Advanced. Nurses. urses MAGAZIN. Practice. Ausgabe Einleitung. Historische Entwicklungen in den USA

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015

Visionen und Realitäten in der Entwicklung von APN & ANP Peter Ullmann, René Schwendimann, Elke Keinath, Karin Eder, Morag Henry, Katrin Thissen, Adelheid Schönthaler, Oliver Mauthner, Sonja Freyer, Katharina Fierz, Günter Gantschnig, Hansruedi Stoll, Dunja Nicca, Daniela Lehwaldt, Birgit Ullmann Herr M.Sc., ANP, Dipl. Pflegewirt

Peter Ullmann Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Herr PD Dr.

Rene Schwendimann Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel [email protected] Frau M.Sc.

Elke Keinath, Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau B.Sc.

Karin Eder Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau

Morag Henry Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel

Frau M.Sc. Diplom Pflegewirtin

Katrin Thissen Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Einleitung Autoren: Thissen & Ullmann Nachdem sich das Modell APN in den USA in den 60er und 70er Jahren etabliert hatte, entwickelte es sich erst in Großbritannien in den 80er Jahren und in Australien, Korea in den 90er weiter, bevor es sich dann auch in anderen Ländern u.a. Kanada, Neuseeland, Irland, Belgien und den Niederlanden verbreitete (Ullmann, Fierens, & Lehwaldt, 2015, Kearns & Lehwaldt, 2013, Zwijnenberg & Bours, 2012, Fry, 2011, Sheer & Wong, 2008, Schober & Affara, 2007, Frank, Konta, Prusa, & Raymann, 2006). In den deutschsprachigen Ländern ist ab dem Jahr 2004 eine Intensivierung der Advanced Practice Nurse & Advanced Nursing Practice Entwicklung zu verzeichnen. Gründe hierfür sind, dass aktuelle und zukünftige gesellschaftliche Entwicklungen als auch die Entwicklung der Pflegeprofession an sich dieses dringend erfordern. Einig ist man darin, dass sich der Pflegeberuf in den letzten drei Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt hat. Pflegende sollten hierbei verstärkt als aktive Partnerinnen in der Entwicklung des Gesundheitswesens und im Einsatz von komplexeren Therapien und Technologien, die auf die Bedarfe und Bedürfnisse der Bevölkerung ausgerichtet sind, Verantwortung übernehmen. (vgl. Rat der Europäischen Union, 2013; Spirig & De Geest, 2004). Hierfür benötigt es spezifische Kompetenzen auf Hochschulniveau. So wurde im Jahr 2013 durch die europäische Union der Versuch

unternommen, die Ausbildung verschiedener Berufe, auch der der Pflege, gesamthaft auf akademische Stufe anzuheben (vgl. ebd).

Historische Entwicklungen in den USA Erstmalig wird nach Keeling & Bigbee (2005) in der ersten Ausgabe des American Journal of Nursing ein Artikel von Katherine Dewitt (1900) von einer Spezialisierung geschrieben. Unterstützung fand die Weiterentwicklung in der damaligen Great Depression der 30er Jahre. Dort wurden unter anderen von Roosevelt im Rahmen des New Deal innerhalb von kürzester Zeit soziale Reformen vorangebracht. Im Weiteren stellten vor allem in ärztlich dominierten private Hospitals, die ihre Pflegeschulen zuvor schließen mussten und Hospitals die keine Laborstudenten beschäftigten, vermehrt postgraduierte Pflegende ein. Clinical Nurse Spezialist Keeling & Bigbee (2005) und Bigbee & Amidi-Nouri (2000) schreiben, dass die Gründe für die Entwicklung der CNS die Verbesserung der Qualität, sowie die Bereitstellung und Sicherstellung der pflegerischen Versorgung für die Patienten, waren. Historisch besteht Uneinigkeit bezüglich des Ursprungs des CNS Konzepts. Nach Peplau (1965, vgl. ebenda) liegt der Ursprung in 1938, laut Reiter (1966, vgl. Bigbee/AmidiNouri, 2000) in 1943. Damals wurde der Begriff „nurse clinician“ genutzt um Pflegende mit erweiterter klinischen Kompetenz zu beschreiben und es wurde deren Vorberei-

Anmerkung für die Verwendung von Begrifflichkeiten Advanced Practice Nursing (APN) als Modellebene, umfasst Advanced Nursing Practice (Kompetenzebene), Advanced Practice Nurse (Rollenebene) und deren gesellschaftliche, berufliche, organisatorische und politische Rahmenbedingungen. Advanced Nursing Practice (ANP) als Kompetenzebene, umfasst die Kompetenzen (Fähigkeiten und Fertigkeiten) für die Handlungsfelder in denen APNs tätig sind. Die Advanced Practice Nurses (APNs) als Rollenebene sind akademisch ausgebildete Pflegende mit dem Abschluss des grundständigen Master of Science mit Schwerpunkt APN / ANP, an einer dafür nach dem Bologna Prozess akkreditierten Fachhochschule oder Universität. Sie arbeiten am und mit dem Patienten, folglich in der direkten Pflege an der Basis auf erhöhtem Niveau. Ihre Subrollen umfassen die Praktikerin, Expertin, Beraterin, Lehrerin, Forscherin, Leiterin und Vertreterin. Sie arbeitet als Spezialistin allein oder leitet Advanced Practice Nursing (APN) Teams. Seite 8

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Frau Mag., BSc Adelheid Schönthaler Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau

cand. MSc. Sonja Freyer Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau

Katharina Fierz Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel

Herr Mag.

Günter Gantschnig Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau PhD, RN

Dunja Nicca Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel

Herr RN, M.Sc

Hansruedi Stoll Institut für Pflegewissenschaft, Medizinische Fakultät, Universität Basel

Frau B.Sc., M.Sc., cand. PhD.

Daniela Lehwaldt Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

Frau cand. Diplom Pflegewirtin

Birgit Ullmann Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V. [email protected]

tung in höheren Bildungsprogrammen empfohlen. Laut Norris (1977, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri, 2000) entstammt das erste Konzept von CNS aus dem Jahre 1944, Smoyak (1976, vgl. ebenda) datier den Beginn auf die Konferenz der Direktoren der höheren Bildungsprogrammanbieter im Jahre 1949. Die Entwicklung der unterschiedlichen CNSBerufe verlief sehr differenziert. Die der psychiatrischen CNS ist beispielhaft, da sie die älteste ist. Das erste amerikanische Ausbildungsprogramm für psychiatrisch Pflegende wurde 1880 in Massachusetts eröffnet (Critchley, 1985, vgl. Bigbee/Amidi-Nouri, 2000), 1943 waren es drei Weiterbildungsprogramme und es wurden schnell mehr. Im Jahre 1954 entstand das erste Masterprogramm durch Rutgers. Wie bei den anderen ANP Berufen auch, schloss die Entwicklung der CNS schon früh die Forschung mit ein. Im Jahre 1996 gab es 61601 CNS in den USA, hiervon waren noch 91 % in Rahmen der Pflege tätig. Nur 23 % arbeiteten in speziellen CNS Stellen. 7802 von ihnen waren auch als NP im Einsatz (vgl. Bigbee/AmidiNouri, 2000). Nurse practitioners (NP) NP entstanden nach den CNS. Ende der 1950/Anfang der 1960er Jahre stand die Expansion im traditionellen medizinischen Bereich im Vordergrund. Die Arbeit als public health nurse bot z.B. einen breiten Spielraum mit einem relativ hohen Grad an Autonomie. Frühzeitig wurden auch die Pflege und das Management bei chronischen Erkrankungen als Arbeitsfelder der NP entdeckt (vgl. Bigbee/Amidi-Nouri, 2000). NP entstanden um die epidemiologischen und gesellschaftlichen Veränderungen, insbesondere die der Unterversorgung im Bereich der medizinischen Grundversorgung (Primary Care) in den ländlichen Gebieten entgegenzuwirken. In diesem Bereich hat die Pflege in den USA ihre Stellung seit damals stark ausgeweitet. (vgl. Sachs S.105) Zugleich gab und gibt es dort durch das starke Sozialgefälle eine Unterversorgung von Bevölkerungsteilen. Hier entstand durch die Medicare- und Medicaid-Programme ein weiteres Arbeitsfeld für Nurse Practitioners (vgl. ebenda). Ein Meilenstein oder auch die Geburt der NP

-Profession war die Etablierung des ersten pädiatrischen NP-Programms durch Ford und Silver 1965 an der University of Colorado. Ford entwickelte die ersten APN-Positionen, indem APNs die gesamte Versorgung (medizinisch und pflegerisch) von Kindern in den ländlichen Gebieten von Colorado in den USA übernahm (vgl. Fry, 2011). 1968 folgt die University of Boston. Wissenschaftliche Untersuchungen ergaben, dass die NPs hoch kompetent in der Festsetzung und Handhabung bei 75 % der behandelten Kinder waren. Zudem vergrößerte sich die Anzahl der Klienten die sich in privaten pädiatrischen Zentren behandeln ließen um 33 % (Ford & Silver, 1967, vgl. Bigbee & Amidi-Nouri, 2000). Eine rasche Entwicklung von Ausbildungsprogrammen für unterschiedliche Patientengruppen, wie Familien, Erwachsene und Kinder sowie für den Einsatz im ländlichen Bereich oder in der Notfallambulanz, wurde politische und berufspolitische gefördert (vgl. ebenda). Aktuelle Arbeitsstatistik Seit dem Jahr 2012 wird durch die Behörde für Arbeitsstatistik Bureau of Labor Statistics (2014) in den USA zwischen vier Gades unterschieden. 2014 zeigte sich folgende Verteilung. Die Registered Nurses waren die größte Gruppe mit 2.687.310 Personen. Die Nurse Practitioners umfassten 122.050, Nurse Anesthetists 36.590 und Nurse Midwives 5.110 Personen. Im U.S. Department of Health and Human Services Health Resources and Services Administration (HRSA) (2010) wurde erhoben, dass von 2004 (141.209) bis 2008 (158.348) eine Zunahme von 12,1 % der Pflegenden mit Spezialisierungen in der Gruppe der Nurse Practitioners (NP) zu verzeichnen war. Die größte Anzahl der NP arbeiteten mit Ärzten in einer Praxis (57.100 beschäftigte NP) oder in einer chirurgischen Klinik bzw. Allgemeinkrankenhaus (32.310 beschäftigte NP) mit einem durchschnittlichen Einkommen von 97.990$. Die am besten bezahltesten NP`s mit einem Einkommen von 146.450$ leben in der Stadt Columbus im US-Bundesstaats Indiana, welcher 60 km südlich der Staatshauptstadt Indianapolis liegt. Am häufigsten trifft man eine NP in New York (10.310 beschäftigte NP) und California (9.980 beschäftigte NP) an. Die Entwicklung von ANP verlief unterSeite 9

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 schiedlich, exemplarisch sollen hier die Entwicklungen in USA anhand der Clinical Nurse Specialist (CNS) und Nurse Practitioner (NP) dargestellt werden.

