March 16, 2018 | Author: Reiner Hase | Category: N/A
1 Handlungsstandards und Empfehlungen 2016 für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen bremer fibel2 Einleitung...
Handlungsstandards und Empfehlungen
2016
bremer fibel
für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen
Einleitung Algorithmus - Erstmaßnahmen S. 10 Algorithmus - Trauma S. 11 Reanimation S. 12
A
Airway - Atemweg Epiglottitis Inspiratorischer Stridor Pseudokrupp | LTB
B
Breathing - Atmung Asthma bronchiale | COPD Kardiales Lungenödem
C
S. S. S. S. S. S.
30 31 32 33 34 35
S. S. S. S.
50 52 53 54
Disability - Neurologie Apoplex Krampfanfall (bis 10 Jahre) Krampfanfall (ab 10 Jahre) Hypoglykämie
E
S. 21 S. 22
Circulation - Kreislauf Akutes Koronarsyndrom Anaphylaktischer Schock Hypertensive Krise Instabile Bradykardie Instabile Tachykardie Volumenmangelschock
D
S. 15 S. 16 S. 17
Environment - Umfeld Geburt S. 58 Erstversorgung Neugeborener S. 59 Fieberkrampf S. 60
Herausgeber
Stefan Pröschold Ärztlicher Leiter Rettungsdienst
Dienstanschrift: Fortbildungsinstitut für den stadtbremischen Rettungsdienst Niedersachsendamm 67 / 69 (Scharnhorstkaserne) 28201 Bremen
Autoren
Kai Billert Dr. med. Jonas Boelsen Hagen Bohne Dr. med. Andreas Callies Stefan Hüneke Rouven Kammann Andreas Lürssen Jörg Mekelburg Holger Schwalbe
Freie Hansestadt Bremen Der Senator für Inneres Referat 33 | Brandschutz, Rettungswesen, Katastrophen- und Zivilschutz Contrescarpe 22 / 24 28203 Bremen
5., aktualisierte und erweiterte Auflage
Inhaltsverzeichnis
Einleitung ›› Nutzungs- und Haftungshinweise
8
›› Algorithmus - Erstmaßnahmen ›› Algorithmus - Traumaversorgung ›› Reanimation
10 11 12
›› Adrenalin / Epinephrin ›› Amiodaron
13 14
A
Airway - Atemweg
›› Epiglottitis ›› Inspiratorischer Stridor ›› Pseudokrupp / LTB
15 16 17
›› Adrenalin / Epinephrin ›› Prednisolon
18 19
›› Atemwegsmanagement
20
B
Breathing - Atmung
›› Asthma bronchiale | COPD ›› Kardiales Lungenödem
21 22
›› ›› ›› ›› ››
Furosemid Glyceroltrinitrat Ipratropiumbromid Methylprednisolon Salbutamol
23 24 25 26 27
›› Narkoseeinleitung ›› Thoraxpunktion
28 29
C
Circulation - Kreislauf
›› ›› ›› ›› ›› ››
Akutes Koronarsyndrom Anaphylaktischer Schock Hypertensive Krise Instabile Bradykardie Instabile Tachykardie Volumenmangelschock
30 31 32 33 34 35
›› ›› ›› ›› ›› ›› ›› ››
Acetylsalicylsäure Adrenalin / Epinephrin Atropin Glyceroltrinitrat Isotone Kochsalzlösung 0,9 % Methylprednisolon Ringer-Acetat-Lösung Urapidil
36 37 38 39 40 41 42 43
›› ›› ›› ›› ›› ››
Beckenschlinge Intraossärer Zugang Intravenöser Zugang Tourniquet Kardioversion Externer Schrittmacher
44 45 46 47 48 49
D
Disability - Neurologie ›› ›› ›› ›› ››
E
Apoplex Anamnesebogen „Apoplex“ Krampfanfall (Bestehend, Kind bis 10 Jahre) Krampfanfall (Bestehend, Patient ab 10 Jahre) Hypoglykämie
50 51 52 53 54
›› Diazepam ›› Glukose 40% ›› Midazolam
55 56 57
Environment - Umfeld ›› Geburt ›› Erstversorgung Neugeborener ›› Fieberkrampf
58 59 60
›› Paracetamol
61
Die bremer fibel steht in digitaler Form auf der Internetseite der Berufsfeuerwehr Bremen als Download zur Verfügung: www.feuerwehr-bremen.org
© Herausgeber Stefan Pröschold Die Verbreitung und Vervielfältigung ist nach vorheriger Absprache mit dem Herausgeber ausdrücklich erwünscht.
Haben Sie Anregungen oder Kritik? Dann schreiben Sie eine E-Mail an:
[email protected]
Vorwort
Die Handlungsstandards und Empfehlungen in der Notfallmedizin unterliegen einer fortlaufenden Weiterentwicklung. Diese Weiterentwicklungen im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses dienen in erster Linie der Verbesserung der präklinischen medizinischen Versorgung der Bürgerinnen und Bürger in der Stadtgemeinde Bremen. Veränderungen begründen sich einerseits in der Neuerung von medizinischen Erkenntnissen, andererseits in sich verändernden Gegebenheiten in der Infrastruktur und Ausstattung des stadtbremischen Rettungsdienstes und den damit verbundenen Funktionseinheiten. Hierfür stellt die Bremer Fibel sowohl Therapieempfehlungen, als auch Handlungsstandards für den Rettungsdienst der Stadtgemeinde Bremen bereit und dient ebenso als Grundlage für die Aus- und Fortbildung. Durch diverse Veränderungen wurde eine Anpassung der Bremer Fibel 2012 unumgänglich (vgl. auch Nutzungs- und Haftungshinweise). Das neue Layout und der neu strukturierte Aufbau der Bremer Fibel verbessern die Übersichtlichkeit und eröffnen damit die Möglichkeiten zur schnelleren Orientierung und effizienteren Gewöhnung an neue Ablaufalgorithmen. Ein besonderes Kernthema stellt in dieser Auflage die Erweiterung des Bereichs der sogenannten Notkompetenz für Rettungsassistenten und die eigenverantwortlichen Erstversorgungsmaßnahmen des Notfallsanitäters dar. Hierzu wurden die einzelnen Handlungsempfehlungen mit einem Empfehlungsgrad versehen, der zwischen einer Standardmaßnahme und einer Empfehlung differenziert (vgl. auch Nutzungs- und Haftungshinweise). Die Erarbeitung dieser Auflage war insbesondere gekennzeichnet durch den Spagat zwischen den Rahmenbedingungen des Rettungsassistenten und des per Bundesgesetz neu eingeführten Notfallsanitäters. Die Handlungsstandards gelten gleichermaßen für Rettungsassistenten im Sinne der Notkompetenz und für Notfallsanitäter als eigenverantwortliche Erstversorgungsmaßnahmen sowie als Handlungsstandards des Ärztlichen Leiter Rettungsdienst. Diese Handlungsempfehlungen stellen eine Hilfestellung für die Zusammenarbeit aller Mitarbeiter im Bremer Rettungsdienst dar. Wie die bisherigen vier Auflagen der Bremer Fibel, wurde auch diese in einer interdisziplinären Arbeitsgruppe weiterentwickelt und erstellt. Die seit 1998 hierzu bestehende Arbeitsgruppe umfasst Vertreter der Notärzteschaft sowie Lehrrettungsassistenten aller im Bremer Rettungsdienst beteiligten Organisationen. Sämtliche Handlungsstandards sind das Ergebnis detailreicher Diskussionen innerhalb der Arbeitsgruppe und schlussendlich im Konsens entstanden. Ich möchte mich an dieser Stelle auch noch einmal bei allen Beteiligten für die engagierte und konstruktive Zusammenarbeit bedanken. Hinweis: Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beiderlei Geschlecht.
