Kronik diyare. Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

April 28, 2016 | Author: Asli Hamzaoğlu | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

1 Kronik diyare Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD 12 Diyarenin tanımı Günl&u...

Description

Kronik diyare Yrd.Doç.Dr. İlyas Yolbaş Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

1

Diyarenin tanımı  Günlük

gayta miktarında artışla tanımlanır  Erişkinlerde >200 gr/gün  Çocuklarda >10-20 gr/kg  Kronik diyare > 2 haftadan uzun süren diyare

2

SIVI (ml/kg/gün) Diyet 100 Tükürük 70 Mide sıvısı 70 Pankreas+ Safra 45 TOPLAM 285

Gayta 5-10 gr/kg/gün Gayta Na 25±5 meq/L K 60 ±5 meq/L Cl 25 meq/L 3

GİS’e Giren ve Çıkan Sıvı Dengesi : Giren sıvılar

Emilen

Çıkan

İçilen su

2

Alt İnce Barsak

8

Tükrük

1

Kolon

1.9

Mide özsuyu

2

Pankreas özsuyu

2

Safra

1

Üst İB sekresyonu Toplam

Dışkı 0.1

10

2 9.9

0.1

Sindirim ve emilim  Sindirim:

(tükürük, mide, ince bağırsak,

kolon) – Besin maddelerinin hidrolizi (tükürük, mide, barsak lümeni, enterosit membranı) – ENZİM (mide, pankreas,enterosit membranı) – SAFRA ASİTLERİ (karaciğer)  Besin

emilimi: Proksimal ve distal ince barsak  Su emilimi: Kolon, ince bağırsak 5

İshal değişik şekillerde sınıflandırılabilir :  Süresine Göre Sınıflandırma :  Akut ishal  Kronik ishal

: 15 günden kısa süren ishal. : 15 günden uzun süren ishal.

İshale sebep olan mekanizmalar 4 gruptur: 1-Osmotik ishal , 2-Sekretuvar ishal, 3-Mukozal hasara bağlı ishal, 4-Motilite bozukluğuna bağlı ishal. Fizyopatolojisi iyi anlaşılmamış diğer ishal sebepleri:    

İlaçlar : Diüretikler, kalb glikozidleri, methotrexate, colchicine vb. Endokrin hastalıklar: Addison ve hipoparatiroidi. Nörolojik hastalıklar: Tabes dorsalis, MS ve myotonik distrofi. Kurşun ve civa zehirlenmesi.

Diyare mekanizmaları: Ozmotik diyare Emilmeyen maddeler Laktuloz Karbonhidratlar

Karbonhidrat Malabsorbsiyonu

Kısa-zincirli Organik asitler

Glukoz-galaktoz malab. Disakkaridaz eksikliği

Kolon bakteri

Aşırı miktarda Şekerli içecek tüketimi

Ozmotik yük artar

Lümene su çekilir

Açlıkta durur Düşük pH Redüktan madde pozitiftir

7

1- Osmotik İshaller : 

Barsak lümeninde aşırı miktarda, osmotik aktif ve emilmeyen maddelerin birikmesine bağlı, barsak içeriğinin hiperozmolar özellik kazanması ile meydana gelen ishallerdir. Normal dışkı osmolalitesi, plazmanınkine yakın ve 280-310 mOsm civarındadır. İntestinal lümende bulunan osmotik aktif maddenin lümen içine çektiği sıvı, ince ve kalın barsakların absorbsiyon kapasitesinin üzerinde ise çıkan su fazla olacağı için, ishal meydana gelecektir.

Osmotik Diyare; Emilmeyen maddelerin alınması, Alınan gıdaların iyi sindirilemeyişi, Mukozal transporttaki bozukluktan meydana gelirler.

dolayı

Osmotik Diyarede 3 Özellik Vardır : Açlıkta durur. Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasında 100 Osm’den fazla bir “osmotik gap” (dışkı osmolalitesi daha fazla) vardır. Dışkı pH’sı asid yöne (5.5) kaymıştır.