Entwicklungen im europäischen Raum Autoren: Ullmann & Keinath Großbritannien Nachdem in den USA in den 60er Jahren die direkte klinische Praxis durch Pflegende mit akademischem Abschluss eingeführt war (vgl. Jeschke, 2010), folgte seit den 80er Jahren die Entwicklung einer erweiterten, spezialisierten Pflege in Großbritannien (Walsh 2006). Zusammenfassend lassen sich neues Wissen, technologischer Fortschritt und öffentlichen Bedarf / Nachfrage als wesentliche Faktoren für die Entwicklung von spezialisierten Pflegenden sehen (vgl. Schober & Affara 2008 S. 37-47). Stilwell (1988) beschrieb erstmals die Advanced Nurse in Grossbritannien, welche die Fähigkeit besass Gesundheitsassessment und Diagnostik durchzuführen und damit eine selbstständig und autonome Patientenversorgung zu gewährleisten. Nach diesem Vorbild entstanden die Nurse Practitioner (NP) und die Advanced Nurse Practitioner (ANP) Rollen (vgl. Carnwell & Daly, 2003). Im weiterem wurde vom United Kingdom Central Council (UKCC), dem Vorgänger des heutigen Nursing & Midwiferiy Council (NMC) mit dem „Scope of professional practice“ das Prinzip der erweiterten Rollen eingeführt (UKCC 1992). Daran schloss sich an, dass das UKCC (1999) die Unterschiede zwischen einer Pflegenden die in einem Spezialgebiet arbeitet und einer spezialisierten Pflegenden mit Fokus auf einem höheren Praxislevel aufzeigte. Im gleichem und folgendem Jahr wurden durch das Department of Health (1999, 2000) zwei Veröffentlichungen durchgeführt, die die künftigen möglichen Aufgaben der Pflege umrissen, wie beispielweises „die Anordnung von diagnostischen Untersuchungen, die Durchführung von direkten Überweisungen an andere Gesundheitsberufe und das klinische Management von bestimmSeite 10

ten Patientengruppen“ (vgl. Keinath, 2010). Der Prozess wurde durch intensive LobbyArbeit des Royal College of Nursing (RCN) unterstützt (vgl. Sachs 2007). Sachs (2007) schreibt, dass Advanced Practice Nurses respektive Nurse Practitioner vor allem in der Primärversorgung (Allgemeinpraxen, Personal Medical Centers und NHS Walk-in Centers) und Sekundärversorgung (Unfallund Notaufnahme, Stationen für geringfügige Verletzungen, Orthopädie, Urologie, allgemeine Chirurgie) tätig sind. Ihre Aufgaben umfassen unter anderem Assessment und Anamnese einschliesslich der körperlichen Untersuchung als auch Interpretation von Laborwerten und Röntgenbildern, Stellen von Diagnosen, Überweisung zu anderen Anbietern tätigen, sowie seit 2006 Verordnen von Medikamenten (vgl. Department of Health 2006).

Bildungsvorbereitung Autor: Ullmann Die Ausbildung, um als Advanced Practice Nurse tätig zu werden, ist im deutschsprachigen Raum nicht geregelt (vgl. Ullmann & Lehwaldt, 2013). Verschiedene Angebote von öffentlichen und privaten Trägern erschweren, den Durchblick zu behalten. Das Deutsche Netzwerk APN & ANP g.e.V. (2015) empfiehlt die Systematik auf folgenden drei Ebenen: Advanced Practice Nursing Level Vorstufe zu Advanced Practice Nursing und Programme zu Advanced Practice Nursing Advanced Practice Nursing Level Diese Bildungsebene qualifiziert mittels

konsekutiven Masterstudiums (aufbauend auf einen Bachelor), als Advanced Practice Nurse (dt. Pflegeexpertin APN) zu praktizieren. In Deutschland ist der Anteil der akkreditierten Masterprogramme im Bereich der klinischen Expertise mit 6% im Jahr 2013 (vgl. Ullmann & Lehwaldt, 2013) vertreten. Aktuell werden in Deutschland von der Frankfurter University of Applied Sciences und der Ernst-Abbe-Hochschule Jena sowie in der Schweiz von der Universität Basel, den Fachhochschulen Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), Berner Fachhochschule (BFH) (Schweiz) und der Fachhochschule St. Gallen entsprechende Studiengänge angeboten. Vorstufe zu Advanced Practice Nursing Die Vorstufe für eine Advanced Practice Nurse, bildet das Bachelorstudium. Bereits hier können Spezialisierungen vorgenommen werden. Es befähigt zwar nicht, als Advanced Practice Nurse zu arbeiten, jedoch innerhalb eines Advanced Practice Nursing Team eine spezifische Expertise mit Unterstützung von APNs zu entwickeln. Einige Studiengänge, die hierzu vorbereiten, sind die Evangelische Hochschule Nürnberg (Deutschland), die Medical School Hamburg und Berlin (Deutschland), die Fachhochschule Krems (Österreich) und die Steinbeis-HochschuleBerlin (Deutschland). Programme zu Advanced Practice Nursing Nach dem Abschluss eines konsekutiven Masterstudiums, sind Programme erforderlich, die zu einer vertieften Expertise führen.

Abbildung 1 Empfehlungen für den Aufbau praxisorientierter akademischer Ausbildungen, Quelle: DN APN & ANP g.e.V. (2012)

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Allein der Abschluss an einem Programm, ohne die Voraussetzung eines konsekutiven Masters, befähigt nicht zum Arbeiten als Advanced Practice Nurse. Die Fachhochschule Oberösterreich (Österreich), die Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg (Deutschland), die Fachhochschule Campus Wien (Österreich) und die DonauUniversität Krems (Österreich) bieten in diesem Sinne Programme an. In den USA wird bereits diskutiert, den Level für eine Advanced Practice Nurse von der Bildungsebene des Masters (M.Sc.) auf Doktor in Nursing Practice (DNP) anzuheben.

Krankenhäuser von APN’s profitieren.“ (vgl. Lehwaldt, 2014, frei übersetzt) Damit bringt die APN neue Ideen und Visionen zurück in den deutschsprachigen Raum, welche, sofern die Rahmenbedingungen es erlauben, die in ihrer eigenen Praxis umgesetzt werden können. Internationale Kooperationen im Rahmen von Hospitationen im Ausland fördern insbesondere die Entwicklung der Leiterin und der Vertreterin-Rolle von APN‘s (vgl. Lehwaldt, 2014, Maten, 2009).

APN Erfahrungen vom und im Ausland sammeln

Entwicklungen in der Schweiz

Autor: Lehwaldt APNs aus dem deutschsprachigen Raum können viele Erfahrungen vom und im Ausland sammeln. Internationale Kooperationen bieten einen Blick über den Tellerrand. Durch internationales Networking nehmen APNs aus dem deutschsprachigen Raum zur Kenntnis, welche Regulierungen und Strukturen ihre Entwicklung positiv (oder auch negativ) beeinflussen können. Sie lernen vom Ausland und durch internationale Kooperation. Internationales Networking ist ein wichtiger Bestandteil auf Kongressen sowie das Networking welches zweijährlich auf dem Kongress des Deutschen Netzwerkes APN & ANP g.e.V. stattfindet. Die wissenschaftlichen Beiträge regen den internationalen Diskurs und Kooperationen an. Eine Hospitation im Ausland, welche durch das Deutsche Netzwerk APN & ANP g.e.V. unterstützt werden kann, bietet APNs die Möglichkeit best-practice hautnah zu erleben. APNs können, zum Beispiel, die Tätigkeiten und Handlungsfelder ihrer Kolleginnen im Ausland beobachten. In einer Befragung zu den Erfahrungen einer deutschsprachigen APN-Studentin während einer dreiwöchigen Hospitation im Ausland, die vom Deutschen Netzwerk APN & ANP g.e.V. ausgeführt wurde, meinte diese: „Durch die Hospitation im Ausland sah ich wie APN’s arbeiten. Dadurch habe ich jetzt Ideen wie ich meine APN Rolle zu Hause entwickeln kann und was für eine Herausforderung das ist. […] Ich habe gesehen wie APN’s im interdisziplinärem Team arbeiten und wie Patienten und

René Schwendimann, Morag Henry, Oliver Mauthner, Katharina Fierz, Hansruedi Stoll, Dunja Nicca In der Schweiz findet die Entwicklung einer erweiterten Pflegepraxis (APN – Advanced Practice Nursing) im Wesentlichen auf den drei Ebenen Ausbildung, Berufspolitik und Gesetzgebung statt. Auf der Ausbildungsebene werden seit dem Beginn des pflegewissenschaftlichen Masterstudiums an der Universität Basel im Jahre 2000 und der Schaffung weiterer Hochschul-Masterstudiengänge Pflegefachpersonen mit relevanten Kompetenzen für die erweiterte pflegerische Praxis ausgebildet. Durch die ANPorientierten Studiengänge wurden auch zahlreiche Praxisprojekte zur Rollenentwicklung in Gang gesetzt. Auf der berufspolitischen Ebene streben verschiedene Organisationen eine gemeinsame Position zum Berufsprofil von ANP an. Dieselben Organisationen setzen sich für die Entwicklung erweiterter Berufsrollen ein und kommunizieren diese intra- und interprofessionell. Auf der rechtlichen Ebene ist nebst einer parlamentarischen Initiative zur gesetzlichen Anerkennung der Verantwortung der Pflege eine weitere Gesetzesvorlage in Arbeit, mit der die Gesundheitsberufe auf Tertiär stufe (Höhere Fachschule, Fachhochschule und Universität) gesamtschweizerisch reglementiert werden sollen. Zu den betroffenen Berufen gehört unter anderem die Pflege, wobei hier insbesondere über die Aufnahme der Masterstufe APN debattiert wird. Die Vorlage zu diesem sogenannten Gesundheitsberufegesetz befindet sich 2015 im Beratungsprozess in den

parlamentarischen Kommissionen der eidgenössischen Räte.

