Malign Görünümlü Bir İntraabdominal Tüberküloz Lenfadenit

OLGU

18

OLGU 18 | Malign Görünümlü Bir İntraabdominal Tüberküloz Lenfadenit

123

Malign Görünümlü Bir İntraabdominal Tüberküloz Lenfadenit

Fatma Çiftci1, Funda Ünsal Baysan2, Zehra Aktürk Oğulluk2, Mustafa Oğulluk2, Akın Kaya1 1 2

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Ankara

OLGU Kırkbeş yaşında kadın hasta iki aydır süren öksürük, balgam, kilo kaybı şikayetleriyle göğüs hastalıkları polikliniğine başvurdu. Özgeçmişinde dört yıl önce viral ensefalit geçirdiği öğrenildi. Olgunun genel inspeksiyonunda astenik ve cildinin soluk görünümde olduğu görüldü. Solunum sistemi muayenesinde her iki hemitoraksta ince raller duyuldu. Diğer sistem muayeneleri normal bulundu. Laboratuvar testlerinde anemi (Hb:10 g/dL), lökositoz (WBC: 17000/L), CRP (18 mg/L) ve ESR (40 mm) yüksekliği saptandı. Akciğer grafisinde sol üst zonda konsolidasyon ve kaviter görünüm, sağ üst zonda infiltrasyon izlendi (Resim 1). Toraks BT’de her iki akciğerde solda daha fazla olmak üzere üst loblarda yaygın tomurcuklanmış ağaç görüntüsü oluşturan mikronodüller ve sol tarafta ayrıca kaviter konsolidasyonlar izlendi (Resim 2). Balgam aside-rezistan bakteri boyamasında pozitiflik saptandı ve tüberküloz kültürü yapıldı. Olguya akciğer tüberkülozu tanısıyla dörtlü antitüberküloz tedavi (HRZE) başlandı.

124

Fatma Çiftci, Funda Ünsal Baysan, Zehra Aktürk Oğulluk, Mustafa Oğulluk, Akın Kaya

Resim 1: Olgunun akciğer grafisi.

Resim 2: Olgunun toraks BT kesitleri.

Tedavinin birinci ayında olgu karın ağrısı şikayetiyle başvurdu. Karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda izlendi. Abdomen US’de pankreas başında şüpheli kitle lezyonu izlendi. Genel cerrahiye konsülte edilen hastaya pankreas başı malign neoplazmı ön tanısı konularak dinamik pankreas BT ve sonrasında operasyon planlandı. Pankreas BT’de pankreas normal boyutta, düzgün konturlu ve homojendi ve kitle içermiyordu. Hepatoduodenal ligament bölgesinde ortası nekrotik etrafında halkasal

OLGU 18 | Malign Görünümlü Bir İntraabdominal Tüberküloz Lenfadenit

125

opaklaşmalar görülen yaklaşık boyutları 33 x 15 mm ölçülen bir lenf nodu saptandı (Resim 3). Radyolojik olarak öncelikle tüberküloz lenfadenit ile uyumlu bulundu. Olgunun antitüberküloz tedavisi devam ediyor. Olgu klinik ve radyolojik takibe alındı.

Ayırıcı Tanı Olgunun ilk değerlendirmesi ve radyolojik bulguları ile pankreasa ait malign bir neoplazm düşünüldü. Bu grupta ayırıcı tanıda akla gelemesi gerekenler: • Ekzokrin pankreas neoplazmı: Adenokarsinoma, • Pankreatik duktal karsinoma, • Kistik neoplazmlar: Seröz mikrokistik adenoma, • İntraduktal papiller musinöz neoplazm, • Musinöz kistik neoplazm, • Solid pseudopapilller neoplazm, • Pankreatoblastoma.

Resim 3: Olgunun dinamik pankreas BT kesitleri.

126

Fatma Çiftci, Funda Ünsal Baysan, Zehra Aktürk Oğulluk, Mustafa Oğulluk, Akın Kaya

Olgu dinamik pankreas BT ile değerlendirildiğinde lezyonun pankreasa değil, hepatoduodenal ligament bölgesinde bir lenf noduna ait olduğu görüldü. Lenf nodu büyümesinin çok çeşitli sebepleri olabilir. Bölgesel ve yaygın olması ayırıcı tanıda önemlidir. Lenf nodlarının büyümesinin major sebepleri: • Enfeksiyonlar: bakteriyel, mikobakteriyel, fungal, klamidyal, paraziter ve viral infeksiyonlar • Otoimmun hastalıklar: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematosus vb. • Lenfoma • Maligniteler • İlaçlar: fenitoin gibi ilaçlara karşı oluşan reaksiyonlar sonucunda Olgunun tek reaktif lenf nodu olması, akciğer tüberkülozu tanısıyla tedavi görüyor olması, lenf nodu radyolojik özelliklerinin tüberküloz lenfadenit ile uyumlu olması sebebiyle ayırıcı tanıda öncelikle tüberküloz lenfadenit düşünüldü. Anti-tüberküloz tedavisi devam eden olgu yakın klinik ve radyolojik takibe alındı.

