DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ. Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Ağrılı normal doğum (Ev, 1926)

Epidural analjezi ile ağrısız doğum (Hastane, 2013)

Tedavi Edilmemiş Doğum Ağrısının Fetus Üzerindeki Potansiyel Yan Etkileri Annede Ağrı ve Stres Hiperventilasyon (Solunumsal Alkaloz) OksiHb disasiyasyon eğrisinin sola şifti

Fetusa O2 transferi

Kortizol ve Katekolamin salınımı

Metabolik asidoz

Uterus damarlarında vazokonstrüksiyon

Plasental membran

Lipoliz

Hiperglisemi

Plasental akım

Serbest yağ asitleri

Plasental değişim

Fetuste serbest yağ asitleri

FETAL METABOLİK ASİDOZ

Fetal hiperglisemi ve hipoksi

FETAL METABOLİK ASİDOZ FETAL STRES

Maternal KATEKOLAMİN DEŞARJI Analjezi EKSTRAUTERİN HAYATA ADAPTASYON Irestedt L. London: WB Saunders; 1993. P.163-8. Westgren M ve ark. J Perinat Med 1986;14(4):235-41.

Doğum Analjezisi İçin Kullanılan İlaçlar ve Yöntemler Plasental Geçiş

Maternal Fizyoloji ve Biokimyada Değişiklik REJYONEL

SİSTEMİK ANALJEZİ Direk Etki

ANALJEZİ İndirek Etki

FETUS

Sunum Şeması Uteroplasental ve umbilikal dolaşım Uterus kan akımını belirleyen faktörler Plasental ilaç geçişlerini etkileyen faktörler Normal doğum için kullanılan analjezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri ! Sezaryen için uygulanan anestezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri ! ! ! !

Uteroplasental ve Umbilikal Dolaşım Fetustan plasentaya kan akımı; Term dönemde:75 ml/kg/dk

Anneden plasentaya kan akımı; Term dönemde:150 ml/kg/dk Maternal kardiyak debinin %10-12

Azalmış uterin arteriyal basınç -Aorta-kaval kompresyon (supin pozisyon) -Kanama/Hipovolemi -İlaca bağlı hipotansiyon -Sempatik blok sırasında hipotansiyon

Artmış uterin venöz basınç -Vena-kaval kompresyon -Uterin kontraksiyonlar -İlaca bağlı uterin hipertonüsü (oksitosin, lokal anestezikler )

Uteroplasental Dolaşımın Belirleyicileri

Uterus Kan Akımı = Uterin Arteriyal Basınç-Uterin Venöz Basınç Uterin Vasküler Direnç Artmış uterin vasküler direnç -Endojen vazokonstriktörler (Katekolaminler-stres) -Eksojen vazokonstriktörler (α-adrenerjikler) -Maternal hipertansiyon

Maddelerin Plasental Membrandan Geçiş Mekanizmaları

! Diffüzyon     a) Pasif diffüzyon ( O2, CO2, yağ asitleri, Na+, Cl- gibi küçük iyonlar vb.) b) Kolaylaştırılmış diffüzyon ( Örn: Glukoz ve bazı karbonhidratlar vb. ) ! Aktif transport ( Aminoasitler, suda eriyen vitaminler, Ca+2 ve Fe+2 gibi bazı büyük iyonlar vb.) ! Pinositoz (İmmünglobulinler gibi büyük moleküllü maddeler vb.)

Plasental Membran Geçirgenliğini Fick Yasası Sağlayan Faktörler 1) Moleküler DA) – Cf ) Q/t ağırlık = K x(600-1000 A x ( Cm 2) Lipit çözünürlüğü (Lipofilik maddeler, NM ajan) D 3) İyonizasyon derecesi (pKa) (Non-iyonize madde) 4) Proteine bağlanma oranı (Serbest maddeler) Q/t:Diffüzyon oranı K:Diffüzyon 5) Maternalkatsayısı ilaç konsantrasyonu A:Geçişin gerçekleştiği membran yüzey alanı 6) Maternal-fetal oranıarasındaki değişiklikleri Cm-Cf:Maternal ve kan fetalPH dolaşım konst.farkı D:Membran 7) Plasentalkalınlığı membran kalınlığı

Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (I) 1) Total uterin kan akım miktarı 2) Uterin arteriyal kandaki serbest ilaç konsantrasyonu; - Total doz ( Yüksek doz- yüksek konsantrasyon) - Veriliş yolu ( iv uygulamalar-yüksek konsantrasyon; lumbar epidural, pudental, paraservikal LA uygulamaları ile benzer konsantrasyon ) -Adjuvan maddenin varlığı ( Efedrin- Lidokain ve mepivakain %30-50 ; bupivakain pik seviyelerine min. etki)

Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (II)   - Maternal metabolizma ve ekskresyon (Preeklamsi, H2 resept antag.- Hepatik kan akımı , maternal kanda anestezik ilaç konsantr.) - Maternal plazma proteinlerine bağlanma oranı ( Preeklampsi, gebelik – bupivakainin plazma prtlerine bağlanması ) - Maternal PH ve ilaç pKa (LA ve opioidler- zayıf baz, maternal plazma PH > fetal plazma PH)  

Plasental İlaç Geçişlerinde Fetal Belirleyiciler  

1)  Umbilikal kan akımı 2)  İlaçların umbilikal venöz kan konsantrasyonu 3)  Fetal PH 4)  Fetal proteine bağlanma 5)  İlaçların fetal doku tarafından alınma oranı (PH, pKa) 6)  Plasenta dışındaki yollarla fetal ilaç eliminasyonu 7)  Fetal hepatik metabolizma 8) Fetal renal metabolizma

Normal Doğumda Kullanılan Analjezik Yöntemlerin Fetus ve Yenidoğan Üzerine Etkisi

Farmakolojik Olmayan Yöntemler     Azalmış analjezik ihtiyacı !   Doğumun sürekli desteklenmesi

  Azalmış sezeryan ya da instrümantasyonla doğum oranı

(Psikolojik destek) ANCAK !!!! !   Değişik ısılarda su yatakları   APGAR !  Düşük Dokunma ve skorları masaj ! İntradermal su Simkin blokları (sırt ağrıları için) PP, O'hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. !   Annenin hareketli uygun olması Am Jve Obstet Gynecol.pozisyonlarda 2002;186:S131-59.

Doğum Analjezisinde Sistemik Olarak Kullanılan İlaçlar 1) 2) 3) 4)

Opioidler Sedatif-Trankilazanlar Disosiyatif /Amnestik ilaçlar Antagonistler

Sistemik Opioidler  Fetal kalp hızında kısa dönemli değişiklikler Etki mekanizmaları;  Neonatal solunum depresyonu 1)  Direk etki-Plasental  Neonatal kas tonusu vegeçiş aktivite azalması 2)  İndirek etki-Maternal dakika ventilasyon  Termoregülasyonun bozulması Uterin tonus değişiklikleri  Beslenmenin gecikmesi Bricker L, Lavender T. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S94-109. Reynolds F. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):289-302

! Petidin (Meperidin):  50-100 mg (im)-40-50 dk. analjezik etki 3-5  25-50 mg (iv)- 5-10 dk. analjezik etki saat etki  Maternal iv uygulama-90 sn. içinde fetal dolaşım  Yenidoğanda yarılanma ömrü: 13-23 saat  Ekskresyon zamanı: 3-6 gün

! Petidin (Meperidin):  Norpetidin birikimi- 72 saat etki (doğum sonrası)  Doğumdan 3-5 saat önce, 1.5 mg/kg (im);  Maksimal fetal etkileşim-(met. asidoz, solunum dep)  0.7 mg/kg naloksan ile etkilerin geri dönüşü (Norpetidin- solunum dep. Naloksan ile geri dönmez!!) Kuhnert BR ve ark. Am J Obstet Gynecol. 1985 ;1151(3):410-5. Hamza J ve ark. Pediatr Res. 1992 Oct;32(4):412-6 Sosa CG ve ark. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 ;129(2):135-9

! Fentanil:  100 µg= 10 mg morfin  50-100 µg (im)-7-8 dk etki başlangıcı, 1-2 saat etki süresi  25-50 µg (iv) - 3-5 dk etki başlangıcı, 30-60 dk. etki süresi  HKA ile kullanım; Miyakoshi K. ve ark. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Nov 20.

! Fentanil:  105 hasta,  50-100 µ/saat (iv) kullanım  Meperidin: 25-50 mg (im), 2-3 saat  Bulantı, sedasyon, bebekte ventilasyon ve naloksan ihtiyacı daha az Rayburn WF. ve ark. Obstet Gynecol. 1989 Oct;74(4):604-6.

! Alfentanil:  23 hasta,  HKA-fentanil, HKA-alfentanil  Anne sedasyon skorları, yan etkiler, APGAR skorları arasında fark yok. Analjezik etki : HKA-fentanil > HKA-alfentanil Morley-Forster PK. ve ark. Can J Anaesth. 2000 Feb;47(2):113-9.