Bildung Die Pflegeausbildung in der Schweiz hat in den letzten Jahrzehnten grundlegende Reformen und Entwicklungen durchlaufen. Bis anfangs der 90er Jahre gab es eine dreijährige Ausbildung, die zu einem Diplom in Allgemeiner Krankenpflege (Erwachsene), in Kinderkrankenpflege oder in Psychiatrischer Pflege führte. Dazu kam in den 80er Jahren noch eine vierjährige Ausbildung in Integrierter Krankenpflege, die Erwachsenen- und Kinderkrankenpflege kombinierte. Die Pflegeausbildungen wurden bis Mitte der 90er Jahre in mehr als 100 Pflegeschulen angeboten, die meist zu Spitälern gehörten. Beispiele solcher renommierten Pflegeausbildungsstätten früherer Jahre waren die „Stiftung Lindenhof“ in Bern, die Pflegerinnenschule in Zürich oder die Ecole de Soins infirmiers La Source in Lausanne. Im Zuge der verschiedenen Bildungsreformen reduzierte sich die Anzahl der Pflegeausbildungsstätten auf Tertiärniveau deutlich, so dass gegenwärtig noch rund 16 Höhere Fachschulen (BGS, 2015) neben den neu eingerichteten Fachhochschulen (s.u.) existieren. Wie in anderen Europäischen Ländern ist die Berufsbildung in der Schweiz auf drei Stufen angesiedelt; den Sekundarstufen 1 (PrimarSekundar- und Realschule) und 2 (Berufslehre, Fachmittelschule, Gymnasium) und der tertiären Stufe (Höhere Fachschule, Fachhochschule und Universität). Die duale System der Berufsbildung in der Schweiz erlaubt den Erwerb der Berufsbefähigung als Pflegefachperson über den praxisbasierten Weg und das Diplom HF oder den hochschulbasierten Pfad auf Bachelorstufe. Die Pflegeausbildung auf Tertiärstufe erfolgt in der Deutschsprachigen Schweiz zu ca. 70% in Höheren Fachschulen und ca. 30% in Fachhochschulen. In der französischsprachigen Schweiz erfolgt die Pflegeausbildung mit wenigen Ausnahmen an Fachhochschulen. Fachhochschulen (FH) vergeben einen Bachelor of Science in Pflege, während Höhere Fachschulen (HF) ihren erfolgreichen Absolventinnen und Absolventen ein Diplom HF vergeben. Ein grosser Vorteil des dualen Berufsbildungssystems in der Schweiz besteht in seiSeite 11

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 ner Durchlässigkeit. Einem Absolventen der Sekundarstufe 2 (z.B. Fachangestellter Gesundheit) ist es heute möglich eine Pflegeausbildung auf Tertiärstufe anzutreten. Im Gegensatz zu früher bleiben kompetente Personen kaum noch in beruflichen Sackgassen stecken. Hier hat sich das Motto Kein Abschluss ohne Anschluss gut bewährt. Mit Einrichtung der Fachhochschulen entstand 1995 ein neuer Hochschultyp, der sich quasi zwischen den Universitäten und den lehrortgestützten Berufsschulen ansiedelte und sich seither bestens im Schweizerischen Berufsbildungssystem etabliert hat. Die Fachhochschulen (FH) haben im Gegensatz zu den universitären Hochschulen - die insbesondere in der Grundlagenforschung tätig sind - eine stärkere Orientierung auf die Berufspraxis und auf die angewandte Forschung und Entwicklung. Für den Pflegeberuf bieten die FH Bachelorund Masterstudiengänge im Umfang von 180 resp. 90 ECTS an. Masterstudiengänge werden von den Universitäten Basel (seit 2000) und Lausanne (seit 2006), und seit 2010 als gemeinsames Studienprogramm von den FH Bern, St. Gallen und Zürich sowie von der privaten FH Kalaidos angeboten (INS, 2015a; IUFRS, 2015, BFH, 2015; FHO, 2015, ZHAW, 2015, Kalaidos, 2015). Seit Einführung der Masterstudiengänge wurden von den genannten Hochschulen per Ende Studienjahr 2014 insgesamt 328 Masterabschlüsse in Pflege (z.B. Master of Science in Nursing) vergeben (Schwendimann, 2015). Alle Masterstudiengänge Pflege der genannten Hochschulen sind mittlerweile auf den Erwerb von ANP relevanten Fachkompetenzen ausgerichtet. Ausgehend von teilweise unterschiedlichen fachlichen Schwerpunkten in den Masterstudiengängen verfügen die Absolventinnen und Absolventen über ein vertieftes klinisches Know-how und wissenschaftliche Kompetenzen, die sie als Pflegeexpertinnen APN (Advanced Practice Nurse) qualifizieren. Eine Pflegeexpertin APN ist eine registrierte Pflegefachperson mit einem Masterabschluss in Pflege (Nursing Science) die bestimmte erweiterte Fachkompetenzen zur Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit welche vom medizinischen Umfeld und/oder den juristischen Bedingungen beeinflusst werden – aufweist (SBK, 2012). Advanced Seite 12

Practice Nurses (APNs) verfügen im Detail über folgende berufliche Kompetenzen (Hamric, 2005): Expertenwissen und Know-how in einem spezifischen Bereich der Pflege. Fähigkeiten, andere zu führen und fachlich zu befähigen, in interdisziplinären Teams zusammenzuarbeiten. Solide Kenntnisse wissenschaftlicher Methoden und Fähigkeiten, diese zur Verbesserung der Pflege einzusetzen. Fähigkeiten, Konsultationen in komplexen Fällen durchzuführen und Fähigkeiten, ethische Entscheidungen zu treffen und zu ethischen Entscheidungsfindungen beizutragen. Regelmässige Befragungen bei frisch Graduierten und Alumni des Master of Science in Nursing Studiums der Universität Basel haben den Bildungsverantwortlichen des Instituts für Pflegewissenschaft (INS) gezeigt, dass sich die Absolventinnen und Absolventen als befähigt sehen, ihre erworbenen Führungskompetenzen und Know-how zu Forschungsmethoden anzuwenden. Sie sehen sich zudem in der Lage, gut in interprofessionellen Teams zusammenzuarbeiten und zu ethischen Entscheidungsfindungen aktiv beizutragen. Viele dieser akademisch ausgebildeten Pflegefachpersonen waren nach ihrem Studienabschluss als Pflegeexpertinnen APN tätig, sie berichteten jedoch von einem Mangel an klinischer Fachkompetenz und teilweiser Unsicherheit, selbständig einen Fall zu führen, bei den Patienten eine umfassende Anamnese zu erheben und ein klinisches Assessment durchzuführen. Dies war vor allem darauf zurückzuführen, dass sie die während (und nach) dem Master Studium erworbenen klinischen Fähigkeiten im Arbeitsumfeld kaum ein- und umsetzen konnten. Der Mangel oder Verlust dieser Fähigkeiten führte dazu, dass die APNs über Kernkompetenzen nicht (mehr) verfügten, die für ihren erweiterten Arbeitsbereich verpflichtend sind. Das INS begegnete diesen Mängeln mit zwei Initiativen: einer Reform des Masterstudiengangs (2011-2013) und der Entwicklung des Angebotes eines Weiterbildungsstudiengangs, dem Diploma of Advanced Studies ANP-plus (2012-2013). Die Reform des Masterstudiengangs mit

entsprechender Weiterentwicklung des Curriculums ermöglicht den Studierenden seit 2014, im Aufbaustudium zwischen ‚Research’ oder ‚Advanced Nursing Practice (ANP)’ zu wählen (StO, 2013). Studierende, welche eine Laufbahn als APNs anstreben, fokussieren sich auf die intensiviert klinisch orientierte ANP Ausbildung; alle anderen wählen in der Regel die wissenschaftlich ausgerichtete Vertiefung ‚Research’. Der klinisch orientierte Bildungsweg umfasst drei Module, in denen Anamnese und klinische Untersuchung stufenweise umfassend erörtert und im Praxiskontext geübt werden. Die beiden letzten Module beinhalten 150 Stunden klinische Praxis im eigenen Fachbereich mit einem persönlichen Mentor ab Stufe Oberärztin/-arzt oder geübten APNs, parallel dazu erarbeiten die Studierenden Kompetenzen zur Entwicklung einer ANP-Rolle in einem selbst gewählten Praxissetting (INS, 2015a). Seit 2013 bietet das INS den Weiterbildungsstudiengang Diploma of Advanced Studies: Advanced Nursing Practice (ANP-plus) an mit dem Ziel Masterabsolventinnen und Absolventen die Möglichkeit zu bieten ihre klinischen Kompetenzen zu festigen und zu erweitern. Der DAS-ANP-plus steht allen Personen offen, die über einen Master of Science in Pflege verfügen und fokussiert auf klinische und pflegerische Bedürfnisse älterer Menschen und Menschen mit chronischen Krankheiten (INS, 2015b). Im Einklang mit internationalen Standards für die ANP Ausbildung bietet ANP-plus 600 Stunden ärztlich mentorierte Praktika in drei verschiedenen klinischen Bereichen an. Diese Praktika ermöglichen, dass die Studienteilnehmer die fachliche Kompetenz und das Vertrauen erlangen, die neue Berufsrolle als APNs mit vermehrter Verantwortung wahrzunehmen sowie aktiv innovative Versorgungsmodelle für spezifische Patientengruppen mit zu entwickeln. Zum Beispiel leitet eine Absolventin des ersten ANP-plus Studiengangs nun ein geriatrisches, inter-professionelles Konsultationsteam. Sie untersucht ältere Patienten in der Klinik auf Verordnung hin und gibt spezifische, evidenz- basierte Behandlungs- und Pflegeempfehlungen ab. Andere Teilnehmerinnen im zurzeit laufenden Weiterbildungsstudiengang arbeiten als angehen-

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 de APNs in unterschiedlichen klinischen Fachbereichen wie z.B. Akutgeriatrie, Psychogeriatrie oder allgemeine spitalexterne gemeindenahe Versorgung (Spitex). Allen gemeinsam ist das Bestreben durch interprofessionelle Teamarbeit auf die veränderten Gesundheitsbedürfnisse der Bevölkerung einzugehen und neue Versorgungsmodelle zu entwickeln.