Osmotik İshal Sebepleri: 1- Emilmeyen veya az emilen maddelerin alınması (antiasid, laksatif veya yiyeceklerle) :  Mg SO4,  Mg hidroksit,  Na SO4, Na sitrat, Na fosfat,  Polyethylene glycol (PEG),  Salin katartikleri,  Mannitol, sorbitol, laktüloz.

2- Gıdaların iyi sindirilmeyişi (maldigesyon) :  Disakkaridaz eksikliği (laktoz, sukroz-isomaltoz),  Gastrokolik fistül,  Jejunoileal bypass,  Kısa barsak sendromu, postgastrektomi, postvagotomi

3- Mukozal transport defektleri:  Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu,

Diyare mekanizmaları: Sekretuar diyare Bakteriyel toksinler Hormonlar (VIP, gastrin, sekretin) Safra asitleri cAMP aktivasyonu

cGMP aktivasyonu Kript hücrelerinden aktif Cl salgılanması NaCL transportunun engellenmesi Sıkı bileşke hasarı

İon taşıyıcı proteinlerde mutasyon (Konjenital klor diyaresi) 11

2-Sekretuvar İshaller (Emilim Bozukluğu) : 

Esas olarak İB’da kriptalardan sekresyonun artmasıdır.



Ayrıca;  İntestinal mukoza üzerine,  İntestinal lümene sıvı-elektrolit sekresyonunu arttırıcı,  Sıvı-elektrolit absorbsiyonunu azaltıcı şekilde,  Uyaran sekretuvar ishale neden olabilir.



Uyaranlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilir.

Sekretuvar Diyarenin Özellikleri : 

Açlıkta da devam eder.



Büyük hacimli ve bol suludur.



Dışkı kan, yağ ve cerahat (lokösit) içermez.



Emilim

normal

olduğu

için

yemek

yenmesi

ishali

arttırmaz. 

Dışkı osmolalitesi ile plazma osmolalitesi arasındaki “osmotik gap” 50 mOsm’ün altındadır (düşük osmotik gap’li).

Sekretuvar İshal Sebepleri : A- Eksojen Sebepleri: a-Laksatifler :  Phenolphthalein, anthraquinone, bisacodyl, oxyphenisatin, senna, ricinoleic asit

b-İlaçlar :  Diüretikler, teofilin, antitiroidler, kolinerjikler, kinidin, kinin, colchicine, ACE inhibitörleri, ranitidin, antidepresanlar, misoprostol, olsalazin, altın.

c-Toksinler :  Arsenik, mantar, organik fosfor bileşikleri, deniz ürünleri, kahve, çay, kola, alkol.

d-Bakteriyel toksinler :  S. aureus, C. Perfringes, C. Botulinum, B. Cereus, V. cholera, Enterotoksijenik E coli, C. Jejuni, Y. Enterocolitica, K. Pneumoniae, C.difficile, Giardiazis, Strongiloidozis.

e- Histolojik anormallik olmadan barsak allerjisi :

B- Endojen Sebepler : a- Konjenital :  Mikrovillus inkluzyon hastalığı, konjenital chloridorrhea,

b- Endojen Laksatifler :  Dihidroksi safra asitleri, uzun zincirli yağ asitleri.

c- Hormon salgılayan tümörler:  Tiroid medülller karsinomu,  Pankreatik kolera sendromu (VIPoma),  Ganglionöroma, glucagonoma, mastocytosis, v  Villöz adenom,  Zollinger-Ellison sendromu,  Karsinoid sondrom

d- Hipertiroidi : e- Kollajen vasküler hastalıklar : f- Gluten enteropatisi, g- Lenfoma, h- İltihabi barsak hastalığı, i- İleokolik rezeksiyon.

