Disritmiler. Taşiaritmilerin klasifikasyonu. Geniş QRS kompleks taşikardiler. Dar QRS kompleks taşiaritmiler. Genel değerlendirme.

Taşiaritmilerin klasifikasyonu • Temelde iki başlık altında toplanır

Disritmiler

– Dar QRS kompleks taşiaritmiler (supraventriküler) – Geniş QRS kompleks taşiaritmiler

Dr. Soner IŞIK AÜTF ACİL TIP AD 20-10-2009 1

2

Geniş QRS kompleks taşikardiler

Dar QRS kompleks taşiaritmiler • Sinüs taşikardisi

• Ventriküler taşikardi

• Atriyal fibrilasyon • Atriyal flatter

• Aberan iletili supraventriküler taşikardiler

• AV nodal reentry

• Preeksitasyon taşikardileri

• Aksesuar yola bağlı taşikardi • Multifokal atriyal taşikardi • Junctional taşikardi 3

4

Genel değerlendirme

Kardiyoversiyon

• Hava yolu solunum dolaşım değerlendirmesi

• Senkronize

• Monitörizasyon ve damar yolu

– QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur

• Kan basıncı pulse oksimetre

– Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler

• Öykü ve fizik muayene

– Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir

– Bilinç durumu değişikliği

– Yüksek enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda

– Hipotansiyon

uygulanır

– Şok bulguları

• Asenkronize

– Devam eden göğüs ağrısı

– Herhangi bir anda yüksek enerjili şoklamadır

– Komorbid hastalıklar 5

– Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir

6

1

Miyokarda ulaşan enerji miktarının artırılması

Elektrodların doğru yerleştirilmesinin önemi

• Elektrodların doğru yerleştirilmesi: – Anterolateral Yerleşim • Üst sternuma - klaviküla altına • 5. IKA - ön aksiller çizgi kesişim yerine

7

8

Dar QRS kompleks taşiaritmiler • Öneriler

Taşiaritmiler Tanı ve klinik yaklaşım

– Unstabil hastalar acil elektriksel kardiyoversiyon ile tedavi edilmelidir – Mümkünse, kardiyak ritmin spesifik tanısı konmalıdır. – Mümkünse, sol ventrikül fonksiyonu değerlendirilmelidir 9

10

– 2 veya daha fazla antiaritmik ajan müteakip kullanılmamalıdır

SİNÜS TAŞİKARDİSİ

Supraventriküler Ritim Bozuklukları • Sinüs taşikardisi • Prematür Atriyel Kontraksiyonlar (AEV)

Patofizyoloji

EKG

Sinüs taşikardisi impuls üretimi ve iletiminin hızlı olmasıdır. Tek başına patolojik bir durum değildir. Bir problem veya semptomun fizyolojik bulgusudur. Bir fizyolojik neden olmaksızın gelişen sinüs taşikardisi “bona fide” aritmi olarak adlandırılır.

Kalp hızı >100/dk’dır. Ritim sinüs ritmidir. PR intervali AVNRT kardiyoversiyona yanıt Atrium > Atrial fibrilasyon ve vermezler. flatter AV nod ve aksesuar yol > AVRT

15

16

PAROKSİSMAL MULTİFOKAL NODAL SUPRAVENTRİKÜLER ATRİAL TAŞİKARDİLER TAŞİKARDİLER TAŞİKARDİ Patofizyoloji Patofizyoloji Nodal MAT PSVT taşikardiler atriumda AV nodda değişik çocuklarda ve AVlokalizasyonlardan noddaha ile aksesuar sıktır. Bu aritmide yol çıkan arasında irregüler AV nodun oluşan impulslara birreentry kısmında bağlıotomatisite gelişir. 3 artışı veya mekanizmasıyla olur. daha Bufazla nodal kaynaktan meydana pacemaker gelir. çıkan sinüs AVNRT prematür nodunu baskılar. atrial PSVT’nin kontraksiyon Nodal en taşikardi sık, AVRT serisi tanısı olarak ise konan 2. sık da erişkinlerin tanımlanabilir. nedenidir.çoğunda KalpVentriküler hızı aslında genelde reentry hız 160 genellikle –PSVT 190/dk bulunmaktadır. 130/dk’nın arasındadır.üzerindedir. Nodal taşikardide ventriküler hız en az 100/dk’dır.

