduling. If you would like more information or to begin using the ReferralQuick system, please  contact Network Operations at 1‐888‐611‐6285.      

Availability Standards   

Emergent Care, Life‐Threatening  In an emergency situation, the Member must be offered the opportunity to be seen in person  immediately.     

Emergent Care, Non‐Life‐Threatening  When there is a significant risk of serious life deterioration, the Member must be seen within six (6)  hours of the request.   

Urgent  In an urgent situation, a Member must be offered the opportunity to be seen within twenty‐four (24)  hours of the request.   

Routine  In a routine situation, a Member must be offered the opportunity to be seen within seven (7) days of a  request.           

Page | 20

 

   

Management of Benefits    Behavioral health benefits are managed by New Directions to ensure that members have timely access  to the most appropriate environment as medically necessary. We coordinate care among the  member’s primary care physician, psychiatrist, and behavioral health therapist.     New Directions’ Utilization Management staff is available 24 hours a day, seven days a week, at 1‐800‐ 528‐5763 to address questions about the UM process, send outbound communication regarding UM  inquiries, connect Providers with Clinical Peers, or initiate reviews with external or independent review  organizations. New Directions staff will identify themselves by name, title and organization when  initiating or returning calls regarding UM issues. New Directions offers TDD/TYY and language  assistance services for Members, Providers and Facilities to discuss UM issues.      New Directions bases decisions about utilization of services only on eligibility, coverage and  appropriateness of the care and service. There are no financial incentives for decisions that result in  under‐utilization of services or care. New Directions does not reward, hire, promote or terminate  individuals for issuing denials of coverage.    Members may contact New Directions at the phone number on their insurance card for a referral to a  Network Provider. New Directions will assist in identifying appropriate providers in the Member’s area  and may provide additional assistance with making a timely appointment with the appropriate  Provider.     Benefit information, eligibility, and any requirements for pre‐notification or authorization for coverage  specific to the Plan are included on the Plan Fact Sheets in the Appendix.   

Outpatient Quality Review (previously called Outpatient Treatment Request)  To request authorization for payment of outpatient treatment, please use the standard outpatient  quality review form (OQR) accessible through WebPass. Not all Plans that New Directions manages will  require authorization. Please visit WebPass to check the benefits and eligibility to see if and when  authorization is required.     The authorization/re‐authorization (reference number) number is only valid for the:    1. Member for whom services are authorized;  2. Provider authorized to see the Member; and  3. Family of codes that is authorized/pre‐certified.    This unique authorization/reference number must be included on the CMS FORM (BOX 23) for claims  processing.    Any variance from the authorization procedure can result in a denial of that claim. 

Page | 21

   

Availability of Clinical Peers  Clinical Peers are available any time a Provider has a concern about access to services, an authorization  for services, a utilization management decision, a level of care recommendation, or other matters  relevant to Member care. It is not necessary for a claim to reach the formal denial or appeal process  for such dialogue to take place. External and independent review organizations are also available.                                                                           

Page | 22

   

Medical Necessity Criteria    Medical necessity criteria can be located and downloaded at www.ndbh.com under the Provider link.    A hard copy of the Medical Necessity Criteria can be requested by calling Network Operations toll free  at 1‐888‐611‐6285.                                                                      

Page | 23

   

Quality Improvement, Utilization Management and Case Management Programs    New Directions initiated the Quality Improvement Program in 1995 to evaluate and maintain the  quality of services for Members and Clients. Goals are established, measured, and analyzed for our  clinical and administrative services. Many of these goals are based on those established by national  accrediting organizations and applicable laws.    The Quality Improvement Program provides oversight for:     Treatment services   Quality, type and availability of Providers and Facilities    Availability of appointments   Continuity and coordination of care   Case Management Services    Complaints    Appeals   Confidentiality and privacy    New Directions evaluates its Quality Improvement Program annually.  Based on the results, a new  Work Plan is created for the following year.  Printed copies of the Quality Improvement Program  Evaluation, Work Plan, and Description are available by calling toll free 1‐800‐450‐8706 and asking for  the Quality Management Department.    

Utilization Management Services  The mission of the Utilization Management Program is to improve health through change and to  provide support to individuals in need of behavioral health care. The Utilization Management Program  (UM) promotes positive health outcomes by providing the structure and processes needed to provide  UM services for all managed behavioral health (MBH) Members. The UM Program is a framework for  making benefit determinations affecting the health care of members in a fair, impartial, and consistent  manner. All UM services are provided either telephonically, secure fax or email, mail, or through New  Directions’ website (www.NDBH.com).      The UM staff is available 24/7 to provide information about UM processes and to address requests for  certification of care. Members have direct access to all behavioral health providers and can self‐refer  to Providers for assessment. Members who contact New Directions for assistance to find a practitioner  and obtain an appointment are asked a series of questions. These questions enable UM staff to  determine the type of services needed, the acuity of the member’s condition, and the appropriate time  frame for the appointment. The acuity of the situation is evaluated and appropriate referrals are then  provided. In urgent and emergent situations, the Member is assisted with access to services. The safety  of the Member is the primary concern. The staff facilitates peer clinical reviews and appeals and  coordinates services with other departments.   

Page | 24

   

Case Management Services   New Directions Case Management Program collaborates with providers and community health  resources to assess, plan, facilitate services and advocate for Members.  Such collaboration promotes  optimal health outcomes.  Our Program incorporates member education, improves physician  awareness, minimizes fragmentation of care within the health care delivery system, and addresses the  physical and behavioral health needs of the Member.     By serving as a single point of contact, Care Managers use evidence‐based practices to engage  Members and partner with Providers to assist with adherence to treatment and promote recovery.  Case Management is a telephonic service with an emphasis on:       Supporting Members’ efforts to take an active role in developing their health care Plans   Using a Member‐centric holistic approach during transitions of levels of care   Coordinating referrals to Providers, community resources and caregivers    Improving Member resiliency, self‐management and self‐care   Empowering Members to adhere to their treatment plan   Assisting Members to achieve time‐limited, individualized, attainable goals    Case Managers are licensed clinicians with expertise in care coordination who serve to empower  members to understand and support access to high quality health care.     As a New Directions Provider, you may request Case Management services for a Member. Please see  health Plan or group specific contact information in the Appendix in the back of this Manual.   

Preventing Inpatient Readmissions: Care Transition Program   Fifty percent of mental health admissions readmit within one year.      Readmissions occur when members are:   Unprepared for self‐management roles,    Do not know their discharge plans,    Cannot access providers when problems arise,    Receive minimal input in the health plans,    Suffer medication errors, and/or   Do not have adequate follow‐up.    New Directions’ Care Transition Program focuses on providing a better member experience, improving  the health of populations, and reducing services costs.  This results in avoided readmissions and  improved quality of service to the Member.            Page | 25

    Adequate care transition programming:   Ensures that members and member support systems understand and are actively engaged in  the member’s individualized treatment plan,   Coordinates care with member’s out‐patient behavioral and medical providers,   Addresses barriers to treatment adherence,   Verifies that follow‐up care is timely and appropriate to the member’s needs.    New Directions Care Transitions Program Targets:   Assist providers and member understand the importance of post‐hospitalization aftercare    Increase the scheduling and attendance of post‐discharge follow‐up appointments within seven  days    Increase member understanding, participation, and adherence to their treatment plan   

Self‐Management and Prevention Education Programs   Autism Spectrum Disorders Resource Center  New Directions has developed two related support services:  the ASD Resource Center and the Autism  Resource Program.    Core services include:     Accurate and timely information on ASD available at www.ndbh.com    Education on ASD for families with a member with an ASD   Advocacy for individuals with ASD and their families   Referral to appropriate services and resources   Optimization of the available insurance benefit   Effective coordination of care   Service and outcome tracking   Provider support    For more information about this program, please contact the ASD Coaching Program at 877‐563‐9347.    Alcohol Use Education, Support and Coaching Program   The New Directions’ Alcohol Use Education, Support and Coaching Program is designed to provide  alcohol use education, self‐help tools, resources and coaching directly to members. It also provides  education on screening, brief intervention and treatment referral information and support to primary  care and behavioral health providers. You can download the information from our website at  www.ndbh.com in the Free Health Resources section.  

