Das rundum gute Gutachten

Das rundum gute Gutachten Ergebnisse eines Forschungsprojekts und wissenschaftliche Anforderungen an Begutachtungen

11.02.2015

Copyright Prof. Dr. Wilfried Echterhoff Köln

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Kritik 1 Es werden Untersuchungsmethoden, d.h. Geräte und Tests verwendet, die dem Gutachter zur Verfügung stehen, aber nicht oder nur ungenügend auf den Fall passen, also zu unrichtigen Aussagen führen, also die Ergebnisse einer Messung von Gehirnströmen sagt so gut wie nichts über psychische Probleme aus. 11.02.2015

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Kritik 2

Es werden nicht immer alle Informationen genutzt oder gesucht, um Zeit zu sparen.

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Kritik 3 Die Kostenträger suchen sich manchmal gern die Gutachter aus, die dem Auftraggeber möglichst wenig Arbeit machen und leicht erkennbar hauptsächlich Einkommensinteressen verfolgen. Es gibt aber auch Gutachter und Institute, die wirtschaftliche Interessen verfolgen, ohne die fachliche Qualität zu vernachlässigen, und bereit sind, auf Aufträge zu verzichten, weil sie die Hoffnung der Kostenträger nicht erfüllt haben. 11.02.2015

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Kritik 4 Fakten werden nicht genügend hoch gegenüber plausibel erscheinenden Vermutungen gewertet: Viele Stellungnahmen oder Vorgutachten können es einem Gutachter leicht machen, ohne gründliche Zweifel dieselben Feststellungen zu treffen.

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Medizin ist ein multidisplinäres Fachgebiet Gutachter müssen in ihrem Fachgebiet alle Zusammenhänge kennen. Das ist nicht immer einfach. Gutachter in den Arbeitsgebieten, die den Grundlagenfächern wie Physik, Chemie oder Psychologie entstammen, haben es wahrscheinlich etwas einfacher als diejenigen Gutachter, die es mit einer Mischung von Fächern zu tun haben, als einer Mischung unter anderem aus Chemie, Biologie, Elektronik. Das ist z.B. in der Medizin der Fall. In der wissenschaftlichen Öffentlichkeit, also in den Universitäten und in der Wissenschaftspolitik, ist dies seit längerem bekannt. Dieses Problem wird in der Öffentlichkeit allerdings wettgemacht durch die beachtlichen Leistungen bei der Behandlung von Krankheiten. Diese praktischen Leistungen begründen die große Marktmacht der Medizin. 11.02.2015

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Begutachtung = Verbesserung von Kenntnissen • Was will man mit Begutachtungen erreichen? Kostenträger oder Gerichte verfügen lediglich über unzureichende, falsche oder offenbar widersprüchliche Informationen. Zur Beseitigung dieses Mangels werden Gutachter bestellt. • Die Erstellung von Gutachten ist in allen Fachgebieten schwierig. Dies liegt oftmals daran, dass ja auch dem Gutachter nicht alle erforderlichen Informationen vorliegen. Ein Gutachter hat jedoch den Vorteil – so die Hoffnung auf allen Seiten – dass er die Informationslage weil verbessert, weil er Regeln und fachliche Gesetzmäßigkeiten kennt, aus denen ein zutreffendes Gesamtbild entsteht. 11.02.2015

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… meistens in Ordnung Die meisten Gutachten sind auf jeden Fall in Ordnung, leider gibt eine kleine, aber gut sichtbare Zahl von Gutachtern im medizinischen Bereich, die den Anforderungen nicht gerecht werden. Daher hat das Sozialgericht Düsseldorf zusammen mit der Universität Wuppertal ein Forschungsprojekt durchgeführt und die hausinternen Empfehlungen des Sozialgerichts für die Erstellung von Gutachten erweitert. 11.02.2015

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Inhalt 1 Das empirische Forschungsprojekt 2 Das Vorgehen 3 Prüfung der Hypothesen 4 Gutachten als Forschungsprojekt verstehen 5 Forschungslogik und Kohärenz

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Das Projekt „Das rundum gute Gutachten“ 1 Das empirische Forschungsprojekt „Das rundum gute Gutachten“ Anlass und Ziele - Unzufriedenheiten mit Gutachten in Gerichtsverfahren - Wie ist Verstärkung der Einbindung aller Beteiligten möglich?