Klinik Klinik Klinik Ventriküler Çarpıntı klinik vedepolarizasyon çarpıntıya bağlıve anksiyete ventriküler Spesifik bulgu yoktur. Hızlı MAT’da sistolden önce atrial depolarizasyon ve atrial unstabil taşikardi semptomları gelişebilir. Egzersiz ve fiziksel aktivite kapasitesinde sistol olmadığı için hastalarda düşük EF’ye bağlı azalma klinik bulgular görülebilir. Unstabil taşikardi semptomları Ciddi taşikardiye bağlı bulgu ve belirtiler gelişebilir.

EKG EKG EKG Kalp hızı hızı 150 genellikle 100-180/dk’dır. Kalp –fazla 250/dk arasındadır.P dalgaları 3 veya daha morfolojideki Düzenli atrial ve ventriküler depolarizasyon Ritim düzenlidir. Atrial hız ve ventriküler yanıt genellikle gerçekleşmektedir. P 130/dk’nın dalgaları T üzerinde dalgası içinde kaybolur. PR intervali ancak P dalgası QRS’in önündeyse Ritim düzensiz Aberran ileti QRSkısadır genişliği normaldir. ölçülebilir ve yoksa genellikle ( Kafein, katekolamin hipoksi, artışı, sigara,KOAH, stres, anksiyete, KKY , KAH, uykuinfeksiyon bozukluğu ve Teofilin benzeri stimülanlar birçok ilaç Dopamin benzeri inotropik ajanlar

17

18

3

PSVT

19

20

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT)

PSVT

21

Paroksismal Supraventriküler Taşikardi (PSVT)

• Akut Mİ hastalarının %10’undan daha azında görülür Tedavi - artmış ventrikül hızına bağlı artan iskemiyi azaltmak için hızlı ve agresif tedavi başlanmalıdır • Karotid sinüs masajı: – Vagal tonusu artırarak sinüs ritmine dönüşü sağlayabilir • Adenozin: – Akut Mİ hastalarında PSVT için tercih edilecek ilaçdır – 6-12 mg doz 1-3 sn içinde hızlı İV puşe • Belirgin sol ventrikül yetmezliği olmayan hastalarda İV verapamil (5-10 mg), diltiazem (15-20 mg) veya metoprolol (5-10 mg) diğer seçeneklerdir. – İV verapamil ile İV beta blokerler kombine edilmemelidir, çünkü ciddi hipotansiyon görülebilir.

22

Atriyal fibrilasyon

• Senkronize kardiyoversiyon: – Konjestif kalp yetmezliği veya hipotansiyon varlığında başlangıcı 50 J olmak üzere uygulanır • PSVTyi düzeltmek için dijitaller etkili olsa da etkisinin geç başlaması nedeni ile akut tedavide önerilmez

23

24

4

Atriyal fibrilasyon EKG

Etiyoloji

• Ventriküler ve atriyal ritim düzensizdir

• Akut ve kronik koroner sendromlar

• Atriyal hız 400-700 /dk arasındadır

• Yapısal kalp hastalıkları

• Organize P dalgaları yok,

• Akut pulmoner emboli

• kaotik fibrilasyon dalgaları mevcuttur • PR mesafesi hesaplanamaz • Aberran ileti yoka QRS dardır ( 100 tipik olarak 120-250/dak. • Ritm: QRS ≥ 0.12 sn. sıklıkla uniform. • AV disosiasyon: Sinüs nodu ventrikül hızından daha yavaş uyarı verir. QRS’ler arasında bağımsız P dalgaları izlenir. • Stabil: Klinik bulgular yoktur. (Bilinç değişikliği, hipotansiyon, ortostatik değişiklikler, nefes darlığı, pulmoner ödem.) 41

42

7

Spesifik ritmler • Ventriküler aritmiler – Monomorfik VT. – Polimorfik VT – Normal QT intervali. – Polimorfik VT – Uzamış QT intervali. – Torsades de pointes.

• Aberran iletili supraventriküler taşikardiler – Dal blokları. – İntraventriküler ileti gecikmeleri.

Spesifik Tanı • 12 derivasyon EKG:

• Pre-eksitasyon

– Stabil hastada tedavi öncesi ve sonrası çekilir. Varsa eski

taşikardiler (aksesuar yolu olan supraventriküler

EKG’si incelenir.

• Özefageal lead:

aritmiler)

– Yüzey EKG’de görülmeyen P dalgalarını göstermede daha sensitiftir.

– Atrial taşikardi.

• Klinik değerlendirme:

– Atrial flutter veya

– KAH öyküsü veya yapısal kalp hastalıklarının varlığı

fibrilasyon.

ventriküler orijini destekler. Aritmi öyküsü aberran ileti – Atrioventriküler reentry

43

şüphesini artırır.