! Remifentanil:  İnfüzyon şeklinde kullanılması önerilir  Plasental geçişi hızlı  Fetal esterazlar ile metabolize olur  Düşük APGAR skorları, sol. dep-Rapor edilmemiş !! Saunders TA. ve ark. Anesth Analg. 2002 ;94(4):771-3. Volikas I . ve ark. Br J Anaesth 2005; 95: 504-509.

! Sufentanil:  Uygulama sonrası, 45-80 dk. plato düzeyi  Doğumun 2. evresinde (< 45 dk) kullanım Krishna BR. ve ark. Can J Anaesth. 1997;44(9):996-1001.

!  Morfin:  5-10 mg (im), 1-2 saat sonra pik etki, 4-6  2-3 mg (iv), 20 dk. sonra pik etki, saat etkili Diğer analjeziklere klinik avantajı yok !!!!! Olofsson C ve ark. Int J Obstet Anesth. 1996 Jul;5(3):176-80.

! Douma MR. ve ark.;  159 hasta, HKA-fentanil, meperidin, remifentanil  Fetal etkileşim, 3 grupta benzer  1. saat analjezik etki en fazla : HKA-remifentanil  3 saat sonra eşit analjezik etki Douma MR. ve ark. Br J Anaesth. 2010;104(2):209-15.

Sedatif ve Trankilizanlar  Barbitüratlar  Fenotiyazinler  Hidroksizin

Ciddi Solunum Depresyonu

TERCİH EDİLMİYOR !!!!!

! Benzodiazepinler:  Diazepam: Preeklamsi = 2.5 mg (10 mg total doz)  Lorazepam: Diazepama üstünlüğü yok  Midozolam: Daha potent, 5 mg (iv), APGOR skoru

Disosiyatif veya Amnestik İlaçlar ! Ketamin:        

Maksimum; 0.25 mg/kg (iv) başlangıç dozu 2-5 dk.’da, 10-15 mg ( maks: 1mg/kg) Bebekte depresyon gözlenmez Preeklampsi ve hipertansiyon varlığında KONTRENDİKE !!!!!!!

Agonist-Antagonist Ajanlar ! Nalbufin:  Ciddi perinatal kardiyovasküler ve sol. depresyonu Nicolle E. ve ark. Eur J Cin Pharmacol 1996; 49:485-9.

! Tramadol:  100 mg petidin ve tramadol  Petidinin analjezik etkisi , tramadol ile yan etki  APGAR skorları arasında fark yok Keskin HL ve ark. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:11-6

Nitröz Oksit (N20)  İngiltere’de yaygın kullanım  Uterin kontraksiyonlar, fetal kalp hızına etki yok  Fetal AC’lerinden hızlıca atılır  APGAR skorları, emme refleksi etkilenmez  Uzamış uygulamalarda, metiyonin sentetaz enzim inhibisyonu- fetal risk Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S110-26.

Paraservikal Blok  1. evre ağrısında etkili  Transvajinal uygulanır  1-2 saat, etkili analjezi   Yan etkiler; LA tipi ve konsantrasyonu, uygulama hataları (uterin arter, fetal baş vb)  Fetal bradikardi (%15), 2-10 dk başlangıç, 15-30 dk. sürer Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S127- 30. Manninen T. ve ark. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:441-5.

Nöroaksiyel Analjezi Olumlu Maternal Etkiler

  Stres hormonları   Hiperventilasyon   Uterin vazodilatasyon (sempatik blok)   Hb desatürasyon epizotları   İlaçların plasental geçişi yok

Olumsuz Maternal Etkiler

  Hipotansiyon   Ateş   Oksitosin ihtiyacı   Uzamış 2. dönem   Enstürimentasyonla doğum oranı

Fetal Kardiyak Etkiler  Epidural ve sistemik opioid analjezi (Meta-analiz); Leighton BL, Halpern SH. Semin Perinatol. 2002;26(2):122-35.

Sezeryan oranı  Epidural fentanil; artmaz!!!!

Russell R, Reynolds F. Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):266-73.

Fetal Kalp Hızı Anormalliklerine Neden OLMAZ!!  İntratekal fentanil; Fetal Bradikardi!!!! Mardirosoff C. ve ark. BJOG. 2002 Mar;109(3):274-81.

Fetal Oksijenasyon  % 30-70 normal değişiklik  32 hasta,  Epidural analjezi,  % 0.1 (1 mg/ml) ropivakain + (2.5 µg/ml) fentanil  30 dk önce/sonra ölçüm Fetal O2 satürasyonunda değişiklik yok!!!!! Caracostea G. ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:161-5.