Bremen, im November 2015 Stefan Pröschold Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Bremen
Handlungsstandards bremer fibel
Nutzungs- und Haftungshinweise Ziel dieser Handlungsempfehlungen ist es Bedingungen zu schaffen, um eine bestmögliche Patientenversorgung zu erreichen und dem einzelnen Rettungsdienstmitarbeiter rechtsicheres Arbeiten zu ermöglichen. Diese Handlungsempfehlungen gelten für das gesamte nichtärztliche Rettungsdienstpersonal der Stadtgemeinde Bremen. Die Frage nach der Kompetenz, ob Regelkompetenz oder „Notkompetenz“ lässt sich im Konkreten leider nur schwer beantworten. Die Empfehlung der Bundesärztekammer aus den neunziger Jahren hat schon damals versucht Rechtsicherheit im Bereich des nichtärztlichen Rettungsdienstpersonals zu schaffen. Voller Hoffnung hat man in den vergangenen Jahren den Entwicklungsprozess des Notfallsanitätergesetzes in Bezug auf die Konkretisierung medizinischer (invasiver) Erstversorgungsmaßnahmen beobachtet. In der verabschiedeten Fassung des Notfallsanitätergesetzes bleibt dieser Sachverhalt jedoch weiterhin unklar und verursacht leider mehr Fragen als Antworten bei den Beschäftigten im Rettungsdienst. Eines der rettungsdienstlichen Ausbildungsziele, das auch im Notfallsanitätergesetz beschrieben wurde, ist die Durchführung medizinscher Maßnahmen der Erstversorgung bis zum Eintreffen des Notarztes, wenn ein lebensbedrohlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind (§ 4 Abs.2 Nr. 1c NotSanG). Dies wurde auch bereits in der Stellungnahme der Bundesärztekammer 1992 zur Notkompetenz von Rettungsassistenten beschrieben. Im Notfallsanitätergesetz wird auch explizit auf invasive Maßnahmen hingewiesen, die jedoch immer in der Ausbildung erlernt und auch nachweislich beherrscht werden müssen. Welche Voraussetzungen für dieses Kompetenzniveau „erlernt und beherrscht“ für die jeweilige Maßnahme erfüllt sein müssen, ist jedoch nicht klar definiert. Ableiten lässt sich aber die Forderung nach einer Art beschriebenem Standard, der aus- und fortgebildet sowie überprüft wird. Im Rahmen der neuen Version der Bremer Fibel haben wir uns daher dazu entschlossen, die einzelnen Handlungsempfehlungen mit einem Empfehlungsgrad zu versehen. Dieser Empfehlungsgrad orientiert sich an einem Ampelsystem. Die Grün gekennzeichneten Handlungsempfehlungen gelten als Handlungsstandards, die als Mindestqualifikation für das nichtärztliche Rettungsdienstpersonal angesehen werden müssen (Handlungsempfehlung + grüner Empfehlungsgrad = Handlungsstandard). Sie werden somit durch die neue Version der Bremer Fibel als Standard definiert und sind bei der dafür vorgesehenen Indikation von jedem Transportführer im stadtbremischen Rettungsdienst anzuwenden und zu erwarten, bis der Notarzt eintrifft („Der Transportführer muss…“). Im Allgemeinen leiten sich diese Maßnahmen von den Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Notkompetenz ab (Vgl. „Stellungnahme der Bundesärztekammer zur Notkompetenz von Rettungsassistenten und zur Delegation ärztlicher Leistungen im Rettungsdienst“). Diese sind in der Regel als Standard im Rettungsdienst schon ausreichend etabliert und als sinnhaft und umsetzbar von uns beurteilt worden. Wer hier bei der Selbstreflexion unzureichende eigene Fähigkeiten und/oder Fertigkeiten identifiziert, muss dies seinem Dienstvorgesetztem mitteilen. Zur weiteren medizinisch inhaltlichen Einordnung kann zudem ein vertrauliches Gespräch mit dem ÄLRD vereinbart werden. Das regelmäßige Training inklusive einer Kompetenzüberprüfung wird im Rahmen der gemeinsamen jährlichen Rettungsdienstfortbildung am Fortbildungsinstitut des stadtbremischen Rettungsdienstes durchgeführt. Die Gelb gekennzeichneten Handlungsempfehlungen beziehen sich auf Maßnahmen, die wir grundsätzlich als notwendig und durchführbar ansehen. In Anerkennung der Tatsache, dass diese Maßnahmen nicht durch jeden Transportführer im bremischen Rettungsdienst ausreichend beherrscht werden, können wir lediglich eine Verbindlichkeit im Sinne einer Empfehlung aussprechen („Der Transportführer sollte…“). Wer seine eigene Kompetenz in Bezug auf die jeweilige Maßnahme als ausreichend einschätzt, der soll diese Maßnahme in den dafür definierten Notfallsituationen anwenden. Dies gilt für Rettungsassistenten in gleicher Art und Weise wie für Notfallsanitäter. Hierbei empfehlen wir unbedingt sich an den vorgegebenen Algorithmus zu halten, um größtmögliche Handlungskompetenz und Sicherheit für den Patienten gewährleisten zu können. 8
Handlungsstandards bremer fibel
Über die grünen und gelben Handlungsempfehlungen hinaus können wir keine grundsätzliche Freigabe weiterer Medikamente oder Maßnahmen befürworten. Diese Maßnahmen bezeichnen wir als rote Handlungsempfehlungen, für die wir auch keinen Algorithmus zur Verfügung stellen. Diese Maßnahmen sind aus Sicht des Ärztlichen Leiters nicht freigegeben („Der Transportführer darf nicht…“). Das wünschenswerte und notwendige Kompetenzniveau des nicht ärztlichen Rettungsdienstpersonals für die Durchführung dieser roten Handlungsempfehlungen ist jedoch im Rahmen einer Nutzen- RisikoAbwägung nicht gegeben. Sollte ein Transportführer eine individuelle überdurchschnittliche Kompetenz besitzen (zum Beispiel durch entsprechende Vor- / Ausbildung, Lehrgänge, Hospitation, etc.), so muss sich dieser vor dem Einsatzfall eine individuelle Freigabe des Ärztlichen Leiters einholen. Die Beantragung hierzu muss auf dem Schriftwege erfolgen und wird im Dialog mit dem Ärztlichen Leiter besprochen. Sollte sich der Ärztliche Leiter gegen eine individuelle Freigabe aussprechen, so besteht für den jeweiligen Transportführer ausreichender Schutz vor einer Belangung wegen Unterlassung der jeweiligen Maßnahme. Mit diesem Empfehlungssystem verfolgen wir das Ziel, einen Mindeststandard auf der einen Seite und größtmögliche Handlungssicherheit auf der anderen Seite zu erzielen und der Lücke in der Gesetzgebung Rechnung zu tragen. Durch die regelmäßige Fort- und Weiterbildung des nicht ärztlichen Rettungsdienstpersonals sollen dann in der Zukunft bei jeder neuen Version der Bremer Fibel die Maßnahmen in ihrer Handlungsempfehlungskategorie überprüft und angepasst werden, so dass wir in Zukunft eine Steigerung der Qualität der nichtärztlichen Versorgung von Notfallpatienten als Ziel verfolgen, um Schaden von Betroffenen abwenden zu können. Das Durchführen sämtlicher Maßnahmen ist auf dem Einsatzprotokoll zu dokumentieren. Dabei sind insbesondere auch die durchgeführten Basismaßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes festzuhalten. Nach Durchführung von Maßnahmen aus der Bremer Fibel sollte jeder Transportführer ein eigenes Nachweisdokument anfertigen, mit dem er seine praktischen Erfahrungen belegen kann. Hieraus kann je nach Anzahl der durchgeführten Maßnahmen der Bremer Fibel der individuelle Kompetenzerhalt mit abgeleitet werden. Die Rückmeldung bezüglich der Durchführung von Maßnahmen der Bremer Fibel an den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst im Sinne einer Qualitätssicherung und als Grundlage für die Weiterentwicklung der Handlungsempfehlungen wird an anderer Stelle geregelt.
9
Handlungsstandards bremer fibel
Algorithmus - Erstmaßnahmen
Einsatzstelle / Situation / Sicherheit ›› Persönliche Schutzausrüstung ›› Gefahren der Einsatzstelle ›› Eigengefährdung ›› Anzahl Betroffener / Verletzter
›› Rückmeldung ›› Nachforderung
Ersteinschätzung ›› Gesamteindruck ›› Bewusstseinslage / Reanimationspflicht ›› Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen ›› Radialispuls / Rekapillarisierungszeit ›› Schnelle Inspektion von Kopf und Rumpf ›› Hautfarbe und Temperatur ›› Kurzanamnese
›› Notarzt alarmieren ›› Reanimation
A Airway - Atemwege ›› Atemwege frei ›› Inspektion des Mund - Rachen-Raums
›› Freimachen der Atemwege ›› Atemwegsmanagement ›› Absaugen ›› Inspiratorischer Stridor
B Breathing - Atmung ›› Ausreichende Atmung / Belüftung und Oxygenierung ›› Inspektion, Zyanose ›› Palpation ›› Auskultation, Atemgeräusche ›› Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
›› Sauerstoffgabe ›› Beatmung ›› Asthma bronchiale / COPD ›› Kardiales Lungenödem
C Circulation - Kreislauf ›› Kontrolle der peripheren, ggf. zentralen Pulse ›› Rekapillarisierungszeit ›› RR – Messung (alle 5 Minuten) ›› EKG (zur Überwachung) ›› 12-Kanal-EKG (bei Thoraxschmerzen, Dyspnoe, …)
›› Venenpunktion ›› Akutes Koronarsyndrom ›› Hypertensive Krise ›› Instabile Bradykardie ›› Volumenmangelschock ›› Anaphylaktischer Schock
D Disability - Neurologie ›› Beurteilung der Bewusstseinslage ›› GCS, Sensibilität, Motorik, Sprache ›› Inspektion, Pupillenreaktion ›› Blutzuckerkontrolle
›› Apoplex ›› Bestehender Krampfanfall Kind ›› Bestehender Krampfanfall Erw. ›› Hypoglykämie
E Environment - Umgebung / Umfeld ›› Inspektion ›› Wärmeerhalt ›› Anamnese ›› Dokumentation
›› Zustand nach Fieberkrampf ›› Geburtsbegleitung ›› Anamnese
Transport ›› Zielklinik: nächstgelegen, geeignet, Patientenwunsch
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Handlungsstandards bremer fibel
Algorithmus - Traumaversorgung Einsatzstelle / Situation / Sicherheit ›› Persönliche Schutzausrüstung ›› Gefahren an der Einsatzstelle, Eigengefährdung ›› Anzahl Betroffener / Verletzter ›› Einwirkende Kräfte / Verletzungsmechanismus
›› Rückmeldung ›› Nachforderung
Ersteinschätzung ›› Gesamteindruck ›› Bewusstseinslage / Reanimationspflicht ›› Unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen ›› Radialispuls / Rekapillarisierungszeit ›› Schnelle Inspektion von Kopf und Rumpf ›› Hautfarbe und Temperatur ›› Unfallhergang
›› Notarzt alarmieren
Patient kritisch?
Wenn möglich: Vor-Ort-Zeit < 15 Minuten!
