Hangi Trimesterde Nasıl Yaklaşalım? Gebelikte TORCH Grubu Etkenlerin Yol Açtığı Enfeksiyonlar

Hangi Trimesterde Nasıl Yaklaşalım? Gebelikte TORCH Grubu Etkenlerin Yol Açtığı Enfeksiyonlar Dr Semra Tunçbilek Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

TORCH Bir grup enfeksiyon etkeninin (bakteri, virüs, parazit) konjenital enfeksiyon, fetal ve neonatal morbidite ve mortalite nedeni olmasından dolayı birlikte incelenmesi önerilmiştir. Ped Res 1971;5:405-6.

TORCH Grubu Enfeksiyon Etkenleri • Toksoplasma gondii • Diğerleri "Others": – – – – – – – – –

Treponema pallidum (sifiliz), Varisella Zoster, Parvovirus B19, Borrelia burgdoferi (Lyme hastalığı), Koksaki virüsü Klamidya Human T-lenfotrofik virüs HIV, HBV.

• Rubella • Sitomegalovirüs (CMV) • Herpes simpleks virüs (HSV)

CHEAP TORCHES • • • • • • • • • • •

C – Chickenpox and shingles H – Hepatitis B, C, (D), E E – Enteroviruses A – AIDS (HIV infection) P – Parvovirus B19 T – Toxoplasmosis / Toxoplasma gondii O – Other (Group B Streptococcus, Listeria, Candida, Lyme disease) R – Rubella C – Cytomegalovirus H – Herpes simplex E – Everything else sexually transmitted (Gonorrhea, Chlamydia, Ureaplasma urealyticum,Human papillomavirus) • S – Syphilis Ford-Jones and Kellner 1995

SUNUM PLANI • • • • •

Enfeksiyonun dünyada ve ülkemizde prevalansı Gebe ve infantın klinik bulguları Gebenin takibi Gebenin tedavisi Enfeksiyondan korunma

Toksoplazma gondii

Toksoplazmozis-Prevalans Doğurganlık çağındaki kadınlarda IgG seroprevalansı Bölge Avrupa

Toksoplasmosis (%) 19.4-43.8

Asya ABD Latin Amerika

8 11 53

Afrika

72.5-88.8 Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:93-8

Ülkemizde değişik bölgelerden bildirilen seropozitiflik oranları %32.7-%75.8 arasında değişmektedir. Perinataloji Dergisi 1993;1:165-9 Mikrobiyol Bult 1986;20:1-8

Gebelerde enfeksiyonun insidansı 3/1000 olarak bildirilmiştir. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1996;10:49-53

Toksoplazmozis-Klinik • Primer enfeksiyon • Reaktivasyon – – – – –

AIDS’liler, Yüksek doz immünsupresif tedavi alanlar, Organ transplant alıcıları, Maligniteliler, Kollajen doku hastalarında olabilir.

Toksoplazmozis-Klinik • • • •

Gebe genellikle asemptomatiktir. Bazen halsizlik, subfebril ateş, LAP olabilir. Nadiren korioretinit görülebilir. Fetüse geçiş olabilmesi için annenin primer enfeksiyonu gebelik döneminde geçirmesi gerekmektedir. • Fetüste görülebilen patolojiler; – Abortus, – Ölü doğum, – Toksoplasma spesifik organ anomalileri (mikrosefali, hidrosefali, intrakraniyal kalsifikasyonlar, hepatosplenomegali, vb), – İntrauterin gelişme geriliği, – Korioretinittir.

Toksoplazmozis-Klinik Maternal serokonversiyon zamanı ile konjenital enfeksiyon ve klinik bulguların görülme oranları Gebelikte maternal serokonversiyon haftası

Konjenital enfeksiyon risk oranı %

Enfekte fetüste klinik bulguların oluşma oranı %

Fetusun enfeksiyon durumu bilinmediğinde klinik bulguların gelişme riski, %

13

6 (3-9)

61 (34-85)

4

26

40 (33-47)

25 (18-33)

10

36

72 (60-81)

9 (4-17)

7 Lancet 1999;353:1829-33

Toksoplazmozis -Takip • Serolojik tanıda IgG, M, A, E antikorları IgG avidite ve ayırıcı aglütinasyon (AC/HS) ile akut/kronik ayırımı yapılabilmektedir.

• Tanı için ideal zaman olan ilk trimesterde IgM, IgG antikorlarını araştırmak gerekmektedir. • Seronegatif gebede her ay veya trimesterde tekrarlanması uygundur. • Gebede rutin tarama ABD’de yapılmazken, bazı Avrupa ülkelerinde yapılmaktadır.

