Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes
May 10, 2017 | Author: Teresa Färber | Category: N/A
Short Description
1 Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Die Sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-Gemeinschaft J...
Description
Die neue PrüfvV aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes Die Sozialmedizinischen Expertengruppen der MDK-Gemeinschaft – Jahrestagung 2016 Stuttgart, 22.09.2016 Johannes Wolff GKV-Spitzenverband
Die neue PrüfvV - Geburtsstunde
© 2016 Bundesrechnungshof
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 2
Position des BRH 2009 „Aus Sicht des Bundesrechnungshofes fehlen insbesondere
Anreize für Krankenhäuser, korrekt abzurechnen. Derzeit muss das fehlerhaft abrechnende Krankenhaus keine Sanktionen befürchten, sondern lediglich den überzahlten Betrag der Krankenkasse erstatten.
Das Bundesgesundheitsministerium sollte deshalb prüfen,
ob nicht auch für Krankenhäuser zusätzlich zur Rückzahlung eine weitere pauschale Zahlung eingeführt werden soll, wenn sich der Abrechnungsbetrag nach der Prüfung verringert.“
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
3 28.04.2016
Der Weg zur neuen PrüfvV (I) November 2009
Mitteilung des Bundesrechnungshofes an GKV-SV und BMG nach Prüfung der Kassen. Prüfaufträge an das BMG
Jan. 2010
Beginn der AG Abrechnungsprüfung GKV
Feb. 2010
Erstes Argumentationspapier zur Abrechnungsprüfung – MDK-Prüfungen von Krankenhausleistungen sind unabdingbar. – Die Erfolgsquote spricht unverändert für die Notwendigkeit der Prüfungen.
– Die Aufwandspauschale ist künftig symmetrisch auszugestalten. Upcoding und Fehlbelegung dürfen nicht risikolos sein. – Die Stichprobenprüfung nach § 17c KHG ist bisher ein unzulängliches Prüfinstrument und sollte modifiziert werden. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 4
Neupositionierung der GKV: Argumentative Wagenburg Wagenburg der DKG: Bürokratische Prüfung Wagenburg der Krankenkassen: Erfolgreiches (notwendiges) Prüfgeschäft
Illustrated London News, 1879, The laager method of defence
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
5 28.04.2016
Dauerstreit - Der Weg zum neuen § 17c KHG Es geht um viel Geld – 2,5 bis 3 Mrd.! Harte Auseinandersetzungen auf
Verhandlungsebene, in der Politik und der Presse.
Die Umsetzung der Vorgehensweisen
von DKG und GKV ist unvereinbar.
Die Zielsetzung ist nur so vereinbar: – Anreize zur korrekten Rechnungsstellung führen zu weniger MDK-Prüfungen. – Weniger Prüfbedarf, weniger Prüfungen … Politökonomisch ist die Abrechnungsprüfung ein
undankbares Feld!
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 6
Der Weg zur neuen PrüfvV (II) Apr. 2013
Berichterstattergespräch zur Abrechnungsprüfung „Angst der Politik vor dem BRH“
Aug. 2013
Beitragsschuldengesetz (§ 17c neu) – Prüfverfahren – Schlichtungsausschuss Bund – Schlichtungsausschuss Land (gestrichen mit KHSG Jan. 2016) – Modellhafte Erprobung (gestrichen mit KHSG Jan. 2016)
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 7
Kernforderungen DKG Nach Stufe 3 DTA keine Rechnungsabweisung mehr kein Vorverfahren Bindung MDK an konkreten Prüfauftrag (Verwertungsverbot)
grundsätzlich Prüfung vor Ort Qualifikation MDK-Gutachter (Unzulässigkeit der Prüfung) Eingrenzung örtliche Zuständigkeit MDK Aufrechnungsverbot Prüfdauer max. 24 Wochen ab Rechnungseingang
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 8
Zielerreichung GKV – PrüfvV „alt“ Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen) verbindliche Datengrundlage (wenn auch später) kein Aufrechnungsverbot kein Verwertungsverbot
Kernpunkte
keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation kein Zwang zur Prüfung vor Ort keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz
MDK-Prüffrist tragbar – 9 Monate 4-Wochen-Frist für Unterlagenübermittlung an MDK
Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust
allerdings keine symm. Aufwandspauschale (AWP) oder Sanktion Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 9
Zielerreichung bei Vereinbarung PrüfvV GKV „neu“ Vorverfahren etabliert (Falldialog, Datenkorrekturen) verbindliche Datengrundlage (wenn auch später) kein Aufrechnungsverbot kein Verwertungsverbot
Kernpunkte wie bisher
keine Vorgabe zur Gutachterqualifikation kein Zwang zur Prüfung vor Ort keine regionale Beschränkung Gutachtereinsatz
MDK-Prüffrist länger: 11 Monate Unterlagenfrist KH länger: 8 Wo + 6 Wo Nachfrist Nachfrist nur, wenn 300 Euro AWP von KH an KK Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 10
Bei Fristverletzung harte Rechtsfolge = Anspruchsverlust
Referenzpunkte der Abrechnungsprüfung Wenige
Gesetzgebung
gesetzliche Regelungen
Kaum klare
Fristen
Vor PrüfvV
17c KHG
PrüfvV I
ME/LSA SRR
PrüfvV II
Unendliche
Verfahren
Unklare
Kompetenzen
Uneinheitliche
Landesregelungen
Enttäuschte Erwartung
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
Verbesserung
Krankenhausseite
28.04.2016
Seite 11