SVT – VT ayrımı

44

SVT – VT ayrımı

• Spesifik ritmi belirlerken % 50’ye ulaşan yanlış karar •

ECC 2005 guideline 2 kural belirlemiştir.

1.

Tüm geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et.

2.

İlk kuralı asla unutma.

verme oranı saptanmıştır. • Algoritmin amacı, VT olan hastayı yanlışlıkla SVT olarak değerlendirip ‘verapamil’ vererek ölümcül sonuçlar ortaya çıkmasını önlemektir. 45

Ventriküler Taşikardi

46

VT’lerin sınıflandırılması

• Anormal, geniş QRS (>0.12sn) kompleksleri • Hız: 120-250/dk

• Monomorfik VT Eş biçimli QRS’ler

• Anormal görünümlü ST-T dalgaları (QRS defleksiyonunun ters yönünde) • R-R aralıkları düzenli veya hafif düzensiz

• Polimorfik VT Değişik biçimli QRS’ ler

– Torsades De Pointes 47

48

8

VT’lerin sınıflandırılması

Monomorfik VT

• Kararsı Kararsız (Anstabil (Anstabil)) VT • Hız: Sıklıkla 120’den fazla.

– Göğüs ağrısı

• Ritm: Çoğunlukla düzenli.

– Bilinç Bulanıklığı

– Soluk Darlığı – Hipotansiyon

• P dalgası: Hızlı VT’de çoğunlukla görülmez. AV

– Şok Bulguları – Akciğer ödemi

noddan çıkan ventrikül hızından daha yavaş bir

– Konjestif Kalp Yetmezliği

impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır.

– Akut Miyokard Enfarktüsü

• Kararlı Kararlı (Stabil) VT

• QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal

Klinik belirti ve bulgular yok

morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenir. 49

50

Kararlı Monomorfik VT’nin Tedavisi

Kararsız Monomorfik VT’nin Tedavisi

Kararlı Kararlı MM VT

Nabı Nabız Alı Alınamı namıyor

Nabı Nabız Alı Alınabiliyor

Düşük . EF Kararsı Kararsız VT

N. EF

Defibrilasyon • Prokainamid (2a) • Sotalol (2a)

Kardiyoversiyon hazı hazırlığı rlığı

• Lidokain 0.50.5-0.75mg/kg IV puş puşe

• Lidokain (2b)

• O2, aspiratö aspiratör, entü entübas. bas. Seti

veya

•Amiodaron (2b)

• Premedikasyon

•Amiodaron 150mg IV (10 dk) dk)

Senkronize DC Kardiyoversiyon 100J - 200J - 300J - 360 J

Düzelme var Amiodaron 51

Senkronize DC Kardiyoversiyon

Düzelme yok

360mg 6saatte

100J - 200J - 300J - 360 J

(1mg/dk infü infüzyon) zyon)

52

Kararlı Polimorfik VT’nin Tedavisi Kararlı Kararlı polimorfik VT • Stabil ventriküler taşikardilerde

Bazal QT: Uzamış

Bazal QT: N • İskemiyi T. Et

– Geçmiş öyküyü al.

Torsades ?

– Ritmi değerlendir.

• Elektrolit bozukluğunu düzelt Düşük . EF

N. EF

• Mg

– Ventriküler fonksiyon yetersizliği bulgularını ara.

• Overdrive pacing

– Uzun QT varlığını ara.

• Lidokain 0.50.5-0.75mg/kg IV puş puşe

• BetaBeta-Bloker

• Isoproterenol

veya

• Lidokain

• Phenytoin

•Amiodaron 150mg IV (10 dk) dk)

• Amiodaron

• Lidokain

• Tüm antiaritmikler proaritmiktir. – İkinci bir antiaritmik kullanmak tehlikeli olabilir. Eğer ilaca

• Prokainamid

Senkronize DC Kardiyoversiyon

• Sotalol

cevap olmazsa kardiyoversiyon yap. 53

54

9

55

56

Unutmayın • Geniş QRS’li taşikardiler her zaman ventriküler gibi tedavi edilmelidir • Antiaritmik ajanların etki mekanizmaları ve dozları hakkında bilgi sahibi olunmadan kullanılmamalıdır • İleri ritim bozuklukları uzman kontrolü ile tedavi edilir • Hastanın hava yolu güvenliği ve güvenlik çemberi 57

altında takip ve tedavisi çok önemlidir

58

10