Page | 26

    Members to be targeted primarily are those age 10 and older who are:      Curious about the level of their drinking   Contemplating whether they have a problem and what they might do about it   Preparing to address their drinking problem   Heavy or abusive users who are not appropriate for a more formal treatment program   Abusers or dependent, but unwilling to enter a formal treatment program   Post‐treatment, but unwilling to engage in an active post‐treatment or relapse prevention  program, and at risk of returning to problematic drinking    Family members are a secondary audience.    The Program:     Emphasizes the individualized nature of behavior change   Includes multiple evidence‐based approaches to alcohol use/abuse/dependence (e.g.,  educational, cognitive behavioral, motivational, twelve‐step)   Presents the drinking continuum (e.g., moderate, heavy, binge, abuse, dependence), with  corresponding interventions    Has a strong self‐direction emphasis, with confidential consultation, coaching and referral as  needed and accepted by the member   Supplies education to primary care and other health providers to enhance the likelihood that  they participate in screening and brief interventions with their patients, and know how to make  a “warm” transfer to the Program or make a treatment referral     Depression and AD/HD Preventive Health Programs  New Directions has a series of educational materials that are mailed to Members recently diagnosed  with AD/HD and depression. Since 2000, we have offered the materials free of charge. We also send  them to any Member who requests them. You may also download the information from our website at  www.ndbh.com in the Free Health Resources section.      Bipolar Disorder Preventive Health Program  Research indicates that three factors appear associated with improved outcomes for bipolar disorder:  education, medication adherence, and social supports. Based on this data, New Directions developed  an educational workbook designed to be used with or without a Bipolar Health Coach, which includes  telephonic support and guidance from a licensed New Directions clinician.      You may download the information from our website at www.ndbh.com in the Health Plan Member  section. If you have a New Directions Member that you think might benefit from this program, please  contact the Bipolar Disorder Program Coordinator toll‐free at 1‐866‐307‐4541. 

Page | 27

   

Request for Psychological/Neuropsychological Testing    Some health Plans do not require authorization for psychological or neuropsychological testing.  Please review the health Plan and group specific information in the Appendix at the back of this  Manual.    For health Plans that require authorization, please use the form found on www.ndbh.com. The form is  called “Request for Psychological/Neuropsychological Testing.” Complete all fields, including the date  of request and testing start date. The total number of testing hours that you are planning should be  filled in next to the appropriate CPT code(s) listed on the form.     If you have requested multiple CPT codes, you may use the total number of units within these code  groups.      A Reference Number or Authorization of 96101 will be interchangeable with 96102 and 96103   A Reference Number or Authorization of 96116 will be interchangeable with 96118, 96119,  96120 and 96152    If you have any questions or want to check the status of your Request for Psychological Testing, please  feel free to contact us. Contact information is found in the Appendix in the back of this Manual.      

Billing Assistance    

Billing and Missed Appointments  New Directions does not authorize payment to Providers for missed appointments, nor may a Member  be billed unless he or she has agreed, in writing, to pay out of pocket for any missed appointments at  the start of treatment.     

Maximum Visits per Day  Benefits will be authorized for only ONE professional unit per day unless a Plan specifies otherwise,  except for the following:     Outpatient psychotherapy or group therapy with a non‐psychiatrist Provider and medication  management with a psychiatrist on the same day   Outpatient psychotherapy or evaluation and psychological testing on the same day    Providers should not bill concurrent services, including two or more direct services being delivered the  same time to the same Member and delivering non‐group services to more than one Member at the  same time. Only the provider rendering the face‐to‐face session with a member can bill for that  service. 

Page | 28

       

 

Common Billable CPT and Revenue Codes     

Service Code 

Treatment Description 

FREQUENTLY REQUESTED CODES  90791  Psychiatric diagnostic evaluation (no medical services)  90792  Psychiatric diagnostic evaluation (with medical services) 90832  Individual Psychotherapy, 30 minutes 90834  Individual Psychotherapy, 45 minutes 90837  Individual Psychotherapy, 60 minutes 90833  30‐minute psychotherapy add‐on code (prescribers only)   90836  45‐minute psychotherapy add‐on code (prescribers only)   90838  60‐minute psychotherapy add‐on code (prescribers only)   90846  Family Session without Patient Present 90847  Family Psychotherapy                               90853  Group Psychotherapy                                90839  Psychotherapy for crisis, first 60 minutes 90840  Psychotherapy for crisis, each additional 30 minutes  96101, 96102, 96103   Psychological Testing CPT and REVENUE CODES IN NUMERICAL ORDER  124  126  129  762  900  901  905  906  910  912  913  1001  1002 

Page | 29

Inpatient Day – Mental  Health                        Inpatient Day – Substance Abuse                     Sub‐Acute/ Residential Rehabilitation                            Observation Bed                                     Behavioral Health Treatment or Service (General Classification)     Electroconvulsive Therapy‐Facility Code             Intensive Outpatient (IOP) – Psychiatric  Intensive Outpatient (IOP) – Chemical Dependency  Community Behavioral Health Programs – Day Tax  Partial Care (PHP) ‐ Less Intensive  Partial Care (PHP) ‐ Intensive  Residential Care ‐ Psychiatric  Residential Care – Chemical Dependency 

         

Service Code 

Treatment Description 

CPT 

CODES IN NUMERICAL ORDER 

99221  99222  99223  99231  99232  99233  99238  99243  99244  99251  99252  99253  99254  99255  99262  99301  99302  99303  99311  99312  99313  99321  99322  99323  99331  99332  99333  99362 

 

Page | 30

Initial inpatient/residential evaluation – 30 minutes  Initial inpatient/residential evaluation – 50 minutes  Initial inpatient/residential evaluation – 70  minutes  Subsequent inpatient/residential visit – 15 minutes  Subsequent inpatient/residential visit – 25 minutes  Subsequent inpatient/residential visit – 35 minutes  Discharge‐Inpatient/residential visit             Consultation‐40 minutes                             Consultation‐60 minutes                             Initial inpatient consultation 20 minutes  Initial inpatient consultation 40 minutes  Initial inpatient consultation 60 minutes  Initial inpatient consultation 80 minutes  Initial inpatient consultation 80+ minutes  Follow‐up Consultation – 20 minutes                   Nursing Home Evaluation – 30 minutes            Nursing Home Evaluation – 40 minutes            Nursing Home Evaluation – 50 minutes           Nursing Home Subsequent Visit –15 minutes    Nursing Home Subsequent Visit – 25 minutes   Nursing Home Subsequent Visit – 35 minutes  Rest Home Visit  ‐ Low Complexity  Rest Home Visit  ‐ Moderate Complexity  Rest Home Visit  ‐ High Complexity  Rest Home Subsequent Visit – Low Complexity  Rest Home Subsequent Visit  ‐ Moderate Complexity  Rest Home Subsequent Visit  ‐ High Complexity  Case Management 

   

Completing the CMS (HCFA) 1500 Claim Form    All outpatient claims submitted to New Directions must be filed on the CMS 1500 12‐90 claim form.  The following is a description of each section of the CMS 1500 Claim Form, 12‐90 Version.     

Please see the Medicare Provider Manual when completing forms for Medicare patients.    Please note that the claim form requests both a Rendering Provider and a Billing Provider. The  Rendering Provider (Field 24J) is the Provider who delivered the service to the Member whose  insurance is being billed. The Billing Provider (Field 33) is the Provider or Group who is to receive  payment for the services that were billed.   