›› Bedrohliche Blutungen komprimieren / abbinden ›› Tourniquet A Airway - Atemwege ›› Atemwege frei ›› Inspektion des Mund-Rachen-Raums ›› HWS fixieren (manuell)
C Circulation - Kreislauf ›› Kontrolle der peripheren, ggf. zentralen Pulse ›› Rekapillarisierungszeit ›› Palpation von Abdomen, Becken und Oberschenkel ›› RR – Messung (alle 2-3 Minuten) ›› EKG (zur Überwachung) D Disability - Neurologie ›› Beurteilung der Bewusstseinslage ›› GCS, Sensibilität, Motorik, Sprache ›› Inspektion, Palpation Kopf ›› Pupillenreaktion ›› Blutzuckerkontrolle E Environment - Umgebung / Umfeld ›› Entkleiden, Inspektion ›› Wärmeerhalt ›› Kurzanamnese ›› Dokumentation Transport ›› Zielklinik: Traumazentrum, Traumahotline
Patient kritisch ? -> Schnellstmöglicher Transport
B Breathing - Atmung ›› Ausreichende Atmung / Belüftung und Oxygenierung ›› Inspektion, Zyanose ›› Palpation ›› Auskultation, Atemgeräusche ›› Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
›› Freimachen der Atemwege ›› Atemwegsmanagement ›› HWS-Immobilisation
›› Sauerstoffgabe ›› Beatmung ›› Thoraxentlastungspunktion ›› Thoraxdrainage
›› Venenpunktion (großlumig) ›› Infusionstherapie ›› Bedrohliche Blutungen komprimieren / abbinden ›› Beckenschlinge
›› SHT - Lagerung nach Blutdruck ›› Verlaufskontrolle
›› Extremitätenverletzung ggf. Reposition
11
Handlungsstandards bremer fibel
Kardiopulmonale Reanimation
Notarzt alarmieren
CPR (30:2) Defibrillator / EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren
EKGRhythmus beurteilen Kammerflimmern / pulslose VT
1 Schock
CPR sofort für 2 Min. weiterführen
Asystolie
Wiedereinsetzender Spontankreislauf (ROSC)
Sofortige Behandlung ›› ABCDE-Schema anwenden ›› Sauerstoffgabe + Beatmung SpO2 von 94-98 % anstreben ›› 12-Kanal-EKG ›› Auslösende Faktoren behandeln ›› Temperaturkontrolle: Zieltemperatur < 36°C
Nach der 3. Defibrillation: 1 mg Adrenalin i.v. (5 mg / 5 ml pur aufziehen) Alle 3-5 Min. Kinder: 0.01 mg / kg KG
300 mg Amiodaron i.v. Kinder: 5 mg / kg KG
12
Während CPR ›› Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung ›› Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung ›› Sauerstoff geben ›› Atemwegsmanagement, Kapnographie ›› Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert ›› Gefäßzugang: intravenös, intraossär ›› Reversible Ursachen behandeln Bei erwarteter längerer CPR-Dauer weitere Kräfte nachfordern!
CPR sofort für 2 Min. weiterführen
1 mg Adrenalin i.v. / i.o. (5 mg / 5 ml pur aufziehen) Alle 3-5 Min. Kinder: 0.01 mg / kg KG
Reversible Ursachen: 4 Hs: ›› Hypoxie ›› Hypovolämie ›› Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch ›› Hypothermie HITS: ›› Herzbeuteltamponade ›› Intoxikation ›› Thrombose (AMI, LAE) ›› Spannungspneumothorax
Handlungsstandards bremer fibel
Adrenalin / Epinephrin Wirkstoff | Handelsnamen
Epinephrin | Suprarenin®, Adrenalin
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 1 mg / 1 ml ›› 1 Amp. á 25 mg / 25 ml
Indikation
›› Kreislaufstillstand ›› Anaphylaktischer Schock ›› Inspiratorischer Stridor ›› Epiglottitis ›› Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) ›› Instabile Bradykardie mit Bewusstlosigkeit
Wirkung
›› Wirkungseintritt 30 - 60 Sekunden Stimulation von α-(Alpha)- und β-(Beta)-Rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: ›› β1-Rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks ›› β2-Rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands
Dosierung
›› Reanimation: Erwachsene Säuglinge / Kinder
1 mg i.v. 0,01-0,02 mg / kgKG i.v.
›› Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgKG i.v. ›› Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln Nebenwirkungen
›› Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern ›› Hyperglykämie ›› Tremor (Zittern) ›› Mydriasis (Pupillenerweiterung)
Kontraindikationen
›› Im Rahmen der Reanimation keine ›› Tachykarde Rhythmusstörungen ›› Hypertonie
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.B. Natriumbikarbonat) 13
Handlungsstandards bremer fibel
Amiodaron Wirkstoff | Handelsnamen
14
Amiodaron | Cordarex ®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 150 mg / 3 ml
Indikation
›› Reanimation bei therapierefraktärem Kammerflimmern / pVT
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 2 - 5 Minuten ›› Amiodaron ist ein Klasse III Antiarrhythmikum (vorwiegender Kalium- Kanal- Blocker). Es verlängert das Aktionspotential und die Refraktärzeit des Myokards. Wie alle Antiarrhythmika kann Amiodaron selbst Rhythmusstörungen auslösen.
Dosierung
›› 300 mg i.v. als Bolus nach der dritten erfolglosen Defibrillation
Nebenwirkungen
›› Die meisten werden erst bei Langzeittherapie relevant! ›› Übelkeit / Erbrechen ›› Müdigkeit, Kopfschmerzen, Tremor ›› Photosensibilisierung ›› Einzelfälle: Torsade de Pointes, Kammerflimmern, Asystolie
Kontraindikationen
›› Im Notfall bei oben genannter Indikation keine
Wechselwirkungen
›› Verstärkung von herzfrequenzsenkenden Medikamenten insbesondere Digitalis und Verapamil ›› Wirkverstärkung von Marcumar®
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Tachypnoe, Dyspnoe ›› Zyanose ›› Hohes Fieber ›› Vermehrter Speichelfluss ›› Schluckbeschwerden
Epiglottitis
Basismaßnahmen: Auf nötiges Minimum beschränken! ›› OK-Hochlagerung Keine Flachlagerung! ›› Kind und Bezugsperson beruhigen ›› O2- Gabe maximal ›› SpO2- Messung
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Kontraindikationen vorhanden?
A
ja
Kontraindikationen: ›› HF > 160 / Min.
nein 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl)
Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung
ja
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten Transport zügig anstreben!
Transport
Epiglottitis
LTB / Pseudokrupp
Sprache
leise, kloßig
Heiserkeit
Schlucken
schmerzhaft
normal
Husten
selten
laut, bellend
Fieber
hohes Fieber
selten > 38,5 °C
! 15
Handlungsstandards bremer fibel
A
Symptome: ›› Inspiratorischer Stridor ›› Tachypnoe, Dyspnoe ›› Zyanose
Inspiratorischer Stridor V.a. entzündliche / allergische Atemwegsschwellung
Basismaßnahmen: ›› OK-Hochlagerung ›› O2- Gabe maximal ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Kontraindikationen vorhanden?
nein 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl)
i.v.-Zugang legen (Im ersten Zyklus)
ja
Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
16
ja
Kontraindikationen: ›› HF > 160 / Min.
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Bellender Husten, Heiserkeit ›› Inspiratorischer Stridor, Tachypnoe ›› Leichtes Fieber, selten > 38,5°C ›› Zyanose
Pseudokrupp Laryngotracheobronchitis (LTB)
A
Basismaßnahmen: ›› Kind und Bezugsperson beruhigen ›› Möglichst sitzende Lagerung auf dem Schoß der Bezugsperson ›› Für kühle, feuchte Luft sorgen ›› Bei Zyanose O2- Gabe
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
1oo mg Prednisolon supp. (Infectocortikrupp®)
Kontraindikationen vorhanden?
ja
Kontraindikationen: ›› HF > 160 / Min.
nein 1 mg Adrenalin inhalativ (1 ml Adrenalin + 4 ml NaCl)
ja
Anhaltende Symptomatik nach Vernebelung
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
CAVE: Durch Stress verschlechtert sich die LTB - jede unnötige Maßnahme / Untersuchung vermeiden: „So viel wie nötig aber so wenig wie möglich“
!
17
Handlungsstandards bremer fibel
A
Adrenalin / Epinephrin Wirkstoff | Handelsnamen
Epinephrin | Suprarenin®, Adrenalin
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 1 mg / 1 ml ›› 1 Amp. á 25 mg / 25 ml
Indikation
›› Kreislaufstillstand ›› Anaphylaktischer Schock ›› Inspiratorischer Stridor ›› Epiglottitis ›› Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) ›› Instabile Bradykardie mit Bewusstlosigkeit
Wirkung
›› Wirkungseintritt 30 - 60 Sekunden Stimulation von α-(Alpha)- und β-(Beta)-Rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: ›› β1-Rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks ›› β2-Rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands
Dosierung
›› Reanimation: Erwachsene Säuglinge / Kinder
1 mg i.v. 0,01-0,02 mg / kgKG i.v.
›› Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgKG i.v. ›› Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln
18
Nebenwirkungen
›› Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern ›› Hyperglykämie ›› Tremor (Zittern) ›› Mydriasis (Pupillenerweiterung)
Kontraindikationen
›› Im Rahmen der Reanimation keine ›› Tachykarde Rhythmusstörungen ›› Hypertonie
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.B. Natriumbikarbonat)
Handlungsstandards bremer fibel
Prednisolon Wirkstoff | Handelsnamen
A Prednisolon | Infectocortikrupp®
Zusammensetzung
›› 1 Zäpfchen / 100 mg Prednisolonacetat
Indikation
›› Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB)
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 20 - 30 Minuten ›› Hemmung entzündlicher Prozesse ›› Einschränkung der Schleimproduktion ›› Herabsetzung der Schleimviskosität
Dosierung
›› Kleinkinder: 100 mg Prednisolon ›› Eine Gesamtdosis von 200 mg sollte nicht überschritten werden!
Nebenwirkungen
›› Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion ›› Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon ›› Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung
Wechselwirkungen
›› Wirkung von Antidiabetika wird vermindert
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Handlungsstandards bremer fibel
A
Atemwegsmanagement Bewusstlose Person
Notarzt alarmieren Absaugbereitschaft !!!
ja
nein
Atmung vorhanden?
Racheninspektion Atemwege freimachen
ja
O2- Gabe
Atmung vorhanden?
Stabile Seitenlage
nein Beutel-Masken-Beatmung
ja
nein
Beatmung möglich?
ggf. Larynxtubus
Larynxtubus
ja
nein
Beatmung möglich?
Endotracheale Intubation
ja
Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten und Verlaufskontrolle Erfolgs- und Verlaufskontrolle: Sicher ist nur die kontinuierliche Kapnometrie ! Heben und Senken des Brustkorbs, Auskultation, SpO2 als zusätzliche Kontrolle
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Beatmung möglich?
nein
Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten LM und Koniotomie-Set befinden sich auf dem NEF
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Dyspnoe, evtl. Zyanose ›› Atemnebengeräusche (Giemen) ›› Husten evtl. mit Auswurf ›› Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Asthma bronchiale/COPD
Basismaßnahmen: ›› OK-Hochlagerung oder sitzend ›› O2- Gabe ›› Lippenbremse ›› 12-Kanal-EKG (Zum Ausschluss kardialer Genese)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Kontraindikationen vorhanden?