Praxis Unter Federführung des Schweizer Berufsverbands der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) wurden 2013 im Kontext der Vorarbeiten zum Gesundheitsberufegesetz Anzahl und Merkmale der akademisch ausgebildeten in der Schweiz berufstätigen Pflegefachleute mit einem Master of Science in Nursing resp. Master of Nursing Science systematisch erfasst. Für die Umfrage wurde ein von den Schweizer Hochschulen, die Masterstudiengänge MScN/MNS anbieten, validierter Fragebogen (deutsche und französischsprachige Version) eingesetzt. Die Umfrage wurde mittels E-Mail Nachrichten lanciert und ging an die MScN/MNS Studiengangsleitungen der Hochschulen, an die Pflegedirektionen der fünf Schweizer Universitätsspitäler, an den Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft (VFP), den Schweizerische Vereinigung der Pflegedienstleiterinnen und Pflegedienstleiter (SVPL), die Konferenz Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren Psychiatrischer Institutionen der Schweiz (KPP) und die IG Swiss ANP zur Weiterleitung der Einladung zur Umfrage (mit LINK und pdf) an ihre Mitarbeiterinnen resp. an ihre Mitglieder (Schwendimann & Koch, 2013). Insgesamt nahmen 211 Pflegefachleute mit einem MScN/MNS an der Umfrage teil. Hinsichtlich ihrer Rolle als Pflegeexpertin APN ergab sich folgendes Bild: rund die Hälfte der Befragten war seit Studienabschluss als Pflegeexpertin APN oder in einer vergleichbaren/ähnlichen klinischen Funktion tätig. Davon waren rund 20% in onkologischer Pflege spezialisiert, 10% in der Langzeitpflege und Geriatrie tätig und je 6% arbeiteten in der Pädiatrie und der Spitex. Bei den als APNs tätigen Befragten wurden die spezifischen ANP-Kernkompetenzen im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit in folgendem Ausmass angewandt: Praxisentwicklung, Qualitätsmanagement (88%), Mitarbei-

tende coachen und führen (81%), Forschungsergebnisse umsetzen, Evaluation der Pflegepraxis (76%), Intra- und interprofessionelle Zusammenarbeit fördern (72%), direkte Patientenpflege (68%), Patienten beraten & schulen, Konsultationen durchführen (64%), ethische Entscheidungsfindung unterstützen (50%) und in Forschungsprojekten mitarbeiten (49%). Insgesamt zeigten die Umfrageresultate, dass, obwohl das Profil der Pflegeexpertin APN in der Schweiz noch relativ neu ist, in den verschiedenen Pflegesettings bereits eine Vielzahl von ANPKompetenzen gebraucht werden und diese bei Leistungsanbietern offensichtlich auch gefragt sind. Gemäss den Befragten sind jedoch Massnahmen zur Förderung von APNs-Rollen gegenüber verschiedener Adressaten nötig, wie folgende Aussagen beispielhaft belegen. In Betrieben und Institutionen („Klares Bekenntnis zu und Anstellung von APNs im Kontext Skill- und Grade-Mix („...nicht nur Anstellung von Fachangestellten Gesundheit“), in Hochschulen („Initiierung und Förderung von ANP Forschungsprojekten ..., auch in Pflegeheimen und Spitex“), durch Berufs- und Fachverbände („Rollen von APNs und deren Beitrag zur Gesundheitsversorgung den verschiedenen Stakeholdern und der Bevölkerung bekannt machen“) und durch Politik und Behörden („Gesetzliche Reglementierung der Kompetenzen und Finanzierung von APNs“) (Schwendimann & Koch, 2013). Um die verschiedenen Funktionen von APNs und die Kompetenzen, die im Rahmen der jeweiligen Berufspraxis zum Zuge kommen, etwas genauer zu erläutern, werden wir nun etwas konkreter auf ein Advanced Practice Nurse Berufsprofil und dessen Etablierung im klinischen Kontext eingehen. Am Beispiel von HR Stoll, Clinical Nurse Specialist (CNS) Onkologiepflege im Universitätsspital Basel, heisst Advanced Practice Nurse: als Experte im interprofessionellen Team des onkologischen Ambulatoriums mitarbeiten und gleichzeitig übergeordnet Verantwortung für die State-of-the Art Pflege der Patientinnen wahrnehmen. Sowohl durch Sicherstellung eines bedarfsgerechten Skill/Grade Mix im Team als auch durch regelmässige Evaluation pflegerisch relevanter Aspekte und Interventionen (z.B. uner-

füllte Patientenbedürfnisse, Ernährungszustand erfassen oder bewältigen von Übelkeit) mittels Initiierung und Vergabe von Masterarbeiten oder lokalen Studien trägt die Advanced Practice Nurse zur fortlaufenden Entwicklung der Pflegequalität bei. Seit Einführung der CNS im Ambulatorium arbeiten die Pflegeexperten APN entsprechend ihrer fachlichen Schwerpunkte in Behandlung und Betreuung der Patienten mit, bringen die pflegerische Sicht an interdisziplinären Fallbesprechungen ein und vertreten ihre Berufsgruppe in den Leitungsgremien der Tumorzentren. Zu den Aufgaben der CNS gehören auch Konsilien bei Tumorpatienten auf allen Spitalabteilungen auf Anfrage von Pflegefachpersonen oder Ärzten, meistens hinsichtlich Schmerzlinderung, Venenzugänge und Entlassungsplanung. Die Parallelanstellung in einer auf Onkologiepflege spezialisierten Spitex-Organisation über die letzten 30 Jahre sowie das berufs- und bildungspolitische Engagement wie z.B. im Verband Onkologiepflege Schweiz, der akademischen Fachgesellschaft Onkologiepflege oder seit 2015 als Präsident der IG Swiss ANP des SBK (Swiss ANP, 2015) gewähreisteten die berufliche, politische und akademische Vernetzung der CNS und trugen zur erfolgreichen steten Aktualisierung ihrer Kenntnisse bei.

Recht Die rechtlichen Rahmenbedingungen für Ausbildung und Berufsausübung der Gesundheitsberufe basieren im Wesentlichen auf drei Gesetzen, dem Medizinalberufegesetz (MedBG, 2006), dem Berufsbildungsgesetz (BBG, 2002) und der Berufsbildungsverordnung (BBV, 2003) sowie dem neuen, sich noch in Entwicklung befindenden Gesundheitsberufegesetz (GesBg, 2015). Das Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe (Medizinalberufegesetz, MedBG) regelt seit 2006 die universitäre Ausbildung, die berufliche Weiterbildung und Fortbildung der Medizinalberufe (z.B. Ärzte, Apotheker) sowie deren Berufsausübung. Die Teilrevision des MedBG ist zwischenzeitlich abgeschlossen. In der Vernehmlassung zur Revision hatten die Universitäten Basel und Lausanne 2011 die Aufnahme des Berufs der Advanced Practice Nurse (Absolventinnen und Absolventen der universitären Studiengänge Master of Science in Seite 13

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Nursing) ins MedBG erfolglos vorgeschlagen. Das Berufsbildungsgesetz regelt seit 2004 für sämtliche Berufsbereiche ausserhalb der Hochschulen unter anderem auch die höhere Berufsbildung, wozu auch die Pflegeausbildung an den höheren Fachschulen gehört. Für die Pflegeausbildung an Höheren Fachschule und Fachhochschulen spielt hinsichtlich ANP –vorausgesetzt die Masterstufe wird darin aufgenommen- vor allem das zukünftige Gesundheitsberufegesetz eine Rolle. Advanced Practice Nursing in der Schweiz basiert auf Grundlagen des International Council of Nurses (ICN, 2006); damit benötigen Pflegefachpersonen gemäss internationalen, rechtlich jedoch nicht bindenden Standards einen Hochschulabschluss auf Stufe „Master of Science“ (De Geest, 2008; SBK, Swiss ANP, VfP und IUFRS-UniL, 2012). Masterstudienprogramme für Pflege wurden zwar für verschiedene Hochschulen akkreditiert, dennoch gibt es in der Schweiz keine gesetzliche Verordnung, welche die Lehrpläne dieser Studiengänge und Abschlusskompetenzen ihrer Absolventen /-innen regelt. Beispielsweise verfügte die Schweizerische Universitätskonferenz im Dezember 2009 die Akkreditierung des Masters of Science in Nursing der Universität Basel, stützte sich dabei jedoch nicht auf inhaltliche Vorgaben, sondern auf rechtliche Regelwerke wie das Bundesgesetz über die Förderung der Universitäten und über die Zusammenarbeit im Hochschulbereich von 1999, das interkantonale Konkordat über universitäre Koordination von 1999, die Vereinbarung zwischen dem Bund und den Universitätskantonen über die Zusammenarbeit im universitären Hochschulbereich von 2000 sowie die Richtlinien für die Akkreditierung im universitären Hochschulbereich in der Schweiz von 2003 und 2007.

Rollenentwicklung Grundsätzlich gibt es in der Schweiz zwei unterschiedliche Ansätze eine Advanced Practice Nurse Rolle zu entwickeln. Dabei ist entweder eine Pionierpersönlichkeit prägend oder die Umsetzung eines vorgängig erarbeiteten Konzepts. Gemeinsam sind ihnen Vorbilder meist aus dem angelsächsischen Raum (NHS, 2015). Als Beispiel für die Advanced Practice Nurse Seite 14

Rollenentwicklung über eine Pionierrolle gilt das Universitätsspital Basel (USB). Dort brachte 1993 HR Stoll einen klinischen Master (Master of Advanced Practice in Cancer Nursing) der University of Surrey aus England mit. Daraus entwickelte sich aus seinen mitgebrachten Visionen und dem neu erworbenen ANP Know-how einerseits und aus der Bereitschaft und dem gebotenen Spielraum der Vorgesetzten andererseits schrittweise die neue auf den Bedarf des USB zugeschnittene Berufsrolle der Advanced Practice Nurse in Form einer CNS. Ab 2003 kamen vom Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel jedes Jahr ein bis drei Studienabgänger mit einem Master of Science mit Fokus ANP hinzu. Dabei wurde im USB bei jedem MSc Abgänger einzeln abgeklärt, ob im Betrieb an seiner spezifischen Expertise und an einer entsprechenden klinischen Dienstleistung Interesse besteht, um im jeweiligen organisatorischen Kontext dafür eine Advanced Practice Nurse Rolle zu entwickeln. Hierbei wurde auch geprüft, welches Rollenkonzept sich eignen würde, ob eher eine Stelle als CNS oder eher eine Stelle als Nurse Practitioner und welche damit verbundenen Aufgaben und Funktionen in Frage kämen. Mit der Zeit vernetzten sich die verschiedenen Stelleninhaberinnen auch durch regelmässige APNs Treffen mit der Abteilung Praxisentwicklung, mit der Pflegedienstleitung, sowie untereinander in Aktionslerngruppen oder im Journalclub. Als Beispiel für die Advanced Practice Nurse Rollenentwicklung via Umsetzung eines Konzepts dient das Kantonsspital Luzern. Dort entwickelte die Pflegedirektion zuerst ein umfassendes APN Konzept für die Gesamtorganisation. Hierzu diskutierte sie an jährlichen Konferenzen mit Experten aus der klinischen Praxis, der Lehre und Ausbildung sowie Forschung und Management, erstellte ein passendes Konzept und baute gezielt Pflegeexperten APN auf. Als zentralen Erfolgsfaktor hat sich hierbei die Vernetzung der APNs untereinander sowie die individuelle Förderung und Unterstützung zur Rollenfindung durch berufserfahrene klinische Mentoren erwiesen. Durch den Advanced Practice Nurse Rollenaufbau im Kontext der klinisch-praktischen Patientenversorgung oder auch via Forschungsprojekte gab es auf

den Stationen nur vereinzelt Widerstand – „Vormachen überzeugte“. Was für viele aussenstehende Fachleute aus Pflege und Ärzteschaft anfänglich wenig vorstellbar war, ist, dass jemand "am Bett" Karriere machen will und kann. Dies weil bis etwa 2003 die klassische Karriere auch ein Synonym für Laufbahnentwicklung Richtung Pflegemanagement oder Pflegepädagogik und -ausbildung war, also "weg vom Bett". Generell setzte sich langsam die Erkenntnis durch, dass eine nach Aufgaben und Rollen gestufte Differenzierung in der Pflege sowohl nach unten als auch nach oben erfolgen muss, um den zunehmend komplexen Patientensituationen bei kürzer werdenden Spitalaufenthaltszeiten und einer kontinuierlichen, Fachbereichs- und Institutionsgrenzen übergreifenden Patientenversorgung in Zukunft Rechnung tragen zu können. Hierbei leisten die Pflegeexperten APN -zahlmässig zwar eine relativ kleine Gruppe- durch ihre fachliche Expertise einen zunehmend gefragten und notwendigen Beitrag in den interprofessionellen Teams und tragen so zu sicheren und effizienten Versorgungsergebnissen bei (Künzi, 2013).

