Brote de Enfermedad Respiratoria Aguda Grave por Legionella spp en Hospital Nuestra Sra. del Carmen de la Localidad de Carmen de Areco

Estudio de brote de Enfermedad Respiratoria Aguda  Htal. Ntra. Sra. Carmen de Areco.     Carmen de Areco Provincia de Buenos Aires. Argentina  Enero  2013 

     

Brote de Enfermedad Respiratoria  Aguda Grave por Legionella spp en  Hospital Nuestra Sra. del Carmen de la  Localidad de Carmen de Areco     

Ministerio de Salud de la   Provincia de Buenos Aires  Argentina  Enero 2013 

       

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Estudio de brote de Enfermedad Respiratoria Aguda  Htal. Ntra. Sra. Carmen de Areco.     Carmen de Areco Provincia de Buenos Aires. Argentina  Enero  2013 

  AUTORES  Dirección Provincial de Medicina Preventiva  Director: Dr. Luis Crovetto    Dra. Silvia G. Ayala (Titular Cátedra Infectología, Facultad Ciencias Médicas, UNLP. Consultora Dirección provincial  de Medicina Preventiva)  Dr. Rubén Trepichio (Asesor Dirección Provincial de Medicina Preventiva)   

Dirección de Epidemiología de la Provincia de Buenos Aires  Directora: Dra. Lilian Moriconi    Dra. Lorena Pérez  Dra. María Celeste Giner  Dra. Raquel Sarobe  Dr. Diego Biscioni  Lic. Sara Suárez Vissio  Lic. Pablo Barrenengoa  Lic. Daniela Di Gianberardino     

COLABORADORES    Dirección Provincial de Hospitales  Comité de Control de Infecciones Hospitalarias:    Dr. Abel Jasovich  Dra. María Laura Sirimarco  Dra. Cecilia Camerano  Dr. Julián Sánchez Viamonte   

Región Sanitaria IV  Director: Dr. Reardo Peretti    Dra. Carina Bonacalza  Lic. Luz Bonansea   

Hospital Local General Nuestra Señora del Carmen  Interventor: Dr. Juan Coll    Dra. Soledad Arias  Dra. Laura Gianoli   

Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. Rodolfo Rossi”. La Plata  Directora Ejecutiva: Dra. Liliana Echazú  Directora Asociada: Dra. Maria González Arzac    Dr. Carlos Feller (Jefe Unidad de Terapia Intensiva)   

Hospital Interzonal General de Agudos “San José”. Pergamino  Hospital Zonal del Tórax “Dr. Antonio Cetrángolo”. Vicente López  Instituto Biológico “Dr. Tomás Perón”    Residencia de Epidemiología de Campo del Ministerio de Salud de la Nación (PRESEC)  Primera etapa del 24/01 al 02/02/2013  Lic. Gabriela Agüero  Lic. Matías Somoza  Lic. Virginia Sciarretta 

 

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    RESUMEN  La enfermedad de los legionarios o legionelosis fue descripta luego de la presentación de un  brote  epidémico  de  neumonía  durante  la  Convención  de  Legionarios  de  Filadelfia  en  el  año  1976,  en  un  hotel  de  esa  ciudad.  En  Argentina  y  en  la  mayor  parte  de  Latinoamérica  la  seroprevalencia  es  de  hasta  el  5%.  Según  investigaciones  realizadas  en  Ohio  acerca  de  neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) por Legionella, apenas un 3% son diagnosticadas  correctamente, esto podría deberse a la falta de búsqueda diagnóstica por lo que lo convierte  como agente causal poco frecuente de NAC.  El  manejo  y  gestión  de  un  brote  epidémico  de  legionelosis,  como  tuvo  lugar  en  el  mes  de  enero  de  2013  en  el  Hospital  de  Carmen  de  Areco,  provincia  de  Buenos  Aires,  requiere  establecer  una  estrategia  sólida  y  compleja  de  coordinación    entre  profesionales  sanitarios  y  no  sanitarios,  especializados  en  diferentes  disciplinas  del  saber  científico  (médicos  clínicos,  infectólogos,  microbiólogos,  epidemiólogos,  profesionales  de  salud  ambiental  y  de  infraestructura  sanitaria).  Este  tipo  de  eventos  generan  un  impacto  social  que  conlleva  indudablemente a que el esfuerzo a desarrollar por las instituciones sanitarias sea aún mayor a  lo habitual.     