B
ja
Kontraindikationen: ›› HF > 150/Min. ›› Tachykarde Arrhythmien ›› Akutes Koronarsyndrom
nein Salbutamol 1,25 mg/2,5 ml und Ipratropiumbromid 0,25 mg/2 ml zusammen via Verneblermaske (mind. mit 8 Liter O2/Min.)
i.v.-Zugang legen (Im ersten Zyklus)
100 mg Methylprednisolon i.v. (Einmalige Bolusgabe)
ja
Bestehende Symptomatik nach 10 Minuten
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten
Notärztliche Medikation: ›› Reproterol (Bronchospasmin®) 0,09 mg i.v. ›› Magnesium 2 g als Kurzinfusion über 10 Minuten
Transport
21
Handlungsstandards bremer fibel
B
Symptome: ›› Dyspnoe, Zyanose ›› Rassel- und Brodelgeräusche ›› Kaltschweißigkeit, Angst, Unruhe ›› Evtl. Husten, schaumig-roter Auswurf
Kardiales Lungenödem
Basismaßnahmen: ›› OK-Hochlagerung, Beine tief ›› O2- Gabe maximal ›› Patienten beruhigen ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
12-Kanal-EKG
Kontraindikationen Nitrat vorhanden?
ja
nein
Kontraindikationen (Nitrat): ›› RR < 120 mmHg ›› Rechtsherzinsuffizienz ›› Einahme von Viagra® (24h) Cialis® (72h) Levitra® (24h)
2 Hub Glyceroltrinitrat s.l.
Kontraindikationen Furosemid vorhanden?
nein
ja
Kontraindikationen (Furosemid): ›› Hypovolämie, Dehydration ›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Furosemid ›› Anurie
20 mg Furosemid i.v.
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten
Transport
22
Notärztliche Medikation: ›› Morphin 2 - 10 mg i.v., titrieren ›› Furosemid 20 - 80 mg i.v.
Handlungsstandards bremer fibel
Furosemid Wirkstoff | Handelsnamen
B Furosemid | Furorese®, Lasix®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 20 mg / 2 ml
Indikation
›› Kardiales Lungenödem
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 2 - 15 Minuten ›› Starkes, schnell und kurz wirksames Schleifendiuretikum ›› Reversible Hemmung des Na+ / K+ / Cl- - Transporters in der Henle-Schleife, dadurch verliert die Niere die Fähigkeit zur Harnkonzentrierung ›› Vermehrte Harnausscheidung ›› Vermehrte Ausschwemmung von Elektrolyten ›› Stimulierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems ›› Vorlastsenkung ›› Vasodilatation
Dosierung
›› 20 mg i.v.
Nebenwirkungen
›› Hypotonie ›› Störungen im Elektrolythaushalt ›› Kopfschmerzen, Schwindel ›› Durst
Kontraindikationen
›› Hypovolämie, Dehydration ›› Hypokaliämie / - natriämie ›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Furosemid ›› Anurie
Wechselwirkungen
›› Verstärkung des Kaliumverlustes bei gleichzeitiger Einnahme von Glukokortikoiden oder Laxantien ›› Toxizitätsverstärkung von Digitalispräparaten -> HRST möglich! ›› Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva ›› Wirkungsabschwächung von Antidiabetika und Vasopressoren
23
Handlungsstandards bremer fibel
B
Glyceroltrinitrat Wirkstoff | Handelsnamen
24
Glyceroltrinitrat | Nitrolingual®, Corangin®
Zusammensetzung
›› 1 Hub / 0,4 mg Glyceroltrinitrat
Indikation
›› Akutes Koronarsyndrom ›› Kardiales Lungenödem
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 1 - 2 Minuten ›› Glyceroltrinitrat ist ein Vasodilatator. Es wird im Körper schnell abgebaut und zerlegt. Dabei entsteht Stickstoffmonoxid, ein körpereigener Botenstoff, dieser erweitert die Koronararterien und verbessert die Durchblutung des Herzens. ›› Es erweitert die kleinen venösen Blutgefäße, dadurch fließt das Blut langsamer und in geringerer Menge zum Herzen zurück und das Herz wird entlastet.
Dosierung
›› 2 Hub s.l.
Nebenwirkungen
›› Kopfschmerzen ›› Schwindelgefühl ›› Störung der Blutdruckregulation ›› Hautrötung mit Hitzegefühl (Flush)
Kontraindikationen
›› Ausgeprägte Hypotonie ›› Kardiogener Schock ›› AV-Block ›› Einnahme von Arzneimitteln zur Behandlung von Erektionsstörungen
Handlungsstandards bremer fibel
Ipratropiumbromid Wirkstoff | Handelsnamen
B Ipratropiumbromid | Atrovent®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 250 µg / 2 ml Fertiginhalat
Indikation
›› Wirkungseintritt nach 1 - 3 Minuten ›› Therapie von Atemnot (Dyspnoe) bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen: COPD mit und ohne Lungenblähung (Emphysem) ›› Leichtes bis mittelschweres Asthma bronchiale
Wirkung
›› Anticholinergikum ( Parasympatholytikum ) wirkt lokal, es erfolgt eine Hemmung von Krämpfen der Bronchialmuskulatur, die durch den Nervus vagus ausgelöst werden. Es blockiert durch kompetitiven Antagonismus die Erregungsleitung am muskarinischen Acetylcholinrezeptor.
Dosierung
›› Erwachsene: 250 µg / 1 Amp. ›› Kinder (2-12 Jahre): 250 µg / 1 Amp.
Nebenwirkungen
›› Schwindel, Kopfschmerzen ›› Tachykardie, Herzpalpitationen ›› Glaukomanfall (Vorsicht bei Patienten mit Neigung zum Glaukom, oder erhöhtem Augeninnendruck) Bei Überdosis können Symptome wie Tachykardie, Miktionshemmung (Blasenentleerungshemmung) oder Darmlähmung auftreten.
Kontraindikationen
›› Tachykardie, akutes Koronarsyndrom ›› Schilddrüsenüberfunktion ›› BZ-Entgleisung ›› Hypertonie, Arteriosklerose, ausgeprägte KHK ›› Aneurysmen ›› Schwangerschaft im 3. Trimenon
Wechselwirkungen
›› Die Wirkung von Ipratropiumbromid kann von β-Sympathomimetika und Xanthinderivaten wie Theophyllin verstärkt werden
25
Handlungsstandards bremer fibel
B
Methylprednisolon Wirkstoff | Handelsnamen
26
Methylprednisolon | Urbason ®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 250 mg / 5 ml ›› 1 Amp. á 1000 mg / 10 ml
Indikation
›› Asthma bronchiale / COPD ›› Anaphylaktischer Schock
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 20 - 30 Minuten ›› Hemmung entzündlicher Prozesse ›› Einschränkung der Schleimproduktion ›› Herabsetzung der Schleimviskosität
Dosierung
›› 100 mg i.v. ›› 250 mg i.v.
Nebenwirkungen
›› Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion ›› Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon ›› Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung
Wechselwirkungen
›› Wirkung von Antidiabetika wird vermindert
Asthma bronchiale / COPD Anaphylaktischer Schock
Handlungsstandards bremer fibel
Salbutamol Wirkstoff | Handelsnamen
B Salbutamol | Sultanol®, Epaq®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 1,25 mg / 2,5 ml Fertiginhalat
Indikation
›› Akute obstruktive Atemwegserkrankungen Asthma bronchiale, chronische Bronchitis (COPD)
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 1 - 3 Minuten Salbutamol gehört zur Gruppe der β2- Sympathomimetika. Wirkt somit an den β2- Rezeptoren. Es hemmt die Bronchokonstriktion bei allergischen Reaktionen. Eine Stimulation der β2-Rezeptoren der Gefäßwände durch Salbutamol führt zu einer Steigerung der Herzfrequenz. In hohen Dosen wirkt es wehenhemmend. Beta-sympathomimetisch mit überwiegender Wirkung auf ß2-Rezeptoren: ›› Erschlaffung der glatten Muskulatur in Bronchien und Blutgefäßen ›› Stimulation der ß2-Rezeptoren erst bei höherer Dosierung ›› Relaxation der Uterusmuskulatur
Dosierung
Nebenwirkungen
1 - 2 Ampullen (1,25 – 2,5 mg) unverdünnt inhalieren lassen Patienten ab 5 Jahren, ggf. nach 10 Minuten wiederholen ›› Tremor, Kopfschmerzen, Unruhe ›› Übelkeit (Emesis) ›› Schwindel und Herzklopfen (Palpitationen) ›› Tachykardie, Arrhythmien ›› Auslösung von Angina- Pectoris-Anfällen ›› Periphere Vasodilatation ›› Hypokaliämie, Hypoglykämie ›› Quincke-Ödem Bei Langzeitanwendung verliert das Medikament an Wirksamkeit.
Kontraindikationen
›› Tachykardie, akutes Koronarsyndrom ›› Schilddrüsenüberfunktion ›› BZ-Entgleisung ›› Hypertonie, Arteriosklerose, ausgeprägte KHK ›› Aneurysmen ›› Schwangerschaft im 3. Trimenon
Wechselwirkungen
›› Aufhebung / Abschwächung der Wirkung bei gleichzeitiger Einnahme von Beta-Blockern möglich ›› Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von anderen Sympathomimetika (z.B. Theophyllin)
27
Handlungsstandards bremer fibel
B
Narkoseeinleitung
Material vorbereiten und prüfen ›› Medikamente nach Rücksprache mit dem Notarzt, Medikamentenaufkleber verwenden! ›› Beatmungsbeutel mit Beatmungsmaske und Demand-Ventil ›› Absaugpumpe mit rotem Absaugkatheter ›› Laryngoskop (Licht kontrollieren!) ›› Tubus [ Frauen ID 7,0 - 8,0 mm / Männer ID 8,0 - 9,0 mm ] mit Führungsstab, Blockerspritze und Fixierung ›› Atemwegsalternativen [Larynxtuben, Larynxmasken, Koniotomie-Set]
Patienten vorbereiten ›› Sicheren venösen [intraossären] Zugang herstellen ›› Präoxygenierung: Sauerstoffmaske (zur aktiven Oxygenierung 15 l / Min.) Beatmungsbeutel mit Demand-Ventil (zur passiven Oxygenierung und Beatmung) ›› Monitoring: EKG, SpO2 , NIBD, Kapnographie ›› Intubationsbedingungen abschätzen, Mundraum inspizieren
!!!
