GERİATRİ OTURUMU Aile Hekimliğinde Yaşlı Hasta Akut-Kronik Hastalıkta Polifarmasi

GERİATRİ OTURUMU Aile Hekimliğinde Yaşlı Hasta Akut-Kronik Hastalıkta Polifarmasi

Prof. Dr. Mustafa Cankurtaran Hacettepe İç Hastalıkları AD Geriatri Bilimdalı

Yaşlanma mekanizmaları ☺ Telomer hipotezi ☺ Oksidatif stres ve mitokondrial yaşlanma ☺ Senesens genleri ☺ Lipid peroksidasyonu ☺ Apopitoz ☺ Protein sentez azalması ☺ Glikozilasyon teorisi ☺ DNA hasarı

☺ Fiziksel ve kimyasal yıkıcılar ☺ Kognitif yaşlanma ☺ Büyüme hormonu(GH) eksikliği, Melatonin eksikliği, pineal yaşlanma ☺ İmmunolojik ☺ İnflamatuar yaşlanma • …………………..

Yaşama yıllar değil, yıllara yaşam katın

Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme

Tıbbi Problemler, komorbid hastalıklar, nutrisyon, laboratuar,ilaçlar , muayene

Fonksiyonel GYA, EGYA, egzersiz, yürüme-denge

Çevresel değerlendirme Ev güvenliği, tele sağlık, transport imkanları , kazaların önlenmesi…. Sosyal

Psikososyal Kognitif durum, duygudurum

Sosyal destek ve rol, sağlık hizmetlerinden yararlanma ve ulaşım, bakım imkanları, ekonomik durum

Kırılganlık Bir geriatrik sendrom Fizyolojik rezervlerde azalma Akut stres durumlarından daha kolay ve fazla etkilenme • • • •

Düşme Kuruma yerleştirilme Kısıtlılık ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık Ölüm

Kırılganlık Farklı tanımlamalar ve sınıflandırmalar

Fiziksel Sosyal

Psikolojik Kognitif

Epidemiyoloji 65 yaş ve üzerinde %10,7

85 yaş ve üzerinde %26,1 Kalp yetersizliği ve KOAH’da >%50 Üriner inkontinans  6x Lee L, Heckman G, Molnar FJ. Frailty: Identifying elderly patients at high risk of poor outcomes. Can Fam Physician. 2015 Mar;61(3):227-231. Review.

Spektrum

Zinde

Kırılganlık öncesi

Kırılgan

Kırılganlık Psikolojik

Fizyolojik

Sosyal Sosyo Psikolojik

Çevresel

Aldatılabilirlik Kolay-İnanırlılık

( Sosyal kırılganlık Ölçeği)

Riskler Afetler (ODD)

SosyoEkonomik

Kırılganlık

Kırılganlık tanısında kognitif bozukluk gözönünde bulunduruluyor mu?

Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme

Tıbbi Problemler, komorbid hastalıklar, nutrisyon, laboratuar,ilaçlar , muayene

Fonksiyonel GYA, EGYA, egzersiz, yürüme-denge

Çevresel değerlendirme Ev güvenliği, tele sağlık, transport imkanları , kazaların önlenmesi…. Sosyal

Psikososyal Kognitif durum, duygudurum

Sosyal destek ve rol, sağlık hizmetlerinden yararlanma ve ulaşım, bakım imkanları, ekonomik durum

Fizyolojik

Psikososyal

Yaşlı

Mental

Çevresel

Evde

Acil

Yaşlı

ASM Hastane

Bakımevi

Yaşlılık • • • • • • • •

Fizyoloji-hastalık Bireysel farklılık sık Algılama Toplum bakış açısı Fonksiyon Dinç/Dinç olmayan Frail/Nonfrail Antiaging / sağlıklı yaşlanma

Yaşlı hastalar neden doktora gider?

1- Ağrı 2- Kardiyovasküler ve veya metabolik problem 3- Kontrol 4- Gastroentestinal sistem yakınması 5- İlaç yazdırmak 6- Diğer…

Hekim

İNTERDİSİPLİNER GERİATRİ EKİBİ

Gerçekten yaşlıda ilaç çok • • • • • • • • • • •

Ağrı kesiciler PPI lar Depresyon demans uyku ilaçları HT DM ilaçları Antibiyotikler Osteopeni ve osteoporoz İnkontinans ilaçları, Prostat, Erektil Disfonksiyon KOAH Demir Kolesterol Aspirin, vitamin, demir…….

Ilac Seçiminde Temel Kriterler • Etkililik • Güvenlilik • Tolerabilite

Farmakodinamik Farmakokinetik Komorbid Hastalıklar Yan Etkiler

Hastayla ilişkili faktörler • İleri yaş

• Cinsiyet • Kronik hastalıkların çokluğu • Görme/İşitme problemleri • Hafıza problemleri • Fonksiyonel bozukluk • Düşük sosyoekonomik durum

Inappropriate medication prescribing in residential care/assisted living facilities. J Am Geriatr Soc. 2002;50:1001-11.