INTRODUCCION   

El  24  de  enero  de  2013,  el  hospital  “Nuestra  Sra.  del  Carmen”  de  la  localidad  de  Carmen  de  Areco,  provincia  de  Buenos  Aires,  Argentina,  emite  una  alerta  sanitaria  sobre  8  casos  de  enfermedad  respiratoria  en  el  personal  de  enfermería  del  hospital.  La  primera  hipótesis  diagnóstica de las autoridades del hospital se basó en la posibilidad de un brote de Gripe A.  Los pacientes presentaban fiebre alta, mialgias postrantes y neumonía con disociación clínico‐  radiológica;  4  de  ellos  se  encontraban  internados  y  el  resto  en  atención  ambulatoria  en  su  domicilio.  La  Dirección  Provincial  de  Medicina  Preventiva,  conforma  un  equipo  de  contingencia,  para  realizar el abordaje de dicha situación.  Al  realizar  la  primera  observación  situacional,  se  considera  que  el  número  de  pacientes  era  mayor, alcanzando un total de 14 (uno de ellos ya fallecido, con clínica y epidemiología similar  al  resto  de  los  casos),  todos  presentaban  la  particularidad  de  haber  transitado  en  algún  momento por la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital.  Los diagnósticos presuntivos considerados fueron infección por: Virus Influenza, Parainfluenza,  Adenovirus, Rhinovirus, Hantavirus, Leptospira spp., Chlamydia spp. (C. psitacii, C. neumoniae),   Mycoplasma spp., Histoplasma spp, Legionella spp.  Debido  a  las  características  clínicas  y  epidemiológicas  de  los  casos,  las  hipótesis  que  adquirieron  mayor  fuerza  fueron  las  de  Legionelosis,  Influenza  A  e  Histoplasmosis.  Las  hipótesis  de  Legionelosis  e  Histoplasmosis  se  sustentaron  ante  la  sospecha  de  una  fuente  común, ya que ninguno de los convivientes y contactos evaluados presentaban síntomas y una  vez  cerrada  la  Unidad  de  Terapia  Intensiva  del  Hospital,  no  se  presentaron  casos  nuevos.  La  presencia de aves anidando en el área cercana a los equipos de aire acondicionado orientó a  Histoplasmosis. 

           

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    DESARROLLO    Para  investigar  el  brote  de  enfermedad  respiratoria  aguda  en  Hospital  Nuestra  Señora  del  Carmen, se definieron siete objetivos a seguir los cuales fueron: estimar la magnitud del brote,  describir  clínica  y  epidemiológicamente  los  casos,  identificar  el  mecanismo  de  transmisión,  identificar el agente etiológico, conocer los factores de exposición, optimizar el manejo clínico‐ sanitario de los casos e implementar medidas de control orientadas a interrumpir la cadena de  transmisión.    Como universo se determinó a toda persona que hubiera transitado por la Unidad de Terapia  Intensiva (UTI) del Hospital Nuestra Sra. del Carmen desde el 01/01/2013 hasta 25/01/2013  (fecha de cierre de la misma).  Para estimar la magnitud del brote se realizó búsqueda retrospectiva de casos en registros de  salud, Historias Clínicas (HC) y Libro de guardia, desde el 1° de enero de 2013, siguiendo las  siguientes definiciones de caso:  •

• •

caso  sospechoso:  toda  persona  que  haya  presentado  fiebre  (mayor  o  igual  a  38°C),  neumonía, mialgias postrantes y cefalea, acompañado de uno o más de los siguientes:  tos, y/o leucopenia (recuento menor a 4.000 células/mm³), que haya transitado por la  UTI del Hospital Ntra. Sra. Del Carmen desde el 01/01/2013 hasta el 25/01/2013.   caso  probable:  todo  caso  sospechoso  que  presente  alguna  prueba  de  laboratorio  positiva no confirmatoria.  caso  confirmado:  todo  caso  sospechoso  con  prueba  positiva  de  laboratorio  confirmatoria para agente etiológico. 