Alles vorbereitet ? „10 Sekunden für 10 Minuten“
!!!
1. i.v. - Injektion ›› Fentanyl ›› Thiopental, Ketamin oder Propofol ›› Succinylcholin
2. Rasche orotracheale Intubation ›› Sobald die Relaxierung einsetzt [Mund lässt sich gegen geringen Widerstand öffnen]
3. Tubus blocken und beatmen ›› Tubuslage prüfen [Auskultation Epigastrium und Thoraxflanken, Kapnometrie / -graphie] ›› Tubus sicher fixieren ›› Sauerstoff zuführen, FiO2 1,0
4. Patienten überwachen ›› Monitoring: EKG, SpO2 , NIBD, Kapnographie
5. Medikamente für die weitere Narkoseführung bereit halten 28
6. Dokumentation
Handlungsstandards bremer fibel
B
Thoraxpunktion
Indikation
›› Spannungspneumothorax bei kardiopulmonaler Reanimation (Reversible Ursache) Leitsymptome:
Einseitig aufgehobenes AG Dyspnoe, Zyanose Halsvenenstauung Tachykardie / Hypotonie
Voraussetzung
›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Handschuhe tragen ›› Material bereitlegen: Thoraxpunktions-Set Hautdesinfektion ›› Aufsuchen des Punktionsortes: Nach Monaldi 2. bis 3. ICR in der mittleren Klavikularlinie ›› Markieren der Einstichstelle ›› Gründliche Desinfektion ›› Punktion am Oberrand der Rippe (CAVE: Am Unterrand befinden sich Gefäße und Nerven), rechter Winkel zur Hautoberfläche ›› Bei pos. Luftaustritt Plastikschlauch vorschieben und Stahlmandrin entfernen ›› Bei fehlendem Luftaustritt erneuter Punktionsversuch ›› Nach erfolgreicher Punktion sollte sich der Zustand des Patienten zügig verbessern ›› Plastikschlauch in situ belassen ›› Thoraxdrainage vorbereiten
Komplikationen
›› Unzureichende Nadellänge. Nicht- erreichen der Pleurahöhle z.B. durch Adipositas ›› Gefäßpunktion ›› Verletzung der Lunge, des Herzens ›› Infektion, Pneumothorax
Dokumentation
›› Patientenzustand vor und nach Maßnahme ›› Durchgeführte Maßnahmen
29
Handlungsstandards bremer fibel
C
Symptome: ›› Retrosternaler Brustschmerz, evtl. ausstrahlend in den linken Arm, Kiefer, Bauch oder Rücken Dyspnoe, evtl. Zyanose ›› Blässe, Kaltschweißigkeit ›› Engegefühl, Angst ›› Evtl. Übelkeit, Erbrechen
Akutes Koronarsyndrom
Basismaßnahmen: ›› OK-Hochlagerung ›› Patienten beruhigen ›› Absolute körperliche Ruhe ›› O2- Gabe nur bei Dyspnoe oder SpO2 < 94% ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› 12-Kanal-EKG (in den ersten 10 Min. anstreben)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
ja
Kontraindikationen ASS vorhanden?
nein
Kontraindikationen ASS: ›› Bestehende Vormedikation (ASS) eingenommen ›› Bekannte Überempfindlichkeit ›› Aktive Blutung
250 mg Acetylsalicylsäure i.v.
ja
Kontraindikationen Nitrat vorhanden?
nein
Kontraindikationen Nitrat: ›› RR < 120 mmHg ›› Rechtsherzinsuffizienz ›› Einahme von Viagra® (24h) Cialis® (72h) Levitra® (24h)
2 Hub Glyceroltrinitrat s.l.
ja
Bestehende Symptome nach 5 Minuten
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten
Transport
30
Notärztliche Medikation: ›› Heparin 70 I.E./kgKG, max. 5000 I.E. i.v. ›› Morphin 2-10 mg i.v., titrieren ›› Diazepam 2,5-10 mg i.v., titrieren ›› Metoprolol (Lopresor®) 1-5 mg i.v. (Nur bei symptomatischer Tachykardie) CAVE: Hinterwandinfarkt
Bei ST-Strecken-Hebungen, neuem Linksschenkelblock, kardiogenem Schock, Z.n. Reanimation: Kontakt mit Herzzentrum Klinikum Links der Weser und EKG per Fax senden: Hotline
0421 879 25 25
Fax
0421 879 25 51
!
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Schocksymptomatik ›› Hautreaktion (Ödeme, Quaddeln, Flush) ›› Dyspnoe mit Bronchospasmus ›› Larynxödem ›› Schüttelfrost, Übelkeit, Durchfall ›› Evtl. Krampfanfall
Anaphylaktischer Schock (Anaphylaxie Stadium 3)
C
Basismaßnahmen: ›› Allergenzufuhr stoppen ›› Patienten beruhigen ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage ›› O2- Gabe ggf. bis maximal ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
Elektrolytlösung i.v.: Erw.: 500 ml Kinder: 10 ml / kg KG als Druckinfusion
Besserung der Symptomatik?
ja
nein Adrenalin i.v.: Erw.: 0,05 mg Kinder: 0,001 mg / kgKG 250 mg Methylprednisolon i.v. (Einmalige Bolusgabe)
nein
CAVE: Erwachsene: 1 mg Adrenalin mit 9 ml NaCl 0,9% verd. (0,05 mg = 0,5 ml) Kinder: 0,1 mg Adrenalin mit 9 ml NaCl 0,9% verd. (0,01 mg = 1 ml)
Kinder: bis 15 kg 50 mg 15 - 30 kg 100 mg ab 30 kg 250 mg
Besserung der Symptomatik?
ja Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten, evtl. notärztliche Medikation vorbereiten
Transport
Notärztliche Medikation: ›› Cimetidin (Tavegil®) 0,1 - 0,2 mg /kg KG i.v.
31
Handlungsstandards bremer fibel
C
Symptome: Zeichen einer Organdysfunktion: ›› Kopfschmerzen, Schwindel ›› Sehstörungen ›› Übelkeit, Erbrechen ›› RR > 220 mmHg syst. ›› Evtl. Dyspnoe ›› Evtl. Nasenbluten
Hypertensive Krise Hypertensiver Notfall
Basismaßnahmen: ›› Patienten beruhigen ›› OK-Hochlagerung oder sitzend ›› O2- Gabe ggf. bis maximal ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› 12-Kanal-EKG (Zum Ausschluss kardialer Genese)
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
Kontraindikationen vorhanden?
ja
Kontraindikationen: ›› Schwangerschaft, Stillzeit ›› Bekannte Überempfindlichkeit
nein 5 mg Urapidil i.v.
ja
Bestehende Symptomatik nach 3 Minuten
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
CAVE:
32
Es sollte eine milde Hypertonie angestrebt werden 160/100 mmHg bzw. eine Senkung um max. 20% des Ausgangsdrucks.
!
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Herzfrequenzen < 40 / Min. ›› Schwindel, Übelkeit, Dyspnoe
Instabile Bradykardie
C
Instabilitätszeichen: ›› Bewusstlosigkeit ›› Zyanose ›› Hypotonie < 90 mmHg syst. ›› Schockanzeichen
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Basismaßnahmen: ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› O2- Gabe ggf. bis maximal ›› 12-Kanal-EKG ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage
i.v.-Zugang legen
0,5 mg Atropin i.v.
HF < 40 / Min. und Instabilitätszeichen?
nein
ja 1 mg Atropin i.v.
HF < 40 / Min. und Bewusstlosigkeit?
nein
ja 0,01 mg Adrenalin i.v.
HF < 40 / Min. und Bewusstlosigkeit?
nein
ja Externer Schrittmacher
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
33
Handlungsstandards bremer fibel
C
Symptome: ›› Herzfrequenzen > 160 / Min. ›› Schwindel, Übelkeit, Dyspnoe
Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit
Instabilitätszeichen: ›› Bewusstlosigkeit ›› Zyanose ›› Hypotonie < 90 mmHg syst. ›› Schockanzeichen Basismaßnahmen: ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› O2- Gabe ggf. bis maximal ›› 12-Kanal-EKG ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
Kardioversion mit 100 Joule
HF > 160 / Min. und Instabilitätszeichen?
nein
ja Kardioversion mit 100 Joule
HF > 160 / Min. und Instabilitätszeichen?
ja Kardioversion mit 100 Joule
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
34
nein
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Hypotonie, Tachykardie ›› Puls schlecht / gar nicht tastbar ›› Blässe, Kaltschweißigkeit ›› Evtl. Bewusstseinsstörungen
Volumenmangelschock
Basismaßnahmen: ›› Wenn vorhanden: Blutungen stillen ›› Flachlagerung, ggf. Schocklagerung ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage ›› O2- Gabe maximal ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› Wärmeerhalt!
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Weniger invasive Maßnahmen erfolgreich?
C
ja
nein i.v.-Zugang legen
Elektrolytlösung i.v. nach Kreislaufsituation
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
35
Handlungsstandards bremer fibel
C
Acetylsalicylsäure Wirkstoff | Handelsnamen
36
Acetylsalicylsäure | Aspirin®, Aspisol®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 500 mg / 5 ml
Indikation
›› Akutes Koronarsyndrom
Wirkung
›› Hemmung der Thrombozytenaggregation ›› Hemmung der Prostaglandinsynthese ›› Analgetische, antipyretische, antiphlogistische Wirkung
Dosierung
›› 250 mg i.v.
