Chirurgische Ursachen einer Steatorrhoe

Definition

Chirurgische Ursachen einer Steatorrhoe Pathophysiologie und Therapie

• Pathologische Erhöhung des Fettgehaltes im Stuhl • Normwert: < 7g/d • Klinische Diagnose • Belastungstest (Goldstandard): Fettreiche Diät (100g/d) zwei Tage vor und während der Stuhlsammlung (3d)

Pietro Renzulli Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital, Universität Bern

Fettverdauung • Tägliche Fettaufnahme: 60-100 g • Triglyceride (90%), Phospholipide, Cholesterin, Cholesterinester • Emulsionsbildung (mechanisch): → kleine Fetttröpfchen (1-2 µm) → grössere Angriffsfläche für Lipasen

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Fettverdauung • Pankreas-Lipase: Spaltung von TG → freie Fettsäuren, Monoglyceride

• Phospholipase A2, Cholesterinesterase • Gallensalze → Mizellenbildung → 3-6 nm, ~30 Moleküle → Wasserlöslichkeit

• Passive Diffusion in die Epithelzellen

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Fettverdauung • Intrazelluläre Resynthese (CoA) von Triglyceriden, Phospholipiden und Cholesterolester → Chylomikronen (β-Lipoprotein) → Exozytose → Lymphe → Ductus thoracicus (90%)

• Kurzkettige Fettsäuren, Glycerol → Portales System → Leber (10%) Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital, Universität Bern

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Fettverdauung • Resorption freier Gallensäuren (terminales Ileum) • Enterohepatischer Kreislauf → Gallensäurenpool → 4 g, 4-6 Zyklen/d → ~0.5 g Verlust/d

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Etiologie I • Unzureichende Emulsionsbildung – St.n. Billroth II Gastrektomie – Gastrokolische Fisteln – St.n. Gastroenterostomien

• Unzureichende Lipolyse / Mizellenbildung – – – – – – – – – – –

St.n. Gastrektomie Chronische Pankreatitis Zystische Fibrose Pankreaskarzinom St.n. Pankreasresektion Gastrinoma Biliäre Obstruktion Pankreasgangobstruktion Schwere Leberinsuffizienz Gallensäurenverlust (Cholestyramine) Bacterial overgrowth

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Etiologie I • Unzureichende Emulsionsbildung – St.n. Billroth II Gastrektomie – Gastrokolische Fisteln – St.n. Gastroenterostomien

• Unzureichende Lipolyse / Mizellenbildung – – – – – – – – – – –

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Etiologie II • Unzureichende mukosale Absorption – – – – – – – – – – – – – –

St.n. Ileumresektion - Morbus Whipple Tropische Sprue - Zöliakie (Glutensensitive Enteropathie) Morbus Crohn - Amyloidosis Intestinale Ischämie - Postaktinische Enteritis Kurzdarmsyndrom - Intestinale Lymphome Angina intestinalis - Agammaglobulinemia Giardiasis - Enteritiden (z.B. HIV-assoziiert) Graft versus host disease - Abetalipoproteinemia Diabetes mellitus - Sklerodermie Hyperparathyreoidismus - Zollinger-Ellison syndrome Parasitosen - Chronische Darminfektionen Bacterial overgrowth - Eosinophile Enteritis Medikamente (Orlistat) St.n. Bypassoperationen bei morbider Adipositas

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St.n. Gastrektomie Chronische Pankreatitis Zystische Fibrose Pankreaskarzinom St.n. Pankreasresektion Gastrinoma Biliäre Obstruktion Pankreasgangobstruktion Schwere Leberinsuffizienz Gallensäurenverlust (Cholestyramine) Bacterial overgrowth

Etiologie II • Unzureichende mukosale Absorption – – – – – – – – – – – – – –

St.n. Ileumresektion - Morbus Whipple Tropische Sprue - Zöliakie (Glutensensitive Enteropathie) Morbus Crohn - Amyloidosis Intestinale Ischämie - Postaktinische Enteritis Kurzdarmsyndrom - Intestinale Lymphome Angina intestinalis - Agammaglobulinemia Giardiasis - Enteritiden (z.B. HIV-assoziiert) Graft versus host disease - Abetalipoproteinemia Diabetes mellitus - Sklerodermie Hyperparathyreoidismus - Zollinger-Ellison syndrome Parasitosen - Chronische Darminfektionen Bacterial overgrowth - Eosinophile Enteritis Medikamente (Orlistat) St.n. Bypassoperationen bei morbider Adipositas

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Chirurgische Etiologien • Synthese – Schwere Hepatopathie – Schwere Pankreaserkrankung

• Transport – Obstruktion (Gallengang, Pankreasgang) – Unterbrechung enterohepatischer Kreislauf

• Gallensäurenverlustsyndrom • Exokrine Pankreasinsuffizienz • Bacterial overgrowth syndrome

• Resorption – Schädigung Mukosa, Kurzdarm

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Gallensäurenverlustsyndrom • Gallensäurenresorption im Ileum ↓ • → Enterohepatischer Kreislauf – – – – –