Se realizó búsqueda de contactos sintomáticos, en los registros de guardia y consultorio desde  el  1  al  25  de  enero  del  2013  utilizando  los  siguientes  criterios  de  inclusión:  fiebre  (mayor  o  igual a 38°C), neumonía, mialgias postrantes, cefalea, que haya transitado por la UTI del Htal  de Carmen de Areco.    Para describir clínica y epidemiológicamente los casos, se efectuó entrevista abierta en  profundidad a los casos sospechosos y a informantes clave y se realizó el análisis descriptivo de  las variables. Para conocer el mecanismo de transmisión se confeccionaron curvas epidémicas  y se realizaron líneas de tiempo.    Con respecto a la identificación del agente etiológico se realizó toma de muestra de los casos  para su estudio en laboratorios de referencia provinciales y nacionales.  Además se realizó toma de muestra ambiental para su estudio en el Laboratorio Biológico  Tomás Perón y el INEI‐ ANLIS Dr. Carlos Malbrán.     Para tomar conocimiento acerca de los factores de exposición se realizó anamnesis dirigida al  personal sobre el desempeño de las tareas en la UTI, circulación y tránsito dentro de la misma,  se efectuó la observación del área para establecer las características de la misma como: la  presencia de baño instalado, conexión a la red de agua potable, instalación de servicio de  cloacas, distribución de las camas, tipo de ventilación natural y artificial del sector.     Se relevaron los registros del Área de Inmunizaciones de la Región Sanitaria IV, como resultado  de la Campaña de Vacunación Antigripal del año 2012 en el partido de Carmen de Areco.   

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Para optimizar el manejo clínico‐sanitario de los casos se realizó el seguimiento de la evolución  clínica y la respuesta al tratamiento establecido.    Con respecto a las medidas de prevención y control orientadas a interrumpir la cadena de  transmisión en base a los probables diagnósticos presuntivos; se realizó control de roedores en  el Hospital y sus alrededores, cierre de la UTI y reducción del espacio de atención hospitalaria  con descentralización de la atención hacia el primer nivel, capacitación en Control de  Infecciones Intrahospitalarias al personal de salud e intensificación de la vigilancia.   Evaluación clínica a todo el personal del hospital con realización de toma de muestra para  análisis de laboratorio, y resguardo de las mismas, ante la posible presentación de nuevos  casos. 

  RESULTADOS:  Se identificaron 14 casos sospechosos, de los cuales 12 estaban internados, de éstos, a 8 se les  otorgó el alta hospitalaria para continuar con seguimiento ambulatorio y 4 fallecieron, Tabla 2.  La letalidad fue del 21,4%.  Tabla 1. Casos sospechosos registrados  Casos Totales 

Internados 

Alta 

Defunciones 

14 

12 

8 

4 

Fuente: Dirección de Epidemiología Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires 

