Formulário para Recebimento de Amostra para Imunofenotipagem

October 29, 2017 | Author: Anonymous | Category: N/A
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Outras informações: - Para o Estudo Imunofenotípico o prazo de entrega do laudo são 03 dias úteis. - Enviar amostras até...

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Formulário para Recebimento de Amostra para Imunofenotipagem

Identificação da amostra

Informações Gerais Nome Completo Data de Nascimento (DD/MM/AAAA)

Médico Solicitante

Informações da Amostra Data de Coleta (DD/MM/AAAA) Data de envio a Genomika (DD/MM/AAAA)

Tipo de amostra sangue

medula óssea

LCR

Outro:

Dados Clínicos Linfonodos

Massas

Baço Palpável Fígado Outros

Hipótese Diagnóstica (Sempre que possível descrever as suspeitas e/ou achados clínicos relevantes para a investigação) Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) Subpopulações linfocitárias (TBNK)

Marcador isolado: CD56

CD3

CD19

CD4

CD8

CD20

CD16

Outros:

Outro:

Comentários

Anexar o último hemograma do paciente.

Outras informações: - Para o Estudo Imunofenotípico o prazo de entrega do laudo são 03 dias úteis. - Enviar amostras até às 16 horas (Segunda à Quinta); Na sexta-feira enviar amostra até às 10hs. - O médico solicitante deverá assinar e carimbar este formulário.

Assinatura:

ver1.0

Empresarial Alfred Nobel R. Senador Jose Henrique, 224 | Ilha do Leite | Recife/PE

09/2015

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