Fetal Oksijenasyon    150 hasta  Epidural (+) ve epidural (-) normal doğum  % 0.08 bupivakain +2 µg/ml fentanil  HKA; 5 ml bolus, 15 dk kilit süresi, total: 35 ml/4sa  Sezeryan oranları, kord kan analizleri, APGAR skorları benzer

Fetal O2 satürasyonu iki grupta benzer !!!!                                                                Caliskan E ve ark. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 77-81

Fetal Kan Akımı    Epidural analjezi; -  Uterin damarlar -  Umbilikal damarlar üzerine minimal etkili Patton DE ve ark. Obstet Gynecol. 1991;77(1):17-9 Mires GJ ve ark. Eur J Obstet Gynecol. Reprod Biol 1990;36: 35-41

 Devamlı epidural analjezi, %0.075 bupivakain  Uterin arter direnci - uterin kan akımı

Chen LK ve ark. Br J Anaesth 2006; 96: 226-30

APGAR Skorları    10 çalışma, 2369 hasta  1966-1998 yılları  Epidural ve parenteral opioid grupları  Değişik tip epidural yöntemleri  Sezeryan riski- her ikiJAMA. grupta benzer 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10 5. dk APGAR skorları Epidural grubunda daha yüksek ve naloksan ihtiyacı daha az!!!!

APGAR Skorları    Term nullipar hastalar,  HKiA-fentanil (n:118) ve HKEA- % 0.08 bupivakain+fentanil 1.6 µg/ml (n:124).  HKEA- Obstetrik girişimler artmaz  HKEA > HKİA (Analjezi, maternal ve bebekte daha az sedasyon) APGAR skorları HKEA grubunda daha yüksek !!!! Halpern SH ve ark. Anesth Analg. 2004;99(5):1532-8

Yenidoğanda Davranışsal Etkiler   NACS (Neurological and Adaptive Capacity Score): Nörolojik ve adaptif kapasite skoru Epidural ve sistemik opioid analjezi grupları arasında fark yok !!!!

JAMA 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10

Yüksek doz epidural fentanil 24. saat NACS değerlerinde orta derecede depresyon yapar !!!!

Porter JS ve ark. Anesthesiol 1998; 89: 79-85 Beilin Y ve ark. Anesthesiology 2005; 103: 1211-7

Asit-Baz Dengesi  

Asit-Baz Dengesi    110 bebek;  Epidural analjezi (+)/(-)  pH değerleri: fark yok  PCO2 epidural grupta (maternal hipervent.yok?)  Azalmış baz defisiti Schocket M. Ve ark. Anesthesiology 2005; 102. SOAP abstractA-40

Beslenmeye Olan Etkiler   Nöroaksiyel analjezinin beslenmeye yan etkisi yok

MinervaAnestesiol 1999; 65: 625–63 ObstetGynecol Neonatal Nurs 2003; 32: 322–31 J HumLact 2005; 21: 305–14 Int J Obstet Anesth 2009; 18: S7

Yüksek doz epidural fentanil beslenmeyi etkiler (150µg, 6 hafta) Br JObstet Gynaecol 2005; 112: 927–934 Anesthesiology 2005; 103: 1211–1217

Değişik İlaç Kombinasyonları ve Uygulama Yöntemlerinin Hiçbir varyasyonun yenidoğan Fetüse Etkileri  

üzerine belirgin farklı  Nöroaksiyel analjezi; etkileri YOK !!!! -Epidural bolus Int JObstetAnesth 2007; 16: 226–230 Epidural başlama zamanının; APGAR -Kombine spinal-epidural uygulamalar Br JAnaesth 2006; 96: 226–230 skorları -Devamlı bolus ve dozasit-baz dengesine etkisi YOK !!!! analjezi) -HKEA (Hasta kontrollü epidural Obstet Gynecol 2009; 113: 1066–1074 Am JObstetGynecol 2006; 194: 600–605

Anesthesiology. 1999 Jun;90(6):1698-703

 Gebe koyunlar  Fetal kalp hızı  Ortalama kan basıncı  Kan gazı  Fetal doku miktarları FARK YOK !!!

 400 normal doğum  % 0.0625 bupivakain + fentanil, % 0.125 bupivakain   Apgar skorları, umbilikal arter pH değerleri: FARK YOK !!!!  24. saat NACS değerleri < fentanil grubu Reynolds F ve ark. Int J Obstet Anesth. 2003;12(3):156-63.

