KSİLİTOL; BİYOKİMYASI ve AĞIZ SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı

KSİLİTOL; BİYOKİMYASI ve AĞIZ SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ BİTİRME TEZİ

Stj. Dişhekimi Fatma Betül SARI

Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Ferhan G. SAĞIN

Bornova - İZMİR 2007

ÖNSÖZ

‘KSİLİTOL, BİYOKİMYASI ve AĞIZ SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ” adlı tezimin başlangıcından itibaren iyi niyet ve hoşgörüsünü benden esirgemeyen, güler yüzüyle her zaman için destek olan sevgili hocam Prof. Dr. Ferhan G.SAĞIN’ a saygılarımı sunar ve teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca hayatımın her anında koşulsuz yanımda olan, sevgilerini ve desteklerini hep yanımda hissettiğim canım aileme sonsuz teşekkürler.

1

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ve AMAÇ .................................................................................................3 GENEL BİLGİLER ............................................................................. 6 I. Kimyasal yapı ve fiziksel özellikler ..........................................................6 II. Metabolizma .............................................................................................9 III. Ksilitol üretimi ..........................................................................................11 III.1. Bitki artığından ksilitol üretimi ..............................................11 III.2. Hemiselüloz maddelerden ksilitol üretimi .............................12 III.3. Fermantasyon yoluyla ksilitol üretimi ...................................13 III.4. Rekombine mikrobiyal hostların kullanımıyla ksilitol üretimi .........................................................................13 IV. Dişhekimliği açısından önemi ..................................................................14 V. Kullanım alanları .......................................................................................17 V.1. Medikal alanda .........................................................................17 V.2.Dental alanda .............................................................................19 V.3. Diğer kullanım alanları ............................................................20 VI. Ksilitol toksisitesi ....................................................................................21

TARTIŞMA ve SONUÇ ....................................................................... 22 KAYNAKLAR ....................................................................................... 24

2

GİRİŞ ve AMAÇ ___________________________________________________

Yapay tatlandırıcılar, şeker yerine geçen, ancak, kalorisi olmayan maddelerdir. Enerji içeren ve enerji içermeyenler olarak ikiye ayrılırlar. Ksilitol ise enerji içerenler kısmındadır (1). Ksilitol 1891’de Emil Fisher isimli Alman bir kimyager tarafından bulunmuştur. Fisher, odunşekerini hidrolize ederek ksilitol elde etmiştir. II. Dünya Savaşı’ ndaki şeker kıtlığına kadar ksilitol,

hak ettiği değeri görmemiştir. Savaşla birlikte

araştırmacılar şeker alternatiflerine yönelmişlerdir; bu arada ksilitolün Finlandiya’da kullanımı başlamıştır. Yıllar sonra ksilitol kullanan Finlilerin kullanmayanlara oranla daha sağlıklı olduğu kaydedilmiştir (35). Ksilitolün kesin olarak karakterizasyonu ve pürifikasyonu 1930’larda olmuştur. Ksilitolün başarılı olan ilk kristalizasyonu II. Dünya Savaşı devam ederken gerçekleşmiştir. Arıtılmış D-ksilozun indirgenmesinden sonra elde edilen bu form; ksilitolün kararlı hali değildi. Kararlı, kristal yapıdaki ksilitolün eldesi daha sonra gerçekleşmiştir (4). Ksilitolün uzun bir organik kimyasal geçmişi olmasına rağmen; bu yüzyılın ilk yarısında ksilitol ile ilgili çok fazla çalışma yapılmamıştır. II. Dünya Savaşı’ndan sonra araştırmacılar ksilitolün insülinden bağımsız doğasını keşfedene kadar, biyolojik özelliklerinden habersizdiler (10). Ancak yine de tarihsel sürece bakılınca, ksilitolün bu yıllarda Japonya’da şeker komasındaki hastalara tedavi amaçlı kullanıldığı görülmektedir. Ardından gelen yıllarda, Fin Şeker Co. Ltd’ nin araştırmacıları ve mühendisleri; küçük

ölçekte

ksilitol

üretimi

için

bir

endüstriyel

prosedür

geliştirmeyi

başarmışlardır. Savaş sona erip barış sağlanınca geçici bir süre araştırmalara ara verilmiştir. Ancak bu fikir unutulmamış, geliştirilmiş ve 1975’te aynı şirket gerçek anlamda ilk geniş ölçekli ksilitol üretimini gerçekleştirmiştir. Aynı zamanlarda bir İsviçreli şirket ( F. Hoffman-La Roche ) ksilitolle ilgilenmeye başlamıştır. Bu iki şirket 1976’ da Xyrofin isminde bir ortaklık kurmuştur.

3

Aynı tarihlerde ise; Sovyetler Birliği, Çin, Japonya, Almanya, İtalya gibi ülkeler ksilitolü marketler için üretmeye başlamışlardır. Bu ülkelerde ksilitol 1970’lere kadar diabetik diyette ve parenteral beslenmede kullanılmıştır (4). Bugüne kadar ksilitol ile ilgili yaklaşık 1500 tane yayınlanmış araştırma mevcuttur. Ksilitol, 1960’lardan beri Almanya, İsviçre ve Sovyetler Birliği ve Japonya’ da diyabet hastalarında tatlandırıcı olarak kullanılmıştır (35). Diğer yandan da; insülin direnci ve glikoz toleransı ile ilgili tedavide infüzyon terapisinde enerji kaynağı olarak da kullanılagelmiştir (10). Ksilitolün dental alanda kullanımına ise 1970’li yıllarda başlanmıştır. 1975’te Finlandiya’ da ilk ksilitollü sakız üretilmiştir. Amerika’ da ksilitollü sakız üretimi ise aynı yıl fakat birkaç ay sonraya denk gelir (4). 1990’lı yılların sonunda Amerikalı doktor Lon Jones; Finli bilim adamlarının yaptığı araştırmaları keşfetmiştir. Ksilitol granüllerinni sinüs dokularına daha fazla ulaşması için granülleri nazal bir spreye eklemiştir. 2000 yılında ise, kendine ait nazal spreyi üretmek için kendi ticari şirketini kurmuştur (40). Ksilitol şekerin yerine kullanabileceğimiz çok iyi bir alternatiftir. Bildiğimiz şekerle aynı görünümde ve aynı tattadır; ancak şekerden çok daha az kalori ihtiva eder. Fiziksel ve kimyasal özellikleri onu diğer yapay tatlandırıcılardan farklı kılar (31). Ksilitol kullanım alanlarıyla dikkat çekmektedir. Diş çürüklerinin önlenmesinden kulak enfeksiyonlarının azaltılmasına; diabetik hastalarda diyette kullanılmasından vücut ağırlığının dengelenmesine, osteoporozise