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Gericht will möglichst Einvernehmlichkeit Dazu gehört u.a. die Auflage, dass Gutachter ihre Arbeit und ihre Ergebnisse mit der begutachteten Person möglichst einvernehmlich zu besprechen haben und bei fehlendem Einvernehmen dies protokollieren und begründen müssen. Dadurch könnten schon einige Ungereimtheiten früh entdeckt werden, denn viele Personen, die medizinisch begutachtet werden, haben sich aus eigenem Interesse mit ihrer Gesundheitsschädigung eingehend befasst und befassen müssen.

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Vorgehen 2. Das Vorgehen: Die Analyse von Akten des SG Düsseldorf Heinecke & Brückner (2012): „Am Sozialgericht Düsseldorf wurden von 2010 bis 2012 N=264 Fälle längsschnittlich untersucht, in denen Sachverständigengutachten angefertigt wurden. Eine repräsentative Zufallstichprobe in drei Sachgebieten des Sozialrechts (Unfall, Rente, Schwerbehinderung) ergab 405 Gutachten, die auf ihre Qualität hin geprüft und dem Verfahrensergebnis gegenübergestellt wurden. Die Güteprüfung erfolgte dokumentbezogen anhand von in der Fachliteratur etablierten Kriterien und personbezogen mithilfe einer Fragebogenerhebung. Prozessbeteiligte Kläger und Beklagte bewerteten ihr Kohärenzerleben bezogen auf die Begutachtung. … 11.02.2015

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Kohärenz Einbindung mit dem Ziel, Einvernehmlichkeit über die Fragestellungen, die Methoden, und auch die Verfahrensweisen im Gerichtsverfahren zu erzielen. Einvernehmlichkeit kann durch Kohärenz gefördert werden.

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Kohärenz Das Projekt stellte Kohärenz in den Mittelpunkt, um die Einvernehmlichkeit zu erfassen. 11.02.2015

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Hypothesen des Projekts - Die Tragbarkeit von sozialrechtlichen Verfahrensergebnissen unterscheidet sich anhand verschiedener Güteklassen von Begutachtung. Rundum gute Gutachten fördern, dass Prozessbeteiligte ein kooperatives Verfahrensergebnis anstreben und mit tragen. - „Rundum“ gute Gutachten fördern die Wahrscheinlichkeit, dass ein Verfahrensergebnis von den Beteiligten akzeptiert oder aufrechterhalten wird. - Die Entscheidung, ein zusätzliches Gutachten gemäß § 109 SGG zu verlangen, variiert in Abhängigkeit von der Gutachtengüte. 11.02.2015

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Was ist Kohärenz in diesem Zusammenhang? 1 Heinecke & Brückner (2012): „Kohärenzerleben stellt sich ein, wenn Prozessbeteiligte die Zusammenhänge verstehen, in denen die Begutachtung steht, wenn sie den Eindruck haben, sich einbringen und den Verlauf mitgestalten zu können und außerdem für sich einen Sinn und Zweck in der Begutachtung erkennen. Diese schlichten handlungspsychologischen Voraussetzungen für Kohärenz und Kontrolle sind in der Praxis jedoch allzu oft verletzt. So können Prozessbeteiligte bspw. juristische Aspekte der Notwendigkeit einer Begutachtung nicht verstehen, oder Kläger haben in der Untersuchungssituation nicht den Eindruck, dass der Sachverständige sie und ihre Lage versteht. …..

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Was ist Kohärenz in diesem Zusammenhang? 2 … Darüber hinaus gehen Kohärenz und Kontrollerleben im formalen Prozedere von Gerichtsverfahren und „Begutachtungswettläufen“ leicht verloren, so dass besonders körperlich und psychisch beeinträchtigte Personen, solche von geringer Bildung oder mit Migrationshintergrund dem Geschehen oft nicht folgen können. Dies beeinträchtigt wiederum die Validität von Untersuchungen …. Es liegt nahe, zu vermuten, dass dann Gefühle von Ungerechtigkeit und Reaktanz ….. entstehen, die ausgeglichen werden wollen.“ 11.02.2015