CMS 1500 – 12‐90 VERSION   

Field Number/Name  1. Type of health insurance coverage  1A. Insured’s ID number  2. Patient’s name  3.  Patient’s date of birth and sex  4.  Insured’s name 

5.  Patient’s complete address  6.  Patient’s relationship to insured  7. Insured’s Address 

8. Patient status  9A‐D. Other insurance coverage 

10A. Was condition related to patient’s  employment 

Page | 31

Instructions  Check appropriate box, usually group health  Plan, Medicare, or other  Enter the certificate number shown on the  Member’s ID card, including any letters   Last, first, middle initial as shown on the  patient’s insurance card  Enter the patient’s 8‐digit birth date  (MM/DD/CCYY) and sex  List the name printed on the identification card.  If the insured and the patient are the same,  enter the word “SAME”  Fill in the patient’s mailing address and  telephone number  The patient’s relationship to insured when item  4 is completed  Fill in the Insured’s address and telephone  number. When the insured is the patient, use  the word “SAME”   Check appropriate boxes  If the patient has a Madigan policy, enter  information according to Medicare guidelines. If  the patient has insurance with more than one  company, enter as much information as is  available to you. At minimum, enter the name  and address of the employer through which the  other coverage was obtained.   Check appropriate box 

    10B. Was condition related to an auto  accident   10C. Was condition related to another  accident    10D. Reserved for local use 

11A‐D. Insured’s policy group number  

12 Patient’s or authorized person’s  signature 

13.  Authorization of payment to  physician 

14.  Date of illness, injury, accident 

15.  If patient has had same or similar  illness, give first date MM/DD/YY.  16.  Dates patient unable to work in  current occupation.  17A. Name and identification number.  17B. NPI  18.  Hospitalization dates related to  current services.  19.  Reserved for local use. 

20.  Outside lab.  21.  Diagnosis or nature of illness or  injury.  (Through 3/31/14) 

Page | 32

Check appropriate box  Check the appropriate box 

Use this item exclusively for Medicaid  information. If the patient is entitled to  Medicaid, this item must show the patient’s  Medicaid number, preceded by “MDC.”  If the patient has health insurance coverage  with more than one company, list as much  information as possible  The patient or authorized representative must  sign and enter either a 6 or 8‐digit date unless  the signature is on file. If the patient’s signature  is on file, “SIGNATURE ON FILE” is acceptable.  The signature in this item authorizes payment of  mandated Madigan benefits. If the patient’s  signature is on file, “SIGNATURE ON FILE” is  acceptable.  Enter date of the current illness, injury or  pregnancy. Do not repeat date of service for  patients receiving continuing services; use date  of onset.   Enter month, day and year the patient first  consulted you for this condition.  Leave blank.  Enter the name of the referring physician or  Primary Care Physician  Use the NPI of the referring Provider  The 6 or 8‐digit date when a medical service is  furnished as a result of or subsequent to a  related hospitalization.  If this is a Medicare or Medicaid claim, the 6 or  8‐digit date the patient was last seen and the  UPIN of his/her attending physician should be  listed.  As requested.  Enter the appropriate ICD‐9‐CM diagnosis  code(s). Report codes to the fourth or fifth  character, as defined by ICD‐9. List primary  diagnosis first. 

    Field Number/Name  21.  Diagnosis or nature of illness or  injury. (Effective 4/1/14) 

22.  Medicaid resubmission code.  23.  Prior authorization number.   24A. Date of service. 

24B. Place of service.  24C. EMG  24D. Procedure code. 

24E. Diagnosis code.  24F. Charges.  24G. Days or units. 

24H. EPDST.  24I. ID. QUAL.  24J. Rendering Provider ID # 

25. Federal Tax ID Number. 

26.  Your patient’s account number.  27. Accept assignment. 

28. Total charge.   29. Amount paid. 

Page | 33

Instructions  Enter the appropriate ICD‐10‐CM diagnosis  code(s). Report codes to the fourth or fifth  character, as defined by ICD‐10. List primary  diagnosis first.  Leave blank.  When REQUIRED, obtain from New Directions  Behavioral Health.  List the 6 or 8‐digit date for each procedure or  service. When “from” and “to” dates are shown  for a series of identical services, enter the  number of days or units in column C.  Identify the location, using place of service code  for each item used or service performed.    Enter the appropriate code that best describes  the services rendered; include any necessary  modifiers. If you need to describe an unlisted  code or an unusual circumstance, use an  attachment.  Reference the appropriate diagnosis code used  in Box 21 for each procedure.  List your total charge for each service.  This field is most commonly used for multiple  visits or anesthesia minutes. If only one service  is performed, the number “1” must be entered.  Leave blank.  Leave blank.  Use the ten (10) digit rendering provider  number in the shaded area  Use the performing Providers ten (10) digit NPI  in the lower un‐shaded portion  List the Provider or service or supplier’s Federal  Tax ID or Social Security Number. This  information is required.  If you list this number, it will be printed on your  voucher.  The appropriate block must be checked to  indicate whether the Provider of service accepts  assignment of Medicare benefits.  Enter the total of charges listed on 24F.  Enter the total amount the patient paid on the  covered services only. This should include the 

    Field Number/Name  30. Balance due.   31. Signature of physician.  32. Name and address of facility where  services were rendered (if other than  home or office).   

33.  Physician’s name, address, zip code,  and telephone number. 

Page | 34

Instructions  co‐payment if applicable.  Subtract other insurance payment from your  total charge in Box 28  Physician’s name (typed, stamped, or computer  printed), signature and date.  Enter name and address of the facility if the  services were furnished in a hospital, skilled  nursing facility, nursing home, or other location  if all or a portion of the services were rendered  outside your office of the patient’s home.  Enter the NPI of the service location  Enter the practitioner’s billing name, address,  zip code, and phone number. Enter the 10‐digit  billing Provider NPI. 

     

New Directions – CMS Minimum Required Fields    Field  Number  1  1A  2   3  4  5  6  7  8  9  9A  9B  9C  9D  10A‐D  11  11A  11B  11C  11D  12  13  21  21  23  24A‐J  25  26  27  28  29  30  31  32  33 

Description  Type of Coverage  Insured’s ID Number  Patient complete name  Patient’s DOB  Insured’s Name or “SAME” *  Patient’s Address  Patient’s Relationship to Insured  Insured’s Address  Patient Status if 4 is other than patient  Other Insured’s Name*  Other Insured’s Policy or Group Number*  Other Insured’s DOB*  Other Insured’s Employer Name or School Name*  Other Insured’s Insurance Plan or Program Name*  Check appropriate boxes  Insured’s Policy Group or FECA Number if patient has other coverage  Insured’s DOB  Insured’s Employer or School Name  Insured’s Insurance Plan or Program Name  Is there another Health Plan Benefit?  Patient’s Signature or SIGNATURE ON FILE  Insured’s Signature or SIGNATURE ON FILE  Diagnosis using the appropriate ICD‐9‐CM Code (through 3‐31‐14)  Diagnosis using the appropriate ICD‐10‐CM Code (beginning 4‐1‐14)  Prior Authorization Number  Service Information  Federal Tax ID Number  Patient’s Account Number  Accept Assignment  Total Charge  Amount Paid  Balance Due  Signature of Provider Including Credentials  Name and Address of Facility Where Services Rendered  Physician/Supplier’s Billing Name, Address, Zip Code 

  * If applicable 

Page | 35

   

CMS‐1500 Claim Form (Use through March 31, 2014) 

 

  Page | 36   

   

CMS‐1500 Claim Form (Effective April 1, 2014) 

 

  Page | 37   

   