kadar çok farklı alanlarda

kullanılabilmektedir. Dişhekimliği açısından bakarsak; ksilitol, dişhekimlerinin ağız sağlığında güvenle kullanabilecekleri bir moleküldür. Ksilitol şekerin yarattığı tüm olumsuz etkileri tersine çevirir. Diş çürüğüne neden olan bakteriler ksilitolü kullanamaz. Ksilitolü fermente edip asit oluşturamazlar. Bu nedenle diş çürüklerinin azaltılmasında kullanıldığı zaman gerçekten çarpıcı sonuçlar elde edilmektedir (10). Bu tez çalışmasında birincil amacım ksilitolün genel yapısı, biyokimyası, üretimi, kullanım alanları hakkındaki genel bilgileri gözden geçirmek ve bu konuları güncel bilgilerin ışığında tartışmaktır. Tezimin ana hedefi ise, ksilitolün vücudumuz için biyokimyasal ve fizyolojik önemini değerlendirmenin yanı sıra, ağız ve diş sağlığındaki önemi nedeniyle dişhekimliği açısından da ele almaktır. Tüm bu güncel

4

bilgi ve yaklaşımların aktarılmasıyla diş hekimliğinde ve genel sağlıkta ksilitol konusunda gerekli bilincin oluşturulmasına katkıda bulunmak hedeflenmiştir.

5

GENEL BİLGİLER _________________________________________________ Ι. Kimyasal Yapı ve Fiziksel Özellikler Ksilitol, çeşitli selülozlu ürünlerden elde edilen beş karbonlu bir şekerdir. Şeker gibi görünür ve şeker gibi tadı vardır (Şekil-1) (1).

Şekil 1- Ksilitolün tatlılık değeri

Ksilitolün, beş karbonlu bir şeker alkolü olarak karakterizedir (1, 2, 3, 4, 5, pentahidroksi pentan). Kimyasal adı (2S, 3R, 4R) pentan-1, 2, 3, 4, 5-pentanoldür ve molekül formülü C5H12O5 tir (Şekil 2) (2). Görünümü kristal tozu şeklindedir ve tadı normal şekere benzer. Kokusuzdur.

6

Şekil 2- Ksilitolün kimyasal yapısı

Molekül ağırlığı 152.15 g/mol’ dür. Yoğunluğu 1.52 /cm³’ tür. Erime noktası 92-96 ºC olup kaynama noktası 216ºC’ dır. Sudaki pH’ ı (1g/10 ml) 5-7’ dir. Kalori değeri ise 2.4 cal/gm’dır (2). Bir çay kaşığı normal şekerin kalorisi 15 cal iken; bir çay kaşığı ksilitolün kalorisi 9.6 cal’dir (3). 20ºC’ deki çözünürlüğü 100 gr suda 169 gr’ dır ( Şekil 3 ) (2).

Şekil 3- Ksilitolün çözünürlüğü

Ksilitol sorbitolden neredeyse iki kat daha tatlıdır. Katı veya kristal formda alındığında (sakızda olduğu gibi) serinlik ve tazelik hissi verir. Bu çözeltisinin

7

yüksek endotermik ısısı nedeniyle olur (Şekil 4) (4). Ksilitol çözünürken daha çok ısı absorbe eder (Şekil 5) (31).

Şekil 4- Solüsyon ısıları

Şekil 5- Isı-tatlılık ilişkisi

Kslitol dişhekimliği için çok önemli bir maddedir. iyi anlayabilmemiz

için diğer

poliollerle

Ksilitolün etkilerini daha

arasındaki yapısal

farklılıkları

anlamamız gerekmektedir. Sorbitol, 6 karbonlu bir şeker alkolüdür. Bu yüzden de karyojenik olan streptococcus mutans ve diğer ağız içi bakterilerin artışını sağlarken aynı bakteriler ksilitolü kullanamazlar. Bu nedenle karyojenik organizmalar enerji kaynağı olarak D-glikoz gibi 6-karbonlu yapıları tercih ederler. Ayrıca; kslitol 5-karbonlu olduğu için laktik asit de üretmez (7). Ksilitol, şeker alkolleri ve diğer birçok poliol her ne kadar farklılıklar gösterseler de; dental olarak bazı ilginç ortak noktaları vardır. Kalsiyum ve bazı polivalent katyonlarla birtakım kompleksler oluşturabilirler. Örneğin Ca-ksilitol kompleksi oral kavitede ve bağırsakta mevcut olabilir. Bu kompleksler, demineralize olmuş minenin remineralizasyonunda

yararlı

olabilirler.

Ayrıca

bağırsaklarda

kalsiyum

absorbsiyonuna katkıda bulunur. Bu etkinin; hayvanlarda yapılan deneylerde osteoporozisin önlenmesinde etkili olduğu belirtilmiştir (32). Dental açıdan baktığımızda; ksilitolün tükrükteki kalsiyum ve fosfat miktarını dengede tutmada oynadığı rol önemlidir. Tükrükte bulunan diğer bazı peptidler gibi ksilitolün de aynı biçimde kalsiyum fosfat dengesini sağladığı söylenebilir (33).