 103 nullipar hasta,  Bolus epidural fentanil; 50, 75, 100 µg  Devamlı infüz; %0.0625 bupivakain+3µg/ml fentanil  İnfüzyon hızı: 10 ml/saat

Maternal yan etkiler ve APGAR skorları; üç grupta da benzer !!!! Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1285–1290

 Epidural sufentanil ve fentanil arasında belirgin fark yok

                                                         Anaesthesia 1993; 48: 856–61  İntratekal sufentanil; -  Fetal kalp hızı değişiklikleri -  Uterin hiperaktivite

Anesth Analg 2004; 98: 1153–59 BJOG 2002; 109: 274–281

 Epidural ropivakain + klonidin ; -  Düşük APGAR skorları -  Azalmış NACS değerleri Sao PauloMedJ 2008; 6(126): 102–106

 30 µg intratekal klonidin; -  Ciddi fetal kalp hızı anormallikleri -  Umbilikal arter pH azalması

Can JAnesth 2004; 51: 696–701  

Tek başına epidural lokal anestezik ya da intratekal opioid kullanımının; normal doğumda maternal ya da fetal etkiler açısından benzerlik ya da farklılıklarını gösteren çalışmaların kesin bir sonucu yok

Bucklin BA, Chestnut DH, Hawkins JL. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(1):23-30.

Sezeryan ile Doğumda Kullanılan Anestezik Yöntemlerin Fetus ve Yenidoğan Üzerine Etkisi

Genel Anestezi ! Yenidoğanın etkilenmesi; 1. Anestezi indüksiyonu-kordon klemplenmesi (10 dk’dan az olmalı) 2. Uterus insizyonu-bebeğin çıkarılması (3 dk’dan az olmalı) Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

!   İndüksiyon Ajanları  Tiyopental  Ketamin ( Maternal hemodinamik instabilite)  Propofol  Midazolam (Yavaş indüks)

J Clin Anesth 2000; 12: 25–30 J Clin Anesth 1993; 5: 284–8

!   Kas Gevşeticiler  Süksilin kolin ( PKE ile yıkılır, bebeğe ulaşmaz)  Non-depolarizanlar (% 7-% 22 plasental geçiş)

Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62

! İnhalasyon ajanları  Desfluran ve sevofluran; izoflurana göre yenidoğanda daha fazla dep. yaparlar  % 0.5 İzoluran ve % 1 sevofluran benzer fetalmaternal etkiler  %3 Desfluran, (%0.6 enfluran göre); sezeryan için daha güvenli

Anesth Analg 1995; 81: 90–5 Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62 Anaesthesiol Scand 1995; 39: 723–6

Rejyonel Anestezi !   Normal maternal ve fetal durumlarında; Genel Anestezi (GA) ve Rejyonel anestezi (RA) arasında yenidoğanın iyilik hali açısından FARK YOK !!! !   Anne ve bebek risk taşıdığında; Genel Anestezi-Düşük APGAR skorları

Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59(Suppl.): S61–7 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100: 50–4

Spinal Anestezi                     En önemli yan etki; HİPOTANSİYON ! ! ! !

  Kolay uygulanabilirlik   Hızlı etki başlangıcı Uteroperfüzyon   Sistemik toksisite riskininazalması az olması Postoperatif ağrı palyasyonu (özellikle morfin)

Fetal Asidoz Sezaryende tercih edilir !!!!! Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406 Obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):131-4

Spinal anestezi yenidoğanda, genel ve epidural anesteziden daha fazla asidoza neden olur

Düşük doz lokal anestezik-opioid kombinasyonu ve vazopressör olarak fenilefrin kullanılması; spinal anestezi sonrası yenidoğanın iyilik halini arttırır

Sonuç olarak;   !   Sistemik opioidler, analjezik etki < nöroaksiyel teknikler !   N2O > sistemik opioidler (analjezi ve bebekte depresyon) ! Epidural analjezide gelişen ateş neonatal asidoz ? ! Petidin neonatal depresyon (doğumdan 3-5 saat önce - 1 saat içinde, bulgular hafif) ! Epidural analjezi >APGAR skorları, asit-baz dengesi, beslenme

!   LA-opioid kombinasyonu ve uzamış epidural analjezi, C/S olasılığını arttırır-doğuma kadar sistemik/epidural opioid verme…. ! Nöroaksiyel analjezi için klonidin/epinefrin kullanma… ! Epidural kullanım için; bupivakain vb. ilaçlar bebek için Best Practice & Research Clinical Obst lidokainden daha güvenli…   Aortakaval bası and Gynaecology 2010; 289-302   için Maternal dolaşım durumu (hipotansiyon?) !   Bebek anestezik tekniğin önemi daha azdır;   Maternal O2-CO2 oranı ( CO2 gaz değişimi?)   Maternal stres, anestezi sırasında farkındalık   Yavaş cerrahi (uterin insizyon-doğum)   İşlem öncesinde fetüsün durumu

TEŞEKKÜR EDERİM