Completing the UB‐04 Claim Form    All inpatient (higher levels of care) claims submitted to New Directions must be filed on the UB‐04  claim form.      Please see the Medicare Provider Manual when completing forms for Medicare patients.   Description Inpatient Outpatient  The authorization or pre‐certification number is required in field 63 on UB‐04. To ensure timely  processing, please complete the UB‐04 with all required information.                                                                   

Page | 38   

   

UB‐04 Form – Sample form 

         

                   

Page | 39   

 

   

Statement of Rights and Responsibilities of Providers   

Providers have the right to:  1. Access information contained in personal Credentials Files    2. Rectify erroneous information in personal Credentials Files    3. Be informed of their status in the credentialing/re‐credentialing process    4. Participate in activities and develop documents at New Directions, such as:     Clinical Practice Guidelines   Medical Necessity Criteria   Credentials Committee   Preventive Health Programs    5. Request a hearing (in accordance with the Policy, “Fair Hearing with the policy Plan”), if an  adverse recommendation regarding participation in the New Directions Network is made    6. Be credentialed in accordance with the “Provider Appointment and Reappointment” policy,  which describes the processes for credentialing and re‐credentialing, including:   Maintaining the confidentiality of Credentials Files to the extent permitted under state or  federal laws and New Directions’ Policies    Recommendations that are non‐discriminatory   Right to be notified if information received during the credentialing/re‐credentialing  process is substantially different from information received from a Provider   Notification within 60 calendar days of credentialing/re‐credentialing decisions   

Providers have the responsibility to:  1. Use and disclose protected health information in accordance with federal and applicable state  laws    2. Maintain health information (treatment records) in accordance with the New Directions  “Treatment Record Documentation” policy; submit to reasonably requested audits of health  information; implement action plans as required; and participate in follow‐up reviews of  deficiencies    3. Participate when requested in quality improvement and professional review activities    4. Communicate with primary care physicians and other Providers about mutual Members 

Page | 40   

   

Statement of Rights and Responsibilities for Members and Clients    Members/Clients have the right to:  1. Receive information about New Directions, its services, its Network Providers and Affiliates, and  their rights and responsibilities    2. Be treated with respect and receive recognition of their dignity and right to privacy    3. Participate with Network Providers and Affiliates in decisions about their health care    4. Receive a candid discussion of appropriate or medically necessary treatment options for their  health conditions, regardless of cost or benefit coverage    5. Voice complaints or appeals about New Directions or the care it provides, either verbally or in  writing, and obtain prompt resolution    6. Make recommendations regarding this Statement of Rights and Responsibilities for Members  and Clients    

Members/Clients accept the responsibility to:  1. Provide information (to the extent possible) that New Directions and its Providers and Affiliates  need to provide health care    2. Follow the Plans and the instructions for care and treatment agreed upon by Plans, Providers  and Affiliates    3. Understand their health conditions and participate in developing mutually agreed‐upon  treatment goals, to the extent possible     

Commercial Member and Provider Denial and Appeal Rights    The attending physician or other ordering provider can request a peer‐to‐peer conversation upon  receipt of an adverse benefit determination. A peer‐to‐peer conversation can be requested by calling  New Directions at 1‐800‐528‐5763. The peer‐to‐peer conversation will occur with the original peer  clinical reviewer or with a different clinical peer if the original clinical peer reviewer cannot be available  within one business day.    If the Peer Clinical Reviewer makes an adverse benefit determination to deny coverage for payment of  the requested service, the requesting Provider/Facility and the Member are notified of the adverse  benefit determination and appeal rights.    Page | 41   

    The right to appeal is available to the Member, the Member’s representative, and the Member’s  Provider on behalf of the Member. New Directions Behavioral Health has written procedures for  appeals of determinations not to certify payment for an admission, service, or extension of stay,  including retrospective non‐certification determinations.      These procedures are available to Providers and Members upon request. All medical necessity appeals  are reviewed by a clinical peer, a physician or other health care professional who holds an unrestricted  license or certificate to practice and is in the same or similar specialty as one who typically manages  the health condition, procedures, or treatment under review.     Members, families, and Providers can access New Directions UM staff to answer questions regarding  access to services, UM issues and the UM process toll free, 24 hours a day, seven days a week at 1‐800‐ 528‐5763.      The Member also has the right to request an independent review when an adverse determination is  based on lack of medical necessity. An independent review is a review completed by an external  review organization. The external review organization will use a Provider peer who has similar  education, certification and licensure as the treating Provider.    New Directions’ role in appeals varies by health Plan and group. See Plan or group specific  information and contact information in the Appendix in the back of this Manual.     Written appeal and denial procedures are available upon request and can be found at  www.ndbh.com.    

Types of Appeals and Definitions  Adverse benefit determination (denial)    A denial, reduction, termination of, or a failure to provide or make payment (in whole or in  part) for, a benefit, including any such denial, reduction, termination, or failure to provide or  make a payment that is based on a Member's eligibility to participate in a Plan;   A denial, reduction, or termination of, or a failure to provide or make payment (in whole or in  part) for, a benefit resulting from the application of any utilization review;   A failure to cover an item or service for which benefits are otherwise provided because it is  determined to be experimental or investigational or not medically necessary or appropriate; or   Any rescission of coverage, including a cancellation or discontinuance of coverage that has  retroactive effect.    Appeal  a verbal or written request by a Member, a representative on behalf of the Member (who  may be any person), or a Provider, for a full investigation of the adverse benefit determination,  including any aspect of clinical care involved. A “grievance” is an appeal.    Expedited appeal  a review of an adverse benefit determination of urgent services involving an  admission, continued stay, or other health care services within a facility. Page | 42   

     

Coordination of Care with Primary Care Physicians    Members benefit when all health care Providers share health information. New Directions encourages  Network Providers to explain to Members the important reasons for sharing health information with  their primary care physicians (PCP) and other health care Providers, both behavioral health and  medical specialists.      Under HIPAA, authorization from a Member isn’t usually required when sharing health information  with other treating health care Providers. The few exceptions may be for substance abuse, HIV/AIDS,  genetic information, or because of a specific state law.      Providers are also expected to comply with relevant state laws regarding contact with other health  care Providers. For more information, call Network Operations toll‐free at 1‐888‐611‐6285.   

Page | 43   

   

Guidelines for Treatment Record Documentation    The following Guidelines have been developed as required by NCQA Standards for office treatment  records. As part of the re‐credentialing process, Providers seeing a high number of New Directions  Members may be asked to submit several outpatient records for audit in accordance with these  Guidelines. A passing score is 80%.    1. Confidentiality:  (a) Treatment records are securely stored; (b) only accessible by authorized  personnel; and (c) office staff receives periodic training in confidentiality of patient information.    2. Personal/Biographical Information:  Personal/biographical information is documented in a  consistent location in the treatment record. Information includes:     Name or ID number on each page    Date of birth   Home address   Home/work telephone numbers   Gender         Employer or school   Marital or legal status   Appropriate consent forms/guardianship information   Emergency contact information    3. Comprehensive Treatment Record Organization:  A comprehensive treatment record is  defined as a single all‐inclusive record of health information that is comprised of all clinical  patient information available to the Provider or group practice. The internal information from  the Provider office is integrated with external information.    Practices that have satellite offices have at least one location that maintains a comprehensive  treatment record.    Providers must establish a separate file for each Member. All contents of the paper or hard  copy treatment record are in an established format and sequencing, either in chronological or  reverse chronological order.      The electronic treatment record may encompass multiple applications to form a comprehensive  record. For example, if demographic information such as home/work phone number is stored in  one application, and follow‐up visit information is stored separately from the main EMR, all  applications must be accessible to the clinical staff from an individual work station.    4. Allergies:  Documentation of medication allergies is clearly noted. If the patient has no known  allergies, this is noted in the treatment record – typically as NKA (no known allergies) or NKDA 