8

II. Metabolizma Ksilitol tamamen doğaldır ve metabolizmada her gün kullanılan bir maddedir (1). Ksilitol, FDA’nın insanlar için öngördüğü en güvenli katkı maddesidir; çünkü yavaş emilir ve vücut tarafından parça parça kullanılır. Ayrıca diğer karbonhidratlardan % 40 daha az kalori içerir (2.4 kal/gr) (1). Vücudumuz her gün 15 gram ksilitol üretir. Ksilitolün küçük bir kısmı ince bağırsakta emilir ve glukoza çevrilmek için karaciğere taşınır. Yavaş emilim yüzünden ksilitolün büyük bir kısmı bağırsaklardan aşağı doğru hareket eder. Burada bakteriler tarafından metabolize edilir. Enerji sağlanması için karaciğere geri döner ( 26). Ksilitolün güven veren bir madde olduğunu anlamak için; onun insandaki metabolizmasını anlatmak gerekir. Ksilitol, insan ve hayvan metabolizmasında hatta çeşitli bitki ve mikroorganizmalarında düzenli olarak glikojen metabolizmasında yer alır. Bunun sonucu olarak kanda kararlı halde bulunur. 100 ml kanda ksilitol seviyesi 0.3 mg ile 0.6 mg arasında değişir. Ksilitol atılımı ise saatte 0.3 mg kadardır. Ksilitol ve sorbitol, hemen hemen aynı oranda ancak D-glikoz ve D-fruktozdan da fark edilir derecede yavaş olarak bağırsak duvarı boyunca emilir. Her iki poliol de pasif olarak emilir. Çoğu sağlıklı olguda; spesifik olmayan poliol dehidrogenazın aktivitesindeki artış birkaç günde ksilitolün emilim oranını önemli ölçüde arttırır. Bu durum sorbitolde geçerli değildir. Ancak bu enzime uyum göstermeyen olgularda, vücutta kg başına 0.5 g ksilitol doz geçici ozmotik diyareye yol aşabilir. Bağırsak mukozasında ksilitol için özel bir taşıma sistemi olmadığı için yavaş emilir. Tek seferde büyük miktarda alınan ksilitolün 1/3’ i karaciğere geldiğinde emilir. Kalan 2/3’ si ise bağırsağın uzak kısımlarına ulaşır ve burada bağırsak bakterileri tarafından parçalanır. Son ürünler kısa zincirli yağ asitleridir. Bunların çoğu da normal yoldan emilir ve vücut tarafından kullanılır. Çok küçük miktarda ksilitol tüketildiğinde (bir parça sakız gibi) ksilitolün direkt olarak emilimi mümkündür. Ksilitol, karaciğer için glikoz ya da D-glikoz sağlar. Ksilitol normal karbonhidrat yıkımında olduğu gibi su ve karbondioksite parçalanır. Ksilitol dönüşümünün % 85’i karaciğerde, % 10’u böbrekte olur. Küçük bir miktarı da kan hücrelerinde, adrenal kortekste, akciğerde, beyinde ve yağ hücrelerinde kullanılır.

9

Endojen ksilitol ve dışarıdan alınan ksilitol arasında bazı farklar vardır. Endojen ksilitol, D-ksiloz ve L-ksilozdan elde edilir (Şekil 6). Bu reaksiyon spesifik ksilitol enzimleriyle katalizlenen mitokondride gerçekleşir (4).

Şekil 6- Ksilioz – D-ksiloz dönüşümü

Şekil 7- Ksilitol – Ksiloz dönüşümü

Ekzojen ksilitol birçok bitkide bulunan pentosana dayanır. Bir polisakkarit bileşeni olan ksilan D-ksiloza hidrolize edilir (Şekil 7). Odun şekeri olarak da bilinen Dksiloz, şeker kadar tatlıdır. Ksilitol de ksilozun hidrolize edilmesiyle sentez edilir (Şekil 8 ) (2).

10

Hydrolysis

Hydrogenation

(C5H8O4)n ---------> n(C5H10O5) ------------> n(C5H12O5) pentosans

xylose

xylitol

like xylan Şekil 8- Ksilitol eldesi

Eksojen ksilitol, yavaş absorbe edilir; sirkulasyona girer ve karaciğere gelir. Burada sitoplazmada spesifik olmayan enzim ile dehidrojenize olur. Bu enzim ksilitol metabolizmasında anahtar bir enzimdir ve ksilitolün metabolik oranını belirler. Sonuç olarak; D-fruktoz ve sorbitol, D-glikoz ve D-glikozun çeşitli metabolitlerine dönüştürülür. Karbonhidrat metabolizmasında yer alır; glikojen olarak depo edilir; karbondioksit ve su olarak okside edilir ya da lipid gibi maddelerin biyosentezinde kullanılır (4).

III. Ksilitol üretimi Ksilitol küçük miktarlarda çeşitli bitkilerde, meyvelerde ve sebzelerde bulunur. Başlıca kaynakları; ahududu, çilek, sarı erik, karnıbahar ve ıspanaktır. Doğada çok geniş alanlara dağılmıştır. Ancak küçük konsantrasyonlarda olması kslitolü ekonomik olmayan bir madde yapar. Hangi yollarla ksilitol elde edildiğini incelersek;

III.1. Şeker kamışı posasından ksilitol elde edilmesi Pirinç-pamuk tohumunun kabukları, şeker kamışı posası, buğday sapı, hindistan cevizi kabuğu; zengin ksilitol içerikleriyle ksilitol eldesinde kullanılırlar.

III.1.1 Tayvan teknolojisi Tayvan Şeker Araştırma Enstitüsü, şeker kamışından ksilitol eldesi üzerine kapsamlı bir araştırma yapmıştır. Yapım aşaması şeker kamışının küçük parçalara ayrılmasını içerir. Özü alındıktan sonra maksimum 1.5 cm uzunluğunda parçalara ayrılır. Erimiş minerallerin uzaklaştırılması

11

için suyla yıkanır. Şeker kamışının kurutulması nem içeriğini % 10’a kadar düşürür. Hidroklorik asit ile karıştırılır. Bu şeker kamışı parçalarını % 0.25 ila 12’ye kadar kurutur. İkisi bir reaktör tankında karıştırılır ve bir otoklava alınır. Asit ve şeker kamışı parçaları 100-125 ºC’a kadar 40-75 dk ısıtılır. Bu uygulama şeker kamışı içeriğindeki hemisellülozun ön hidrolizasyonunu sağlar. Fırından alınan karışım 100ºC sıcak su ve süzülmüş olan asit ile bir taşıyıcı elekte son olarak hidrolize edilir. Süzülmüş asit yeniden kullanılması için, eleğin altına yerleştirilmiş konik tabanlı bir kapta toplanır. % 17-20 oranında ksiloz içeren hidrosalat ise yine konik tabanlı kapta toplanır. Daha sonra alkol üretimi ya da ksilitol ayrıştırması için kullanılabilir (2). Bu yöntemle hidrolazattan 21.6 g ksiloz, 3.65 g/l asetik asit elde edilir (27).

III.1.2. Çin teknolojisi Ksilitol üretiminde tarımsal artıkların kullanılabileceğini öneren teknolojidir. Üretim sürecinin doğaya etkisi çok azdır ve herhangi zararlı gaz oluşumuna yol açmaz. Nötralizasyondan sonra kalan su akıtılıp uzaklaştırılabilir veya organik maddeler içeriyorsa, anaerobik olarak işlenebilir. Mısır koçanı konsantrasyon

hidrolizis

dekolorizasyon

iyon değişimi

ana likitten ayrımı

kristalizasyon

ürün

Bu uygulama için 9.5 ton/sa buhar, 110 ton/sa su ve 7.800-4000 sq.m alan gerekmektedir. Ayrıca 76’ sı deneyimli usta olmak üzere, 12 teknisyenle birlikte 110 kişilik bir insan gücüne ihtiyaç vardır. Hammadde olarak da; 17.800 ton/yıl mısır koçanı,

sodyum

karbonat-800

ton/yıl,

sülfürik

asit

(%92’den

az

olmayan

konsantrasyonda) – 1200 ton/yıl ve aktive edilmiş karbon-90 ton/yıl gerekmektedir. Bu şartlarda yılda 500 ton ürün elde edilebilmektedir (2).