Bakterielle Dekonjugation → cholagene Diarrhoe Kompensation: ↑ De-novo Gallensäurensynthese St.n. Ileumresektion (>100 cm), Kurzdarmsyndrom Morbus Crohn (langstreckiger Befall) Störung der Mizellenbildung: Steatorrhoe

Exokrine Pankreasinsuffizienz • Chronische Pankreatitis • Pankreasresektionen

• Therapie – Diarrhoe: Cholestyramin (4-12g/d) – Steatorrhoe: Mittelkettige Triglyceride (MCT) – Parenterale Gabe fettlöslicher Vitamine Chronische Pankreatitis

Exokrine Pankreasinsuffizienz • Pankreas: hohe Reservekapazität • >90% Gewebeverlust: Steatorrhoe • Gewichtsverlust (CP): multifaktoriell – Schmerzen → reduzierte Nahrungsaufnahme – Persistierender Alkoholabusus – Exokrine Insuffizienz als Spätsymptom

• Pankreasfunktionstest – Sekretin-Caerulein-Test → Goldstandard, direkte Messung, teuer, aufwendig – Quantitative Stuhl-Elastase (monoklonale AK) → Einfach, keine Beeinflussung durch Enzymsubstitution Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital, Universität Bern

Exokrine Pankreasinsuffizienz • Therapie: Enzymsubstitution • Indikation: Maldigestion, Gewicht ↓ >10% • Pulverisiertes magensäuregeschütztes Extrakt aus Schweinepankreas (→ →Creon) – Definierte Zusammensetzung – Lipase, Amylase, Trypsin, Chymotrypsin – Dosis pro Mahlzeit: 25‘000-50‘000 IU

• Parenterale Gabe fettlöslicher Vitamine – Vitamine A, D, E, K

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Bacterial overgrowth • Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms • Blind-Loop-Syndrome • Dünndarmstase

Bacterial overgrowth • Magen, proximaler Dünndarm – Spärliche Keimbesiedlung – Laktobazillen, Enterokokken, gram-positive Aerobier, fakultative Anaerobier, Hefen

• Protektive Mechanismen • Jejunalaspirat: Keimdichte >105/ml • „Fäkalkeime“: Anaerobier, koliforme Keime

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Peristaltik Magensäure Proteolytische Enzyme Scheimbarriere der Mukosa Intakte Ileozökalklappe Immunsystem

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Bacterial overgrowth • Internistische Etiologien – – – – – – – – – – –

Diabetische Enteropathie Sklerodermie, Amyloidose Postaktinische Motilitätsstörung Pharmaka (Morphinpräparate) Chronisch atrophe Gastritis Protonenpumpenhemmer Hypo- und Agammaglobulinämie AIDS, Cholangitis Dekompensierte Leberzirrhose, NASH Chronische Pankreatitis Mukoviszidose, Niereninsuffizienz

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Bacterial overgrowth • Internistische Etiologien – – – – – – – – – – –

ität otil M ale stin status e t In un Imm

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Bacterial overgrowth • Mechanische Obstruktion – – – –

entzündlich neoplastisch postoperativ postaktinisch

• Stasebezirke (blind loop) – Dünndarmdivertikel – Postoperativ (Bypass, enteroenterale Anastomosen) – Enteroenterale, enterokolische Fisteln

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Bacterial overgrowth • Diagnostik – Direkter Keimnachweis: Aspirat aus Jejunum (Goldstandard): >105 Keime/ml Nachteile: Invasiv, Kontamination durch Mundflora, Transport anaerober Kulturen – Indirekte Tests: Detektion von bakteriellen Metaboliten in Atemluft oder Urin (H2, 13CO2, 14CO2) 14C-D-Xylose-, 13C-D-Xylose-, H -Atemtest (Glukose) 2 Nachteile: radioaktives Isotop (14C), hohe Substrat13 kosten ( C), Non-Hydrogen-Producer (H2)

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Diabetische Enteropathie Sklerodermie, Amyloidose Postaktinische Motilitätsstörung Pharmaka (Morphinpräparate) Chronisch atrophe Gastritis Protonenpumpenhemmer Hypo- und Agammaglobulinämie AIDS, Cholangitis Dekompensierte Leberzirrhose, NASH Chronische Pankreatitis Mukoviszidose, Niereninsuffizienz

Bacterial overgrowth • Pathophysiologie – Dekonjugation von Gallensäuren → Resorption im oberen Dünndarm → Mizellen ↓ – Bildung von Deoxycholsäure → Schädigung der Enterozyten → Zottenatrophie

• Symptome – – – – – –

Diarrhoe Gewichtsverlust Blähbauch Flatulenz Abdominalschmerzen Steatorrhoe

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Bacterial overgrowth • Therapie – Kausale Therapie → Chirurgie – Breitbandantibiotika: Tetrazykline, Metronidazol – Prokinetika / Stopp PPI / Probiotika (?) – Korrektur der Mangelzustände (Vitamine)

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Schlussbild • Danke

Danke!

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