Page | 44   

    (no known drug allergies). Physician and Nurse Practitioner records also clearly describe the  reactions associated with allergies.    5. Special Status Situations:  Special status situations include conditions where the patient is at  imminent risk of harm, has suicidal or homicidal ideation with a plan, or is unable to conduct  activities of daily living. Observations of these situations and prompt referral to the appropriate  level of care are documented in the record.    6. Medication Management:  Records contain information about medication. This information  includes:   Medication prescribed or documentation of no medication    Dosages of each medication (physician and nurse practitioner records)   Dates of initial prescription or refills (physician and nurse practitioner records)    Herbal medications or over the counter medications     7. Alcohol, Tobacco, And Substance Use and/or Abuse:  Documentation includes past and  present use of cigarettes, alcohol, and prescribed, illicit, and over‐the‐counter drugs, including  frequency and quantity.    8. Mental Status Evaluation:  The treatment record contains evidence of at least one mental  status evaluation/examination (e.g., patient’s affect, speech, mood, thought content, judgment,  insight, attention or concentration, memory and impulse control).    9. History:  A psychiatric and medical history was obtained and documented in the record  outlining the patient’s past treatment and response (or lack thereof). The history consists of:   Previous treatment dates   Therapeutic interventions and responses   Sources of clinical data (e.g., self, mother, spouse, past records)   Relevant family information   Consultation reports, if available/applicable (e.g., psychological testing)   Lab test results, if applicable, in physician and nurse practitioner records (i.e., Lithium,  Depakote, Tegretol levels)    10. Minor Patients Treatment Records:  Records of minor patients (less than 18 years of age)  contain documentation of prenatal and parental events, complete developmental histories  (e.g., physical, psychological, social, intellectual, and academic) and evidence of family  involvement in care within 60 days of the initial visit.    11. Treatment Plan:  Within the first three visits, the treatment plan contains (a) specific  measurable goals, (b) documentation the treatment plan and/or goals were discussed with the  patient, (c) estimated time frames for goal attainment or problem resolution, and (d)  documentation of the patient’s strengths and limitations in achieving goals. This personalized  treatment plan for each individual Member should guide the overall treatment process.    Page | 45   

      12. Diagnosis:  The treatment record documents a DSM‐IV or ICD‐9 diagnosis or clinical impression  within the first three visits. “Deferred” or “Rule out” diagnosis is acceptable but must be revised  within three (3) visits. In order to reflect the Member’s appropriate Risk Adjustment Factor  under the Affordable Care Act, the Member’s diagnosis needs to include all of the diagnoses  impacting the Member, reflecting the severity of the patient’s overall illness.    13. Treatment Record Notes:  Each face‐to‐face encounter note contains (a) reason for the  Member’s visit; (b) objective and subjective documentation of the patient’s presentation; (c)  goal of the service; (d) summary of the intervention/service provided with the Member  response; and (e) an updated treatment plan. Treatment Record Notes must support the  medical necessity of the service provided and support the code that is billed. Documentation  for each visit must stand alone.    14. Legibility: The treatment record is legible to someone other than the writer.    15. Author Identification, Authentication, and Date and Time of Entries:  All entries are dated,  including the month and year, start and end times the member was seen; have the rendering  provider clearly identified on the entry; and authenticated (signed) by the individual providing  the services with professional degree (e.g., PhD, MD/DO, LCSW) and/or professional  credentials.      16. Follow‐up Appointments:  The treatment record documents dates of follow‐up appointments  or, as appropriate, a discharge plan. Documentation of follow‐up with the patient has occurred  if an appointment was missed.    17. Continuity and Coordination of Care:  As applicable, the treatment record reflects continuity  and coordination of care as evidenced by communication with, or review of information from,  other behavioral health Providers, consultants, ancillary Providers, and health care institutions.    18. Coordinating Care with the PCP:  Treatment records reflect contact with the patient’s primary  care physician (PCP), as applicable, and follow‐up contact as needed.    19. Appropriate edits to documentation:  Providers should document the services rendered in the  Member’s medical record at the time of service. At times, a Provider may determine that the  information entered into the medical record is not completely accurate. If revisions need to be  made to an entry into a medical record, amendments and edits are made using the following  steps:  a. To remove information from the documentation, draw a single line through the words  needing removed, ensuring the content is still readable. White‐out is not to be used.  b. The individual adding or editing the documentation needs to sign and date the revision.     

Page | 46   

   

Clinical Guidelines 

  Page | 47   

 

     

                       

Page | 48   

 

   

 

 

Page | 49   

   

 

Page | 50   

    Appendix for Blue Cross and Blue Shield Plans (Fully insured, Federal Employee Program and Self‐ Funded accounts)    Note: Information contained in the Appendix that is specific to each health Plan (i.e., not a New  Directions’ process) may be subject to change. If you have questions, please verify with the health Plan.     

Blue Cross Blue Shield of Alabama    

Provider Network through Managed Health Care Administration (MHCA)     MHCA Website:   www.mhcausa.com     CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations   

 

Toll Free Number  

New Directions  

No authorization required.  Outpatient services may be  reviewed retrospectively.  855‐339‐8558 

Pre‐Certification for MHCA  Contracted Facilities  Benefits & Eligibility 

New Directions  

Provider Relations   Claims Inquiries 

MHCA   MHCA 

Deaf or hearing impaired 

Alabama relay  phone  numbers 

Medical Necessity Appeals      

New Directions  

New Directions   

855‐339‐8558 or  benefits/eligibility are  available at www.bcbsal.org.    800‐609‐9665  (205) 949‐4539 or email:   [email protected].   800‐548‐2547(Voice)  800‐548‐2546 (TTY/HCO)  Or 711 in your service area.   855‐339‐8558 

Primary Requirements 

  Authorizations    

No authorization required for outpatient services, including Psychological testing.  ABA Therapy requires authorization for all visits.  Pre‐Certification required for ALL Inpatient services when provided in a facility that contracts  with MHCA, and for services outside of Alabama. Pre‐Certification is required for partial  hospitalization and intensive outpatient services when required by the Member’s contract.   

Page | 51   

   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.    

Benefits   

If you have any questions about Member benefits, please call New Directions Customer Service  at 1‐855‐339‐8558.  Online eligibility and benefits information is available at www.BCBSAL.org.   

Claims   

Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should email  [email protected].    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:    MHCA  ATTN:  Claims Processing  2868 Acton Road  Birmingham, Alabama 35243   

Change in Demographics    Evelyn Barbee, RN, MPPM, Director of Network Development   MHCA  2868 Acton Road  Birmingham, Alabama 35243  877‐840‐1971  [email protected]   

Medical Records    

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

           

   

Page | 52   

   

  Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS) HMO & PPO (Including Health  Advantage)     CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions    Other Inquiries    Provider Relations 

 

Toll Free Number 

New Directions  

Use Provider WebPass or  Fax to:  866 645‐0653  Use Provider WebPass or Call:  877‐801‐1159 

  New Directions     New Directions     New Directions  

  Deaf or hearing impaired 

   Arkansas Relay Service  

   Provider Appeals    

  New Directions 

  800‐450‐8706    888‐611‐6285 or Email   [email protected]     800‐285‐1131       877‐801‐1159 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing.   

Authorizations     

Authorizations for outpatient services are required after the 8th visit.  MD/DO’s and ARNP’s do not require an authorization.  Pre‐Notification required for ALL inpatient, Pre‐Certification for partial hospital and intensive  outpatient services.  No authorization required for psychological or neuropsychological testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Benefits  

New Directions will quote benefits.   

Claims  

Claims must meet ABCBS filing requirements.   

Page | 53   

      

Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please call  customer service at 1‐800‐482‐6655.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00520.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to: 

 

 

ABCBS  PO Box 2181  Little Rock, AR 72203    ABCBS Customer Service:  1‐800‐482‐6655  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐877‐801‐1159   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.         