III.2. Hemisellüloz maddelerden ksilitol elde edilmesi Hemisellülozdan zengin çeşitli tarım ve orman ürünleri ksilitol üretiminde ham madde olarak kullanılır. Hemisellüloz uzun polisakkarit moleküllerinden oluşan, D-ksiloz içeren bir ksilandır. Ksilan kayın gibi kerestesi sert ağaçlarda, yulaf tanelerinde,

12

pirinçte, buğdayda, pamuk tohumunun kabuğunda, fındık kabuğunda, mısır koçanında ve sapında, şeker kamışında bulunur. Ksilitolün üretim sürecinde ksilan molekülleri öncelikle hidroliz yoluyla çevrilir. Sonrasında kimyasal olarak ksilitole indirgenir. Son olarak kristalize edilir. Tüm bu süreç oldukça komplikedir ve önemli mühendislik yeteneği ve deneyim gerektirir (28). Bitkilerdeki ksilitol miktarı endüstride kullanımı için oldukça azdır. Ksilitol, şüphesiz ki bir dizi organik kimyasal prosedürle elde edilir; ancak D-ksilozun başlangıç materyali olarak kullanılması daha uygundur (4).

III.3. Fermantasyon yoluyla ksilitol üretimi Ksiloz ve diğer serbest heksozlardan oluşan sulu solüsyonun mantarla fermantasyonu yoluyla ksilitol eldesine dayanan yöntemdir. Mantar ksilozu ksilitole çevirirken, heksozu da etanole çevirir. Daha sonra ksilitolden zengin parçalar kromatogrofik metod ile fermente edilen solüsyondan ayrılır (2). Ksilitol, Pachysolen tannophilus, Candida guilliermondii, Candida parapsilosis ve C. tropicalis kullanımıyla elde edilir. Ksilitol ayrıca Gluconobacter oxidans yoluyla Darabitolden de üretilebilir (30).

III.4. Rekombine mikrobiyal hostların kullanımıyla ksilitol üretimi Rekombine mikrobiyal hostların kullanmıyla ksilitol elde edilmesi süreci, uygun koşullar altında mantar üreten arabitol kullanılmasından ibarettir. Tek adımlık fermantasyon yoluyla arabitol ksilitole çevrilir.

13

IV. Dişhekimliği açısından önemi Diş çürüğü ve dişeti hastalıkları çok ciddi problemlerdir. ADA’ya göre Amerika’da 35 yaş üstü erişkinlerin % 35’i dişeti hastalığından yakınmaktadır (34). Hiç şüphesiz ki; diyet diş sağlığında önemli bir rol oynamaktadır. Diyette şeker kullanımı aşırıya kaçtığında, immun sistem zayıflar ve asidik ortam oluşur. Bu durum ağız sağlığını olumsuz etkiler. Ağız ortamında 400’den fazla türde bakteri bulunur. Çoğu iyi huyludur. Ancak şeker ortama katıldığında, zararlı türler beslenir ve hızla çoğalmaya başlarlar. Şeker yemek ağız içinde asitli ortam oluşturmak suretiyle diş çürüğüne neden olur. Asidite dişin mine tabakasından mineralleri uzaklaştırır ve bakteri ataklarına karşı dişi savunmasız bırakır. Ayrıca bu durum demineralizasyon ve diş çürüğüne yol açar. Tükrük çoğunlukla ağız içini alkalin solüsyonla yıkar, ortamın asiditesini nötralize eder, dişte remineralizasyon sağlar. Yemek artıklarını uzaklaştırır, sindirime de yardımcı olur. Ancak; çok fazla şeker tüketimi yüzünden tükrüğün asidik bir hal almasıyla bakteriler için enerji ve besin kaynağı sağlanmış olur. Fırsatçı bakteriler; karbonhidrat artıklarıyla birlikte dişe ve dile yapışırlar, asiti dişe yakın tutarlar. Her türlü gıda tüketimi sonrası kalan artık parçalar plak yapıcı bakteriler için besin haline gelir (10).

Şekil 9- Ksilitol ve pH değişimi

14

Şeker, Streptococcus mutans gibi ağız içi bakteriler tarafından fermente edilir. Streptococcus mutans diş çürüğünde birinci derecede sorumludur. S. mutans asit üretmek suretiyle diş minesine zarar verir ve çürüğe neden olur. Düşük pH’ta dişe çok kolay yapışırlar ve plak oluştururlar (35). Ksilitol, şekerin ağız sağlığı üzerindeki tüm yıkıcı etkilerini tersine çevirir. Ksilitol fermente edilemez, bakteriler tarafından asite çevrilemez. Ağız içinde alkalin/asit dengesinin sağlanmasına yardımcı olur. Alkalin ortamda ise Streptococcus mutans gibi en yıkıcı bakteri türleri bile yaşayamaz (10). Ksilitol, S. mutans gelişimini pH değerini yükselterek inhibe eder, ortamı bakteriler için daha az yaşanabilir hale getirir (35). Mikroorganizmalar ksilitolü kolayca metabolize edemezler. Bunun yanında ksilitol tüketiminin plak pH’ında minimum etkisi vardır (Şekil 9). Ksilitol S. mutans içinde intrasellüler olarak çoğalır. Bu çoğalma bakterinin gelişimini inhibe eder. Ksilitolün bu özelliği in-vitro çalışmalarda gözlenmiştir. Plakta ve tükrükte ksilitol tüketen S. mutansın azalmasına katkıda bulunduğu gözlenmiştir. Kısa dönem ksilitol tüketiminde, plak ve tükrükteki S. mutans seviyesinde azalma olur (36). Uzun döneme yayılan ksilitol kullanımında ise ksilitolün S. mutans üzerinde seçici etkisinin oluştuğu gözlenir. Bu etki, diş yüzeyine daha az yapışabilen populasyonların seçimiyle sonuçlanır. Bu koloniler plaktan tükrüğe kolayca akarlar. Bu etki sadece kişisel çürük kontrolünde değil; anneden bebeğe S. mutans geçişinde de önemlidir (37). Ksilitol diş dostu bir maddedir. Çürüğe katkısı yoktur; hatta diş çürüğü nedeniyle oluşan küçük kavitelerin onarılmasında yardımcıdır (3). Ksilitolün kanıtlanmış etkilerini sayacak olursak : Plak ve kavite oluşumunu % 80 oranında inhibe eder. Diş minesinin demineralizasyon zamanını kısaltır. Diş minesinin remineralizasyonuna katkıda bulunur. Tükürük üretimini arttırır. Kserostomiyi hafifletir. Tükürük proteinlerini korur. Ağız ve nazofarinks enfeksiyonlarını azaltır ( 35).