HT • Doğru Ölçüm, evde, ambulatuar, yanlış yüksek, ortostatik… • İzole sistolik sık, nabız basıncı geniş, 180/60, J curve, demans ,Düşme, serebral hipoperfuzyon • Hedef 60 yaş üstü 150/90, ama tedavi etme değil, SPRINT ? • Alfabloker verme • Tuza daha hassas, tuz kısıtlaması ve diüretikli kombinasyon ama hipoNa !!! • Diüretikli kombinasyonları sabah ver, inkontinans aşırı aktif mesane • ACE ve ARB sık ama ishal veya dehidratasyonla sık prerenal • Amlodipin ayak bilek ödemi yaşlıda daha sık • Verapamil konstipasyon ve AV blok problem !! • KAH sık; betabloker almalı ama bradikardi !! KAH veya KKY veya taşikardi yoksa betabloker çoğu zaman ??

Grup etkisi-Moleküler Fark Ace inhibitörleri, ARBler, Statinler, NSAIDler, PPI”lar……

Reçete ve HT • ACE/ARB farketmez mi ? ARB de 1. planda ama yazma sorunu • Hangi ACE ? Hangi ARB ? Çalışmamı /grup etkisi mi ? • ARB için MI paradoks? Yok, Olmesartan çalışması negatiflik ? • KKB/Diüretik neyle birlikte olsun; tuz kararı!!!!

60 yaş üstü HT tedavisi

Benzer iki hasta… Ayşe hanım • 75y • 20 yıldır HT • ARB+hidroklorotiazid kombinasyonu • HL(+)-statin • KAH(-), DM(-), KBH(-) • Sigara(-)

Fatma hanım • 75y • 20 yıldır HT • ARB+hidroklorotiazid kombinasyonu • HL(+)-statin • KAH(-), DM(-), KBH(-) • Sigara(-)

Geriatrist gözüyle BENZEMEYEN iki hasta Ayşe hanım • 75y •GYA ve EGYA bağımsız • 20 yıldır HT yaşıyor •Tek başına • ARB+hidroklorotiazid •Kognitif fonksiyonları kombinasyonu normal, depresyonu yok •Üriner inkontinansı yok • HL(+)-statin •Malnütrisyon ve • KAH(-), DM(-), KBH(-) sarkopenisi yok • Sigara(-) •Yürüme hızı normal •Düşme öyküsü yok

Fatma hanım • 75y •EGYA bağımlı, ilaçlarını • 20kızı yıldır HT veriyor • ARB+hidroklorotiazid •Kızıyla yaşıyor kombinasyonu •Orta evre Alzheimer, depresyonu var • HL(+)-statin •Üriner inkontinansı • KAH(-), DM(-), KBH(-) var •Malnütrisyon ve • Sigara(-) sarkopenisi var •Yürüme hızı yavaş •Geçen yıl 2 kez düşmüş

DM • Daha sık, % 25 • Tanımak zor, sık idrar zaten oluyor, Pankreas kanseri dahil ilk tanıda dikkat • HbA1c hedefi bireysel; Nonfrail, Dinç-Fit herkes gibi ama değilse, demansı, depresyonu varsa 7.5 üstü, hatta 8 • İnsulin daha zor; yapmak, hasta yakını direnci, hipoglisemi • Hipoglisemi büyuk sorun ( Gliklazid dışı sülfanilüre mumkunse kullanma, gliklazid 30 başla,) • Metformin B12, gaz-şişkinlik ( MR, XR formu), GFR 30 altı ise kullanma, 85 yaşa kadar çalışması var, her zaman birinci ilaç

OAD güvenilirliği -Glukozidaz inhibitörleri Konstipasyon, Meteorizm, Günde 3 kez kullanım

Pioglitazon Kalp yetmezliği, ödem ve osteoporoz

Meglitinidler Hipoglisemi göreceli az, günde 3 kez kullanım

Sülfonilüreler Hipoglisemi, kilo alımı Gliklazid en az ve farklı

DPP-IV inhibitörü Pankreatit ? Kardiak sorun ? Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226.

Reçete ve kolesterol • • • • • • • •

Hastaya göre karar vermeli, Karatay’a değil LDL önemli ama tek başına değil 70/100/130/160/190 Riskli hastada mutlaka ver Düşük riskte hedefi büyüt 190 üstü ver ama kesme İlacı kesme, hastalar kesmişse hatırlat AST-ALT yüksekliği az Miyalji -Q10 ile belirgin az Artık çok ucuz, kalbini eline al, 10 mg atorvastatin 10 TL,SGK odemese de alınabilir…..

ACC – AHA 2013 Kılavuzu ESC/EAS 2011 Dislipidemi Kılavuzu

ACC/AHA 2013 Tedavi Kılavuzu Tedavi başlama LDL hedefi

Tedavi başlama

LDL hedefi

Klinik ASKVH’li hastalarda sekonder koruma

Yok

─

Çok yüksek risk veya total KV risk (SCORE) ≥%10

≥70