Kronik karaciðer hastalýklarý

Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (2): 33 - 40

DERLEME

Kronik karaciðer hastalýklarý Ýlhan Karagöz 1, Alpay Haktanýr 2 1

2

Aile Hekimliði Uzmaný, 2 Nolu Ana Çocuk Saðlýðý, Manisa Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý, Afyon

Özet Karaciðer sirozu baþta viral hepatit ve alkol olmak üzere çeþitli etmenlerin yol açtýðý parankim hasarý, fibrozis ve nodül oluþumu ile birlikte, lobüler ve vasküler yapýnýn bozulmasý ile karakterize, dönüþümsüz diffüz bir kronik hastalýktýr. Kronik hepatit karaciðerdeki inflamasyon ve nekrozun 6 ay ile l yýl kadar sürdüðü klinik durumlara verilen genel bir isimdir. Portal hipertansiyon (PHT) genellikle portal kan akýmýnýn, akým seyri boyunca herhangi bir yerde obstrüksiyona uðramasýný takiben geliþir. Siroz sinüzoidal düzeyde týkanýklýða yol açarak PHT geliþimine neden olur. Anahtar kelimeler: Siroz, Kronik Hepatit, Portal Hipertansiyon,

Abstract Chronic liver diseases Liver cirrhosis is an irreversible, diffuse chronic disease primarily resulting from viral hepatitis and alcoholism, characterized by fibrosis and nodule formation, and disruption of lobular and vascular structure. Chronic hepatitis is a general term used for clinical conditions of 6 to 12 months lasting

Yazýþma Adresi: Dr. Alpay Haktanýr Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji AD. Kýrmýzý Hastane 03120, Afyon Telefon: 02722136909 Faks: 02722144996 e-mail: [email protected]

inflammation and necrosis in liver. Portal hypertension (PHT) usually develops following obstruction of portal blood flow. Cirrhosis causes PHT by obstruction of portal flow in sinusoidal level. Key words: Cirrhosis, Chronic Hepatitis, Portal Hypertension

Karaciðer sirozu Karaciðer sirozu baþta viral hepatit ve alkol olmak üzere çeþitli etmenlerin yol açtýðý parankim hasarý, fibrozis ve nodül oluþumu ile birlikte, lobüler ve vasküler yapýnýn bozulmasý ile karakterize, dönüþümsüz diffüz bir kronik karaciðer hastalýðýdýr. Etyoloji ne olursa olsun sonunda ortaya çýkacak olan morfolojik tablo aynýdýr. Fibrozis siroz ile eþ anlamlý deðildir. Karaciðer fibrozisinde lobüler yapý ve kanlanma korunmuþtur. Fibrozis kalp yetersizliðinde, konjenital hepatik fibroziste ve granülomatöz karaciðer hastalýklarýnda da oluþabilir. Parsiyel nodüler transformasyonda ise fibrozis olmaksýzýn nodül formasyonu görülür fakat bu gerçek siroz deðildir. Morfoloji: Morfolojik olarak ayrým mikronodüler, makronodüler ile mikro ve makro nodüllerin bir arada görüldüðü karýþýk (miks) þekil olmak üzere üç þekilde yapýlýr. Mikronodüler siroz, çapý 3 mm'den küçük rejenerasyon nodülleri, kalýn düzenli septa oluþumu ve tüm lobüllerin tutulumu ile karakterizedir. Zamanla miks veya makronodüler tiple sonuçlanýr (1). Alkolik siroz bu tipi temsil eder. Makronodüler siroz ise çapý 3 mm'den büyük, deðiþik boyutlarda nodüller ve septa oluþumu ile karakterize olup, büyük nodüller içinde saðlam lobüller bulunabilir. Etyoloji: Sirozun çok çeþitli nedenleri olsa da viral

Kronik karaciðer hastalýklarý Karagöz ve ark

34

Tablo l. Karaciðer Sirozunun Etyolojisi 1. Viral hepatit (B, B+D, C ) 2. Alkol 3. Biliyer týkanýklýk o Primer o Sekonder 4. Venöz akým týkanýklýðý 5. Otoimmün hepatit 6. Toksin ve ilaçlar 7. Metabolik nedenler o Wilson hastalýðý o Hemokromatozis o Alfa-1 antitripsin eksikliði o Tip-IV Glikojenoz o Galaktozemi o Herediter trizonemi o Kistik fibrozis 8. Herediter hemorajik telenjiektazi 9. A hipervitaminozu 10. Sarkoidoz 11. Yenidoðan sifilizi 12. Ýnce barsak by-pasý 13. Hindistan çocukluk çaðý sirozu 14. Kriptojenik hepatit ve alkole baðlý siroz geliþimi büyük farkla öndedir (2). Etyolojik nedenlerin sýklýðý kültürel ve ekonomik nedenlerle sýký bir iliþki içindedir. Kuzey Avrupa ve Amerika'da en önemli neden alkol iken Asya ve Afrika'da viral hepatitlerdir. Ülkemizde yapýlan çeþitli araþtýrmalarda etyolojik neden olarak viral hepatitlerin görülme sýklýðý %50-90 arasýnda deðiþmekteyken, alkolik siroz sýklýðý %10 dolaylarýndadýr. Olgularýn bir kýsmýnda ise etyolojik neden bulunamaz. Bu siroz çeþidine kriptojenik siroz denir. Tablo l 'de karaciðer sirozunun etyolojik nedenleri sýralanmaktadýr. Karaciðer sirozu görülme sýklýðý erkeklerde daha fazla ise de bu oran zamanla birbirine yaklaþmaktadýr. Patogenez: Siroz anatomik olarak fibrozis ve nodül formasyonu ile birlikte olan diffüz bir olaydýr. Olayý baþlatan hepatosellüler nekrozdur. Nekrozu fibrozis ve hepatik çatýnýn bozulduðu nodül oluþumu izler. Nekroz taný anýnda genellikle gösterilemez. Fakat aylarca veya