Job Profile Die ersten Masterabsolventinnen aus der Schweiz, die nach 2003 klinisch orientierte Funktionen und Stellen besetzten, arbeiteten zuerst meist in den seit den 1990er-Jahren etablierten Rollen als Pflegeexpertinnen, wobei diese häufig nicht alle ANP-Kriterien erfüllten. Zunehmend entwickelten diese Pflegeexpertinnen dann neue Advanced Practice Nurse orientierte Stellenbeschreibungen, häufig in unterstützender Zusammenarbeit mit zukunftsorientierten Pflegedienst- und Stationsleitungen und Ärztinnen und Ärzten (Spirig, 2010). Dabei suchten einige dieser Pflegeexpertinnen auch Unterstützung von APNs aus dem Ausland. Ausgehend von diesen Pionierinnen mit ihren individuellen Stellenbeschreibungen verfügen mittlerweile die meisten universitären Versorgungszentren in der Schweiz über Jobprofile für APNs und haben diese Positionen auch in ihre Personal- und Laufbahnentwicklungsmodelle aufgenommen. In vielen anderen kantonalen oder regionalen Spitälern laufen derzeit von der Spitalleitung und vom Pflegekader unterstütze Bestrebungen, Ad-

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015

vanced Practice Nurse Jobprofile als Teil der Personalentwicklung zu beschreiben oder diese sind bereits umgesetzt. Diese Entwicklungen sind auch in der spitalexternen Pflege und der stationären Langzeitpflege sichtbar. Die meisten dieser Advanced Practice Nurse -Rollen haben einen fachspezifischen klinischen Fokus und orientieren sich am ehesten an einer CNS Rolle. Interessante Portraits dazu werden von der IG Swiss ANP des SBK vorgestellt (Swiss ANP, 2015). Einzelne APNs arbeiten beispielsweise auch in der gemeindenahen Grundversorgung als Advanced Practitioner Nurse wie zum Beispiel im Medizentrum Schüpfen (2015). Einige dieser ersten Schweizer APNs haben über ihre Arbeit und Leistungen Artikel in Fachzeitschriften publiziert und die neuen Rollen nach aussen sichtbar gemacht. Die folgenden Beispiele aus der ambulanten HIV -Pflege, der stationären Langzeitpflege und der spitalgestützten onkologischen Pflege, über die berichtet wurde, sollen nachfolgend einen Einblick geben. Aus der ambulanten HIV-Pflege wird der komplexe Fall eines HIV Patienten mit verschiedenen Selbstmanagementproblemen vorgestellt, der durch eine Advanced Practice Nurse betreut wurde. Dabei wurden im Besonderen die patientenzentrierte Pflege mit evidenzbasierter klinischer Entscheidungsfindung und die interprofessionelle Zusammenarbeit dargestellt (Nicca, 2007). In der stationären Langzeitpflege sind drei APNs Rollen verglichen worden, die in unterschiedlichen Pflegeinstitutionen Optimierungsprojekte zum Management chronischer Schmerzen umgesetzt hatten. Die drei APNs Rollen wurden anhand der Kompetenzen nach Hamric (2005) mittels Selbsteinschätzung erfasst. Dabei zeigte sich, dass die APNs alle sieben klinischen Kompetenzen (1 Direkte klinische Praxis; 2 Forschungsfertigkeiten; 3 Klinische Führung; 4 Coaching/Anleitung; 5 Zusammenarbeit; 6 Konsultation/Beratung; 7 Ethische Entscheidungsfindung) anwendeten, mit Ausnahme einer Person ohne direkte klinische Praxis. Stark ausgeprägte Kompetenzen aller APNs waren die Zusammenarbeit, die klinische Führung und Anleitung von Pflegenden (Zúñiga, 2010). In der aktuellsten Publikation wird die Rollenentwicklung einer

„Advanced Practice Lung Cancer Nurse“ als Teil eines spezialisierten onkologischen Thorax-Zentrums beschrieben (Serena, 2015). Basierend auf dem „PEPPA Framework“, welches in Kanada zur Entwicklung und Evaluation der Advanced Practice Nurse Rolle entwickelt wurde (Bryant-Lukosius, 2004), wird hier der systematische und forschungsbasierte Entwicklungsprozess beschrieben. Die Autoren folgern, dass ihre erfolgreiche Umsetzung des „PEPPA Frameworks“ dessen Bedeutung und Anwendbarkeit für die Rollenentwicklung im europäischen Kontext demonstriert.

Resümee und Aussichten Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass in den letzten Jahren in der Schweiz nebst einer Etablierung der akademischen ANP Ausbildung bereits zahlreiche Positionen für APNs entstanden sind und Bedarf und Nachfrage für weitere gegeben ist. Bei den heutigen APNs ist im Vergleich zu den frühen Jobprofilen eine stärkere Orientierung auf die direkte klinische Praxis und eine stärkere Forschungsorientierung zu beobachten. Damit werden die APNs mit Ausnahme der Kompetenz zur Verschreibung von Medikamenten vergleichbar mit Berufskolleginnen aus dem nordamerikanischen und nordeuropäischen Raum. Obwohl die Entwicklung der Advanced Practice Nurse Rolle in der Schweiz schon grosse Fortschritte gemacht hat, ist die Ziellinie klar noch nicht erreicht. Advanced Practice Nursing ist für viele Pflegefachleute und andere Berufsgruppen noch immer ein herausforderndes Konzept, unter anderem weil es traditionelle Rollenverständnisse in den Gesundheitsberufen bei der Etablierung neuer Versorgungsmodelle in Frage stellt. Außerdem fehlen nach wie vor gesetzliche Grundlagen und rechtliche Bestimmungen zur Reglementierung der Master -Studiengänge in Pflege und der Berufsausübung als APNs. Ein wichtiger Schritt stellt hierbei die von Pflegefachverbänden geforderte und weiteren Organisationen gebilligte Aufnahme der Masterstufe ins GesGB dar. Darüber hinaus werden sich die APNs in den nächsten Jahren als Leistungsträger und interprofessionelle Partner in der Pflege verschiedener Patientengruppen weiter aus-

zeichnen und ihre Anliegen vertreten müssen . Damit und analog zu anderen Berufsgruppen wie Ärzten, Apothekern, Chiropraktikern oder Psychologen steht den APNs in Zukunft auch die rechtliche Anerkennung als eigenständige Leistungserbringer in der Gesundheitsversorgung zu.

Entwicklungen in Deutschland Autor: Ullmann Unter den Prädiktoren Kostendruck, Erfordernissen zur Versorgungsintegration, Ärztemangel, wachsende Komplexität der Bedarfe, sinkende Verweildauer, Steigerung der Pflegeabhängigkeit und Arbeitsverdichtung (vgl. Sachs, 2007 & Schwerdt, 2011), wird die Etablierung von akademisch ausgebildeten Pflegenden in der direkten Patientenversorgung, nicht nur zu einer Eventualität, sondern zu einer dringlichen Erfordernis. Kritisch hierbei ist jedoch der oftmals angeführte Ärztemangel zu sehen. Jeschke (2010, S.21) führt hierzu an, dass „während in den USA oder Großbritannien der Zuwachs des Pflegepersonals mit einer gleichzeitigen Reduzierung der ärztlichen Stellen im klinischen sowie ambulanten Betrieb einherging, stieg der Anteil von medizinischem Personal in deutschen Krankenhäusern auf mittlerweile 15,9 Prozent (1991: 10,9 Prozent) parallel zum kontinuierlichen Abbau von Pflegepersonal (2007: 84,1 Prozent, 1991: 89,1 Prozent).“. Im Gutachten des Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2014, S.507) wird gefordert, dass die Pflege (advanced practice nurse) evidenzbasiert umzusetzen sei und weiter dass die „Pflege eigenständig pflegerische Bedarfe einschätzen, Interventionen durchführen und die Resultate der pflegerischen Versorgung verantworten.“ (vgl. Gutachten Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007, S.28) solle. Dabei solle man Modelle wie die Advanced Nursing Practice (z. B. Nurse Practitioners) auf deren Umsetzbarkeit hin prüfen. Es werden verschiedene Aufgaben wie beispielsweise die Gesundheitsförderung, Diagnostik / Assessment, Edukation, Seite 15

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Case Management, Entlassungsplanung, Qualitätssicherung im pflegerischen Handeln, Beratung von Angehörigen und Rehabilitationsaufgaben genannt (vgl. Sachs, 2007, Gutachten Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2007).