Nebenwirkungen
›› Gastritis ›› Ulzera ›› Übelkeit, Erbrechen ›› Bronchospasmen, Asthmaanfall ›› Allergische Reaktion ›› Verlängerung der Blutungszeit ›› Ohrensausen ›› Benommenheit ›› Hypersalivation
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit gegen Salicylate CAVE: Asthma bronchiale ›› Magen-Darm-Ulcera ›› Schwangerschaft im letzten Drittel ›› Dissezierendes Aortenaneurysma ›› Aktive Blutungen ›› Kinder < 12 Jahren
Handlungsstandards bremer fibel
Adrenalin / Epinephrin Wirkstoff | Handelsnamen
C Epinephrin | Suprarenin®, Adrenalin
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 1 mg / 1 ml ›› 1 Amp. á 25 mg / 25 ml
Indikation
›› Kreislaufstillstand ›› Anaphylaktischer Schock ›› Inspiratorischer Stridor ›› Epiglottitis ›› Pseudo-Krupp / Laryngotracheobronchitis (LTB) ›› Instabile Bradykardie mit Bewusstlosigkeit
Wirkung
›› Wirkungseintritt 30 - 60 Sekunden Stimulation von α-(Alpha)- und β-(Beta)-Rezeptoren, Dosisabhängig überwiegen α- oder β-adrenerge Effekte α-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis: Engstellung der peripheren Gefäße (Vasokonstriktion), Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands, Steigerung des arteriellen Mitteldrucks ß-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis: ›› β1-Rezeptoren: Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung, Zunahme von Herzfrequenz, Herzzeitvolumen und Herzkraft, Anstieg des systolischen Blutdrucks ›› β2-Rezeptoren: Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab, Erweiterung der Bronchialgefäße, Broncholyse, Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands
Dosierung
›› Reanimation: Erwachsene Säuglinge / Kinder
1 mg i.v. 0,01-0,02 mg / kgKG i.v.
›› Anaphylaktischer Schock: Erwachsene 0,05 mg i.v. Kinder 0,001 mg / kgKG i.v. ›› Inspiratorischer Stridor: 1 mg Adrenalin mit 4 ml NaCl 0,9% vernebeln Nebenwirkungen
›› Tachykardie, Arrhythmie, Gefahr von Extrasystolen bis zum Kammerflimmern ›› Hyperglykämie ›› Tremor (Zittern) ›› Mydriasis (Pupillenerweiterung)
Kontraindikationen
›› Im Rahmen der Reanimation keine ›› Tachykarde Rhythmusstörungen ›› Hypertonie
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.B. Natriumbikarbonat) 37
Handlungsstandards bremer fibel
C
Atropin Wirkstoff | Handelsnamen
38
Atropinsulfat
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 0,5 mg / 1 ml
Indikation
›› Instabile / akute bradykarde Herzrhythmusstörungen
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 1 - 2 Minuten ›› Hemmt die Aktivität des parasympathischen Nervensystems ›› Herzfrequenzsteigerung durch Hemmung des Vagusnerves ›› Verbesserung der Reizleitung von den Vorhöfen in die Kammern ›› Hemmung der Speichel- und Schleimsekretion ›› Erschlaffung der Bronchialmuskulatur
Dosierung
›› bis 1,5 mg i.v.
Nebenwirkungen
›› Bradykardie kann verstärkt werden ›› Mundtrockenheit ›› Verminderte Schweißsekretion ›› Tachykardie ›› Sehstörungen ›› Bei Patienten mit Down-Syndrom ausgeprägte Tachykardien bereits bei niedrigen Dosierungen möglich
Kontraindikationen
›› Im Notfall bei oben genannter Indikation keine
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen (z.B. Natriumbikarbonat) ›› Inkompatibilität mit Noradrenalin (Arterenol®)
Handlungsstandards bremer fibel
Glyceroltrinitrat Wirkstoff | Handelsnamen
C Glyceroltrinitrat | Nitrolingual®, Corangin®
Zusammensetzung
›› 1 Hub / 0,4 mg Glyceroltrinitrat
Indikation
›› Akutes Koronarsyndrom ›› Kardiales Lungenödem
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 1 - 2 Minuten ›› Glyceroltrinitrat ist ein Vasodilatator. Es wird im Körper schnell abgebaut und zerlegt. Dabei entsteht Stickstoffmonoxid, ein körpereigener Botenstoff, dieser erweitert die Koronararterien und verbessert die Durchblutung des Herzens. ›› Es erweitert die kleinen venösen Blutgefäße, dadurch fließt das Blut langsamer und in geringerer Menge zum Herzen zurück und das Herz wird entlastet.
Dosierung
›› 2 Hub s.l.
Nebenwirkungen
›› Kopfschmerzen ›› Schwindelgefühl ›› Störung der Blutdruckregulation ›› Hautrötung mit Hitzegefühl (Flush)
Kontraindikationen
›› Ausgeprägte Hypotonie ›› Kardiogener Schock ›› AV-Block ›› Einnahme von Arzneimitteln zur Behandlung von Erektionsstörungen
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Handlungsstandards bremer fibel
C
Isotone Kochsalz-Lösung 0,9 % Wirkstoff | Handelsnamen
40
Natriumchlorid
Zusammensetzung
›› 1000 ml Infusionslösung enthalten 9,0 g Natriumchlorid
Indikation
›› Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz ›› Trägerlösung für Medikamente ›› Offenhalten venöser Zugänge
Wirkung
›› Physiologische (isotonische) Blutersatzlösung
Dosierung
›› Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten
Nebenwirkungen
›› Hypernatriämie bei Überdosierung
Kontraindikationen
›› Hyperhydration (Überwässerung) ›› Hypernatriämie
Wechselwirkungen
›› Keine bekannt
Handlungsstandards bremer fibel
Methylprednisolon Wirkstoff | Handelsnamen
C Methylprednisolon | Urbason ®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 250 mg / 5 ml ›› 1 Amp. á 1000 mg / 10 ml
Indikation
›› Asthma bronchiale / COPD ›› Anaphylaktischer Schock
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 20 - 30 Minuten ›› Hemmung entzündlicher Prozesse ›› Einschränkung der Schleimproduktion ›› Herabsetzung der Schleimviskosität
Dosierung
›› 100 mg i.v. ›› 250 mg i.v.
Nebenwirkungen
›› Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion ›› Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu erwarten
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Prednisolon ›› Ansonsten keine für die kurzfristige Anwendung
Wechselwirkungen
›› Wirkung von Antidiabetika wird vermindert
Asthma bronchiale / COPD Anaphylaktischer Schock
41
Handlungsstandards bremer fibel
C
Ringer-Acetat-lösung Wirkstoff | Handelsnamen
42
Elektolyte | Jonosteril®
Zusammensetzung
›› 1000 ml Infusionslösung enthalten: 6,0 g / 130 mmol/l Natriumchlorid (Na+) 0,4 g / 5,4 mmol/l Kaliumchlorid (K+) 0,1 g / 0,9 mmol/l Calciumchlorid 0,2 g / Magnesiumchlorid 3,7 g / 27 mmol/l Natriumacetat
Indikation
›› Volumenmangelschock ›› Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz ›› Trägerlösung für Medikamente ›› Offenhalten venöser Zugänge
Wirkung
›› Physiologische (isotonische) Blutersatzlösung
Dosierung
›› Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten
Nebenwirkungen
›› Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienz ›› Lungenödem / Ödeme bei Herzinsuffizienz ›› Hypertonie
Kontraindikationen (relative)
›› Hyperhydration (Überwässerung) ›› Hyperkaliämie ›› Niereninsuffizienz
Wechselwirkungen
›› Keine bekannt
Handlungsstandards bremer fibel
Urapidil Wirkstoff | Handelsnamen
C Urapidil | Ebrantil ®
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 25 mg / 5 ml
Indikation
›› Hypertensive Krise, Hypertensiver Notfall ›› Hypertonie
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach 2-5 Minuten ›› Peripher wirkender α 1-Antagonist ›› Weitstellung der Gefäße ›› Sympathikolyse ›› Keine relevanten Reflextachykardien
Dosierung
›› 5 - 50 mg i.v. titriert
Nebenwirkungen
›› Kopfschmerzen, Schwindel ›› Übelkeit, Erbrechen ›› Herzklopfen, Tachykardie ›› Selten: Allergische Reaktionen
Kontraindikationen
›› Schwangerschaft ›› Stillzeit ›› Bekannte Überempfindlichkeit
Wechselwirkungen
›› Wirkungsverstärkung in Kombination mit Alkohol ›› Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von AlphaRezeptorenblockern oder anderen blutdrucksenkenden Medikamenten
43
Handlungsstandards bremer fibel
C
44
Beckenschlinge
Indikation
›› Ruhigstellung und Stabilisierung einer Beckenfraktur (zur Vermeidung eines hämorrhagischen Schocks)
Voraussetzung
›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Mit Hilfe der Gleitschiene, die Beckenschlinge unter dem Patienten hindurchschieben ›› Die Beckenschlinge mit vorsichtiger „Sägebewegung“ mit der Oberkante bis zum oberen Beckenrand vorschieben. ›› Die Cuffmarkierungen müssen rechts und links gleich sichtbar sein ›› Das Schlingenband so durch die Schnalle ziehen, dass die Beckenschlinge eng am Körper anliegt. ›› Cuffs mit Handpumpenball bis zu einem Druck von 70-100 mmHg belüften (max.140 mmHg) und anschließend Absperrhahn schließen. ›› Schmerzempfinden des Patienten berücksichtigen! ›› Zur zusätzlichen Stabilisierung des Beckens, die Knie mit der Gleitschiene fixieren
Kontraindikation
›› Schwangere
Nebenwirkungen
›› Schmerz ›› Ischämie ›› Nervenschädigungen
Dokumentation
›› Patientenzustand ›› Durchgeführte Maßnahmen
Handlungsstandards bremer fibel
C
Intraossärer Zugang
Indikation