                       

Page | 54   

   

Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS) Federal Employee Program (FEP)     CONTACT INFORMATION  Pre‐Certification     Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries  Provider Relations 

  New Directions   ABCBS  New Directions   New Directions  

Deaf or hearing impaired 

Arkansas Relay Service  

Reconsideration/inquiries 

New Directions 

Toll Free Number   Use Provider WebPass or Call:  800‐367‐0406  800‐482‐6655    800‐450‐8706  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   800‐285‐1131    800‐367‐0406 

 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing.   

Authorizations    

No authorization required for outpatient services.  Pre‐Certification required for ALL inpatient services.  No authorization required for psychological or neuropsychological testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Benefits  

ABCBS FEP department will quote benefits. If you have any questions about Member benefits,  please call FEP customer service at 1‐800‐482‐6655.   

Claims     

Claims must meet FEP/ABCBS filing requirements.    Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please call  FEP customer service at 1‐800‐482‐6655.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00520.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to: 

  Arkansas Blue Cross Blue Shield FEP  PO Box 2181  Little Rock, AR 72203  Page | 55   

     

ABCBS FEP Customer Service:   1‐800‐482‐6655  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐800‐528‐5763   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.                                                               

Page | 56   

   

Walmart through Arkansas Blue Cross Blue Shield (ABCBS)/Blue Advantage  Administrators (BAA)      CONTACT INFORMATION    

 

Toll Free Number 

Pre‐Notification  Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries  Provider Relations 

New Directions  

Use Provider WebPass  or Call:  877‐709‐6822 

New Directions   New Directions  

Deaf or hearing impaired 

Relay Services  

800‐450‐8706  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   Dial 711 for state relay service toll  free number   

 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing.   

Authorizations    

No authorization required on outpatient services or intensive outpatient services.  Pre‐Notification recommended for ALL inpatient services and Partial Services.  No authorization required for psychological or neuropsychological testing   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 365‐days.   

Benefits  

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐877‐709‐6822.   

Claims     

Claims must meet ABCBS filing requirements.    Clean claims will be processed within 10 to 30 days.   Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00520.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to: 

  Blue Advantage Administrators  PO Box 1460  Little Rock, AR 72203  Page | 57   

    

New Directions Behavioral Health  Customer Service:  1‐877‐709‐6822   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.             

                                       

Page | 58   

   

Florida Blue PPO including Medicare Advantage  Effective December 1, 2011    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations      Authorizations for ABA  Therapy only  Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions    Other Inquiries    Provider Relations 

 

Toll Free Number 

New Directions  

Use Provider WebPass or fax  to:  866 645‐0653    Fax to:  816‐237‐2382    Attn: T&R Clinical  Use Provider WebPass or Call:  866‐730‐5006 

New Directions  

  New Directions     New Directions  

Deaf or hearing impaired 

 State relay services   

Provider Appeals  

New Directions 

   800‐450‐8706    888‐611‐6285 or Email   [email protected]    Call 711 to identify the correct  toll free number for your  location.    866‐730‐5006 

 

Primary Requirements  Please be advised: Due to a recent update to the claims payment system at FL Blue, the requirement to  utilize a type 2 NPI number is now being enforced. If you are billing using a Tax ID number, you will  need to register for a type 2 NPI number. If you are billing using your Social Security number, you will  NOT have to register for a Type 2 NPI number.    To avoid payment delays and or claim denials, please access the following link to register for your type  2 NPI number https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.    Using your new group/type 2 NPI number in the billing process   The group/type 2 NPI number will be used as the “billing provider” on a claim   The individual NPI number will be used as the “rendering provider” on a claim          

Page | 59   

   

Authorizations   

 

Effective July 1, 2014, no authorization required for outpatient services with the exception of  Autism Services (see below).   ABA requires prior‐authorization from first visit. A reference number will then be assigned. (For  Authorizations related to Autism services, please refer to the Autism Provider manual located  under the provider section of www.ndbh.com.) Failure to get prior‐authorization may result in  denial of payment. Refer to the member’s plan for specific benefits and authorization  requirements.  No authorization required for psychological or neuropsychological testing. After eight (8) hours,  medical records need to be sent to FL Blue.    Pre‐Certification required for ALL Inpatient, residential, partial hospitalization and intensive  outpatient services (including ABA therapy). Note: some self‐funded Plans may not have this  requirement.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days. 

 

Benefits  

Benefits vary by group and Plan. 

 

Claims     

 

Claims must meet timely filing requirements.    Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please check  Availity, or call New Directions Customer Service at 1‐866‐730‐5006.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00590.  Paper Claims – Paper claims should be mailed to:  Florida Blue  PO Box 1798  Jacksonville, FL 32231‐0014  BCBSFL PPO Customer Service:  See Member’s ID card  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐866‐730‐5006   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.  

 

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.   

Page | 60   

   

Florida Blue HMO including Medicare Advantage   Effective January 1, 2012    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations      Authorizations for ABA  Therapy only  Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries 

 

Toll Free Number 

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653    Fax to:  816‐237‐2382    Attn: T&R Clinical  866‐730‐5006 

New Directions  

New Directions  

Provider Relations 

New Directions  

Deaf or hearing impaired 

State relay services   

Provider Appeals  

New Directions 

   800‐450‐8706  888‐611‐6285 or Email   [email protected]    Call 711 to identify the correct toll  free number for your location.    866‐730‐5006 

 

Primary Requirements  Please be advised: Due to a recent update to the claims payment system at FL Blue, the requirement to  utilize a type 2 NPI number is now being enforced. If you are billing using a Tax ID number, you will  need to register for a type 2 NPI number. If you are billing using your Social Security number, you will  NOT have to register for a Type 2 NPI number.    To avoid payment delays and or claim denials, please access the following link to register for your type  2 NPI number https://nppes.cms.hhs.gov/NPPES/Welcome.do.    Using your new group/type 2 NPI number in the billing process   The group/type 2 NPI number will be used as the “billing provider” on a claim  The individual NPI number will be used as the “rendering provider” on a claim             

Page | 61   

   

Authorizations   

 

Effective July 1, 2014, no authorization required for outpatient services with the exception of  Autism Services (see below).   ABA requires prior‐authorization from first visit. A reference number will then be assigned. (For  Authorizations related to Autism services, please refer to the Autism Provider manual located  under the provider section of www.ndbh.com.) Failure to get prior‐authorization may result in  denial of payment. Refer to the member’s plan for specific benefits and authorization  requirements.  No authorization required for psychological or neuropsychological testing. After eight (8) hours,  medical records need to be sent to FL Blue.    Pre‐Certification required for ALL Inpatient, residential, partial hospitalization and intensive  outpatient services (including ABA therapy). Note: some self‐funded Plans may not have this  requirement. 

 

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days. 

 

Benefits   

Varies by group  No out‐of‐network benefit unless group has a POS Rider 

 

Claims     

 

Claims must meet timely filing requirements.    Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please check  Availity or call New Directions Customer Service at 1‐866‐730‐5006.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00590.  Paper Claims – Paper claims should be mailed to:  Florida Blue  PO Box 1798  Jacksonville, FL 32231‐0014  BCBSFL Customer Service:  See Member’s ID card.  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐866‐730‐5006 

 

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.  

 

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

    Page | 62   

   

Florida Blue Federal Employee Program (FEP)   Effective January 1, 2012    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries 

 

Toll Free Number 

New Directions  

Use Provider WebPass or fax  to: 866‐645‐0653  866‐730‐5006 

New Directions  

New Directions  

Provider Relations 

New Directions  

Deaf or hearing impaired 

State relay services   

Reconsideration/ Inquiries    New Directions 

   800‐450‐8706  888‐611‐6285 or Email   [email protected]    Call 711 to identify the correct  toll free number for your  location.    866‐730‐5006 

 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

 

Authorizations    

No authorization is required for outpatient services   Pre‐Certification is required for ALL Inpatient services   No authorization is required for psychological or neuropsychological testing  

 

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days. 