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Ergebnisse des Projekts 3. Die Prüfung der Hypothesen und die Ergebnisse Heinecke & Brückner (2012): „… Es zeigt sich, dass dokumentbezogene Gütekriterien zwar eine notwendige Bedingung für die Verwertbarkeit von Gutachten darstellen, aber allein das Kohärenzerleben Einfluss auf das Verfahrensergebnis hat. Ist das Kohärenzerleben von Klägern hoch, muss seltener ein Urteil durch den Richter gesprochen werden und das Verfahren erledigt sich signifikant häufiger nachhaltig durch einvernehmliche Lösungen.“ 11.02.2015

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Vergleich, Rücknahme, Urteil und Kohärenzerleben der Kläger

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Vergleich, Anerkenntnis, Urteil und Kohärenzerleben der Beklagten

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Resümee des Projekts Heinecke & Brückner (2012):

„Es konnte gezeigt werden, dass unabhängig davon, wie gut ein Gutachtendokument formal und inhaltlich erstellt ist, das Kohärenz- und Kontrollerleben derjenigen, die klagen und sich begutachten lassen, einen Einfluss auf den Verfahrensausgang hat. Mehr oder weniger einvernehmliche und nachhaltige Lösungen anstelle von anfechtbaren Gerichtsurteilen sind dann häufiger möglich, wenn Kläger das Gefühl haben, Zusammenhänge der Begutachtung zu verstehen, sich einbringen zu können und einen Sinn und Zweck in den Untersuchungen erkennen.“ 11.02.2015

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Wie wird Kohärenz erzeugt?

Durch: - Offenlegung und Erklärung der rechtlichen Denkweisen, Wege und Verfahrensweisen - Einbeziehung von Ideen und Wünschen der Verfahrensbeteiligten (z.B. bei Formulierung von Fragestellungen) - Erläuterung der Rolle und Arbeit des Gutachters (Problemstellung, Fragestellungen, Vorgehensweisen/Methoden, Begrenzungen, Möglichkeiten von Missverständnissen, Erläuterung der Verfahren, Auswertungen, der Ergebnisse und der Schlussfolgerungen, Berücksichtigung von sachbezogenen Kommentaren des Begutachteten) Das deutsche Sozialrecht unterstützt eine solche Vorgehensweise (Cramer et al. 2011)

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Begutachtungsstruktur 4. Gutachten als Forschungsprojekt Begutachtungen sind genau genommen kleine Forschungsprojekte: Problem/Anlass Erkundungen/Phänomene/wertfreie Beschreibungen Verfügbare Theorien o. Modelle/Konstrukte Hypothesen Methoden/Verfahren Hypothesentestungen (Falsifizierungen) Ergebnisse und Interpretationen 11.02.2015

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Theorie/Modell/Konstrukt als Grundlage für eine Begutachtung 4.1 Das Modell bzw. das Konstrukt

Auf einer oberen Ebene sind Soma und Psyche als Einheit zu verstehen (Echterhoff, 2013) Also gibt es keine wechselseitige Kausalität von Störungen, sondern ein gemeinsames Störungsbild (Störungscluster) 11.02.2015

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Cluster: Soma u. Psyche als Einheit aus: Echterhoff (2013)

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Soma u. Psyche als Einheit: Wo sitzen die Gefühle?

ECopyright: Image courtesy of Lauri Nummenmaa and the National Academy of Sciences

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Beispiel: Depression Eine neue Studie zur Depression weist sechs Entwicklungsstufen der Depression auf, zu der es leicht fällt, die somatischen Probleme hinzuzufügen.

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Soma und Psyche als Einheit: Depression • Betroffene durchlaufen einen Prozess, der sich aus sechs Komponenten zusammensetzt. • Streben nach Perfektion • Gewissermaßen der Nährboden solcher Erkrankungen sei laut der Studie ein ausgeprägtes Streben nach Perfektion, … • „Wenn Betroffene sich öffnen, zeigen sich hohe Ansprüche, Ideale oder ein Perfektionsstreben“, sagte er. Insofern weise die Depression eine Entsprechung zur westlichen Kultur mit ihrem Machbarkeitsstreben. • Wenn sie dann notwendigerweise nicht immer und überall ihrem überhöhten Anspruch an sich entsprechen, nehmen die betroffenen Menschen das als allumfassendes Scheitern wahr, …. Zitiert aus.: Ärztezeitung (2015) 11.02.2015

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Soma und Psyche als Einheit: Depression