En la búsqueda de los contactos no se encontraron otros casos compatibles según los criterios  de  inclusión.   De  los  14  casos  identificados,  10  fueron  mujeres,  10  fueron  trabajadores  del  hospital  (9  enfermeras y un médico). El primero en iniciar síntomas lo hizo el 07/01/13, mientras que el  último caso se registró el 24/01/13. De los casos 7 contaban con antecedentes de tabaquismo.   De los trabajadores del hospital, todos tenían contacto con la UTI, 4 de las enfermeras estaban  asignadas a UTI, 1 a UTI y Clínica, 2 a Clínica, 1 a Maternidad y otra era Supervisora. La mayoría  de las enfermeras afectadas trabajaban en el turno noche.  De los casos que no corresponden a personal de salud, 3 de ellos estuvieron en la UTI por un  período prolongado, uno como visita de un familiar enfermo (excediendo el horario permitido)  y 2 internados en la UTI.  Viajaron al exterior 2 de los casos. Uno de ellos inició síntomas el 7 de enero de 2013 y viajó  con síntomas a Chile, por vía terrestre, en auto particular con su familia, entre el 11 y el 27 de  ese mes, teniendo que ser internado a su regreso, el día 29. Otro viajó a Orlando, EE.UU., entre  el  20  y  el  30  de  diciembre  de  2012  y  comenzó  con  síntomas  el  19  de  enero,  debiendo  ser  internado el día 24 del mismo mes.     En  los  14  casos  se  registró  la  presentación  de  fiebre,  en  12  de  ellos  mialgias  postrantes,  12  presentaron neumonía, y 11 cefaleas. En base a esta distribución de frecuencias se construyó  la  definición  de  caso  definitiva.  En  cuanto  a  indicadores  obtenidos  mediante  estudios  de  laboratorio, 10 de los casos presentaron leucopenia.  Registraron  vacunación  antigripal  en  el  último  año,  8  de  los  casos  (57,1%),  todos  ellos  correspondientes a personal de salud del hospital, 5 de los casos no recibieron vacunación   en  el  último  año  de  los  cuales  2  son  trabajadores  del  establecimiento;  de  un  paciente  se  desconoce su estado vacunal.  

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Se  confeccionaron  líneas  de  tiempo  de  los  casos  sospechosos  según  fechas  de  inicio  de  síntomas. Figura 2  Figura 2. Línea de tiempo, presentación de casos sospechosos. Hospital “Nuestra Señora del Carmen”, Carmen de  Areco. N=14. Enero 2013. 

ENERO

CASO  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14 

5 

6 

7 

8 

9 

10  11 

12  13 

14 

15  16  17 

18 

19 

20 

21 

22  23  24 

25

FIS FIS

C FIS

I

FIS

E FIS

R

FIS

R FIS

E FIS FIS

U

FIS

T

FIS

I FIS FIS FIS

Fuente: Dirección de Epidemiología Ministerio de Salud de la Provinciade Buenos Aires 

La  línea  de  tiempo  evidencia  que  la  modalidad  de  transmisión  de  una  fuente  común  es  el  argumento más probable, manifestada esta situación por la no ocurrencia de nuevos casos a  partir  del  cierre  de  la  UTI  (25/01/2013)  y  la  derivación  de  los  pacientes  a  otros  establecimientos, siendo entonces los agentes sospechados Legionella spp e Histoplasma spp.    Con respecto a la identificación del agente etiológico, de los 14 casos sospechosos se estudió  para virus respiratorios a 10 de ellos, debido a que uno había fallecido y del resto, a pesar de  haberse  indicado  la  toma  de  muestra,  se  desconoce  la  razón  por  la  que  no  se  realizó.  Las  muestras  de  secreción  respiratoria  fueron  procesadas  por  técnica  de  Inmunofluorescencia  y  RT,  PCR  siendo  ambas  negativas.  A  posteriori  el  INEI‐ANLIS  “Carlos  Malbrán”  informó  que  detectó la presencia de secuencias de genoma viral de Influenza A por técnica de PCR punto  final en muestras de cuatro pacientes. Cabe mencionar que las primeras muestras respiratorias  de los casos se tomaron antes del inicio del tratamiento con Oseltamivir. Este hallazgo no es  indicador de enfermedad aguda.   Para el estudio de legionelosis de los casos sospechosos se realizó la primera toma de muestra  de 13 pacientes debido a que uno había fallecido. Se obtuvieron los siguientes títulos: 1 caso  con 1:128; 3 casos con 1:64, 3 casos con 1:32 y el resto menores a 1:16.  En  segundas  muestras  se  obtuvieron  resultados  de  11  casos  debido  a  que  3  pacientes  evolucionaron al óbito. Los títulos obtenidos fueron: 2 casos con 1:256; 2 casos con 1:128;   2 casos con 1:64 y 5 casos con 1:32. En terceras muestras se obtuvieron resultados de 4 casos  cuyos  títulos  fueron:  1  con  1:1024,  2  con  1:256  y  1  caso  con  1:128.  En  cuartas  muestras  se  obtuvieron resultados de 3 casos. Los títulos obtenidos fueron: 1 con 1:1024, 1 con 1:512 y 1   con 1:128.    El  antígeno  urinario  para  Legionella  pneumophila  de  los  pacientes  estudiados  fue  negativo;  cabe destacar que el mismo solo detecta el serogrupo 1. 