15

Dental araştırmacılar; ksilitol ve bakterilerin birarada olduğu in vitro ortamlarda yaptıkları araştırmalarda; bakterinin ksilitolü tükettiğini fakat kullanamadığını gözlemlemişlerdir. Aynı zamanda bakteri bu tüketim sırasında enerji kaybetmiş ve insanda sindirim güçlüğü olarak gerçekleşen olay bakteride meydana gelmiştir. Ksilitolün ayrıca bakterinin vücudumuzdaki yüzeylere tutunabilme özelliğini bloke ettiği gözlenmiştir. Bakteri plağa tutunabilir ancak; konak hücreler tutunurken çok zorlanır (5). Finli araştırmacılar, çalışmaları sırasında ksilitolün umulmadık bir yararıyla karşılaşmışlardır. Dişlerine S. mutansın kolonize olduğu, yaşları 19-31 ay arasında değişen çocuklarda daha çok çürük gözlenmiştir. Çoğu çocuk bu bakteriyi annesinden; yemek tadarken, başkasının bardağını kullanırken veya öpüşürken almıştır. Annesi ksilitollü sakız çiğneyen çocuklarda ise % 70 oranında çürüklerin azaldığı görülmüştür (38). Ksilitolün sadece gençler için önemli olduğunu söylemek yanlış olur. Amerikan Geriatri Derneği dergisinde ksilitolün yaşlılar üzerindeki etkisini anlatan bir çalışma yayınlanmıştır. 12 ay boyunca zayıf ama sağlıklı 60 yaş üstü erişkin ile yapılan deneylerde; 1. grup gönüllü hiç sakız çiğnememiş; 2. grup ksilitollü sakız çiğnemiş, 3. grup ise ksilitol ve antimikrobiyal içeren sakız çiğnemiştir. Sakız çiğneyen 2 grup gün boyunca iki kez ve iki parça olmak üzere 15 dk çiğnemişler. Çalışma sonunda ksilitollü sakız çiğneyen gruptaki gönüllülerde; aft oluşmasının, mantar enfeksiyonlarının hissedilir derecede azaldığı gözlemiştir. Ayrıca, angular şelitis oluşma riski de azalmıştır (39). Sonuç olarak; ksilitol değişik şekillerde sakızlarda, tabletlerde, ağız gargaralarında, diş macunlarında bulunur. Antikaryojenik özelliği karyojenik bakterleri zayıflatma gücüne ve plak asiditesini azaltmasına bağlıdır. Bunun yanı sıra; yeni başlayan çürüklerde remineralizasyona yardım eder. Ayrıca tadı dolayısıyla çocuklar tarafından da kolay kabul edilir ve her yaşta etkilidir.

16

V. Kullanım alanları Ksilitol, çok geniş bir kullanım alanına sahiptir. Dişhekimliği ve medikal alanlarda kullanılmasının yanında, gıda sektöründe katkı maddesi olarak, ecza endüstrisinde, içecek endüstrisinde, keklerde ve sakızlarda tatlandırıcı olarak kullanılmaktadır (2). Bu kullanım alanlarını incelemeye başlamadan önce ksilitol kulanımının genel yararları sıralanırsa: a. ksilitolün sükroza eşdeğer hoş bir tadı vardır. b. doğru doz verildiğinde karbohidrat toleransı artar. c. küçük miktardaki ksilitol dozları, kararsız diabetiklerde metabolizmayı düzenler. d. ksilitol antiketojenik özelliğe sahiptir. e. ksilitol non- ve antikaryojeniktir (4).

V.1.Medikal alanda

V.1.1.Ksilitol ve diabet Ksilitolün medikal olarak ilk kullanıldığı alandır. Ksilitol glikojene indirgenir. Biz enerji için glikoza ihtiyaç duyana kadar hücrelerimizde depo edilir. Ancak glikoz diabetikler için bir problemdir, çünkü hücre içine geçebilmesi için insüline ihtiyaç duyar. Fakat kslitol gibi 5 karbonlu şekerlerden gelen

glikojen insüline ihtiyaç

duymadan hücre içinde yer alır (5). Ksilitolün glikemik indeksi 7’dir. Sofra şekerininki ise 100’dür. Glikemik indeks belirli besinlerin yendikten sonra hangi hızla glikoza dönüştüğü ve vücudumuzun o besini kullanması için ne kadar insüline ihtiyaç duyduğunun ölçümüdür (5). Diğer bir deyişle de aldığımız besinlerin ne kadar sürede kana karıştığını ölçer (6). Çoğu diabet hastası bu yararlı bilginin ışığında yüksek glikemik indeksli yiyecekleri yemeyerek şekerlerini kontrol altında tutmaktadırlar. Şeker hastalığının kontrol altında tutulması demek; kan şekerinin, lipid düzeyinin ve vücut ağırlığının kontrolü demektir. Ksilitol yavaş absorbe edilir, bu yüzden de; ksilitol kullanıldığı zaman kan şekeri yükselmesi ve insülin cevabı azalır. Ksilitolün kalori değeri de kilo kontrolüne uygun olduğunu gösterir (ksilitol : 2.4 cal/gr; sofra şekeri : 4.0 cal/gr ) (7). Ksilitol ayrıca damar içi beslenmede enerji kaynağı

17

olarak kullanılır. Çünkü dokular; post-travmatik ve post-operatif koşullarda, insülin rezistansı glikozdan etkili şekilde yararlanmayı engellediğinde, ksilitolü kullanırlar (8). Şeker ve karbonhidrat alma isteğini azaltmasının yanında; şeker alımıyla birlikle insulin cevabını ve kan şekerindeki beklenmedik yükselmeleri düşürür. Tüm bu özellikleriyle ksilitol; tatlandırıcı olarak mükemmel bir alternatiftir (9).

