Hauptvorlesung Innere Medizin - Gastroenterologie. Lebererkrankungen II

Hauptvorlesung Innere Medizin - Gastroenterologie Lebererkrankungen II

Akuter versus chronischer Leberschaden Chronischer/chronischrezidivierender Leberschaden:

Akuter Leberschaden: • • • •

Akute Hepatitis A, B, E Paracetamol-/ Amanitin-Intox. Idiosynkratische Reaktion (Med.-Tox.) Akute Alkohol-Hepatitis

Ggf. passagere Dekompensation

HepatozytenProliferation

• • • • • • •

Chron. Hepatitis B, C Alkohol (ASH) NASH Autoimmune Hepatitis, PBC, PSC Hämochromatose, Wilson A1-Antitrypsin-Mangel Chron. Durchblutungsstörung

Sternzell-Aktivierung Gallengangsproliferation

• Portale Hypertension • Hepatische Enzephalopathie • Hepatorenales Syndrom

Tod Leberregeneration

Fibrose, Zirrhose

Ausheilen/Abklingen des ursprünglichen „Agens“

Sekundärschäden: • • • •

Portale Hypertension Hepatische Enzephalopathie Hepatorenales Syndrom Hepatozelluläres Carcinom Gastroenterologie - Universitätsmedizin Rostock

Leberfibrose und -zirrhose

Leberfibrose: Faservermehrung der Leber ohne Ausbildung von Regeneratknoten; damit noch kein vollständiger Umbau des Parenchyms. Leberzirrhose: Faservermehrung & knotiger Umbau der Leber mit Parenchymdestruktion, mit Ausbildung von Regeneratknoten  Störung des normalen Blutflusses und Galleflusses! www.leber-info.de; http://images.google.de; http://dccdn.de

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Syndrom Leberzirrhose – Klinik/Komplikationen Klinik •

Müdigkeit („Schmerz der Leber“)

•

Ikterus

•

Leberhautzeichen

•

Gerinnungsstörung

•

Hepatische Enzephalopathie

Komplikationen •

Aszites

•

Spontan-bakterielle Peritonitis

•

Hepatorenales Syndrom

•

Gastrointestinale Blutung:

Wiegand, DÄB, 2013 > Bell, Am J Gastro, 2008

• aus Varizen (~50%) andere Blutungsquelle (~50%) •

HCC Gastroenterologie - Universitätsmedizin Rostock

Alkoholische Lebererkrankung I Kritische Dosis: • Männer: 60 g Alkohol/Tag • Frauen: 40 g Alkohol/Tag Cofaktoren: •

Psychiatrische Grunderkrankung: Depression

•

Drogenmissbrauch

•

Familiäre Häufung

•

Coexistente Lebererkrankung

•

Über- und Untergewicht

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Alkoholische Lebererkrankung II Diagnosestellung: •Klinisch: cave: Fehldiagnosen keinesfalls selten! •Labor: • Routine: MCV↑, gGT↑, GOT > GPT • Spezialsit.: CDT (kohlenhydrat-defizientes Transferrin), Ethylglucuronid im Urin

Dugum, J Clin Transl Hepat, 2015

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NAFLD und NASH Energie-Überschuss •Lipidzustrom > Lipid-Abstrom

Individuelle Co-Faktoren

↓ Lipotoxizität •Triglyceride nicht/wenig toxisch

↓ Hepatozyten-Schaden Mitochondrienschaden ↓ Entzündliche Reaktion •„Modulation“ durch intestinalen Antigeneinstrom •Bedeutung des intestinalen Mikrobioms

↓ Regeneration ↓ Fibrose ↓ Zirrhose Younossi, Gastro, 2016 Verdelho Machado, Gastro, 2016

↓ neoplastischer Trigger ↓ HCC

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NAFLD/NASH

In der Diskussion •

Übergewicht (welche Art von Übergewicht ?), geringe/fehlende körperliche Aktivität