Ozmotik ve sekretuar diyare karşılaştırması Ozmotik diyare Gayta miktarı Açlık sırasında

200 mL/24 saat Diyare devam eder

Gayta Na+

70 meq/L

Gaytada Redüktan madde

Pozitif

Negatif

Gayta pH

6 16

Diğer diyare mekanizmaları Anatomik yüzeyin azalması barsak sendromu  Çölyak hastalığı

Motilite değişikliği

 Kısa

 Hipertiroidi

17

3- Mukozal Hasara Bağlı İshaller (İnflamatuvar Diyare) : 

İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu intestinal mukozanın bütünlüğünün kaybolması hem emilimin bozulmasına (malabsorbsiyon), hemde sekresyona yol açarak ishali ortaya çıkartır.  Genellikle dışkıda mukus, kan ve cerahat bulunur.  Miktarı patolojinin yerine göre değişir.  Genellikle küçük volümlü bir ishaldir.

İnflamatuvar İshal Sebepleri (Mukozal Hasara Bağlı İshaller)

:

1- Hafif- Orta derecede inflamasyonlu olanlar : a-İnfeksiyonlar :  Bakteriler (enteropatojenik E. coli),  Viruslar (rotavirus, Norwalk virusu, HIV virusu),  Parazitler (Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella),  Mikst organizmalar (intestinal bakteriel aşırı gelişim, tropikal şupru)

b-Sitostatik (anti-kanserojen) ajanlar :  Kemoterapötikler (mukozit),  Radyoterapi (akut-kronik radyasyon enterokoliti)

c-Hipersensitivite:

 Nematod infestasyonları,  Gıda allerjisi

d-İdiopatik-immunolojik :

 Mikroskopik (lenfositik) ve kollajenöz kolit,  Graft-versus-host hastalığı

2- Ülserasyonlu veya ülserasyonsuz orta-ciddi inflamasyonla birlikte olanlar : a-İnfeksiyonlar :  Enterositleri yıkanlar

 Shigella, Enteroinvazv E. coli, E.histolytica. b-Mukozal penetrasyon yapanlar :  Salmonella, C. Jejuni,  Y. Enterocolitica, M. Avium,  Whipple hastalığı). c-Hipersensitivite:  Gluten enteropatisi,  Eosinofilik gastroenterit,  Nematod infestasyonları,  İlaca bağlı (altın, metildopa) kolit. d-İdiopatik-immunolojik :  ÜK, Crohn, lenfoma. e-Barsak tümörleri :  Villöz adenom, habis tm.’ler.

4- Motilite Bozukluğuna Bağlı İshaller : Üç tip anormallik ile ishal meydana gelir : 

Azalmış peristaltizim ile İB’da bakteri artar.



İB motilitesinin artmasından dolayı intestinal mukoza ile lümendeki içerik emilim için yeterli temas süresini bulamaz.



Kolonik

motilitedeki

artıştan

dolayı,

kolon

mukozası ile lümendeki içerik, emilim için yeterli temas süresini bulamaz.

Motilite Bozukluğuna Bağlı İshal Sebepleri :        

 

İrritabl barsak sendromu Habis karsinoid sendrom Postgastrektomi, postvagotomi sendromları Diabetik nöropati Hipertiroidi (tirotoksikoz) İleoçekal rezeksiyon İnfeksiyonlar Kör lup sendromu Skleroderma İdyopatik psödoobstrüksiyon

Kronik diyare etiyolojisi İntraluminal faktörler Pankreas hastalıkları

Kistik fibrozis İzole pankreas enzim eksiklikleri Kronik pankreatit

Safra asidi bozuklukları

Kronik kolestaz Bakteriyel aşırı çoğalma Terminal ileum rezeksiyonu Primer safra asidi malabsorbsiyonu

İntestinal bozukluklar

Karbonhidrat malabsorbsiyonu Konjenital ya da edinsel sükrazizomaltaz, laktaz eksiklikleri Aşırı gazlı içecek alımı Aşırı laktuloz alımı 23