Bildung Autor: Ullmann & Ullmann Der erste Studiengang (Diplomkrankenpflege) im Jahr 1963 an der Charité der Humboldt-Universität zu Berlin liegt bereits mehr als 50 Jahre zurück und wurde bis in die 90er Jahre angeboten. Nach einiger Zeit entstanden in den 80er Jahren erste Modellstudiengänge (vgl. Robert Bosch Stiftung 1992). Hierdurch wurde das seit langem geforderte berufs- und bildungspolitische Ziel und damit der „Anschluss an den europäischen und außereuropäischen akademischen Standard der Pflege“ (vgl. BrieskornZinke, Höhmann, Reckmann, & Stocker, 2001) erreicht. Sachs (2007) postuliert, dass klinische Studiengänge Studentinnen und Studenten auf die Advanced Practice Nurse Rolle und Position vorbereiten müssen. Hierzu sei eine Spezialisierung wie beispielsweise chronische Krankheiten, aus den Bereichen Kardiologie, Onkologie, Pulmonologie, Endokrinologie, Psychiatrie und Gerontopsychiatrie, Voraussetzung. In einer Erhebung von Ullmann & Lehwaldt (2013) wird aufgezeigt, dass bis Anfang 2013, 79 Masterstudiengänge in Deutschland etabliert waren. Gerade einmal vier Masterstudiengängen (erstes Masterstudium mit Schwerpunkt ANP an der Ernst Abbe Hochschule Jena, 2007, erstes APN Masterstudium an der Frankfurt University of Applied Sciences, 2009, erstes Masterstudium mit Schwerpunkt der Versorgung von Demenz an der Universität Witten Herdecke, 2013 und Masterstudium in Klinischer Pflege an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften (HAW Hamburg), 2013), waren auf die klinische Praxis ausgerichtet. Der Fokus der Kompetenzentwicklung der bestehenden klinischen Masterprogramme war vorrangig auf die Forschung und Beratung ausgelegt (Ullmann und Lehwaldt 2013). Insbesondere Kompetenzen in der klinischen Praxis für die Kategorien selbstständige Entscheidungsfindung, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Priorisierung, Seite 16

Intervention / Behandlung und Entlassungsmanagement waren nur gering ausgeprägt, sind jedoch zwingend notwendig für die Entwicklung von autonom praktizierenden APNs im deutschsprachigen Raum. In Rücksprache mit Personen aus den Hochschulen, sind Gründe hierfür, dass die Anzahl der Personen, die eine klinische Professur ausüben können, stark limitiert sind. So bleiben über lange Zeit, ausgeschriebene Stellen unbesetzt. Ullmann & Lehwaldt (2013) empfehlen, dass die verschieden bestehenden Masterstudiengängen in Management, Pädagogik, klinischer Expertise (Praxis) und Forschung innerhalb eine Hochschule und durch Kooperationen mit anderen nationaler und internationaler Hochschulen verstärkt verzahnt werden. Infolge können die notwendigen APN Kompetenzen proaktiver für die Etablierung in der Praxis entwickelt werden. Gleichbedeutend ist die gemeinsame Entwicklung durch den aktiven Austausch zwischen Praxiseinrichtungen (Kliniken, ambulanten Pflegediensten etc.) und Hochschulen zu gestalten.

Praxis Autoren: Keinath & Ullmann Das Projekt des klinischen Pflegeexperten am Klinikum in Freiburg, beschäftigte sich seit 2000 mit dem Ausbau der Pflegeexpertenebene. In einem ersten Schritt wurde diese mittels Diplom Pflegepädagogen und anschließend mit dem ersten Pflegewissenschaftler, unter dem Gesichtspunkt einer sicheren bedarfsgerechten Versorgung, vorgenommen. 2010 folgte der erste Bachelorstudiengang und später dann die Entwicklung und der Einsatz von Pflegeexpertinnen und –experten als Advanced Practice Nurse für spezifische Patientengruppen. Es wurde das österreichische Kompetenzmodell für Pflegeberufe des Österreichischer Gesundheits- und Krankenpflegeverband (2011), sowie das Modell für die Implementierung von Advanced Practice Nursing von BryantLukosius, DiCenso, Browne, & Pinelli (2004) verwendet. Aktuell sind APNs Pflegeexpertinnen und –experten in der Patientenversorgung in den Bereichen Tumorschmerz, Herzinsuffizienzberatung, Palliativversorgung und Delirprävention tätig. Mendel & Feuchtinger (2009) untersuchten bereits die Umsetzung des Konzeptes der Pfle-

geexperten am Universitätsklinikum Freiburg und zeigten unter anderem auf, dass Konsultationen und Edukation von Patienten, Angehörigen und Eltern zu der direkten Patientenbetreuung gehören. Nach der Uniklinik Freiburg ist das Florence-NightingaleKrankenhaus in Düsseldorf-Kaiserswerth ein weiteres Krankenhaus das Advanced Nursing Practice (ANP) offensiv gestaltet und umsetzt. Seit 2010 sind dort sieben Pflegeexperten APN eingestellt. In den Positionspapieren aus dem deutschsprachigen Raum wurde für diese Rollen die Bezeichnung Pflegeexperten APN empfohlen (vgl. Ullmann, Thissen, Ullmann, Schwerdt, Haynert, Grissom et al. 2011 S.34; DBfK, ÖGKV & SBK 2013 S.2). Die Etablierung dieser Stellen ist ein Schritt eines umfassenden Entwicklungsprozesses in der gesamten Organisation. Die Pflegeexperten APN entwickeln und führen erweiterte pflegerische Interventionen in der klinischen Versorgung von Patienten durch. Sie unterstützen die Vernetzung zwischen Praxis und Theorie, stehen als fachliche Ressource den Mitarbeitern und Pflegemanagement zur Verfügung und fördern so die professionelle Entwicklung der Berufsgruppe Pflege. Im Mittelpunkt ihrer Arbeit stehen jedoch die erweiterten pflegerischen Interventionen. Beispiele hierfür sind: Beratung von Patienten mit oralen Antikoagulanzien, Beratung von Patienten und Pflegenden beim Phänomen Mangelernährung im onkologischen Setting, aber auch die Gestaltung der sektorübergreifenden Versorgung psychiatrischer Patienten. Bei dem Projekt Entlassungscoaching bei COPD bot sich der Aufbau eines ANP-Teams an, dies beinhaltet das Pflegende aus der Praxis in die Umsetzung von speziellen Interventionen für diese Patientengruppe mit einbezogen werden. Die Integration von Pflegenden aus der Pflegepraxis in das ANP-Team bindet wiederum die Interventionen in das gesamte pflegerische Team ein (vgl. Ullmann-Bremi, Schlüer, Finkenbeiner und Huber 2011; Ullmann, et al., 2011; Ulrich, Hellstern, Kressig, Eze und Spirig 2010). Die Interventionen sind beispielsweise die Schulung im Gebrauch eines Inhalationsdevices, das Informieren über Risikofaktoren oder das Beraten über die Integration von sekret-mobilisierenden Übungen in den Alltag. Dies fördert die fach-

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 liche Vertiefung und Kompetenzentwicklung und sorgt für Kontinuität bei der Durchführung der Interventionen. Verortet sind die Pflegeexperten APN in den einzelnen (Fach-) Abteilungen, allerdings werden sie auch abteilungsübergreifend tätig. Neben der Versorgung von Patienten werden innerbetriebliche Fortbildungen gestaltet und gemeinsame Themen wie z.B. die Evaluation der erweiterten Pflegepraxis bearbeitet. Zusammen mit den Abteilungsleitungen unterstützten die Pflegeexperten APN Pflegende bei der Umsetzung des Pflegeprozesses und der Pflegedokumentation. Zu Beginn waren die Rollen eher generalistisch mit Blick auf Praxisentwicklung ausgerichtet, so kristallisierten sich über die Jahre hinweg deutliche Schwerpunkte in den einzelnen Rollen heraus. Diese Spezialisierung orientierte sich an den Versorgungsbedarfen der Patienten im Akutsetting, die bis dato noch nicht explizit gelöst waren. Hier war das PEPPA- Framework (Participatory, Evidence-Based, Patient-Focused Process for Advanced Practice Nursing Role Development, Implementation, and Evaluation) von Bryant-Lukosius et al. (2004) eine grundlegende Hilfestellung für die Entwicklung eines klaren Rollenprofils und die Konkretisierung der Rollen. In Bezug auf die Kompetenzen der Pflegeexperten APN wurde sich an den von Hamric, Hanson, Tracy und O’Brien (2014) definierten Primärkriterien und den Zentral- und Kernkompetenzen orientiert. Die Implementierung von ANP- Rollen im Akutkrankenhaus ist ein fortlaufender Prozess, der von vielen Faktoren beeinflusst wird. Zukünftig liegt die Herausforderung u.a. in der Messung von Ergebnissen bzw. Patientenoutcomes, um diese Stellen dauerhaft zu verorten und für akademisierte Pflegende einen klinischen Karriereweg in der direkten Patienten- und Angehörigenversorgung zu ermöglichen.

Recht Autoren: Thissen & Ullmann In Deutschland wird die Zulassung um in Gesundheits- und Krankenpflege und in der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege praktizieren zu können, im Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz - KrPflG) und in der Ausbildungsund Prüfungsverordnung für die Berufe in

der Krankenpflege (KrPflAPrV) geregelt. Dort heißt es unter anderem, dass eine staatliche Prüfung abzulegen sei (vgl. Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege, 2003, S.2). Durch die Anpassungen des Krankenpflegegesetztes im Jahr 2003 an die Richtlinie 89/48/EWG des Rates vom 21. Dezember 1988 über eine allgemeine Regelung zur Anerkennung der Hochschuldiplome, war der Ausbau von grundständigen Pflegestudiengängen nun möglich (vgl. Backhaus, Mijatovic, Fesenfeld, Evers, Heffels, & Latteck, 2015; Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (KrPflG), 2003). Dennoch fehlt weiterhin bis heute die Neuregelung der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung, wie sie im Eckpunktepapier (vgl. Bund-LänderArbeitsgruppe Weiterentwicklung der Pflegeberufe, 2012, S.28) dargestellt wurde. Im Weiteren fehlt die Ausdifferenzierung des Aufgaben- und Verantwortungsbereiches zwischen Bachelor und Master im Eckpunktepapier zur Vorbereitung des Entwurfs eines neuen Pflegeberufsgesetzes (vgl. Ullmann, Thissen, Grissom, Ullmann, Kalle, & Lehwaldt, 2012). Infolge bestehen keine klaren Regelungen im Hinblick auf den Umfang und die konkreten Grenzen pflegerischen Handelns (vgl. Roßbruch, 2003, S. 140). Außerdem bedeutet es, dass bis zum heutigen Tage, allein der Abschluss eines Hochschulstudiums nicht dazu berechtigt, als Pflegende in der Praxis tätig zu sein. Selbstständige Ausübung der Heilkunde Aktuell wird noch die selbstständige Ausübung der Heilkunde in Modellvorhaben vorbereitet. Grundlage hierfür ist der § 63 SGB V (2012), der durch das Pflegeweiterentwicklungsgesetz (2008) geändert wurde. Dort heißt es unter § 63 Abs. 3 Modellvorhaben – Übertragung von heilkundlichen Tätigkeiten an Pflegefachkräfte im Modell, Übertragung medizinischer Kompetenzen auf Heilkunde u.a. an Pflegefachkräfte. Eine Übersicht der Tätigkeiten für die vier benannten Krankheitsbilder, Chronische Wunden, Diabetes mellitus, Verdacht auf Hypertonie mit Ausnahme der Hypertonie in der Schwangerschaft und Demenz ist erstellt worden. Um eine eigenständige Versorgung durch APNs umzusetzen, ist es notwendig neben der in § 87 Abs. 2b SGB V geregelten Abrechenbarkeit delegierter ärztlicher Tätig-