V.1.2.Ksilitol ve kulak enfeksiyonları Orta kulak enfeksiyonları çocuklar için büyük bir sağlık problemi oluşturur. Tekrarlayan enfeksiyonlarda; orta kulaktaki sıvıyı uzaklaştırmak için kulak zarından içeri bir tüp yerleştirilir. Yapılan bu prosedür, enfeksiyonun tekrar sıklığını azaltırken, işitmeye de yardımcı olur. Lisan; öğrenmenin önemli ve kritik bir bölümüdür. Hayatımızın ilk iki yılında işitme duyumuz gelişir. Bu period kulak enfeksiyonlarının sık rastlanıldığı bir zaman dilimidir. Bu önemli dönemde orta kulak enfeksiyon sıvısıyla dolarsa; öğrenmede problemler yaşanabilir (10). Yapılan bir araştırma; ilk iki yılda geçirilen bir orta kulak iltihabının, dokuz yaşına kadar okumada önemli problemlere neden olduğunu göstermiştir (11). Bir başka araştırmada da, takip edilen bu durumdaki çocukların on sekiz yaşına kadar öğrenme ve sosyal problemlerle karşılaştığını göstermiştir (12). Ksilitolün bir diğer yararı da küçük çocuklarda orta kulak iltihabına neden olan bakterinin büyümesini inhibe etmesidir. Yakın zamanda 1000’i aşkın çocuk üzerinde yapılan bir araştırmada ksilitollü sakızın % 40 oranında orta kulak iltihabı tekrarını azalttığı gözlenmiştir. Ayrıca devam eden orta kulak komplikasyonlarını ve antibiyotik ihtiyacını da azalttığı belirtilmiştir (10). Finlandiya’da yapılan bir araştırmada sakız çiğneyemeyecek kadar küçük çocuklara ksilitollü şurup içirilerek etkileri incelenmiştir. Bulgular; 1996’da British Medical Journal ve 1998’de Pediatrics’te yayınlanmıştır. Oral yoldan günlük alınan 8-9 gr’lık ksilitolün kulak enfeksiyonlarını azalttığı bulunmuştur. Diş çürüklerini önlemesi ve kulak enfeksiyonunu azaltması; ksilitolün bu bölgelerde bakterilerle etkileşimiyle olmaktadır (5).

18

V.1.3. Ksilitol ve osteoporozis Osteoporozis, kemik yoğunluğundaki kayıp ile karakterize sistemik, iskelet sistemini tutan bir hastalıktır. Kemik dokusundaki bu bozulma, kemiğin kırılganlığını, dolayısıyla da fraktür riskini arttırır (15, 16 ). Ksilitolün dikkat çeken bir başka yararı da kemik kaybını geri döndürmedeki rolüdür. Finlandiya’da yumurtalığı alınmış farelerde

yapılan çalışmalarda, ksilitolün kemik

yoğunluğunu koruduğu bulunmuştur. Yumurtalığı alınan farelerde ani östrojen düşüşüyle birlikte kemik yoğunluğunun da azaldığı görülmüştür. Ksilitol verilen yumurtalıksız farelerde ise, kemik yoğunluğunun arttığı gözlenmiştir (13). Yaşlı erkek farelerde yapılan bir araştırmada da, ksilitolün yaşlanmaya bağlı kemik kaybında çok etkili olduğu bulunmuştur (14). Tüm bu bulgular; Finli araştırmacıları insana dair uygulamalarda cesur tahminler yürütmeye sevketmiştir. İnsanda etkili günlük ksilitol dozunun 40 gr olduğunu önermişlerdir. Bilim adamları, ksilitolün kemik yoğunluğunu arttırıcı özelliğinin kalsiyumun bağırsaklardan emiliminin artışına bağlı olduğunu iddia etmişlerdir. Farelerde yapılan araştırmada; ksilitol bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttırmıştır. Bu durum D vitamini mekanizmasından bağımsız olarak pasif difüzyon yoluyla gerçekleşir (17). Gerçek mekanizma tamamen bilinmemekle birlikte, bağırsakta osmotik basıncı yükselttiği (18), enerji bariyerinin kalsiyum mekanizmasının sağlanması için kalktığı (19) ve ksilitol ve kalsiyum arasında kompleks bir oluşum meydana geldiği saptanmıştır (20).

V.2. Dental alanda Şekerli yiyecek tüketmek, ağız içerisinde asidik ortam oluşturmak suretiyle çürüğe neden olur. Asidite mineden mineralleri uzaklaştırır, mineyi daha zayıf hale getirir. Böylelikle diş çürüğe karşı savunmasız hale gelir. Fırsatçı bakterilerin ataklarına maruz kalan mine tabakası, çürüğe ve demineralizasyona da açık duruma gelir. Tükürük ise, çoğunlukla ağız içini yıkar, asiditeyi nötralize eder ve dişte remineralizasyon sağlar. Diğer yandan yemek artıklarını uzaklaştırır ve sindirime yardımcı olur. Fakat aşırı şeker alımında durum tersine döner. Asiditesi artan ağız içi, bakteriler için mükemmel bir besin kaynağı oluşturur. Bakteriler karbonhidrat artıklarını da kullanarak dişin ve dilin üzerine yapışır, diş asitten uzak kalamaz ve mine zarar görmeye başlar. Gerçekte; hangi 19

besini alırsak alalım, artık parçalar bakteriler için besin kaynağı haline gelir. Ksilitol; dişin zararlı asitlere maruz kaldığı zamanı kısaltarak, plak pH’ını yükseltmeye yardımcı olur (10). Ksilitolün çok yönlü yararları üreticilerin de dikkatini çekmiştir. Ağız ve diş sağlığı ürünlerinde; çürük önleyici ve plak oluşumunu engelleyici olması nedeniyle ksilitol kullanılmaktadır. Daha çok sakızlarda ve nane şekerlerinde kullanılır. Bunun dışında diş macunların, antimikrobiyal ağız sularının içeriğinde de yer alır. Sakızlar ve nane şekerlerinde, günlük 6-10 gr ksilitol alımı diş çürüklerini önlemede etkili olmaktadır. Diş macunlarında ise, % 10’luk ksilitol kullanımı diş çürüğünü ya da çürüğe neden olan bakterileri önlemede etkili olmaktadır. Şu da bir gerçektir ki; ksilitolün ürünlerde hangi oranda olduğu çoğunlukla açık olarak belirtilmemektedir. Hastalarımızı bu konuda uyarmak görevimiz olmalıdır. Aldıkları ürünün içerik maddeleri yüzde veya gram olarak listelenmiş olmalıdır. Ksilitollü bir üründe, birden fazla şeker alkolü bulunuyor olabilir. Miktar olarak ksilitol ilk sırada yer almıyor olabilir. İçerik listesi her zaman en çok olan maddeyle başlar. Örneğin; içerik listesinde, 1.8 gr’lık bir parça sakız 1 gr’lık şeker alkolü içerir diye belirtilir. Şeker alkolleri listede dördüncü sıradadır. Ksilitol ise bu şeker alkolleri arasında üçüncü sıradadır. Dolayısıyla tükettiğimiz sakız ürünlerindeki ksilitolün tam miktarını net olarak bilemeyiz; fakat diş çürüklerini önleyici etkisi için genellikle yetersiz olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü; ksilitol sakızın tüm şeker içeriğini oluşturmamaktadır. Bazı nane şekerleri; büyüklüğüne göre çok önemsiz miktarda ksilitol içerirler. Ksilitolün çürük önlemede kullanımı oldukça etkilidir. Çünkü; bu etki kişinin çürüğe neden olan yiyecekleri azaltmasına ya da oral hijyen sağlayan başka ürünler kullanmasına bağlı değildir. Bu amaçla aldığımız bir üründe içerik listesinde ksilitolün ilk sırada yer almasına ya da % 100 ksilitolle tatlandırılmış olduğuna dikkat etmeliyiz (23).