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En uno de los casos fallecidos se llevó a cabo el estudio anatomopatológico, con realización de  RT‐PCR para Legionella en muestras de pulmón y secreciones respiratorias, identificándose en  las mismas, fragmentos de genoma de la especie Pneumophila.      Respecto a los estudios para Histoplasmosis, tanto los resultados de las primeras como de las  segundas muestras de los cultivos obtenidos fueron negativos, por lo que se pudo considerar  que esta enfermedad no fue la causa del brote.    Se  realizó  toma  de  muestra  de  agua,  superficies  y  equipo  de  refrigeración  de  la    UTI.  El  resultado obtenido de las superficies fue la presencia de Bacterias Gram negativas, Bacterias  aerobias y Hongos. En el agua de la tubuladura de desagote del equipo de refrigeración (split)  de la UTI, del tanque de la cocina general y del tanque general del hospital, se identificaron por  la técnica  RT‐PCR fragmentos de genoma de Legionella pneumophila (idénticos a los hallados  en muestras biológicas del caso fallecido).    En  cuanto  al  conocimiento  de  los  factores  de  exposición,  las  enfermeras  del  establecimiento  compartían  varias  horas  en  un  escritorio  dispuesto  en  la  UTI.  Las  del  turno  noche  solían  compartir  con  las  del  turno  mañana  en  ese  mismo  ambiente  el  pase  de  sala.  Solía  haber  circulación  por  al  área  de  UTI  de  personal  del  establecimiento  Geriátrico  Municipal  (edificio  anexo al Hospital). La habitación y el baño (con agua caliente) de los médicos se encontraban  separados de la UTI, por lo que la circulación de los mismos dentro de la terapia era escasa.   Debido  a  la  época  del  año  numerosos  empleados  estaban  de  vacaciones,  por  lo  que  enfermeros de otros sectores debían colaborar con los de UTI principalmente para movilizar o  higienizar a los pacientes. La UTI tiene un tanque de agua independiente del resto del hospital  que provee al baño de la sala y a la pileta de la mesada donde se prepara la medicación. No  cuenta con agua caliente por lo que las enfermeras debían calentar el agua para la higiene de  los pacientes en un anafe lindero a un escritorio que carecía de separación física en el área.   Existe  una  puerta  que  comunica,  de  manera  directa,  la  sala  con  el  exterior  y  una  ventana  comunica a un patio en el cual desemboca una manguera proveniente del aire acondicionado  (tipo Split domiciliario) destinado a la ventilación del área de UTI.    En  cuanto  a  optimizar  el  manejo  clínico‐sanitario  de  los  casos,  los  pacientes  más  graves  se  derivaron a hospitales de mayor complejidad (Hospital Interzonal General de Agudos “Profesor  Dr. R. Rossi” de la ciudad de La Plata, Hospital “Cetrángolo” de Vicente López), debido a que se  observó  distress  respitratorio  en  la  evolución  natural  de  la  enfermedad  en  estudio,  que  requirió de asistencia respiratoria mecánica en dos de los pacientes.   Se reunió a todo el personal del Hospital Nuestra Señora del Carmen para revisar las medidas  de  prevención  (lavado  de  manos,  indicaciones  del  aislamiento,  uso  de  barbijo  y  camisolín,  etc.).  Se  reforzó  la  importancia  del  cumplimiento  oportuno  del  Calendario  Nacional  de  Vacunación para el equipo de salud.  Para  implementar  medidas  de  control  orientadas  a  interrumpir  la  cadena  de  transmisión,  se  realizó la búsqueda de contactos, indicación de quimioprofilaxis con Oseltamivir y vacunación  en  caso  que  fuera  necesario  (Vacuna  Antigripal  2012  con  vencimiento  el  31  enero  2013).  En  total se registraron 78 contactos comunitarios, de los cuales se realizó quimioprofilaxis para   Influenza  en  38  (48,7%)  y  se  vacunó  a  41  (52,6%).  También  se  indicó  la  quimioprofilaxis  con  Oseltamivir  al  personal  del  hospital  que  estuvo  en  contacto  con  los  casos  sospechosos  y  se  completó  la  Vacunación  Antigripal.  Se  indicó  aislamiento  respiratorio  y  de  contacto  a  los  pacientes internados. 