 

Benefits  

Contact New Directions toll free at 1‐866‐730‐5006. 

 

Page | 63   

   

Claims   



Claims must meet timely filing requirements.    Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please check  Availity or call New Directions Customer Service at 866‐730‐5006.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 00590.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to: 

 

Florida Blue  PO Box 1798  Jacksonville, FL 32231‐0014    BCBSFL Customer Service:  See Member’s ID card  New Directions Behavioral Health Customer Service: 1‐866‐730‐5006 



 

 

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.  

 

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

                                     

Page | 64   

   

Blue Cross Blue Shield of Kansas (BCBSKS) PPO     CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification     Benefits, Eligibility and  Claims   Other Inquiries 

 

Toll Free Number  

New Directions   New Directions  

Use Provider WebPass or fax  to:  816‐ 645‐0653  800‐952‐5906 

BCBSKS 

800‐432‐3990 

New Directions  

   800‐952‐5906  800‐432‐3990  Toll Free 800‐766‐3777   

Provider Relations  Deaf or hearing impaired 

BCBSKS  Kansas relay services   

Provider Appeals  

New Directions 

800‐952‐5906 

 

Network  

BCBSKS provides the network 

 

Authorizations     

Authorization is required for outpatient services after the 8th visit.   Authorization is required for Psychological testing after the 8th hour.  Pre‐Certification is required for ALL higher levels of care.  180‐day timely filing requirement   

Benefits  

BCBSKS will quote benefits. If you have any questions about Member benefits, please call  customer service at 1‐800‐432‐3990. 

 

Timely Filing  

BCBSKS does not follow a strict filing requirement and performs retrospective reviews on claims  if they are filed.   

Claims    

Claims must meet BCBSKS filing requirements.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should refer to BCBSKC.com.  Paper Claims – Paper claims should be mailed to:  Blue Cross Blue Shield Kansas  1133 SW Topeka Blvd  Topeka, KS 66629‐0001 

Page | 65   

   

Blue Cross Blue Shield of Kansas (BCBSKS) Federal Employee Program (FEP)     CONTACT INFORMATION     Pre‐Certification of  Inpatient     Benefits, Eligibility and  Claims   Other Inquiries 

 

Toll Free Number  

New Directions  

800‐952‐5906 

BCBSKS 

800‐432‐0379 

New Directions  

  800‐450‐8706  800‐432‐0379  800‐766‐3777   

Provider Relations  Deaf or hearing impaired 

BCBSKS   Kansas relay services   

Reconsiderations  

New Directions 

800‐952‐5906 

 

Network  

BCBSKS provides the network. 

 

Authorizations    

Advanced benefit determination is required for outpatient services after eight (8) visits.  Pre‐Certification is required for ALL inpatient services.  No authorization is required for psychological or neuropsychological testing. 

  Benefits  

BCBSKS will quote benefits. If you have any questions about Member benefits, please call FEP  customer service at 800‐432‐0379.   

Timely Filing  

BCBSKS does not follow a strict filing requirement and performs retrospective reviews on claims  if they are filed.   

Claims    

Claims must meet BCBSKS filing requirements.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should refer to BCBSKC.com.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to: 

  Blue Cross Blue Shield Kansas  1133 SW Topeka Blvd  Topeka, KS 66629‐0001  Page | 66   

       

Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Blue Care HMO    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries  Provider Relations 

Deaf or hearing impaired  Deaf or hearing impaired  Provider Appeals          

 

Toll Free Number  

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653  800‐528‐5763 

New Directions  

New Directions   New Directions 

Kansas relay  phone  number  Missouri relay Phone  number  New Directions  

800‐528‐5763    888‐611‐6285 or Email   [email protected] 800‐766‐3777  800‐736‐2966  800‐528‐5763 

Primary Requirements   

Providers must have a Blue KC Provider number. This is assigned after credentialing is  complete. If you do not already have a 5‐digit Blue KC Provider ID, please contact customer  service at 1‐800‐456‐3759.  Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

  Authorizations   

 

No authorization required for outpatient services.   ABA requires prior‐authorization from first visit. A reference number will then be assigned. (For  Authorizations related to Autism services, please refer to the Autism Provider manual located  under the provider section of www.ndbh.com.) Failure to get prior‐authorization may result in  denial of payment. Refer to the member’s plan for specific benefits and authorization  requirements. Pre‐Certification is required for ALL Inpatient, residential, partial hospitalization  and intensive outpatient services.  Authorization is required for psychological testing after three (3) hours of testing.   Authorization required for neuropsychological testing after 8 hours of testing. 

 

Page | 67   

   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Benefits   

 

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐800‐528‐5673.  Blue KC’s automated system, “Blue Touch,” will walk you through the process to obtain  eligibility and benefits information. You will need your Blue KC Provider number and the  member’s ID number and date of birth. The phone numbers for Blue Touch are 816‐395‐3829  or 1‐800‐451‐2348.  Online eligibility and benefits information is available at www.BlueKC.com. Click on the  “Provider” icon.  Blue KC may also be contacted at 816‐395‐2222.    

Claims   

 

Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 47171.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     Blue Cross Blue Shield Kansas City  PO Box 419169  Kansas City, MO 64141‐6163    Blue KC Customer Service:  1‐800‐456‐3759  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐800‐528‐5673 

  Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.

Page | 68   

     

Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Preferred Care & Preferred  Care Blue PPO     CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries  Provider Relations    Deaf or hearing impaired  Deaf or hearing impaired  Provider Appeals          

 

Toll Free Number  

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653  800‐528‐5763 

 New Directions  

New Directions   New Directions    Kansas relay  phone  number  Missouri relay Phone  number  New Directions  

800‐528‐5763  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   800‐766‐3777  800‐736‐2966  800‐528‐5763 

Primary Requirements   

Providers must have a Blue KC Provider number. This is assigned after credentialing is  complete. If you do not already have a 5‐digit Blue KC Provider ID, please contact customer  service at 1‐800‐456‐3759.  Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

  Authorizations   

    

No authorization is required for outpatient services.   ABA requires prior‐authorization from first visit. A reference number will then be assigned. (For  Authorizations related to Autism services, please refer to the Autism Provider manual located  under the provider section of www.ndbh.com.) Failure to get prior‐authorization may result in  denial of payment. Refer to the member’s plan for specific benefits and authorization  requirements.  Pre‐Certification is required for ALL Inpatient, residential, partial hospitalization and intensive  outpatient services.  Authorization is required for psychological testing after five (5) hours of testing.   Authorization is required for neuropsychological testing after five (5) hours of testing. 

Page | 69   

   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Benefits   

 

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐800‐528‐5673.  Blue KC’s automated system, “Blue Touch,” will walk you through the process to obtain  eligibility and benefits information. You will need your Blue KC Provider number and the  member’s ID number and date of birth. The phone numbers for Blue Touch are 816‐395‐3829  or 1‐800‐451‐2348.  Online eligibility and benefits information is available at www.BlueKC.com. Click on the  “Provider” icon.    Blue KC may also be contacted at 816‐395‐2222.    