yýllarca sürekli varlýðý siroz oluþumu için ilk þarttýr. Hepatit B virüsü (HBV) hepatositler için direkt sitopatik etki yapmaz. Burada nekroz vücudun hücresel immün yanýtý sonucu ortaya çýkar. Hepatit C virüsü (HCV) ise direkt sitopatik etki ile nekroza yol açar (3). Kronik alkol baðýmlýlýðýnda hücre nekrozunun mekanizmasý henüz tam açýk deðildir. Alkolik hiyalen cisimciklerine karþý geliþtirilen immün reaksiyon þeklindeki eski görüþler artýk kabul edilmemektedir. Rejenerasyonun patofizyolojisi hücre yýkýmýnýn mekanizmasýndan daha az bilinmektedir. Büyümeyi uyaran ve engelleyen faktörler serumda, trombositlerde ve karaciðer hücrelerinin sitoplazmasýnda bulunmuþtur. Karaciðer sirozunda ya da fibrozunda en göze çarpan olay bað dokusu artýþýdýr. Karaciðerin hücresel bölümünün %80'i hepatositlerden, %20'si ise nonparankimal hücrelerden oluþur. Karaciðer sirozunda hepatosit sayýsý azalmýþ, nonparankimal hücre sayýsý ise beþ kat fazlasýna kadar çýkmýþtýr. Bu durum sinüzoidlerle hepatositler arasýnda normal karaciðer fonksiyonlarý için gerekli olan madde alýþveriþini bozar. Ayný zamanda sinüs endotelinde fenestrasyonlarýn kaybý ile birlikte direnç artýþýna neden olur ve PHT'nin oluþumunda rol oynar. Klinik: Karaciðer sirozu baþka nedenlerden dolayý yapýlan araþtýrmalar ya da sadece bir otopsi bulgusu olabileceði gibi, özofagus varis kanamasý, asit, sarýlýk ya da hepatik ensefalopati tablosunda da karþýmýza çýkabilir. Karaciðer sirozunun semptom ve iþaretleri etyolojik nedenlere özgü olanlarýn dýþýnda hepatosellüler yetersizliðe ve/veya PHT'ye baðlýdýr. Þekil 1'de PHT oluþum mekanizmalarý ve PHT'nin neden olduðu klinik tablolar þematize edilmiþtir. Kompanse siroz olgularýnda taný rutin muayene ve laboratuvar incelemeleri sýrasýnda konur. Biyokimyasal incelemeler tamamen normal olabileceði gibi GGT ve transaminaz düzeylerinde hafif yükselmeler saptanabilir. Hastalarýn bir kýsmý baþka bir nedenden ölene kadar kompanse siroz aþamasýnda kalabilirler. Diðer kýsmý ise aylar ya da yýllar süren bir dönem içinde dekompanse siroz dönemine girerler (4). Dekompanse sirozlu hastalar asit ve/veya sarýlýk nedeni ile hekime baþvururlar. Halsizlik, yorgunluk, adale erimesi ve kilo kaybý ile baþvurabilirler. Sürekli hafif ateþ, septisemi, devam eden hepatosit nekrozu ya da geliþmekte olan hepatosellüler karsinom nedeni ile olabilir, ikter hepatosit yýkýmýnýn yapýmýndan fazla olduðuna iþaret eder. Kanamaya eðilim vardýr. Vücut kýllarýnda azalma, vasküler spider, palmar eritem, beyaz týrnak ve gonad atrofisi sýktýr. Taný: Sadece karaciðer sirozu deyimi taný için yeterli olmamaktadýr. Tanýmlama etyolojik, morfolojik ve hepatik fonksiyonlar açýsýndan yapýlmalýdýr. Hepatik ensefalopati, asit ve ödemin olmasý, hemorajik diyatez, enfeksiyona eðilim ve özofagus varis kanamasý tanýya geç ulaþýldýðýnýn ve prognozun ciddi olduðunu gösterir (5).

Kronik karaciðer hastalýklarý Karagöz ve ark

35

Tablo 2. Düzeltilmiþ Child-Pugh Skorlamasý. Puanlar laboratuar deðerlerine ve belirtilere göre ayrýlmýþtýr*

Parametreler

1

2

3

3 mg/dL

(34 µmol/L)

(34-51 µmol/L)

>3.5 g/dL

2.8-3.5 g/dL

(35 g/L)

(28-35 g/L)

< 1.70

1.71-2.20

>2.20

Asit

Yok

Týbbi kontrol altýnda

Zayýf kontrollü

Ensefalopati

Yok

Týbbi kontrol altýnda

Zayýf kontrollü

Laboratuar deðerleri Total serum bilirubin düzeyi Serum albumin düzeyi International