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Estudio de brote de Enfermedad Respiratoria Aguda  Htal. Ntra. Sra. Carmen de Areco.     Carmen de Areco Provincia de Buenos Aires. Argentina  Enero  2013 

La atención fue descentralizada en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la  localidad  y  se  cerró  preventivamente  la  UTI.  Se  articuló  con  la  Región  Sanitaria  (RS)  para  la  derivación oportuna a otras UTI de la zona en casos de urgencia.    Con respecto a la evolución de los pacientes, el caso 6 (Figura 2) falleció el 21 de enero en el  “Hospital  de  Areco”,  el  caso  7,  el  8  febrero,  el  caso  3,  el  21  de  febrero  ambos  en  “Hospital  Rossi”  y  el  caso  2,  el  11  de  marzo  en  otra  institución  por  causas  no  relacionadas  al  brote.  El  resto continúa en seguimiento clínico ambulatorio.    MEDIDAS ESTABLECIDAS:  ‐Institucionales:  Clausura  del  establecimiento  el  24  enero  2013.Apertura  de  los  Servicios  de  Emergencia, Pediatría y Clínica el 18 febrero 2013. Establecimiento del Comité de Control de  Infecciones.  ‐Medioambientales en UTI: Limpieza y desinfección del área. Reemplazo del tanque de agua y  cañerías.    

CONCLUSIONES    ⎫ Se  trató  del  primer  brote  intrahospitalario  de  enfermedad  respiratoria  aguda  grave  por  Legionella spp descripto en la República Argentina.  ⎫ El mismo afectó principalmente a personal de la UTI que permanecía durante varias horas  en el sector y a pacientes allí internados.  ⎫ El brote intrahospitalario cesó con la clausura de la Unidad de Terapia Intensiva.  ⎫ La  vía  de  transmisión  sospechada  fue  la  formación  de  aerosoles  a  partir  del  agua  contaminada.  ⎫ La fuente de  infección sospechada es el vapor de agua generado por el calentamiento de  agua en el anafe y distrubuido por el equipo de refrigeración (tipo split) instalado en la UTI.  ⎫ No se registró transmisión interhumana.  ⎫ Las  formas  clínicas  de  presentación  fueron:  neumonía  grave  (letalidad  21,4%)  e  infección  febril respiratoria.  ⎫ Las  características  epidemiológicas,  clínicas  y  de  laboratorio  fundamentan  el  diagnóstico  etiológico de enfermedad producida por Legionella spp.  ⎫ De  los  13  casos  estudiados,  se  consideran  que  5  de  ellos  son  confirmados  por  haber  cuadriplicado los títulos de anticuerpos, 4 probables y 4 negativos. (1)  ⎫ Del estudio clínico‐epidemiológico surge que, por tratarse de un brote, aquellos resultados  de laboratorio probable y negativo se incluyen como casos confirmados por infección por  Legionella spp debido a nexo epidemiológico.  ⎫ De  los  cuatro  óbitos,  cabe  mencionar  que  sólo  dos  de  ellos  fallecieron  a  consecuencia  directa de la infección por Legionella spp.        ⎫

(1) Según criterio del Ministerio de Salud Pública del Reino Unido, adoptada por el Instituto ANLIS‐Malbrán, un único título de  1:128 o mayor o 1 único título de 1:64 (en caso de brote) por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Legionella  pneumophila serogrupo 1, es considerado caso probable. Para ser considerado caso confirmado, la seroconversión debe ser  mayor a 4 títulos o más por técnica de IFI. 

 

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Estudio de brote de Enfermedad Respiratoria Aguda  Htal. Ntra. Sra. Carmen de Areco.     Carmen de Areco Provincia de Buenos Aires. Argentina  Enero  2013 

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