V.3. Diğer kullanım alanları Ksilitolün bir ısı kaynağı olduğu rapor edilmiştir. 1981’de bir grup İsviçreli bilim adamı bu konuda yaptıkları çalışmayla ödül almışlardır. Bu araştırıcılar, geliştirdikleri bir metod ile ksilitolü ısı deposu olarak kullanmışlardır. Ksilitolü bir kaba koyup, ısıyı erime

noktasının

üzerine

çıkarmışlardır.

20

Daha

sonra

sıcaklığı,

ksilitolü

kristalleştirmeden, erime noktasının altına düşürmüşlerdir. En sonunda, ksilitolün kristalizasyonunu başlatmışlar ve ısı kaynağı olarak kristalizasyon esnasında serbestleşen ısıyı kullanmışlardır (2). 1993’te Fransa’daki bir patent uygulamasında ise ksilitol gibi bazı şeker alkolleri kozmetik endüstrisinde kullanılmıştır. Seçilen poliollerin patojenik organizmaları inhibe ederek deri florasının dengesinin sağlanmasında rol oynadığı iddia edilmiştir (2). Ksilitol, birçok yemekte şeker yerine kullanabileceğimiz bir maddedir. Daha az kalorili ve sofra şekeriyle aynı tatta olduğu için iyi bir alternatiftir. Mantarlar ksilitolü metaboliz edemedikleri için, ekmek yapmakta ve diğer mantarlı yemeklerde kullanılamazlar. Ayrıca ksilitolün normal şeker gibi kristalize olmadığını da belirtmek gerekir. Hayatımızda diabetin epidemik bir hal almasına; gün boyu hareketsizlik ve şekerin yoğun bulunduğu yiyecek ve içecekleri de eklersek, ksilitol gerçekten de çok iyi bir şeker alternatifidir (7). Mantarlar ksilitolü metabolize edemediği için, ksilitolün mantar enfeksiyonlarında kullanımı doktorlar tarafından tavsiye edilmektedir (7).

VI. Ksilitol toksisitesi Ksilitolün bilinen bir toksisitesi yoktur. Klinik çalışmalar göstermiştir ki; diabetik hastalarda 70 gr’a kadar; normal insanlarda da 200 gr’a kadar tüketildiğinde bir yan etki gözlenmemiştir. Uzun zaman günlük 400 gr’lık dozlarda bile herhangi bir hastalık belirtisi gelişmemiştir. Diğer tüm şeker alkolleri gibi çok yüksek dozda ılımlı da olsa laksatif etki gösterebilirler. Pratikte ksilitol alımının günlük olarak 30-50 gr’ı geçmemesi önerilmektedir (24, 25). Benzer durum ise köpekler gibi canlılarda geçerli değildir; ksilitolle tatlandırılmış yiyecek alan köpeklerde hipoglisemi

görülebilmektedir. Koordinasyon kaybı,

depresyon, kollaps alımdan 30 dk sonra gözlenebilir. Bir olguda; bir fino köpeği 5-6 bisküvi yedikten sonra bu tür problemlerle karşılaştığı belirtilmiştir. Yine köpeklerde, fazla dozda ksilitol pıhtılaşma bozukluğu ve karaciğer yetmezliğine neden olabilmektedir. Hasta olan köpeklerin ciddi olarak tedavi edilmeleri ve kan değerlerinin kontrol altında tutulması gerekmektedir (24,25).

21

TARTIŞMA ve SONUÇ

Vücudumuzun başlıca enerji kaynağını oluşturan karbonhidratlar sınıfında yer alan şeker vazgeçemediğimiz tatlardan biridir. Şeker ve şekerli gıdaları aşırı miktarda tüketmek ise bu besinlerin yüksek enerji değerleri nedeniyle obezitenin en önemli nedenlerinden biridir. Ayrıca obeziteyi takip eden şeker hastalığı, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları da unutulmamalıdır. Diş çürüklerinin de altında yatan en önemli neden şüphesiz şekerli besinlerin çok tüketilmesidir. Özellikle obezite ve şeker hastalığı gibi durumlarda şeker tüketimi sınırlandırılmakta, şekerin yerine kalorisi düşük veya olmayan bazı yapay tatlandırıcılar kullanılmaktadır. Enerji vermeyen bu tatlandırıcılar aynı zamanda besleyici değeri olmayan, çok düşük kalorili veya alternatif tatlandırıcılar olarak da bilinmektedir. Her şeyden önce iyi bir tatlandırıcının nasıl olması gerektiği tanımlanırsa, -şeker gibi ağızda tatlı tat bırakmalı, herhangi bir şekilde ağızda acı - metalik tat bırakmamalı-dır. Kolay çözünmeli ve çözündükten sonra renksiz, kokusuz, ısıya dayanıklı, kalorisi düşük olmalıdır. Ksilitol ise yapay tatlandırıcılardan enerji içerenler grubundadır. Ksilitol, ksilozdan türeyen 5-karbonlu şeker alkolüdür. Karbonhidrat metabolizmasının ara ürünü olarak oluşur. Huş ağacı, böğürtlen, çilek, yeşil salata, karnabahar, erik, fıstık, muz ve mantarda da bulunur. Vücutta 5-15 gr/gün oluşmaktadır. Japonya, Finlandiya, İskandinav ülkeleri ve Sovyetler Birliği’nde diabetik ürünlerde, Almanya’daysa damar içi beslenme ürünlerinde sıklıkla kullanılmaktadır. Sükrozla benzer derecede tatlılığa sahip olmakla beraber ağızda ferahlık hissine de neden olmaktadır. Görünüşü ve tadı şekere benzer. Fazla miktarda alınması diyareye neden olur. Yavaş absorbe olur. Sukroz yerine tatlandırıcı olarak kullanıldığında kandaki glukoz miktarını insulinle bağlantılı olarak azaltması ve düşük kalori değeri nedeniyle diabetiklerin beslenmesinde önemli bir yer tutar. Ayrıca B vitaminlerinin ve kalsiyumun emilimini arttırır. Bebek ve hamilelerde güvenle kullanılabilir. Ksilitolün vücudumuz için çok önemli etkileri vardır. Non-karyojenik ve antikaryojenik özelliğiyle dişhekimliğinde, kalorisinin az olması nedeniyle kilo kontrolünde, tüketiminde kan şekeri yükselmesi insülin cevabı azaldığı için, kararsız diabetiklerde, orta kulak iltihabına neden olan bakteriyi inhibe etmesiyle kulak enfeksiyonlarında kullanılabilir. 22