keiten auch die unabhängige Leistungserbringung mit den Krankenkassen abrechenbar zu machen. Delegation Der Arbeitgeber kann in einem Arbeitsverhältnis von einem Arbeitnehmer die Leistungsbestimmungsbefugnis durch das Direktionsrecht nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften einfordern. Daraus ergibt sich, dass der Umfang des Direktionsrechts auf die Art der Tätigkeit, das jeweilige Berufsbild und die vertraglichen Abreden abgestimmt sein muss (vgl. Roßbruch, 2003, S.139). Werden für die Tätigkeit des Arbeitnehmers besondere Fachkenntnisse vorausgesetzt, kann das Direktionsrecht auf diese bezogen angewendet werden. Es hat dann zum Inhalt welche Arbeiten ausgeführt werden sollen, welche Techniken, Methoden oder Standards anzuwenden bzw. auszuschließen sind (vgl. Roßbruch, 2003, S. 140). Bisher wird z.B. bei der Delegation von z.B. Injektionen folgendermaßen unterschieden: Die Anordnungsverantwortung liegt beim Arzt, sie beinhaltet die Instruktionspflicht, die Überwachungspflicht und die Aufsicht und Kontrolle durch den Arzt. Die Übernahmeverantwortung liegt beim Pflegepersonal, dass zur Prüfung der eigenen Fähigkeiten bezüglich der Durchführung der Tätigkeit verpflichtet ist. Die Ausführungsverantwortung liegt ebenso beim Pflegepersonal, welche für die korrekte Vorbereitung und Durchführung der Maßnahme verantwortlich ist (vgl. Hell, 2007, S.177). Von der Bundesärztekammer/ Kassenärztlichen Vereinigung (2008) wurde im Deutschen Ärzteblatt die Delegation an nicht ärztliche Mitarbeiter und die ihrer Meinung nach höchstpersönlichen Leistungen eines Arztes genauer beschrieben. Unter anderem sind demnach die Einlage (nicht Neuanlage) eines transurethralen Blasenkatheters und Durchführung von standardisierten Testverfahren (z.B. psychometrische Tests, Barthel-Index, geriatrisches Assessment nach LACHS) delegierbar. Bei der Wundversorgung ist eine Überwachung und Festlegung des patientenspezifischen Vorgehens durch den Arzt vorgesehen. Auch Case Management ist hiernach vom Arzt anzuordnen und an fortgebildete Mitarbeiter delegierbar. Die Verordnung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist laut § 48 des Seite 17

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Arzneimittelgesetzes aber nur durch einen Arzt oder Zahnarzt möglich. Haftungsrecht Für die im Krankenhaus eingesetzten Advanced Practice Nurses bestehen, wenn es einen Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt oder Krankenhaus gibt, eine vertragliche Haftung durch den Krankenhausträger, sofern es zu einem Schaden kommt und ein Verschulden festgestellt werden kann. Wobei das Verschulden vorsätzlich oder fahrlässig verursacht werden kann. Durch die Delegation der Tätigkeit oder durch die Übertragung der Aufgabe im Rahmen der Erlaubnis der selbstständigen Ausübung der Heilkunde wird die ausführende Kraft zum Erfüllungsgehilfen des Vertragspartners Krankenhaus oder Arzt. Das Verschulden des Erfüllungsgehilfen wird nun dem Vertragspartner, dem er bei der Erfüllung hilft, zugerechnet. Somit haftet der Vertragspartner, also das Krankenhaus oder der Arzt, der den Vertrag mit dem Patienten hat, und nicht die Person die den Schaden unmittelbar verursacht. Im Bereich der APNs ist vor allem das Übernahmeverschulden von Bedeutung, es beinhaltet die Übernahme von Tätigkeiten für die man nicht ausgebildet wurde (vgl. Hell, 2007, S. 230). Im stationären, wie im ambulanten Sektor wird es notwendig die Bedingungen der Berufshaftpflichtversicherungen zu überprüfen und sie an die neuen Begebenheiten anzupassen. Titelschutz Die Berufsbezeichnungen in der Gesundheits- und Krankenpflege; Gesundheits- und Kinderkrankenpflege, in der Altenpflege und für die Fachgesundheits- und Krankenpflege sind geschützt. Andere Bezeichnungen, auch die der Pflegeexpertin Advanced Practice Nurse, sind es nicht.

Rollenentwicklung AFG APN Mental Health und Critical Care Autoren: Freyer, Lehwaldt, Gantschnig, Thissen & Ullmann Die akademischen Fachgesellschaften Advanced Practice Nursing Mental Health Care (AFG APN-MHC) und Critical Care (AFG APN-CC) des DN APN&ANP g.e.V. arbeiten an der jeweiligen Profilentwicklung der Seite 18

Advanced Practice Nurse für den deutschsprachigen Raum. Im bereits vorgelegten Positionspapier (2011) des DN APN&ANP g.e.V. ist die Rollenentwicklung in Anlehnung an das Modell von Hamric, Spross & Hanson (2005) beschrieben. Für den deutschsprachigen Raum erfolgte eine Weiterentwicklung des Modells mit der Beschreibung von sieben Subrollen: Beraterin, Expertin, Forscherin, Praktikerin, Lehrerin, Leiterin und Vertreterin. Um die Profilentwicklung APN MHC und APN CC für den deutschsprachigen Raum zu konkretisieren, führte die AFGs zwei systematische Literaturrecherchen durch. Es sollte folgende Fragestellung beantwortet werden. Welche unterschiedlichen Aufgaben übernehmen APNs im Bereich Mental Health und Critical Care im internationalen und nationalen Kontext? Mit dem Ziel Aufgaben und Handlungsfelder der Advanced Practice Nurses in der Literatur zu identifizieren, um daraus Schlussfolgerungen für die Profilentwicklung der im deutschsprachigen Raum herauszuarbeiten. Der Erhebungszeitraum der Literaturrecherche war August 2012 bis März 2013 (AFG APN-CC) Januar 2014 bis März 2014 (AFG APN-MHC). Eingeschlossen wurden Publikationen der letzten 10 Jahre, die in deutscher oder englischer Sprache erschienen sind. Die Suche erfolgte nach unterschiedlichen Arten von Dokumententypen, das bedeutet, veröffentlichte & unveröffentlichte Artikel, Bücher, Onlineveröffentlichungen, Beiträge in Zeitschriften, Studien, Projekten und Konzepten. Die Ergebnisse der Litertatursuche wurden zusammengetragen und quantitativ nach Häufigkeitsverteilung der einzelnen Subrollen sowie nach Kategorien durch ein Expertenrating bewertet. Expertenrating bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Mitglieder der jeweiligen AFGs die eingeschlossenen Publikationen bewertet bzw. kategorisiert haben, jeweils nach den Fragestellungen: welche Rolle und welches Handlungsfeld ist in der Publikation beschrieben? Mehrfachnennungen waren dabei möglich, was gerade bei der Beschreibung der einzelnen Rollen häufiger vorkam.

Auswertungen Profilentwicklung Critical Care Autoren: Daniela Lehwaldt Durch die Auswertungen der internationalen Literatur ergaben sich eine Vielzahl von möglichen APN-CC Handlungsfelder für den deutschsprachigen Raum. Im Bereich ‚Daytime Service‘ versorgen APNs-CC Patientinnen auf der Intensivstation während bspw. die Chirurgen im OP sind (Kleinpell 2009). Ein ähnliches Modell ist für Intermediate Care beschrieben, wobei APN-CC sich auf die Versorgung von allen Patientinnengruppen bezieht (Wyckoff, Houghton and LePage 2009). Ein weiteres Handlungsfeld der APN-CC beinhaltet die Versorgung bestimmter Patientinnengruppen nach Krankheitsbild oder Phänomen. So werden bspw. die Versorgung von intensivpflichtigen Patientinnen mit Herzinsuffizienz, Versorgung von herztransplantierten Patientinnen oder auch die Palliativversorgung von intensivpflichtigen Patientinnen als APN-CC Handlungsfelder beschrieben (vgl. CACCN 2011, Kleinpell 2009, DiCensio, 2008, Caserta 2007, Dawson and McEwen 2006). Green and Edmonds (2004) und Chaboyer (2005) beschrieben APN-CC Handlungsfelder für Patientinnen mit Schmerzen, Angst und Unruhe. Die APN-CC ermöglicht hierbei eine Kontinuität in der Versorgung, indem sie ihre Patientinnen bereits vor (Prä-) Aufnahme auf der Intensivstation bis hin zur Entlassung von der Intensivstation und darüber hinaus (Post-Entlassung) versorgt (vgl. CACCN 2011, Wyckoff, Houghton and LePage 2009, Chaboyer 2005, Green and Edmonds 2004). Ein drittes Handlungsfeld, welches in der internationalen Literatur beschrieben wird, ist die Versorgung von kritisch kranken Patientinnen auf der Normalstation. Die Liasion oder Outreach APN-CC auf der Intensivstation/Intermediate Care umfasst unter anderen, die Vorbereitung der Patientinnen und deren Angehörige bei der Verlegung auf eine Normalstation. In der Übergangsphase dient die APN-CC als Ressource auf der Normalstation für die klinische Versorgung/ Vorbeugung von Rückverlegung auf die Intensivstation/Intermediate (Chaboyer and Grace 2003, Chaboyer 2005, Pirrett, 2008). In Anbetracht der Literaturrecherche, und unter Berücksichtigung der momentanen

Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 Entwicklungen in der Pflegepraxis im deutschsprachigen Raum werden zurzeit eine Reihe von Praxisbeispielen erarbeitet. Dazu gehören die ersten Praxisbeispiele (i) ‘APN in Delirprävention- und Management auf Intensivstation’, (ii)’ APN für die emotionale Betreuung von intensivpflichtigen Patientinnen und deren Angehörigen’ und der (iii) ‘APN für die Übergangsversorgung von Intensiv- zur Normalstation’. So wird bspw. das ‘APN-CC Delirmanagement von intensivpflichtigen Patienten’, in einem Workshop auf dem 3. Internationalen APN & ANP Kongress - Sein oder nicht Sein, 2015 vorgestellt und diskutiert . Gemeinsam mit den Teilnehmern des Workshops wird eine SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities und Threats)Analyse durchgeführt werden. Die Fülle von APN Aufgaben, hinsichtlich des Managements des Krankheitsbildes eines Delirs im Intensivbereich, werden mit den Kongressteilnehmern und anhand der von Ullmann et al. (2011) positionierten 7 ANP Rollen diskutiert werden. Der Workshop dient unter anderem dazu, dass bereits vorhandene, literaturbasierte Profil zu schärfen und Ideen zum Profil mit Teilnehmern, bezogen auf die Realitäten im deutschsprachigen Raum, anzugleichen. Weitere Workshops zu anderen Praxisbeispielen und ein Expertenworkshop zum Thema APN Profilentwicklung sind für die Zukunft geplant.