• • • • • •

…. In der Folge führe das anstatt zu einer produktiven Auseinandersetzung mit der Problematik des Scheiterns in einem dritten Schritt zur „Stilllegung“, Betroffene würden gleichgültig gegenüber allen ihren Aufgaben, Pflicht oder Freuden. …. Auf dieser Stufe angelangt, entwickeln Menschen mit depressiven Verstimmungen starke innere Aktivität, so der Forscher. Ihre Gedanken kreisen um die eigene Person, die Welt wird ausgeblendet. Schließlich erreichen Betroffene das, was die Forscher „resignativ-verbitterte Symptombehandlung“ nennen. In diesem Stadium suchen sie Hilfe etwa in der Apotheke, um die Symptome ihrer Erkrankung wie Schlaflosigkeit zu lindern – oft mit einem gewissen Erfolg, Ob sie aber die eigentliche Wurzel angehen, den Widerspruch zwischen ihren hohen Erwartungen und den kleinen Niederlagen im Alltag, hängt davon ab, ob sie sich der Problematik stellen. (tau)

Aus: Ärztezeitung (2015)

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Hypothesen einer Begutachtung 4.2 Die Hypothesen Schwierig, aber sehr wichtig: Hypothesen lassen sich ausschließlich aus einer Theorie, einem Modell oder einem Konstrukt ableiten. Also: Theorie der Emotionen, Modell der Depression usw.

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Hypothesenstruktur (Beispiele) • In die Hypothese H0 wird grundsätzlich derjenige Sachverhalt als Vermutung aufgenommen, der besonders wichtig oder gefährlich ist. Für H0 ist der α-Fehler inhaltlich spezifisch, während für H1 der β-Fehler grundsätzlich mehrere andere, unterschiedliche Vermutungen beinhalten kann. • Dieses grundsätzliche Vorgehen kann allerdings je nach Auftragsfragestellung, Rechtsbereich oder je nach Fragestellung anders sein. • Grundsätzliches Vorgehen zur Festlegung von H0 und H1 in zwei Rechtsbereichen (Die H1-Hypothesen ergeben sich im Allgemeinen durch Negierung der H0-Hypothesen-Inhalte):

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Hypothesenstruktur (Beispiele) •  daraufhin Untersuchungsmethoden aussuchen, welche Störungen im Zusammenhang mit Kausalität nachweisen (bspw. Tests zu bestimmten Störungen) •  zusätzlich aber auch Untersuchungen, welche auf Normalität prüfen (wie bspw. Persönlichkeitstests), zur zusätzlichen Absicherung durchführen 11.02.2015

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Hypothesenstruktur (Beispiele) • Im Sozialrecht • . • H0 (A) = Es gibt keine psychischen Beeinträchtigungen. • H0 (B) = Es gibt keinen Kausalzusammenhang von Störungen mit dem genannten Ereignis

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Hypothesenstruktur (Beispiele) • • •

Im Familienrecht Erziehungsfähigkeit: Wenn vorab ein Verdacht/Vorwürfe geäußert wurden bezüglich Erziehungsunfähigkeit oder Gewalttätigkeit:

• • H0 (A) = Die Erziehungsperson ist erziehungsfähig. • H0 (B) = Die Erziehungsperson ist nicht gewalttätig. •  daraufhin klinische Tests aussuchen, welche bspw. Störungen testen •  zusätzlich auch Prüfung auf Normalität durch bspw. Persönlichkeitstests • • Bindung: • Wenn nach der Bindung einer Erziehungsperson zu dem Kind gefragt wird, soll die Bindung zum einen qualitativ beschrieben werden und bezogen auf zukünftige Ressourcen folgende Hypothese aufgestellt werden: • • H0 = Die Erziehungsperson ist bindungsfähig. 11.02.2015

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Qualitätsprinzipien 5. Kohärenz und Forschungslogik als Gütemaß für Begutachtungen Beides sind wichtige Themen bzw. Aufgaben für eine zuverlässige Begutachtung. Wichtig auch: Kriteriumsorientiert vorzugehen, also Cut-off-points oder Grenzwerte zu kennen, um die die Begutachtungsergebnisse bewerten zu können s. duale Orientierung der Diagnostik (Echterhoff, 2013, S. 159ff). 11.02.2015

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Beispiele?

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