Dişhekimliği açısından ise önemi çok büyüktür. Şeker tüketiminin dezavantajlarını ksilitolde göremeyiz. Ksilitol ağızda fermente olmaz ve S. mutans tarafından kullanılmaz. Hayvan ve insan deneylerinde çürük önleyici olduğu görülmüştür. Minenin remineralizasyon sürecini uyarır. Florürle sinerjik etki göstererek ağız hijeni ürünlerinin etkinliğini arttırır. Ağızdaki plak miktarını azaltır. Fermente edilebilen tüm şekerlerin yerine tatlandırıcı kullanıldığında çürük oluşmadığı ve şekerlemelerde, sakızlarda, alkolsüz

içeceklerde,

çeşitli

ilaçlarda,

pastillerde

sükrozun

yerine

ksilitol

kullanılmasının çürük riskini azaltıcı olduğu ifade edilmektedir. Ksilitolün bu eşsiz özelliklerini bir dişhekimi iyi bilmelidir. Böylelikle hastalarını yönlendirmede daha bilinçli davranır. Kolay alınabilen önlemlerle çürük oluşumunun veya azaltılmasının önüne geçilebileceği unutulmamalıdır.

23

KAYNAKLAR

1. Sheng Wu Gong Cheng Xue Bao. 2004 Mar; 20(2):295-8. 2. www.tifac.org.in 3. www.wikipedia.org 4. http://xylitol.org/drmakinen.asp 5. http://www.nasal-xylitol.com/xylitol.htm#toothdecay 6. John, Lee MD. What Your Doctor May Not Tell You About Breast Cancer. Warner Books, 2002, p. 61. 7. http://www.pentosesugar.com/part2-1.htm 8. M. Georgieff et al; Journal Parental & Enteral Nutrition 9 (2). 1985 9. http://www.xylitol.com.au/g/176/about-xylitol.html 10. Sherill Sellman The SPECTRUM Vol. 4 No. 8; February 2003, p.23 www.thespectrumnews.org 11. Luotonen M, Uhari M, Aitola, L et a1. Recurrent otitis media during infancy and linguistic skills at the age of nine years. Pediatr Infect. J. 1996;15:854-8. 12. Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, Stewart IA. Behavior and development effects of otitis media with effusion into the teens. Arch. Dis. Child 2601 Aug;85(2):91-5. 13. Svanberg M; Mattila P, Knuttila M. Dietary xylitol retards the ovariectomy induced increase of bone turnover in rats. Calcif. Tissue Int. 60:462-466. 14. Mattila P, Svanberg, M, Knuttila, M. Increased bone volume and bone mineral content in xylitol-fed aged rats. Gerontology 2001;47:300-305. 15. Consensus development conference (1991) Prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 90: 107-110. 16. Consensus development conference (1993) Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 94: 646-650

24

17. Hämäläinen MM, Mäkinen KK, Parviainen MT & Koskinen T (1985) Peroral xylitol increases intestinal calcium absorption in the rat independently of vitamin D action. Miner Electrolyte Metab 11: 178-181. 18. Pansu D, Chapuy MC, Milani M & Bellaton C (1976) Transepithelial calcium transport enhanced by xylose and glucose in the rat jejunal ligated loop. Calcif Tissue Res 21: 45-52. 19. Hauschildt S, Chalmers RA, Lawson AM & Brand K (1981) In-vivo studies on C2 organic acids in the tissues of rats injected with xylitol and glucose. Z Ernährungswiss 20: 69-75. 20. Angyal SJ (1974) Complexing of polyols with cations. Tetrahedron 30: 1695-1702. 21. Scheinin A, Makinen KK. Turku sugar studies. An overview. Acta Odontol Scand 1976;34:405-408 22. Isokangas P, Makinen KK, Tiekso J, Alanen P. Long-term effect of xylitol chewing gum in the prevention of dental caries: A follow-up 5 years after termination of a prevention program. Caries Res 1993;27:495-498. 23. www.dimensionsofdentalhygiene.com 24. Journal of the American Veterinary Medical Association 2006; 229:1113-1117 25. Veterinary Medicine 2006, December: 791-796 26. www.sweetlife.com 27. www.technology4sme.net 28. http://ift.confex.com 29. Aminoff C. New carbohydrate sweeteners. In "Sugars in Nutrition" (Sipple HL, McNutt KW, eds), Chapter 10, Academic Press, New York 1974 30. Appl Environ Microbiol. 2006 June; 72(6): 4207–4213 31. www.chinaxylitol.com 32. Svanberg M, Knuuttila M. Dietary xylitol prevents ovariectomy-induced changes of bone inorganic fraction in rats. Bone Miner (1994) 26:81-88.

33. Mäkinen KK, Söderling E. Solubility of calcium salts, enamel, and hydroxyapatite in aqueous solutions of simple carbohydrates. Calcif Tissue Int (1984) 36:64-71.

25

34. Zeines, Victor, DDS, MS, FAGD. Healthy Mouth, Healthy Body. Kensington Publishing Corporation, 2000, p. 55. 35. www.uniquesweet.com 36. Trahan L, Xylitol: a review of its action on mutans streptococci and dental plaque -- its clinical significance. Int Dent J 45:77-92, 1995. 37. Trahan L, Soderling E, et al, Effect of xylitol consumption on the plaque-saliva distribution of mutans streptococci and the occurrence and long-term survival of xylitol-resistant strains. J Dent Res 71:1785-91, 1992. 38. How Xylitol-containing Products Affect Cariogenic Bacteria. J. Am. Dent. Assoc., April 2000. 39. J. Am. Geriatrics Soc. 2002;50. www.globalaging.org/health/world/medgum.htm 40. www.patrickholford.com

26