Caso Real: Vaginose Bacteriana

Caso Real: Vaginose Bacteriana • • • •

Isabel do Val Profª Adjunta Ginecologia –UFF Chefe Amb. Patologia TGI e Colposcopia-UFF Fellow ISSVD Board Member IFCPC

• Identificação: 35 anos, branca. • QP: corrimento com cheiro muito forte há 1 semana. • Contracepção: ACO com 0,035 mg EE. • HPP: Submetida a vários cursos de antimicóticos, com recorrências freqüentes.

Ao exame •VAGINA: Conteúdo vaginal homogêneo, acizentado e aderente.

VULVA: Não havia sinais de eritema e edema.

Qual o próximo passo para a elucidação diagnóstica? a. Microscopia direta com solução salina e KOH 10% b. Avaliação do ph vaginal c. Cultura de conteúdo vaginal d. Nenhum exame será necessário

•Clue cells (> 20% das células escamosas) na solução salina. •pH vaginal > 4,5. •Teste aminas positivo ao KOH 10 %.

O diagnóstico é: a. b. c. d.

Vaginose bacteriana Candidíase Tricomoníase Vaginite descamativa

Comentários • A presença de clue cells é o fator preditivo de maior importância no diagnóstico da VB. • Diante de esfregaço citológico sugestivo de VB com paciente sintomática deve-se seguir os critérios de Amsel para confirmação diagnóstica (3 deles).

Devemos tratar mulheres assintomáticas?? • Mulheres com VB assintomática e que desejam engravidar deverão ser tratadas, assim como aquelas que irão submeter-se à operação ginecológica eletiva.

Que outros exames deverão ser solicitados? a) Pesquisa de Chlamydia b) Cultura c) Coloração Gram d) Nenhum

Comentários • Apesar da cultura para G. vaginalis ser positiva em praticamente todos os casos de VB, essa bactéria pode ser detectada em cerca de 50%60% das mulheres que não preenchem os critérios diagnósticos para esta condição clínica. Portanto, não se preconiza cultura de secreção vaginal para o diagnóstico de VB. • A coloração pelo método de Gram, mais confiável que o esfregaço a fresco, tem sensibilidade de 93% e especificidade de 70%, porém não é utilizado de rotina.

Como devemos abordar essa paciente? CDC 2011 •Metronidazol gel 0,75%, via vaginal, 1 x/ dia por 5 dias OU •Metronidazol 500 mg, via oral, 2 x/ dia por 7 dias OU •Clindamicina creme 2%, via vaginal, 1 x/ dia por 7 dias

Comentários • O metronidazol continua sendo a droga de escolha para o tratamento da VB. Esse sucesso resulta da ação contra as bactérias anaeróbias e da suscetibilidade da G. vaginalis aos hidroximetabólitos do metronidazol. • O índice de cura clínica imediata é maior que 90%, passando para aproximadamente 80% após quatro semanas de tratamento, qualquer que seja a via de administração. • O uso de clindamicina creme a 2% (5 g) via vaginal por sete dias parece ser menos eficaz do que o metronidazol. • O uso de metronidazol com posologia de 2 g em dose única tem baixa eficácia, não sendo portanto, recomendado. • Apesar do Mycoplasma hominis e do Mobiluncus curtissi serem resistentes ao metronidazol, estes, geralmente, não são detectados no seguimento de pacientes tratadas com sucesso.

Outra boa opção!! • Tinidazol na dose de 1 g ao dia durante 5 dias. • O uso de 2 g em dose única diária por 2 dias é menos eficaz e desencadeia mais efeitos colaterais. • Os estudos in vitro revelam resultados semelhantes entre o metronizadol e o tinidazol. Entretanto, pelo fato do tinidazol ter vida média mais longa, este oferece maior benefício quando comparado ao metronidazol, pois a quantidade e a frequência de sua utilização são menores, desencadeando menos efeitos colaterais. • O tinidazol parece ser boa opção nos casos de recorrência da VB.

Controle Cura • Microscopia com solução salina semanas após término do tratamento: Desaparecimento clue cells Restabelecimento da flora lactobacillar Presença de polimornucleares pH < 4

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Recorrência

Recidiva - Fatores relacionados • Falha na redução agentes patogênicos-biofilme formado pela G. Vaginalis • Falha na recolonização vaginal Lactobacillus protetores (L crispatus e jensenii) • Falha na acidificação vaginal • Resistência do Mycoplasma hominis e do Mobiluncus curtissi à terapêutica com metronidazol • Reto sendo fonte endógena agindo como reservatório para bactérias associadas à VB.

Recidiva - Estratégias terapêuticas • Mudar o antibiótico utilizado • Metronidazol 500 mg 12/12 horas ou Tinidazol 1 g / dia = 7 dias • Ácido bórico 600 mg via vaginal diário por 3 semanas (destruir o biofilme) • Metronidazol gel 0.75% gel 2x/sem = 4 a 6 meses • ATENÇÃO!!! Candidíase secundária.

Comentários finais • Pelo fato de existirem poucas evidências sugerindo que a VB seja entidade sexualmente transmissível, não se indica o tratamento para o parceiro. • Da mesma forma, nenhum estudo conseguiu demonstrar redução nas taxas de recidiva de VB em mulheres cujos parceiros foram tratados.

ABG – CAP RJ www.abgrj.org.br 7 a 8 de agosto de 2015