Aktueller Sachstand PrüfvV Bereits vereinbart Vereinbarung vom 03.02.2016, Inkrafttreten zum 01.01.2017 DTA-Vereinbarung nach § 11 Abs. PrüfvV vom 03.02.2016,
in Kraft getreten mit Unterzeichnung (13. Fortschreibung)
Noch ausstehend bis Ende 2016 Aufbau einer GKV-Datenbasis Gemeinsame Empfehlung mit DKG zum elektronischen
Datenaustausch MDK – Krankenhaus
Gemeinsame Umsetzungshinweise mit DKG
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 12
Aktueller Diskussionsstand Gemeinsame Umsetzungshinweise Umsetzungshinweise überwiegend geeint Klärungsbedarf noch bei wenigen Punkten – Hinweise zu Prüfungen außerhalb PrüfvV – Freiwilligkeit Vorverfahren (Stichwort: pauschale Ablehnung von KH)
– Verbindung Korrektur Rechnung/Korrektur Entlassanzeige – Fristen bei Unterlagennachforderung – Zeitpunkt der Mitteilung an Krankenhäuser bei Erweiterung Prüfgegenstand – Unterlagenübermittlung nach Erweiterung Prüfgegenstand
– Übermittlung Datenkorrektur/-ergänzung an Krankenkasse bei Prüfung vor Ort – Sollbruchstelle: Frist bei Direktbeauftragung MDK
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 13
Schlichtungsausschuss Bund: Erstes Verfahren Antragstext GKV: „Wird während eines stationären Aufenthaltes ausschließlich
die Komplikation oder Folge einer Therapie behandelt, ist dies keine Folgebehandlung der bösartigen Neubildung. In diesem Fall wird die Komplikation oder Folge als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose.“
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 14
Schlichtungsausschuss Bund: Schiedsspruch „Wird bei einem Patienten – mit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekanntem Malignom und bevor die Malignombehandlung endgültig abgeschlossen ist - während des stationären Aufenthaltes ausschließlich
eine einzelne Erkrankung (oder Komplikation) als Folge einer Tumortherapie oder eines Tumors behandelt, wird in diesem Fall die behandelte Erkrankung als Hauptdiagnose angegeben und der Tumor als Nebendiagnose. Hiervon ausgenommen sind solche Fälle, bei den weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung durchgeführt wurden.“
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 15
Schlichtungsausschuss Bund: Fazit Die Vorteile dieser Formulierung: Es wird anerkannt, dass der Tumor auch Nebendiagnose sein
kann, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist.
▶ Auch Folgen des Tumors können jetzt als Hauptdiagnose
kodiert werden.
Die Nachteile: ▶ Es gibt weiter Streit. Denn die Medizincontroller werden
versuchen, mehr als eine Diagnose zu finden. Die Regelung wird insgesamt strategieanfälliger.
Der Tumor kann also Nebendiagnose sein, ohne dass die Tumorbehandlung endgültig abgeschlossen ist. Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 16
Der neue 17c KHG - Umsetzung
© 2016 Bundesrechnungshof
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 17
Prüfung durch den Bundesrechnungshof Beim GKV-Spitzenverband Umsetzung der gesetzlichen Regelungen aus BSchG und KHSG Bewertung PrüfvV Daten (Prüffälle …)
Bei Krankenkassen (Fragebögen und ggf. vor Ort) z. B. Prüfquoten, Rechnungssummen, Rückzahlungen,
Nachzahlungen, Aufwandspauschalen, SG-Fälle, Verwaltungskosten Prüfung
Erfahrungen PrüfvV, alternative Prüfungen (Stichproben-/
Auffälligkeitsprüfung)
Zusammenarbeit mit MDK
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 18
Unsere ideologischen Leitplanken Ein Finanzierungssystem, das die Höhe der Rechnung
danach bemisst, wie viel das Krankenhaus auf die Rechnung schreibt, braucht Einzelfallprüfung: Die massenhafte Einzelfallvergütung bedingt die massenhafte Einzelfallprüfung!
Die Aufwandspauschale als Prüfverhinderungsinstrument
muss weg:
– Die Prüfquote ist nahezu konstant, – die Erfolgsquote steigt weiter,
– das Retaxierungsvolumen ist auf einem „All Time High“.
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 19
Der „300-Euro-Katalysator“ „Ein Katalysator ist eine Substanz, die
die Geschwindigkeit einer chemischen Reaktion verändert, ohne selbst in den Produkten zu erscheinen.“ – „Die Aufwandspauschale ist ein Mittel, um die Prüfungen der Krankenkassen zu reduzieren, ohne selbst etwas an deren Anlass zu verändern.“ – Ein international einmaliger Vorgang und eine Logik die der einer Bananenrepublik würdig ist: „Ohne Kontrolle kein Skandal!“
Anreize zur korrekten
Rechnungsstellung stärken: Verbindlichkeit der Datengrundlage. Link zu f+w
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 20
Unseren herzlichen Dank an die SEG 4 Vergütung und Abrechnung Für die ausdauernde Unterstützung
bei der Beratung zur PrüfvV (Prozesse und Strukturen)!
Für die medizinische Beratung
im Schlichtungsausschuss Bund!
Die SEG 4 – hat Dezent kluge Ideen platziert. – war zurückhaltend und doch enorm durchsetzungsstark. – hat im richtigen Moment entscheidende Weichen gestellt.
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 21
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Jahrestagung 2016 MDK SEG - Johannes Wolff - GKV-Spitzenverband
28.04.2016
Seite 22
View more...
Comments