Kronik diyare etiyolojisi Mukozal faktörler Barsak bütünlüğünün bozulması

İnfeksiyonlar İnek sütü proteini intoleransı İnflamatuar barsak hastalığı

İmmün fonksiyonun değişmesi

Otoimmün enteropati Eozinofilik gastroenteropati AIDS İmmün yetersizlikler

Fonksiyonun değişmesi

Cl− /HCO3 − , Na+ /H+ taşınmasında değişiklikler

Sindirim fonksiyonunun değişmesi

Enterokinaz eksikliği

24

Mukozal faktörler Yüzey alanının değişmesi

Çölyak hastalığı Postgastroenterit sendromu Mikrovillüs inklüzyon hastalığı Kısa barsak hastalığı

Sekretuar fonksiyonun değişmesi

Enterotoksin-üreten bakteri Vazoaktif intestinal peptid (VİP) üreten tümörler

25

Hastanın değerlendirilmesi-1  Öykü

– Hastanın gerçekten ishali var mı? – Başlangıç zamanı – Aşırı gazlı içecek tüketimi var mı? >150 mL/24 saat) – Beslenme öyküsü (sakız, diş macunu) – Gayta özellikleri, içeriği  Fizik

muayene

– Boy, kilo 26

Kronik İshal İse : 

Ne kadar süredir devam ediyor?



Devamlı mı yoksa, aralıklı mı olarak ortaya çıkıyor ?.  Devamlı diyare;  ÜK, CH, barsak fistülleri, aşırı laksatif kullanılması ve mide hast. görülür.

 Aralıklı diyare;  İBS, allerji, bazı malabsorbsiyon sendromları ve divertikülitlerde görülür.



Diyare arada kabızlık dönemleri oluyor mu?.  Kolon CA, İBS, divertiküliti akla getirir.



Kilo kaybı var mı?  İştah normalken kilo kaybının olması, malabsorbsiyon ve hipertroidizmi düşünür.  Ateş, halsizlik ve kilo kaybının olması İnflamatvar BH’nı düşündürür.  İshalden önceki dönemde kilo kaybı varsa pankreas kanseri, diğer maliğn hastalıklar, DM, hipertroidi ve barsak TBC’ni düşündürür.



Mide-barsaklar başta olmak üzere karın içi organlarınızdan ameliyat geçirdiniz mi?



Diyet alışkanlığınızı değiştirdiniz mi?  GİS allerjisi,  Gıda intoleransı ve malabsorbsiyon düşünülmeli.



Gece uyanıp büyük tuvaletinizi yapmaya gidermisiniz ?.

 Gece uyandıran diyare daima organik bir hastalığa bağlıdır.  Fonksiyonel bozuklukta ise, genelde gece diyaresi yoktur.



Dışkının Özellikleri Nelerdir?.

 Kronik kanlı diyare, kolon CA, ÜK, CH’ nı,  Yarı şekilli, hacimli, yağlı dışkı malabsorbsiyonu,  Sık, yağsız ve yumuşak kıvamda dışkı gastrojenik diyareyi,  Fazla miktarda muküslu dışkı fonksiyonel BH’nı,  Fazla hacimli, yeşilimtrak ve sarı rekli, sulu dışkı enfeksiyöz ve aşırı laksatif kullanımını akla getirir.

Hastanın değerlendirilmesi-2  Gayta

– – – – – –

incelemesi

Direkt inceleme (yağ, lökosit, eritrosit) Parazit Gayta pH Redüktan madde Kültür Fekal kalprotektin

 Kan

tetkikleri

– Hemogram, sedimentasyon, elektrolitler, BUN, kreatinin 30

Hastanın değerlendirilmesi-3 2. Basamak testler  Ter testi  72 saatlik gayta incelemesi (yağ atılımı için)  Gayta elektrolitleri  Soluk H2 testi 31

Hastanın değerlendirilmesi-4 3. Basamak testler  Endoskopi  İnce barsak biyopsisi  Sigmoidoskopi, kolonoskopi 4. Basamak testler  Hormon düzeyleri (gastrin, VİP, sekretin) 32