›› Medikamentenapplikation bei kardiopulmonaler Reanimation, als Alternative bei schwieriger Venenpunktion (> 90 Sekunden)
Voraussetzung
›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Aufklärung und Einverständnis des Patienten ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Handschuhe tragen ›› Material bereitlegen: EZ- IO Hautdesinfektion IO- Nadel: Rosa: Kinder (15 mm) Blau: Erw. normalgewichtig (25 mm) Gelb: Erw. adipös (45 mm) ›› Punktionsort: Tuberositas tibiae, 1- 2 cm nach medial und 1- 2 cm nach distal ›› Ausgiebige Desinfektion ›› Nadel mit Bohrer verbinden, Schutzkappe des Bohrschalters entfernen ›› Hautdurchtritt ohne drücken des Bohrschalters ›› Herstellen von Knochenkontakt ›› Bohrschalter betätigen, keinen Druck ausüben, die Nadel schneidet sich selbst durch den Knochen ›› Nach Widerstandsverlust Schalter loslassen, Bohrmaschine diskonnektieren und Mandrin entfernen ›› Steriles Abdecken der Injektionsstelle ›› Entlüfteten Verbindungsschlauch anschließen, Aspirationsprobe, mit kristalliner Lösung durchspülen ›› Infusion anschließen, evtl. Druckinfusion erforderlich
Kontraindikationen
›› Keine Punktion frakturierter Knochen ›› Bei frustranem Punktionsversuch keine 2. Punktion am gleichen Knochen
Komplikationen
›› Infektion, Blutung ›› Fehlpunktion ›› Knochenbeschädigung
Dokumentation
›› Patientenzustand ›› durchgeführte Maßnahmen
45
Handlungsstandards bremer fibel
C
46
Intravenöser Zugang
Indikation
›› Verdacht auf Volumenmangelschock, Blutungsverdacht ›› Medikamentenapplikation ›› Dringende Notwendigkeit zur Schmerz- oder Volumentherapie
Voraussetzung
›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Aufklärung und Einverständnis des Patienten
Durchführung
›› Handschuhe tragen ›› Stauen (z.B. mit Stauband oder Blutdruckmanschette) ›› Hautreinigung der Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel besprühtem Tupfer ›› Erneute Desinfektion der Punktionsstelle mit Desinfektionsmittel besprühtem Tupfer (Einwirkzeit beachten) ›› Nach Möglichkeit nur an einem Arm Punktionsversuche ›› Nach Möglichkeit am Handrücken beginnen (von distal nach proximal) ›› CAVE: Tumor- Operationen der Brust, Dialysearm (Shunt) ›› Vene punktieren, Verweilkanüle intravasal vorschieben, Mandrin zurückziehen, Verweilkanüle weiter vorschieben, Mandrin entfernen. ›› Infusion anschließen und Durchgängigkeit überprüfen ›› Einstichstelle steril abdecken / abkleben ›› Zugang fixieren und sichern
Komplikationen
›› Paravasale Lage: die Infusion läuft nicht oder nur langsam und das Gewebe schwillt an ›› Intraarterielle Lage (v. a. medial in der Ellenbeuge): die Infusion läuft nicht oder es läuft Blut in das Infusionssystem zurück (CAVE: Rückschlagventil) ›› Maßnahmen bei paravasaler oder intraarterieller Lage: Verweilkanüle entfernen, Druckverband anlegen (Abbindung oder Stauung vermeiden), ein erneuter Punktionsversuch ist zulässig, weitere Versuche sind dem Notarzt vorbehalten
Dokumentation
›› Patientenzustand ›› durchgeführte Maßnahmen
Handlungsstandards bremer fibel
C
Tourniquet
Indikation
›› ›› ›› ›› ›› ›› ››
Amputationsverletzung großer Gliedmaßen Lebensbedrohliche Extremitätenblutung Unmöglichkeit der Blutstillung durch Druckverbände o.ä. Multiple Blutungsquellen bei gleichzeitigem A-, B- oder C-Problem Keine Erreichbarkeit der Verletzung (z.B. eingeklemmte Person) Versorgung einer Extremitätenblutung bei Dunkelheit Beim MANV auch bei schweren Extremitätenblutungen
Voraussetzung
›› Starke, durch Druckverband und Hochlagerung nicht beherrschbare Blutungen an den Extremitäten ›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Tourniquet um die Extremität legen und den durch die Stegschnalle laufenden Gurt leicht straff ziehen ›› Knebel so lange drehen, bis die Blutung steht und kein körperferner Puls mehr zu tasten ist ›› Knebel mit dem Sicherungsbügel sichern und Anlagezeitpunkt auf dem Beschriftungsfeld notieren
Kontraindikation
›› Blutungen sind anderweitig beherrschbar
Nebenwirkungen
›› Schmerz ›› Ischämie ›› Nervenschädigungen
Dokumentation
›› Patientenzustand vor und nach Maßnahme ›› Durchgeführte Maßnahmen ›› Anlagezeitpunkt dokumentieren
47
Handlungsstandards bremer fibel
C
Kardioversion
Indikation
›› Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit
Voraussetzung
›› Instabiler Patient (Bewusstlosigkeit, Zyanose, Hypotonie < 90 mmHg syst. , Schockanzeichen) ›› i.v.-Zugang ›› EKG - Dokumentation ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Klebeelektroden anbringen (starke Körperbehaarung entfernen)
Sternum
Apex
Positionen: „Apex“ (blau): 5. ICR in der vorderen Axilarlinie „Sternum“ (rot): rechts neben dem Brustbein, unter dem Schlüsselbein ›› Zum Start des manuellen Defibrillationsmodus die Taste „ENERGIE“ drücken ›› Mit dem Dreh- / Drückrad oder über die Softkeys die Energie auf 100 Joule einstellen ›› Um den Ladevorgang zu starten die Taste „LADEN“ drücken ›› Warnung an anwesende Personen: „Achtung, Abstand halten, Defibrillation!“ ›› „SCHOCK-Taste“ drücken und bis zur Schockabgabe gedrückt halten
48
Kontraindikationen
›› Patient ist bei Bewusstsein
Dokumentation
›› Patientenzustand vor und nach Maßnahme ›› Durchgeführte Maßnahmen
Handlungsstandards bremer fibel
C
Externer Schrittmacher
Indikation
›› Instabile Bradykardie mit Bewusstlosigkeit
Voraussetzung
›› Instabiler Patient (Bewusstlosigkeit, Zyanose, Hypotonie < 90 mmHg syst. , Schockanzeichen) ›› i.v.-Zugang ›› EKG - Dokumentation ›› Weniger invasive Maßnahmen wurden ohne Erfolg durchgeführt ›› Notarzt alarmiert
Durchführung
›› Klebeelektroden anbringen (starke Körperbehaarung entfernen)
Positionen: „Anterior“ (rot): mittig bis links neben dem Brustbein „Posterior“ (blau): mittig bis rechts zwischen den Schulterblättern ›› Zum Starten der Schrittmacherfunktion die Taste „PACER“ drücken ›› Als Standardbetriebsmodus ist „DEMAND“ eingestellt (Stimulation unter Berücksichtigung der Eigenfrequenz) ›› Über die Softkeys FREQ. und INTENS. können Stimulationsfrequenz und die Intensität ausgewählt und mit dem Dreh- / Drückrad eingestellt werden. ›› Die Stimulationsfrequenz ist mit 70 / Min. voreingestellt ›› Stromstärke einstellen: Mit 50 mA starten und ggf. steigern bis Stimulationserfolg vorhanden (Kontrolle: Nur tasbarer Puls und messbarer Blutdruck)
Kontraindikationen
›› Patient ist bei Bewusstsein
Dokumentation
›› Patientenzustand vor und nach Maßnahme ›› Durchgeführte Maßnahmen
49
Handlungsstandards bremer fibel
D
Symptome: ›› Hängender Mundwinkel ›› Sprach- / Wortfindungs- / Schluckstörungen ›› Halbseitenlähmung, Gefühlsstörungen ›› Plötzliche Desorientiertheit / psychische Auffälligkeiten ›› Gleichgewichts- / Bewegungsstörungen ›› Bewusstseinsstörungen ›› Seh- oder Hörstörungen ›› ggf. Schwindel, Kopfschmerzen
Apoplex
Basismaßnahmen: ›› Patienten beruhigen ›› O2 - Gabe bei SpO2 < 95% ›› Bei Hypertonie: OK-Hochlagerung (30°) ›› Bei Hypotonie: Flachlagerung, ggf. Schocklagerung ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage auf die gesunde Seite ›› Kontinuierliches Monitoring (EKG, NIBD, SpO2) ›› BZ- und Temperaturmessung
Basismaßnahmen
i.v.-Zugang legen
Patient stabil ?
nein Notarzt alarmieren
ggf. symptomatische Therapie mit dem NA
Voranmeldung über die Leitstelle für die Stroke Unit, bzw. Arzt zu Arzt - Gespräch
Transport
50
ja
Stabiler Patient: ›› Normale Atmung, SpO2 normal ›› RR syst. zwischen 120 und 220 mmHg ›› BZ > 60 mg / dl ›› Ansprechbar und orientiert
Handlungsstandards bremer fibel
D
51
Handlungsstandards bremer fibel
D
Symptome: ›› Tonisch klonische Krämpfe ›› Zyanose ›› Bewusstlosigkeit ›› Evtl. Zungenbiss
Bestehender Krampfanfall Kind (bis 10 Jahre)
Basismaßnahmen: ›› Pat. vor Sekundärverletzungen schützen! ›› O2-Gabe ggf. bis maximal ›› BZ-Kontrolle
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
ja
Kontraindikationen vorhanden?
nein Körpergewicht > 15 kg
nein
ja
Diazepam-Rektiole 5 mg rektal
Diazepam-Rektiole 10 mg rektal
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
52
Kontraindikationen: ›› Myasthenia gravis ›› Alter < 6 Monate
Handlungsstandards bremer fibel
Symptome: ›› Tonisch klonische Krämpfe ›› Zyanose ›› Bewusstlosigkeit ›› Evtl. Zungenbiss
Bestehender Krampfanfall Patientenalter > 10 Jahre
D
Basismaßnahmen: ›› Pat. vor Sekundärverletzungen schützen! ›› O2-Gabe ggf. bis maximal ›› BZ-Kontrolle
Basismaßnahmen
Notarzt alarmieren
Kontraindikationen vorhanden?
ja
Kontraindikationen: ›› Myasthenia gravis
nein 10 mg Midazolam nasal via MAD® (> 30 kg KG) 5 mg Midazolam nasal via MAD® (< 30 kg KG) (Maximal eine Wiederholung)
ja
Bestehender Krampfanfall nach 5 Min.?