Profilentwicklung Mental Health Care (MHC) Autoren: Freyer, Gantschnig, Thissen & Ullmann Die Auswertung der Literatur erfolgte zum Einen quantitativ und zum Anderen qualitativ. In den Publikationen wurden die Subrollen der Praktikerin, der Expertin sowie der Forscherin am häufigsten geratet. Bei den Handlungsfeldern sind in der Literatur am häufigsten Angaben zum Setting, darauffolgend zu Gesellschaft, Erkrankung und Gesundheit sowie Lebensspanne zu finden. Die in Bearbeitung befindliche qualitative Auswertung, beinhaltet exemplarische Publikationen zu den jeweiligen Subrollen und

Handlungsfeldern. Aktuell konnten bereits zu den Subrollen der Praktikerin, der Beraterin sowie Lehrerin Ergebnisse erarbeitet werden. Die Darstellung erfolgt im Artikel Profilentwicklung APN Mental Health Care innerhalb des vorliegenden APN Magazins. Die weiteren Subrollen sind aktuell (6/2015) noch in der Bearbeitung. In Bezug auf die Handlungsfelder ist jeweils mindestens ein exemplarisches Literaturbeispiel bereits ausgewertet. Eine weitere Bearbeitung ist geplant, um eine vertiefende Analyse vornehmen zu können.

Entwicklungen in Österreich Autoren: Eder, Schönthaler & Ullmann

Bildung International (im Vergleich) existiert Advanced Practice Nursing und Advanced Nursing Practice bereits seit einigen Jahren. Vor allem im angloamerikanischen Raum besteht bereits die Möglichkeit die Ausbildung bis auf PhD-Niveau fortzuführen. In Österreich ist dieses noch nicht der Fall. Da die rechtlichen und gesellschaftpolitischen Entwicklungen von Land zu Land verschieden sind, ist die Übertragung in das österreichischen Bildungs- und Pflegesystem nicht ohne weiteres direkt möglich. Daher wird es von Nöten sein, die Wirkung von Advanced Practice Nursing auf diverse Pflegesysteme und auch auf die Lehre in Österreich langfristiger zu untersuchen (Eder, 2015). Da es in Österreich bis zum Jahr 2008 keine Studienmöglichkeit für Advanced Nursing Practice im tertiären Bereich gab, wurde der konsekutive Studiengang ANP auf Bachelor-Niveau an der Fachhochschule in Krems entwickelt, um somit den diplomierten Gesundheits- und Krankenpflegepersonen eine hochschulische Qualifikation zu ermöglichen. Die AbsolventInnen werden für berufliche Funktionen im pflegerischen Bereich des Gesundheitswesens, sowohl für den intra- als auch den extramuralen Sektor qualifiziert. Parallel zu diesem Studiengang, entwickelten sich 2012 der Weiterbildungsmaster bzw. Masterlehrgang (M.Sc.) in Advanced Nursing Practice an der Fachhochschule Linz und der Weiterbildungsmaster bzw. Masterlehrgang (M.Sc.)

in Advanced Practice Nursing an der Fachhochschule Campus Wien und 2013 der Weiterbildungsmaster bzw. Masterlehrgang (M.Sc.) in Advanced Nursing Practice an der Donau-Universität Krems (vgl. Deutsches Netzwerk APN & ANP g.e.V., 2015). Obwohl in den aufgeführten Masterlehrgängen spezialisiertes Wissen vermittelt wird, sind sie Teil einer eigenen österreichischen Entwicklung und nur bedingt international anschlussfähig. Näheres hierzu in Bezug auf die internationale Anerkennung und Promotionsmöglichkeit von Mastergrade in der Weiterbildung (vgl. Wirtschaftskammer Österreich, Abteilung für Bildungspolitik, 2014) und Führung akademischer Grade (vgl. Bundesministerium für Wissenschaft und Forschung , 2011) in Österreich. Die ersten APNs in Österreich werden vorrangig als Change-Agents agieren. Das bedeutet, dass sie durch das aktive Einbringen ihrer selbst, den Entwicklungsprozess und die Implementierung von Advanced Practice Nursing in Österreich pro aktiv unterstützen und mitbestimmen. Öffentlichkeitsarbeit, Beratung, und Coaching von Organisationen sowie auch politisches Engagement seien hierzu wünschenswert. Die APNs erlangen Kompetenzen in der Beratung des Pflegpersonals im Zusammenhang mit:

 fall- und prozessorientierten Arbeiten,  der Patienten- und Angehörigenberatung,  der anleitenden Funktionen in Form von Praxisanleitung von Pflegepersonen

 der Expertinnenfunktion in Verbindung mit Innovation und

 der Qualitätssteigerung und Qualitätssicherung im pflegerischen Bereich. Ebenfalls verfügen die APNs über allgemeine wissenschaftliche Kompetenzen und spezifische Fach-, Methoden- und Handlungskompetenzen. Ein nächster Schritt, in der Weiterentwicklung von APN in Österreich, sollte der Aufbau eines konsekutiven Masterstudiengang sein.

Praxis Die österreichischen Regierung (ÖSG, 2010) fordert in ihrem Strukturplan Gesundheit

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Advanced Practice Nurses MAGAZIN Ausgabe 2015 ebenso wie die Sozialversicherungsanstalten (Czypionka et al, 2011) in ihrem Masterplan Gesundheit, dass Pflegekräfte mit hoher Qualifikation, vergleichbar mit der einer Advanced Practice Nurse, ausgebildet und eingesetzt werden. Dabei werden die Aufgaben der akademisch ausgebildeten Pflegenden in den Bereichen Koordination, Casemanagement, Edukation und im Bereich Public Health gesehen. (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungen, 2010, S. 13). In Positionspapier des Bundesverbandes der Alten- und Pflegeheime Österreichs. (2010) wird für die "Verankerung von Advanced Nursing Practice zur Entwicklung der Handlungskompetenz für komplexe Pflegesituationen i n der ger i at r i schen Pf l ege." (Bundesverband der Alten- und Pflegeheime Österreich, 2010, S. 4) plädiert.

Recht Die Novelle des Gesundheits– und Krankenpflegegesetztes (GuKG) in Österreich wird erwartet. Der Entwurf sieht unter anderem vor, dass der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege, Strategien, Konzepte und Programme zur Stärkung der Gesundheitskompetenz entwickelt, organisiert und implementiert. Dies soll insbesondere bei chronischen Erkrankungen, im Rahmen der Familiengesundheitspflege (Family Health Nursing), der Schulgesundheitspflege (School Nursing), der gemeindeorientierten Pflege (Community Nursing) sowie der bevölkerungsorientierten Pflege (Public Health Nursing) umgesetzt werden. Auch erweiterte Kompetenzen der Steuerung, Organisation und Koordination des Behandlungs- & Betreuungsprozesses sowie die Sicherstellung der Behandlungskontinuität in multiprofessionellen Versorgungsteams, wird gefordert. Ein herausfordernder Punkt in der Umsetzung der Novelle stellt die Verordnungsmöglichkeit von Hilfsmitteln für den gehobenen Dienst dar. Infolge sind weitere gesetzliche Adaptionen notwendig. Wird die Novelle umgesetzt, ist davon auszugehen, dass die Entwicklung von Advanced Nursing Practice Kompetenzprofilen pro aktiv unterstützt werden. Im Weiteren wird die gesetzliche Verankerung des Berufstitels wie auch Berufsschutzes für APNs benötigt.

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Rollenentwicklung Im Masterplan für Gesundheit (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungen, 2010) haben die Sozialversicherungen zu einem Dialog aufgefordert. Sie haben ihre strategischen Handlungsoptionen zur Weiterentwicklung des österreichischen Gesundheitswesens aus eigener Sicht dargestellt. In diesem Plan verlangen die Sozialversicherungen dezidiert nach der Schaffung neuer Berufsbilder, wie zum Beispiel der Community Nurse mit Fokussierung auf Desease Management, integrierter Versorgung, Gesundheitsförderung und Prävention. Das Casemanagement wird als unverzichtbar angesehen (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungen, 2010, S.11). Czypionka et al (2011) schreiben, dass es nur von Vorteil wäre, in Österreich einen Nurse Practitioner, eine School Nurse und eine Family Health Nurse zu implementieren. Es wird damit argumentiert, dass diese neuen Professionen die Ärzteschaft in multidisziplinärer Zusammenarbeit unterstützen, um eine verbesserte Gesundheitsversorgung zu erreichen. Auch der Österreichische Strukturplan Gesundheit lässt laut Schermann-Richter (2012, S.26) die Forderung nach Pflegepersonal mit speziellen Praxisqualifikationen sowie vertieftem Wissen erkennen. Für sie deutet dies auf ein Umdenken in der zukünftigen Gesundheitsversorgung Österreichs hin, bei der das Pflegepersonal eine zentrale Rolle einnehmen soll. Obwohl für APNs in Österreich noch keine rechtlichen Grundlagen im GuKG verankert sind, sind die Absolventen und Absolventinnen der ANP Studiengänge auf verschiedene APNs Subrollen bereits heute schon vorbereitet. APNs als Lehrkraft Advanced Practice Nurses können durch ihr fundiertes Praxiswissen einen optimalen Theorie-Praxis-Transfer bieten. Verschiedene Aussagen von Expertinnen verweisen auf diesen ausgezeichneten Effekt. Dies hilft unter anderem, dass Lehren und Lernen plastischer und somit verständlicher zu gestalten. APNs bringen nicht nur Authentizität, sondern auch evidenzbasierte Praxis in den Unterricht. Durch ihre Tätigkeit in der direkten Patientenversorgung wird der Bezug zu neusten Erkenntnissen aus der Forschung realistisch hergestellt werden. Die vertieften Kom-

petenzen, vor allem auch im Bereich der Patientenedukation, Schulung und Beratung sowie dem Critical Thinking, ermöglichen es APNs die Methodenvielfalt im Unterricht praxisnah zu vermitteln. Eder (2015) stellt hierzu Qualifikationskriterien dar, die den Unterricht verbessern können. APNs in der Edukation und Pflegeentwicklung Im Zusammenhang mit den Kompetenzen der Edukation und Pflegeentwicklung werden Advanced Practice Nurses Absolventen und Absolventinnen beispielsweise im Handlungsfeld der Patientenschulung eingesetzt. Ebenso werden sie im Rahmen der Pflegeentwicklung als APNs Pflegeexpertinnen zu pflegespezifischen Problemstellungen konsultiert, sowie im Bereich des Schnittstellenmanagements, für die Erarbeitung evidenzbasierter Handlungsleitlinien und Versorgungspfaden eingesetzt.

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