Kronik diyare: Etiyoloji  En

sık nedenler (çocuk)

– İnfeksiyöz gastroenterit – Disakkaridaz eksiklikleri (edinsel) – İnek sütü, soya proteini alerjisi – Çölyak hastalığı – Kronik nonspesifik diyare (%90)

33

Kronik nonspesifik diyare (toddler’s diarrhea) 6

ay- 2 yaş arasında görülür  Günde 4-10 kez gayta  Kilo alımı normaldir**  Etiyolojisinde düşük yağlı ve yüksek karbonhidratlı diyetler ve aşırı karbonhidrat tüketimi rol oynar

34

Özgül tedavi için kullanılan ilaçlar Kolestiramin • Safra a.’in fazlalığı Antiprotozoal tedavi Antibakteriyel tedavi

• • Shigella, Salmonella, E.coli P.kolit

Asetilsalisilik asit • Gluten enteropatisi • Besin alerjisi

Pankreas enzimleri

• E. Histolytica, Giardia

Propronolol • Hipertiroidizm

Glukokortikoid tedavisi • Ü. Kolit • Crohn

SIK GÖRÜLEN KRONİK İSHAL NEDENLERİ

İnek sütü alerjisi 

Süt proteini antijenleri yol açar. Çocukluk çağındaki sıklığı %1-7’dir. Bu hastalığı olan çocukların %50 sinde soya proteini alerjisi de vardır. Annenin beslenmesindeki antijenler anne sütüne geçerek bebekte alerjiye yol açabilirler. Klinikte reflü, yumuşak dışkılama, infantil kolik ile karışarak yanlış tanı konabilmektedir. En tipik bulgusu dışkıda kan ve büyüme geriliğidir. Deri döküntüleri, hışıltı eşlik edebilir. 36

Çölyak Hastalığı 

Buğday, arpa, çavdar gibi tahıllarda bulunan protein yapısındaki bir antijen olan glutene karşı bağışıklık yanıtı sonucu proximal ince barsakta ağır mukozal hasar ile karakterize bir hastalıktır. Tipik olarak ishal, iştahsızlık, büyüme geriliği, Fe eksikliği, emilim bozukluğu, vit-mineral eksikliği gibi durumlarından biri veya hepsi görülebilir. Biyopsi yapılmadan diyet başlanmamalıdır.

37

İrritabl Barsak Sendromu 

Klinikte ara ara ishal (14 güne kadar süren ishal), aşırı gaz oluşumu, ara ara kabızlık ile karakterize bir hastalıktır. Ani başlayan karın ağrısı krampları vardır. Hasta yumuşak dışkılama sonrası rahatlar. Çevre ve duygusal stresle ilişkili (psikolojik) olabilir. Kesin tanı koydurucu klinik veya tanı yöntemi yoktur. Hastalar yüksek lifli beslenme ve davranış tedavisinden yarar görürler.

38

Kronik Nonspesifik İshal 

6 ay-3 yaşlar arası çocuklarda görülen, altta yatan hiçbir patolojinin saptanmadığı, açıklanamayan inatçı ishaldir. Günde 5-10 kez yumuşak dışkılama olabilir. Beslenme tipinden etkilenebilir. Çocuk aktif, sağlıklı, büyüme gelişmesi normaldir. Dışkı sulu, yumuşak, çoğu zaman pis kokulu olup içinde sindirilmemiş yiyecek artıkları bulunabilir. Hiç tedavi edilmese bile olguların % 90’ında 4 yaşına kadar ishalin kaybolacağı, büyümenin etkilenmediği veya etkilenmeyeceği çocuğun büyüme eğrisi yardımıyla aileye anlatılmalıdır.

39

Kaynaklar  

Doç.Dr. Gökhan Baysoy Doç.Dr. Ahmet UYGUN

View more...

Comments

Copyright � 2017 SILO Inc.