nein i.v.-Zugang legen
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
Klinikum Bremen Mitte: Patienten nach erstmaligem Krampfanfall mit weiterbestehenden neurologischen Defiziten zum Ausschluss einer zerebralen Blutung. Voranmeldung Stroke-Hotline: 0421 497 40 40 Klinikum Bremen Ost: Patienten nach erstmaligem Krampfanfall ohne weiterbestehende neurologische Defizite; Patienten nach wiederholtem Krampfanfall / bei bekannter Epilepsie
! 53
Handlungsstandards bremer fibel
D
Symptome: ›› BZ häufig < 60 mg/dl ›› Unruhe, Zittern, akute Erregung ›› Schwitzen, kalter Schweiß, Blässe ›› Somnolenz bis Bewusstlosigkeit ›› Hemiparese, Sprachstörungen ›› Krampfanfälle
Hypoglykämie
Basismaßnahmen: ›› Bei Bewusstlosigkeit: Stabile Seitenlage ›› Airwaymanagement ›› O2-Gabe ggf. bis maximal ›› BZ-Kontrolle
Basismaßnahmen
Schutzreflexe / Ansprechbar
ja
nein Notarzt alarmieren
i.v.-Zugang legen
8g Glukose 40% i.v. (1:1 mit NaCl / Ringer verdünnt)
ja
BZ < 80 mg/dl?
nein Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
54
Glukose oral (Zuckerhaltige Getränke oder 8g Glukose 40%)
ja
BZ < 80 mg/dl?
nein
Handlungsstandards bremer fibel
Diazepam Wirkstoff | Handelsnamen
D Diazepam | Valium®
Zusammensetzung
›› 1 Rektiole á 5 mg Diazepam / 2,5 ml ›› 1 Rektiole á 10 mg Diazepam / 2,5 ml
Indikation
›› Sedierung ›› Anxiolyse ›› Status epilepticus
Wirkung
›› Maximale Wirkung nach ca. 10 - 20 Minuten ›› Wirkt dosisabhängig sedierend, angstlösend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend
Dosierung
›› Kinder < 15 kg KG ›› Kinder > 15 kg KG
Nebenwirkungen
›› Blutdruckabfall ›› Paradoxe Reaktionen ›› Ateminsuffizienz ›› Retrograde Amnesie
Kontraindikationen
›› Myasthenia gravis ›› Allergie / bekannte Überempfindlichkeit
Wechselwirkungen
›› In Kombination mit Alkohol, Psychopharmaka, Opioiden und Antikonvulsiva Verstärkung der Atemdepression und Sedierung ›› Wirkungsverstärkung von Muskelrelaxantien und Analgetika
5 mg 10 mg
55
Handlungsstandards bremer fibel
D
Glukose 40% Wirkstoff | Handelsnamen
56
Glukose-monohydrat | Glukose
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 4 g Glukose / 10 ml
Indikation
›› Hypoglykämie
Wirkung
›› Erhöhung der Blutzuckerkonzentration ›› Verbesserung der Zellfunktion
Dosierung
›› Wirkungseintritt nach 2 - 5 Minuten ›› 8g Glukose verdünnt initial i.v. ›› Repitition nach Blutzucker und Wirkung ›› Max. 16 g / 40 ml Glukose i.v.
Nebenwirkungen
›› Stark ausgeprägte Venenreizung Daher nur verdünnt anwenden! ›› Bei bestimmungsgemäßer Anwendung sind keine weiteren Nebenwirkungen zu erwarten
Kontraindikationen
›› Hyperglykämie
Wechselwirkungen
›› Keine bekannt
Handlungsstandards bremer fibel
Midazolam Wirkstoff | Handelsnamen
D Midazolam | Dormicum
Zusammensetzung
›› 1 Amp. á 15 mg / 3 ml
Indikation
›› Sedierung ›› Anxiolyse ›› Narkoseeinleitung und - aufrechterhaltung ›› Analgesie / Narkose mit Ketanest® ›› Status epilepticus
Wirkung
›› Wirkungseintritt nach ca. 3 Minuten ›› Wirkt dosisabhängig sedierend, angstlösend, antikonvulsiv und muskelrelaxierend
Dosierung
›› Status epilepticus:
Nebenwirkungen
›› Blutdruckabfall ›› Paradoxe Reaktionen ›› Ateminsuffizienz bis zur Apnoe (15 %) insbesondere bei schneller i.v. - Gabe ›› Retrograde Amnesie
Kontraindikationen
›› Myasthenia gravis ›› Allergie / bekannte Überempfindlichkeit
Wechselwirkungen
›› In Kombination mit Alkohol, Psychopharmaka, Opioiden und Antikonvulsiva Verstärkung der Atemdepression und Sedierung ›› Wirkungsverstärkung von Muskelrelaxantien und Analgetika
10 - 15 mg
57
Handlungsstandards bremer fibel
E
Symptome: ›› Regelmäßige Wehentätigkeit 2 - 3 Minuten ›› Presswehen, Pressdrang ›› Vorangehender Kindsteil in der Vulva sichtbar ›› Klaffen des Anus ›› ggf. Blutung, Blutabgang, Flüssigkeitsabgang
Einsetzende Geburt
Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: ›› Für entsprechende Umgebung mit Wärme und Ruhe sorgen ›› Patientin ggf. Partner beruhigen ›› Patientin nicht mehr laufen lassen ›› Lagerung: optimal Steinschnitt CAVE: Vena-cava-Kompressionssyndrom
Basismaßnahmen
Geburtsvorbereitende Maßnahmen: ›› Abnabelungsinstrumentarium (Schere, 2 Nabelklemmen) ›› Wärmeerhaltende Maßnahmen (Kind)
i.v.-Zugang legen
Geburtsfortschritt beobachten Nicht eingreifen !
Geburt des führenden Kindsteils (meistens Kopf) ›› Dammschutz und Führung bei Durchgleitung des Kopfes ›› Nach Entwicklung des Kopfes kontrollieren ob die Nabelschnur um den Hals geschlungen ist, ggf. Patientin zum Hecheln auffordern / anleiten
Geburt des kindlichen Körpers ›› Entwicklung der Schultern, vordere Schulter unter Senkung des Kopfes entwickeln bis Oberarmmitte sichtbar ist ›› Kopf ohne Zug anheben und hintere Schulter entwickeln Nicht am Kind ziehen !
Abnabelung ›› Frühestens nach 1 Minute, ca. 20 cm vom Kind entfernt zwei Klemmen mit ca. 3 cm Abstand setzen ›› Kind abtrocknen, Wärmeerhalt beachten ›› Uhrzeit notieren (Abnabelungszeit = Geburtszeit), APGAR erheben ›› Algorithmus „Erstversorgung Neugeborener“ ›› Unauffälliges Kind zu der Mutter legen
Transport ››Mutter, Kind und ggf. Plazenta in die nächstgelegene Geburtsklinik ››Geburt der Plazenta muss nicht abgewartet werden
58
Weitere Ressourcen nutzen: Wenn verfügbar, Hebamme hinzuziehen.
!
Handlungsstandards bremer fibel
E
Erstversorgung Neugeborener
60 Sekunden
›› Abtrocknen und Wärmeerhalt ›› Uhr starten und Zeit notieren ›› APGAR erheben
SpO2 - Messung Akzeptable SpO2-Werte: ›› 2 Min. - 60 % ›› 3 Min. - 70 % ›› 4 Min. - 80 % ›› 5 Min. - 85 % ›› 10 Min. - 90 %
Beurteilung von Muskeltonus, Atmung und Herzfrequenz
Normale Atmung vorhanden?
ja
Maßnahmen nach Zustand des Kindes, Kind der Mutter geben
nein Atemwege freimachen und 5 initiale Beatmungen mit Raumluft
Anstieg der Herzfrequenz? Thoraxbewegungen?
ja
Maßnahmen nach Zustand des Kindes, Kind der Mutter geben
nein Kopfposition überprüfen, Hilfsmittel zum Öffnen der Atemwege erwägen
Erneut 5 initiale Beatmungen mit Raumluft
Herzfrequenz > 60 / Min.?
ja
Maßnahmen nach Zustand des Kindes, Kind der Mutter geben
nein CPR: 3:1
Wiederbeurteilung alle 30 Sekunden, i.v. - / i.o. - Zugang für medikamentöse Therapie 59
Handlungsstandards bremer fibel
E
Symptome: ›› Fieber ›› Gerötetes Gesicht ›› Schüttelfrost
Z.n. Fieberkrampf Temperatur > 38,5°C
Notarzt alarmieren Basismaßnahmen: ›› Wache Kinder zur Beruhigung auf den Sch0ss der Bezugsperson setzen ›› Temperaturmessung ›› Physikalische Temperatursenkung z.B. Wadenwickel ›› BZ-Kontrolle ›› Monitoring
Basismaßnahmen
Kontraindikationen vorhanden ?
nein Paracetamol-Zäpfchen 125 mg: bis 1 Jahr 250 mg: ab 1 Jahr
Weitere Versorgung nach Zustand des Patienten
Transport
60
ja
Kontraindikationen: ›› Allergie/ Überempfindlichkeit gegen Paracetamol ›› Paracetamol-Gabe in den letzten 4h
Handlungsstandards bremer fibel
Paracetamol Wirkstoff | Handelsnamen
E Paracetamol | ben-u-ron®
Zusammensetzung
›› 1 Zäpfchen á 125 mg ›› 1 Zäpfchen á 250 mg
Indikation
›› Fieber ›› Schmerzen
Wirkung
›› Wirkungseintritt 20 - 30 Minuten ›› Antipyretische Wirkung (Fiebersenkend) Hemmt den Effekt endogener Pyrogene auf das Temperaturregulationszentrum im Hypothalamus ›› Wirkungsmechanismus ist nicht eindeutig geklärt
Dosierung
›› 125 mg: bis 1 Jahr ›› 250 mg: ab 1 Jahr Tageshöchstdosen: ›› 7 - 8 kg KG max. 375 mg / Tag ›› 9 - 12 kg KG max. 500 mg / Tag ›› 13 - 16 kg KG max. 750 mg / Tag ›› 17 - 25 kg KG max. 1000 mg / Tag
Nebenwirkungen
Sehr selten: ›› Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock ›› Quincke-Ödem
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Paracetamol
Wechselwirkungen
›› Leberschäden bei gleichzeitiger Einnahme von Antiepileptika möglich
61