•

Fruktose, Fruktose-Konsum in den vergangenen 100 Jahren vervielfacht (süßester aller Zucker)

•

Darm-Mikrobiom (Endotoxineinstrom in die Leber ??) Gastroenterologie - Universitätsmedizin Rostock

PBC: primär biliäre Cholangitis (vormals: prim. biliäre Cirrhose) Klinik • Frauen >> Männer • 40-50. LJ • Pruritus, Müdigkeit Diagnostik • Erhöhung von gGT, AP, Bilirubin, IgM • Nachweis von AMA-M2-Antikörpern • Leber-PE Histologie: • Nicht eitrige chronisch-destruierende Cholangitis • Stadieneinteilung Therapie: • Ursodesoxycholsäure • Lebertransplantation

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PSC: primär sklerosierende Cholangitis Klinik • „Begleiterkrankung“ der C. ulcerosa [und des M. Crohn] • eigenständige Erkrankung Diagnosestellung: • ERCP • MRCP (?) • Perlschnurartige Gallenwegsveränderungen Prognose: • Risiko des cholangiozellulären Ca in der PSC • Deutlich erhöhtes Risiko für CRC in der C. ulcerosa mit begleitender PSC Therapie: ???

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Autoimmunhepatitis (AIH)

EASL Guideline, 2015

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Autoimmune Lebererkrankungen: PBC, PSC, AIH

►► Empfehlung: fakultative Vorlesung Gastroenterologie

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Hämochromatose Pathophysiologie: •

Autosomal-rezessiv: C282Y-Mutation im HFE-Gen

•

Eisenüberladung durch unkontrollierte Resorption von Eisen aus der Nahrung

•

Endorganschaden: Leber, Herz, Pankreas, (gelenknahe Knochenveränderungen, Impotenz) – „Bronzediabetes“

•

Cave: Abgrenzung zur sekundären Hämosiderose nach multiplen Transfusionen

Epidemiologie: •

Männer >> Frauen (Menstruation, Geburten)

•

Manifestation 40-60. Lebensjahr

•

Sehr stark erhöhtes HCC-Risiko

Diagnostik: •

Ferritin > 300 ng/ml, Transferrin-Sättigung > 70%

Therapie: •

regelmäßige Aderlässe Gastroenterologie - Universitätsmedizin Rostock

Hämochromatose

Adams, Lancet, 2007

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Genetisch determinierte Lebererkrankungen

Hämochromatose Typ 1

autosomal rezessiv

Morbus Wilson (hochdiverser Defekt: > 200 vers. Mutationen)

autosomal rezessiv

Alpha-1-Antitrypsin-Defizienz (Punktmutationen)

autosomal rezessiv

Homozygoter HFE-Defekt C282Y +/+

Heterozygoter HFE-Defekt C282Y +/-

Penetranz

1 : 200

1 : 20

10 - 20%

Homozygoter ATB7B-Defekt +/+

Heterozygoter ATB7B-Defekt +/-

Penetranz

1 : 30.000

1 : 100

variabel

Homozygoter PiZZ-Defekt +/+

Heterozygoter PiZZ-Defekt +/+

Penetranz

1 : 7.000

1 : 25

niedrig

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Syndrom Leberzirrhose – Child-Klassifikation

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

< 3.5 mg/dl

3.5 -5 mg/dl

> 5 mg/dl

> 70%

40-70%

< 40%

Albumin

> 3.5 g/dl

2.8 – 3.6 g/dl

< 2.8 g/dl

Aszites

keiner

mild, diuretisch kontrolliert

Spannungsaszites

Enzephalopathie

keine

Grad 1-2

Grad > 2

Bilirubin Quick

Child A: 5-6 Punkte Child B: 7-10 Punkte Child C: 11-15 Punkte

In die Child-Klassifikation geht die Nierenfunktion nicht ein, die die Prognose aber entscheidend bestimmt!

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Acute on chronic liver failure (ACLF) 17

Einführung Wochenpraktikum Innere Medizin

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