Claims   

 

Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 47171.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     Blue Cross Blue Shield Kansas City  PO Box 419169  Kansas City, MO 64141‐6163    Blue KC Customer Service:           1‐800‐456‐3759  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐800‐528‐5673   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

                  Page | 70   

   

Blue Cross Blue Shield of Kansas City (Blue KC) Federal Employee Program  (FEP)   Effective January 1, 2011    CONTACT INFORMATION     Pre‐Certification   Eligibility, Benefits and   Claim Questions  Other Inquiries  Provider Relations 

 

Toll Free Number 

New Directions  

800‐528‐5763 

New Directions  New Directions 

800‐528‐5763  888‐611‐6285 or Email    [email protected]  800‐766‐3777 

Deaf or hearing impaired 

Kansas relay  phone  number  Deaf or hearing impaired  Missouri relay Phone  800‐736‐2966  number  Reconsideration/inquiries  New Directions  800‐528‐5763   

Primary Requirements   

Providers must have a Blue KC Provider number. This is assigned after credentialing is  complete. If you do not already have a 5‐digit Blue KC Provider ID, please contact customer  service at 1‐816‐395‐3678.  Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

  Authorizations    

No authorization is required for outpatient services.  Pre‐Certification is required for ALL inpatient services.  No authorization is required for psychological or neuropsychological testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Page | 71   

   

Benefits   

 

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐800‐528‐5673.  Blue KC’s automated system, “Blue Touch,” will walk you through the process to obtain  eligibility and benefits information. You will need your Blue KC Provider number and the  member’s ID number and date of birth. The phone numbers for Blue Touch are 816‐395‐3829  or 1‐800‐451‐2348.  Online eligibility and benefits information is available at www.BlueKC.com. Click on the  “Provider” icon.    Blue KC may also be contacted at 816‐395‐2222.  

 

Claims   

 

Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 47171.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     Blue Cross Blue Shield Kansas City  PO Box 419071  Kansas City, MO 64141‐6163    Blue KC Customer Service:  1‐816‐395‐3678  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐800‐528‐5673   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

 

Medical records, if requested, are to be provided without charge.   

                 

Page | 72   

   

  Appendix for Employer groups contracted with New Directions    Note: Information contained in the Appendix that is specific to each health Plan (i.e., not a New  Directions’ process) may be subject to change. If you have questions, please verify with the health Plan.   

Archer Daniels Midland (ADM)  Blue Cross Blue Shield of Illinois provides the network    CONTACT INFORMATION     Pre‐Certification     Other Inquiries  Provider Relations    Deaf or hearing impaired 

Provider Appeals          

 

Toll Free Number 

New Directions  

800‐790‐1025 

New Directions   New Directions 

800‐790‐1025  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   Dial 711 

  Contact your state relay  services for the toll free  number  New Directions  

800‐790‐1025 

Network:  BCBSIL PPO    

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing.   

Authorizations    

No authorization is required for outpatient services.  Pre‐Certification is required for ALL inpatient services.  No authorization is required for psychological or neuropsychological testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days. 

 

Page | 73   

   

Claims  

   

Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     BCBS of Illinois  1400 North 30th St  Quincy, IL 62301    BCBSIL Customer Service:  1‐866‐219‐8511  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐866‐521‐0165 

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

                                                    Page | 74   

     

Ball’s Food  Price Chopper & Hen House Market Employees    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification   Eligibility & Benefits and   Claims Questions  Other Inquiries  Provider Relations    Deaf or hearing impaired  Deaf or hearing impaired  Provider Appeals          

 

Toll Free Number  

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653  800‐528‐5763 

New Directions  

New Directions   New Directions    Kansas relay  phone  number  Missouri relay Phone  number  New Directions  

  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   800‐766‐3777  800‐736‐2966  800‐528‐5763 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing.   

Authorizations     

Authorizations for outpatient services are required after the 8th visit.    MD/DO’s and ARNP’s do not require an authorization.  Pre‐Certification is required for ALL inpatient services, including Partial and Intensive  Outpatient services.  No authorization is required for neuropsychological testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 365‐days.   

Benefits    

Psychological testing is not a covered benefit.  Neuropsychological testing is covered under the medical benefit.  If you have any questions about Member benefits, please call Ball’s Food customer service at 1‐ 866‐360‐9070. 

Page | 75   

   

Claims   

   

Clean claims will be processed within 10 to 30 days.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     Freedom Network Select   C/O Preferred Health Professionals  PO Box 25938  Shawnee Mission, KS 66225‐5938    Ball’s Food  Customer Service:  1‐866‐360‐9070  New Directions Behavioral Health Customer Service:  1‐866‐521‐0165 

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

                                           

  Page | 76   

   

Cerner    CONTACT INFORMATION     Outpatient Notification    Pre‐Notification   Eligibility, Benefits and   Claim Questions  Other Inquiries  Provider Relations    Deaf or hearing impaired  Deaf or hearing impaired  Provider Appeals          

 

Toll Free Number  

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653  Use Provider WebPass or call:   877‐500‐8335  

New Directions  

New Directions   New Directions    Kansas relay  phone  number  Missouri relay Phone  number  New Directions  

  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   800‐766‐3777  800‐736‐2966  877‐500‐8335  

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

  Authorizations   

 

Pre‐notification is required after eight (8) outpatient visits – will result in a reference number.  ABA requires prior‐authorization from first visit. A reference number will then be assigned. (For  Authorizations related to Autism services, please refer to the Autism Provider manual located  under the provider section of www.ndbh.com.) Failure to get prior‐authorization may result in  denial of payment. Refer to the member’s plan for specific benefits and authorization  requirements.   Pre‐notification is required for inpatient services.  No authorization is required for psychological or neuropsychological testing.    

Timely Filing  

Timely filing of claims is 365‐days.   

Benefits  

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐800‐500‐8335.   

Page | 77   

   

Claims:      

 

Clean claims will be processed within 10 to 30 days. To check the status of a claim, please call  Health Exchange customer service at 1‐800‐231‐4015.  Electronic Claims – Providers interested in filing electronic claims should use payer ID – 20356.    Paper Claims – Paper claims should be mailed to:     Health Exchange  PO Box 165750  Kansas City, MO 64116    Health Exchange Customer Service:   1‐800‐231‐4015  New Directions Behavioral Health  Customer Service: 1‐800‐500‐8335   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge. 

     

             

       

 

Page | 78   

   

HCA    CONTACT INFORMATION     Outpatient Authorizations    Pre‐Certification     Benefits, Eligibility and  Claim Inquiries    Other Inquiries 

 

Toll Free Number  

New Directions  

Use Provider WebPass or fax to:   866‐645‐0653  Use Provider WebPass or Call:  800‐528‐5763  Use Provider WebPass or Call:  800‐528‐5763    800‐528‐5763  888‐611‐6285 or Email   [email protected]   800‐766‐3777   

New Directions   New Directions  New Directions  

Provider Relations 

New Directions  

Deaf or hearing impaired 

Kansas relay services   

Deaf or hearing impaired 

 Missouri relay Phone  number 

800‐736‐2966 

Provider Appeals  

New Directions 

800‐528‐5763 

 

Primary Requirements  

Providers/Facilities must use an NPI number in billing. 

  Authorizations     

Authorization is required for all outpatient services after the twentieth (20th) visit.  Pre‐Certification is required for ALL inpatient, residential, partial hospitalization and intensive  outpatient services.  Authorization is required for psychological testing after three (3) hours of testing.   Authorization is required for neuropsychological testing after eight (8) hours of testing.   

Timely Filing  

Timely filing of claims is 180‐days.   

Benefits  

If you have any questions about Member benefits, please use Provider WebPass or call New  Directions Customer Service at 1‐800‐528‐5763.   

Page | 79   

   

Claims      

To check the status of a claim, please call New Directions Customer Service at 1‐800‐528‐5763.  Electronic Claim:  Use payer ID – 31478  Paper Claim:  Use Address:   PHP/New Directions  PO Box 25938  Shawnee Mission, KS 66225‐5938   HCA Customer Service:  1‐800‐566‐4114   New Directions Behavioral Health  Customer Service:  1‐800‐528‐5763   

Change in Demographics  

Please provide 45 days’ notice of any planned demographic changes, using the Provider/Facility  update form. This form is found in the New Directions Provider and Facility Manual at  www.ndbh.com.    

Medical Records  

Medical records, if requested, are to be provided without charge.   

             

Page | 80