TARTIŞMA Tüberküloz vücudumuzda neredeyse her organ ve dokuda tanımlanmış bir enfeksiyondur. Ekstrapulmoner tüberküloz insidansı gelişmiş ülkelerde %27-49 arasında tanımlanmıştır 1. Abdomen toraks dışı tüberkülozun en sık görüldüğü bölgedir (2). Abdominal tüberküloz farklı mekanizmalarla oluşabilir: a. Erken primer enfeksiyon ile hematojen yayılım sonrası abdomende uyuyan odağın reaktivasyonu, b. Aktif tüberkülozdan hematojen veya lenfatik yayılım, c. Patojenin sindirim sitemi yoluyla alınması, d. Komşu etkilenmiş dokudan doğrudan yayılım (3). Abdominal tüberküloz asemptomatik olabilir veya kilo kaybı, abdominal ağrı, ateş, distansiyon, bulantı, kusma, ishal ve anoreksi gibi semptomlar yapabilir (4). Özgün olmayan klinik semptomlar ve doku kültürü için örnek almanın zorluğu nedeniyle erken tanı zor olabilir. Kesin tanı kazeifiye granulomların ve aside-rezistan bakterinin gösterilmesi, pozitif m. tuberculosis kültürü veya pozitif PCR ile konur (5). Bilgisayarlı tomografinin geniş kullanım alanı abdominal tüberkülozis tanısının erken ve non-invaziv yolla konulmasına yardımcı olur.

OLGU 18 | Malign Görünümlü Bir İntraabdominal Tüberküloz Lenfadenit

127

Abdomende tüberkülozun en sık görüldüğü yerler lenf nodları, genitoüriner sistem, pertoneal kavite ve gastrointestinal sistemdir. Karaciğer, dalak, safra kesesi, pankreas ve adrenallerde tutulum daha nadirdir (6). Tuberküloz lenfadenit ekstrapulmoner enfeksiyonun %20’sinde görülür. Periportal, peripankreatik, mesenterik, omental ve para-aortik nodlar genellikle etkilenir. Dissemine tüberküloz dışında alt paraaortik lenf nodu tutulumu nadirdir. Tuberküloz lenfadenit normal boyutta çok sayıda lenf nodu, kümelenmiş büyümüş lenf nodları, konglomere nodal kitleler olarak görülebilir (7). Tüberküloz lenfadenitin kontrastlı BT’de tipik bulguları santralde düşük atenüasyon, periferik belirginleşme, perinodal granülasyon ve santral kazeöz nekrozdur (8). Tedaviden sonra lenf nodları kalsifiye olabilir. Aynı hastada farklı lenf nodu morfolojileri görülebilir. Bulky lenf nodu kitleleri genellikle biliyer, gastrointestinal veya üriner sistem obstrüksiyonuna yol açmaz ancak periportal tüberküloz lenfadenit ile obstrüktif sarılık görülebilir (10).

Anahtar Bulgular Tüberküloz enfeksiyon hastalıklarından malignitelere kadar çok sayıda hastalığın ayırıcı tanısında yer alan sinsi bir enfeksiyondur. Organ spesifik semptomlarının her zaman izlenmemesi tanı ve tedavide gecikmelere sebep olabilir. Abdominal tüberküloz tanısının konulmasında bilgisayarlı tomografinin yeri yadsınamaz.

KAYNAKLAR 1.

Kruijshaar ME, Abubakar I. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999– 2006. Thorax 2009;64(12):1090–5.

2.

Singhal A, Gulati A, Frizell R, Manning AP. Abdominal tuberculosis in Bradford, UK: 1992–2002. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17(9):967–71.

3.

Leder RA, Low VH. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995;33(4):691–705.

4.

Ramesh J, Banait GS, Ormerod LP. Abdominal tuberculosis in a district general hospital: a retrospective review of 86 cases. QJM 2008;101(3):189–195.

5.

Akgun Y. Intestinal and peritoneal tuberculosis: changing trends over 10years and a review of 80 patients. Can J Surg 2005;48(2):131–6.

6. Radin R. HIV infection: analysis in 259 consecutive patients with abnormal abdominal CT findings. Radiology 1995;197(3):712–22. 7. Yang ZG, Min PQ, Sone S, He ZY, Liao ZY, Zhou XP et al.Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes: evaluation with contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1999;172(3):619–23.

128

Fatma Çiftci, Funda Ünsal Baysan, Zehra Aktürk Oğulluk, Mustafa Oğulluk, Akın Kaya

8. Pombo F, Rodríguez E, Mato J, Pérez-Fontán J, Rivera E, Valvuena L. Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes demonstrated by computed tomography. Clin Radiol 1992;46(1):13–7. 9. Moon W, Im J, Yu IK, Lee SK, Yeon KM, Han MC. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: MR imaging appearance with clinicopathologic correlation AJR Am J Roentgenol 1996;166(1):21–5. 10. Stanley JH, Yantis PL, Marsh WH. Periportal tuberculous adenitis: a rare cause of obstructive jaundice. Gastrointest Radiol 1984;9(3):227-9.