Data de Nascimento (DD/MM/AAAA). Médico Solicitante ... Data de envio a Genomika (DD/MM/AAAA). Descrição do ... Microarr...
Description
Identificação da amostra
Formulário para Recebimento de Amostra para Análise Citogenética
Informações Gerais (obrigatório) Nome Completo Data de Nascimento (DD/MM/AAAA)
Médico Solicitante
Informações da Amostra (Em casos de investigação de neoplasias hematológicas a amostra de sangue periférico deve apresentar pelo menos 30% de blastos. A requisição médica deverá conter o tipo de material biológico que deve ser analisada nestes casos.)
Tipo de amostra
Data de Coleta (DD/MM/AAAA)
sangue
Data de envio a Genomika (DD/MM/AAAA)
em temperatura ambiente, em tubos de coleta de heparina sódica. 0 > 5 anos: 2-5mL; adultos: 5-10mL
medula óssea
seringa heparinizada. 3-5mL
Outro:
bloco de parafina
Método Solicitado Bandeamento G Hibridização in situ Fluorescente (FISH) Sonda: Microarray Follow up FISH
P53
Smith-Magenis (17p11.2)
Williams
Proband
Microdeletion 22q11.2
MLL breakapart
Family Member Relationship to Proband:
X/SRY (Yp11.3)
SHOX (Xp22.3/Yp11.3)
Copiar número para DRM
Outro:
Hipótese Diagnóstica (Sempre que possível descrever as suspeitas e/ou achados clínicos relevantes para a investigação) Constitucional
Oncologia
Desenvolvimento tardio
Baixa estatura
Abortos múltiplos
Outro:
Infertilidade
Novo diagnóstico
DRM
Outro:
Alteração encontrada no diagnóstico de DRM (em caso do paciente está fazendo controle de Doença Residual Mínima)
Comentários
Em Tratamento (Em casos de neoplasia hematológica, informar se o paciente iniciou quimioterapia antes da coleta da amostra) Não
Sim
Descrição do tratamento (Obrigatório se está em tratamento)
Assinatura:
ver2.0
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