• Ülkemizde tarama önerilmemektedir. (TC Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü tarafından hazırlanan ‘Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi-2010)

Toksoplazmozis-Takip • Toksoplazmozisin pozitif serolojisinde hedef gebenin hastalığı ne zaman geçirdiğini belirlemektir. • Serolojik testleri yorumlarken yeterli klinik bilgi (gebelik haftası, test endikasyonu, anormal klinik bulgu) olmalıdır. • IgM, – Gebelik öncesi ve gebelikteki pozitif sonuç, her zaman akut enfeksiyonu göstermemektedir. – Akut enfeksiyondan sonra ≥1 yıl pozitif kalabilmektedir. – Bir çalışmada 100 pozitif serum örneğinden 62’si referans laboratuvarında negatif bulunmuştur . Clin Infect Dis 2008;47:554-66

Toksoplazmozis-Takip • IgG avidite testi; – Akut primer enfeksiyonda avidite düşük, – Geçirilmiş enfeksiyonda (en az 3-4 ay geçmiş) avidite yüksek bulunur. – IgM negatif ve enfeksiyon uzun zaman önce geçirildiği düşünülüyorsa IgG avidite testi yararlı değildir.

• PCR, – Amniyon sıvısında Toksoplazma DNA’sını gösterir. – Optimal test zamanı 18 veya sonraki haftalardır. Duyarlılığı %64, NPV %88, PPV %100. Obstet Gynecol 2001;97:296-300

– Fetal dokularda ve plasentada Toksoplazma DNA’sını göstermek için de kullanılır. – Gebelikte primer enfeksiyon şüpheli hastalarda ve reaktivasyon şüpheli immünsupresiflerde yapılmalıdır.

Toksoplazmozis-Takip • USG, primer enfeksiyon şüpheli gebelerde, fetal anomali (hidrosefali, beyin ve karaciğer kalsifikasyonu, splenomegali, asit, vb.) araştırmak için önerilmektedir. • BT, beyindeki kalsifikasyonlar, MR, diğer anomaliler için yapılabilir. • Akut toksoplazmozis enfeksiyonu tanısından 6 ay sonra gebe kalmakta sakınca yoktur. Olgu bazında tartışmakta yarar vardır.

Toksoplazma IgG/IgMYorumlaması Yorumlaması Toksoplazma IgG/IgM

IgG negatif/IgM negatif

Geçirilmiş enfeksiyon kanıtı yok. Gebelikte enfeksiyon riski var. Korunma yöntemlerini anlat

IgG Negatif/IgM pozitif 1-3 hafta sonra tekrar et

IgG negatif/IgM pozitif Klinik ile uyumsuz , IgG negatif/IgM negatif olarak kabul et IgG pozitif/IgM pozitif

Gebelikte serokonversiyon açısından takip et

Eğer IgG negatif/IgM pozitif veya IgG pozitif olursa

Serkonversiyon gelişmiş. Gebelikte oluşmuş enfeksiyon olarak değerlendir, fetüs, konjenital toksoplazmozis açısından riskte, tedavi başlanmalıdır. PCR ve USG.

Toksoplazma IgG/IgM Yorumlaması

IgG pozitif/IgM negatif

18hafta eski serumu ya da eski sonuçları bulunmalı

IgG pozitif/IgM pozitif

Referans laboratuvarında konfirme edilmelidir

Toksoplazmozis-Tedavi • Gebelikten 6 ay önce alınmış enfeksiyonun konjenital toksoplazmozis riski olmadığı için, eğer gebe immünsupresif değilse herhangi bir öneride bulunulmuyor. • Gebelikte akut toksoplazmozis tanısı veya şüphesi varsa spiramisin (3 g/gün) önerilmektedir. • Spiramisin, – Bir makrolid, vertikal geçiş sıklığını azaltmak için kullanılmaktadır. – Şüpheli ve kanıtlanmış toksoplazmozis vakalarında 18. haftaya kadar önerilmektedir. – Plasentayı geçemez, bu nedenle fetüs enfeksiyonunun tedavisinde etkin değildir. – Teratojenik değildir. – Amniyon sıvısında PCR negatiflerde geçişi önlemek için doğuma kadar verilmelidir. – Son yıllarda etkinliği sorgulanmaya başlanmıştır.

Toksoplazmozis - Tedavi • Primetamin + sülfadiazin + folinik asit – PCR ile fetal enfeksiyon konfirme edilmişse, – Özellikle PCR yapılamayan ya da 18. haftadan sonra gelişen enfeksiyonlarda kullanılır.

• Avrupa’da bazı merkezlerde bu süre 14-16. haftaya çekilmiştir. • Primetamin güçlü bir teratojenik olduğundan daha erken verilmez. • Kombinasyon tedavisi fetüsteki enfeksiyonu tedavi etmek ve fetüse geçişi önlemek amacıyla kullanılır.

Toksoplazmozis - Tedavi • Primetamin 50mg 12 saatte bir, 2. günden sonrası 50mg/gün , • Sülfadiazin başlangıçta 75mg/kg, sonrası 50mg/kg 12 saatte (maks 4g/gün), • Folinik asit (leucoverin) 10-20mg/gün, primetamin tedavi süresi ve tamamlandıktan 1 hafta sonraya kadar verilmelidir. • Primetamin doza bağlı KI depresyonu yaptığından, kan sayımı moniterizasyonu gerekmektedir. • Folinik asit hematolojik toksisiteleri önlemek için kullanılmaktadır.

Gebelikte toksoplazma enfeksiyonu şüphesinde veya Gebelikte toksoplazma enfeksiyonu şüphesinde konfirmasyonunda izlenecek yol yol veya konfirmasyonunda izlenecek

≥18 haftalık gebelik